Текст книги "Интегративная психотерапия"

Поведенческий аспект. Сара получала домашние задания, которые включали разговоры с привлекательными мужчинами в общественных местах, что давало ей возможность преодолеть страх отвержения. Ее научили держать долгосрочную диету, награждая себя только приятными переживаниями (такими, как прослушивание классической музыки) после нескольких часов воздержания. С помощью ролевой игры с терапевтом и другими членами группы она прошла тренинг утвердительного поведения.

Результаты. Благодаря сочетанию индивидуальной и групповой терапии и комбинации когнитивного, эмоционального и поведенческого подходов Сара добилась следующих результатов: 1) она совершенно перестала пить, потеряла 25 фунтов; 2) она стала значительно меньше осуждать и себя и других и начала заводить близких друзей; 3) у нее были удовлетворительные сексуальные отношения с тремя разными мужчинами, и у нее установились стабильные отношения с одним из них; 4) она редко испытывает чувство вины или депрессию, принимает себя со своими недостатками и начала больше сосредоточиваться на радостях жизни, чем на оценке своего Я.

Катамнез. Пациентка проходила рационально-эмотивную терапию на протяжении шести месяцев, и после этого в течение года устраивались эпизодические занятия. Через год после начала занятий она вышла замуж. Через два с половиной года после окончания терапии Сара и ее муж сообщили, что у них все хорошо. Муж связывает это с тем, что Сара продолжает постоянно работать над собой.

Когнитивная терапия

Когнитивная терапия создана Аароном Беком в 1960-х гг. В предисловии к известной монографии «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» Бек заявляет о своем подходе как о принципиально новом, отличном от ведущих школ, посвятивших себя изучению и лечению эмоциональных нарушений – традиционной психиатрии, психоанализа и поведенческой терапии. Эти школы, несмотря на существенные различия, разделяют общее фундаментальное допущение: пациента терзают скрытые силы, над которыми он не властен. Традиционная психиатрия ищет биологические причины, такие как биохимические и неврологические аномалии, и использует лекарства и другие средства для ослабления эмоционального расстройства.

Психоанализ объясняет невроз подсознательными психологическими факторами: подсознательные элементы укрыты психологическими покровами, сквозь которые можно проникнуть лишь с помощью психоаналитических толкований. Поведенческая терапия рассматривает эмоциональное нарушение с точки зрения случайных условных реакций, возникших ранее в жизни пациента. Согласно бихевиористской теории, для устранения этих условных рефлексов недостаточно простого знания пациента о них или его желания – требуется выработка «условных контррефлексов» под руководством компетентного поведенческого терапевта.

Итак, представители этих трех ведущих школ утверждают, что источник расстройства пациента находится вне его сознания. Они мало обращают внимания на сознательные понятия, конкретные мысли и фантазии, то есть когниции. Новый подход – когнитивная терапия – полагает, что к эмоциональным расстройствам можно подойти совершенно другим путем: ключ к пониманию и решению психологических проблем находится в сознании пациентов.

Когнитивная терапия предполагает, что проблемы пациента вытекают главным образом из неких искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и допущениях. Эти неправильные представления возникают в результате неправильного научения в процессе познавательного, или когнитивного, развития личности. Отсюда легко вывести формулу лечения: терапевт помогает пациенту отыскать искажения в мышлении и научиться альтернативным, более реалистическим способам восприятия своего опыта.

Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет отношение человека к самому себе и своим проблемам. Отказавшись от представлений о себе как о беспомощном порождении биохимических реакций, слепых импульсов или автоматических рефлексов, человек получает возможность увидеть в себе существо, склонное рождать ошибочные идеи, но и способное отучиться от них или исправить их. Только определив и исправив ошибки мышления, он может создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоосуществления.

Главная концепция когнитивной терапии состоит в том, что решающим фактором для выживания организма является переработка информации. Мы не смогли бы выжить, если бы у нас не было функционального аппарата для приема информации из окружающей среды, синтезирования ее и планирования действий на основе этого синтеза.

При различных психопатологических состояниях (тревога, депрессия, мания, параноидное состояние, обсессивно-компульсивный невроз и др.) на переработку информации оказывает влияние систематическое предубеждение. Это предубеждение специфично для различных психопатологических расстройств. Другими словами, мышление пациентов тенденциозно. Так, депрессивный пациент из информации, предоставляемой окружающей средой, выборочно синтезирует темы потери или поражения. А у тревожного пациента имеется сдвиг в направлении тем опасности.

Этим когнитивным сдвигам способствуют специфические позиции, которые располагают людей в определенных жизненных ситуациях тенденциозно интерпретировать свой опыт. Например, человек, для которого идея возможности внезапной смерти имеет особое значение, может, пережив угрожающий жизни эпизод, начать интерпретировать нормальные телесные ощущения как сигналы наступающей смерти, и тогда у него разовьются приступы тревоги.

Когнитивный сдвиг можно по аналогии представить как компьютерную программу. Каждое расстройство имеет свою специфическую программу. Программа диктует вид вводимой информации, определяет способ переработки информации и результирующее поведение. При тревожных расстройствах, например, активируется «программа выживания»: индивид из потока информации выбирает «сигналы опасности» и блокирует «сигналы безопасности». Результирующее поведение будет состоять в том, что он будет чрезмерно реагировать на относительно незначительные стимулы как на сильную угрозу и будет отвечать избеганием.

Активированная программа ответственна за когнитивный сдвиг в переработке информации. Нормальная программа правильно отобранных и проинтерпретированных данных заменяется «тревожной программой», «депрессивной программой», «панической программой» и т. д. Когда это случается, индивид испытывает симптомы тревоги, депрессии или паники.

Стратегии и техники когнитивной терапии предназначены для дезактивации таких дезадаптивных программ, для сдвига аппарата переработки информации (когнитивного аппарата) в более нейтральное положение.

У каждого человека в когнитивном функционировании имеется свое слабое место – «когнитивная уязвимость», которая располагает его к психологическому стрессу. Эти «уязвимости» относятся к структуре личности.

Личность формируется схемами, или когнитивными структурами, которые представляют собой базальные убеждения (позиции). Эти схемы начинают формироваться в детстве на основе личного опыта и идентификации со значимыми другими. Люди формируют концепции о себе, других, о том, как функционирует мир. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытом научения и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей и позиций.

Схемы могут быть адаптивными или дисфункциональными. Схемы являются устойчивыми когнитивными структурами, которые становятся активными, когда включаются специфическими стимулами, стрессорами или обстоятельствами.

У пациентов с пограничными личностными расстройствами имеются так называемые ранние негативные схемы, ранние негативные ядерные убеждения. Например, «со мной происходит что-то неладное», «люди должны поддерживать меня и не должны критиковать, не соглашаться со мной или неправильно понимать меня». При наличии таких убеждений у этих людей легко возникают эмоциональные расстройства.

Другое частое убеждение было названо Беком «условным предположением». Такие предположения, или позиции, начинаются с «если». Два условных предположения, часто отмечаемых у пациентов, склонных к депрессии: «Если я не добьюсь успеха во всем, что я делаю, никто не будет уважать меня»; «Если человек не любит меня, значит, я недостоин любви». Такие люди могут функционировать относительно хорошо до тех пор, пока не испытают поражения или отвержения. После этого они начинают считать, что никто не уважает их или что они недостойны любви. В большинстве случаев такие убеждения можно рассеять в краткосрочной терапии, однако если они составляют ядро убеждений, то требуется более длительное лечение.

Когнитивная модель депрессии. А. Бек описывает когнитивную триаду при депрессии.

1. Негативное представление о себе. Депрессивный индивид воспринимает себя как неприспособленного, никчемного, отверженного.

2. Негативный взгляд на мир. Депрессивный индивид убежден в том, что мир предъявляет чрезмерные требования к человеку и воздвигает непреодолимые барьеры на пути к достижению целей. Мир лишен удовольствия и удовлетворения.

3. Нигилистический взгляд на будущее. Депрессивный индивид убежден в том, что переживаемые им трудности непреодолимы. Эта безнадежность нередко приводит его к суицидным мыслям.

Когнитивная модель тревожных расстройств. В мышлении тревожного пациента доминируют темы опасности, то есть он предполагает события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и для других ценностей.

Восприятие опасности тревожным пациентом основано на ложных предположениях или оно чрезмерно, в то время как нормальная реакция основана на более точной оценке риска и размеров опасности. Кроме того, нормальные индивиды могут контролировать свое неправильное восприятие, используя логику и очевидность. Тревожные индивиды испытывают трудность в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности. Таким образом, в случаях тревоги когнитивное содержание вращается вокруг темы опасности и индивид склонен преувеличивать вероятность вреда и уменьшать свою способность к совладанию.

Мания. Предубежденное мышление маниакального пациента противоположно депрессивному. Такие индивиды избирательно воспринимают преимущества всякого жизненного опыта, блокируя негативный опыт или интерпретируя его как позитивный и нереалистично, ожидая благоприятных результатов. Преувеличение способностей, достоинств и достижений приводит к чувству эйфории. Постоянная стимуляция, идущая от завышенной самооценки и чрезмерно оптимистических ожиданий, обеспечивает огромные источники энергии и вовлекает маниакального индивида в постоянную деятельность, направленную на достижение цели.

Когнитивная модель панического расстройства. Пациенты с паническим расстройством склонны рассматривать любой необъяснимый симптом или ощущение как признак неминуемой катастрофы. Главной чертой людей с паническими реакциями является наличие убеждения в том, что их витальные системы – кардиоваскулярная, респираторная, центральная нервная – потерпят крах. Из-за своего страха они постоянно прислушиваются к внутренним ощущениям и поэтому замечают и преувеличивают ощущения, которые проходят незамеченными у других людей.

Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный дефицит: они не способны реалистически воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют.

Пациенты, у которых был один или несколько приступов паники в конкретной ситуации, начинают избегать этих ситуаций. Предчувствие такого приступа запускает множество вегетативных симптомов, которые затем неправильно интерпретируются как признаки неминуемого несчастья (сердечного приступа, потери сознания, удушья), что может привести к полному разворачиванию панического приступа. У пациентов с паническим расстройством часто развивается агорафобия. Они в конце концов не покидают своего дома или так ограничивают свою деятельность, что не могут отходить далеко от дома и нуждаются в сопровождаемом.

Когнитивная модель фобии. При фобиях имеется предчувствие физического или психологического ущерба в специфических ситуациях. Если пациент в состоянии избежать подобной ситуации, он не ощутит угрозы и сохранит спокойствие. Если же он попадет в такую ситуацию, то почувствует субъективные и физиологические симптомы тревоги.

Страх перед отдельными ситуациями основан на преувеличенном представлении пациента об особых пагубных свойствах этих ситуаций. Так, пациент с фобией тоннелей испытывает страх перед крушением в тоннеле и собственной смертью от удушья; другого пациента будет ужасать возможность наступления острого, смертельно опасного заболевания, если ему вовремя не окажут помощь.

При оценочных фобиях имеется страх неудачи в социальных ситуациях, на экзамене или в публичном выступлении. Поведенческие и физиологические реакции на потенциальную «опасность» (отвержение, недооценка, неудача) могут мешать функционированию пациента до такой степени, что способны вызывать как раз то, чего боится пациент.

Когнитивная модель параноидных состояний. Параноидный индивид приписывает другим людям предубедительное отношение к себе. Другие люди преднамеренно оскорбляют, вмешиваются, критикуют. В отличие от депрессивных пациентов, которые считают, что предполагаемые оскорбления или отвержение справедливы, параноидные пациенты считают, что другие третируют их несправедливо.

В отличие от депрессивных пациентов параноидные не отличаются низкой самооценкой. Они больше озабочены несправедливостью предполагаемых нападок и вторжений, чем действительными потерями.

Когнитивная модель обсессий и компульсий. Пациенты с обсессиями подвергают сомнению ситуации, которые большинством людей считаются безопасными. Сомнение обычно касается ситуаций, которые являются потенциально опасными.

Обсессивные пациенты постоянно сомневаются, совершили ли они действие, необходимое для безопасности (например, выключили ли газовую плиту, заперли ли на ночь дверь, они могут бояться микробов). Никакое разубеждение не устраняет страха.

Главная их черта – чувство ответственности и убеждение, что они ответственны за совершение действия, которое может повредить им и их близким.

Компульсивные пациенты предпринимают попытки уменьшить чрезмерные сомнения, выполняя ритуалы, предназначенные для нейтрализации и предупреждения несчастья. Компульсивное мытье рук, например, основывается на убеждении пациента, что он не устранил всю грязь со своего тела.

Когнитивная модель истерии. При истерии пациент убежден, что у него имеется соматическое расстройство. Так как воображаемое расстройство не смертельно, он склонен принимать его без особой тревоги. Пациенты, страдающие фобией, по существу являются «сенсорными фантастами», то есть они воображают себе какую-то болезнь, а затем испытывают сенсорное ощущение как доказательство, подтверждающее наличие этой болезни. Пациент, как правило, ощущает сенсорные или моторные аномалии, которые соответствуют его ошибочному представлению об органической патологии.

Когнитивная модель нервной анорексии. Нервная анорексия и булимия представляют констелляции дезадаптивных убеждений, которые вращаются вокруг одного центрального предположения: «Вес и форма моего тела определяют мою ценность и мою социальную приемлемость». Вокруг этого предположения вращаются, например, такие убеждения: «Я буду безобразной, если буду больше весить», «Единственная вещь в моей жизни, которую я могу контролировать, – это мой вес» и «Если я не буду голодать, я начну полнеть – а это катастрофа!».

Пациенты с нервной анорексией обнаруживают типичное искажение в переработке информации. Они неправильно интерпретируют симптомы наполнения желудка после приема пищи как признаки того, что они полнеют. Кроме того, они неправильно воспринимают свой образ в зеркале или на фотографии как более объемный, чем есть на самом деле.

Когнитивная модель расстройств личности. В основе нарушенной личности лежит генетическая предрасположенность и полученный опыт научения. Каждое нарушение личности характеризуется базисным убеждением и соответствующей поведенческой стратегией (А. Бек и коллеги). Описание базисных убеждений (схем) и поведенческих стратегий при различных типах нарушений личности приводится в табл. 8.1.

При каждом расстройстве личности можно обнаружить как чрезмерно развитые, так и слоборазвитые стратегии. Например, при параноидном расстройстве недоверие является чрезмерно развитой стратегией, а доверие – слаборазвитой. Дисфункциональные схемы, характерные для нарушений личности, являются чрезвычайно стойкими, поэтому когнитивное реструктурирование занимает у этих пациентов больше времени и предполагает более глубокое исследование происхождения схем, чем у пациентов с эмоциональными нарушениями.

Таблица 8.1. Базисные убеждения и соответствующие им поведенческие стратегии при различных типах нарушений личности

В терапевтическом изменении взаимодействуют когнитивный, эмоциональный и поведенческий каналы, однако когнитивная терапия подчеркивает ведущую роль когниций в вызывании и поддержании терапевтических изменений.

Когнитивные изменения происходят на трех уровнях: 1) в произвольном мышлении; 2) в непрерывном, или автоматическом, мышлении; 3) в предположениях (убеждениях). Каждый уровень отличается от предыдущего своей доступностью для анализа и стабильностью.

Наиболее доступны для анализа и наименее стабильны – произвольные мысли, потому что их можно вызвать по желанию и они временны. На следующем уровне – автоматические мысли, которые появляются спонтанно и предшествуют эмоциональным и поведенческим реакциям. Эти автоматические мысли более стабильны и менее доступны, чем произвольные мысли, но можно научить пациентов распознавать их и контролировать. Автоматические мысли возникают на основе предположений (убеждений), которые составляют третий уровень. Убеждения могут быть очень стабильными и не осознаваться пациентами. Терапия стремится к идентификации этих предположений и противодействию их эффектам.

Рассмотрим подробнее автоматические мысли и лежащие в их основе предположения (убеждения).

Автоматические мысли – это мысли, которые появляются спонтанно и приводятся в движение обстоятельствами. Эти мысли выступают между событием или стимулом и эмоциональными и поведенческими реакциями индивида.

А. Бек приводит следующий пример из клинической практики. Женщина, вышедшая на улицу, неожиданно осознает, что оказалась в трех кварталах от дома, и ей сразу же становится плохо. Различные школы психотерапии по-разному объясняют эту загадочную реакцию.

Психоанализ, например, объясняет слабость, которую испытывает женщина, удалившись от дома, с позиции подсознательного значения: нахождение на улице пробуждает подавленное желание вроде желания быть соблазненной или изнасилованной. Это желание порождает тревогу из-за связанного с ним запрета.

Бихевиористы, применяя условно-рефлекторную модель эмоций для объяснения тревоги, приведут причины другого рода. Они предположат, что некогда в своей жизни женщина столкнулась с действительно опасной ситуацией, отдалившись от дома. У нее возник условный рефлекс реагировать на безобидный раздражитель на том же уровне тревоги, который бы у нее появился перед лицом настоящей опасности.

Когнитивный подход предлагает иную трактовку. У человека между возбуждающим событием и эмоциональными последствиями мелькает ряд мыслей. Если пациентка в нашем примере в силах заполнить разрыв между возбуждающим событием и эмоциональной реакцией, то загадка этой реакции становится понятной.

Непосредственно до возникновения тревоги перед женщиной прошла следующая вереница мыслей: «Я далеко отошла от дома. Если теперь со мной что-нибудь случится, я не доберусь до дома, где мне смогут оказать помощь. Если я упаду здесь на улице, люди просто пройдут мимо – они меня не знают. Никто мне не поможет». Цепь рассуждений, ведущих к тревоге, включила ряд мыслей об опасности.

Пациенты не осознают полностью этих автоматических мыслей. До тех пор пока пациента не научат сосредоточиваться на автоматических мыслях, они по большей части проскальзывают незамеченными.

Автоматические мысли, о которых сообщают пациенты, имеют ряд общих характеристик. Они конкретны и раздельны, возникают в стенографическом виде. Кроме того, они не являются результатом обдумывания, рассуждения или рефлексии. Здесь отсутствует логическая последовательность этапов как при мышлении, ориентированном на цель, или при решении задачи. Мысли просто «приходят», словно рефлекторно. Они относительно автономны, то есть пациент не прилагает усилий, чтобы их вызвать, и их сложно «выключить», особенно в тяжелых случаях.

Автоматические мысли воспринимаются как правдоподобные. Пациенты воспринимают их как бесспорные, не проверяя их логичности или реалистичности. Несомненно, что многие из этих мыслей реалистичны. Однако пациент часто склонен верить в нереалистичные мысли, даже если сделал вывод об их необоснованности при обсуждении с терапевтом. То, сколько раз внешний опыт опровергал эти мысли, значения не имеет, они непрерывно возникают у пациента вплоть до его выздоровления.

Предположения или убеждения. Автоматические мысли, как отмечалось, возникают на основе предположений или убеждений. Бек называет эти когниции также «правилами». В качестве синонимов он употребляет также такие определения, как «позиции», «идеи», «концепции» и «конструкции».

Некоторые убеждения людей имеют дисфункциональный характер. Вот пример позиции, которой придерживаются многие люди: «Я никогда не буду счастливым, если не стану знаменитым». Люди, которые подчиняются этому правилу, постоянно находятся в действии: стремятся к престижу, популярности, власти. Рабское следование этому правилу служит помехой для других целей вроде разумной, здоровой, спокойной жизни, сохранения приятных отношений с другими людьми.

Некоторые люди впадают в депрессию, делая акцент на этих правилах. Последовательность такова: сначала человек считает, что не приближается к какой-то призрачной цели, например к славе. Из этого следует ряд выводов: «Раз я не стал знаменитым, значит, потерпел неудачу… я не добился единственной вещи, которая по-настоящему что-то стоит… я неудачник… продолжать бессмысленно. С таким же успехом можно покончить с собой». Но если пациент проверит начальную посылку, то заметит, что не принял во внимание другие виды удовлетворения, кроме славы. Он также начнет понимать, насколько он себе повредил, определяя свое счастье на языке славы. Также уязвимы в отношении депрессии и люди, которые определяют свое счастье исключительно в аспекте любви со стороны отдельного человека или группы людей.

Бек перечисляет некоторые из позиций, предрасполагающих человека к чрезмерной печали или депрессии:

1. Для того чтобы быть счастливым, меня должны всегда и все принимать (я должен вызывать любовь и восхищение).

2. Для того чтобы быть счастливым, мне необходимо достигнуть успехов в любом своем предприятии.

3. Если я не на вершине, значит, я провалился.

4. Прекрасно быть популярным, знаменитым, богатым; ужасно быть непопулярным, посредственным.

5. Если я совершаю ошибку, значит, я неспособный человек.

6. Мое значение как человека зависит от того, что другие думают обо мне.

7. Я не могу жить без любви. Если моя жена (возлюбленная, родители, дети) не любят меня, то я ничего не стою.

8. Если кто-то не согласен со мной, то я ничего не стою.

9. Если я не воспользуюсь любой возможностью продвинуться, я об этом пожалею.

Правила (убеждения), подобные перечисленным, с большой вероятностью приведут к страданию. Человек не может всегда вызывать любовь у всех своих знакомых. Уровень любви и приятия испытывает значительные колебания, однако правила сформулированы таким образом, что любое уменьшение любви рассматривается как неприятие.

Можно выделить три основные группы дисфункциональных убеждений. В первую группу входят убеждения, связанные с принятием (например: «У меня есть изъян, поэтому я нежеланный»); во вторую группу входят убеждения, связанные с компетентностью (например: «Я – неполноценный»); в третью группу входят убеждения, связанные с контролем (например: «Я не могу осуществлять контроль»).