Текст книги "Помощь детям, пострадавшим от насилия. Интегративный подход"

Модель Деблингер и Хефлина, а также модель Коэна сейчас хорошо изучены и считаются научно обоснованными методами лечения (Deblinger, Heflin, 1996; Cohen et al., 2000). В обоих случаях терапия включает поэтапную экспозицию, когнитивную обработку и переосмысление, управление стрессом, а также работу с родителями. Этот тип терапии является директивным, и, работая в нем, терапевт делает так, чтобы ребенок вспоминал, описывал и обсуждал насилие напрямую.

К сожалению, не всем детям, пострадавшим от сексуализированного насилия, подойдут эти методы: некоторые пациенты будут сопротивляться, находиться в отрицании и отказываться осознавать свой опыт и рассказывать о нем – по крайней мере на начальном этапе.

Многие из стратегий КПТ-терапевтов и ТО-КПТ-терапевтов подразумевают использование техник арт-терапии, а также кукол, книг или фильмов в фазе постепенного воздействия. Я считаю, что для постепенного воздействия дети могут использовать естественную для них посттравматическую игру и иногда таким образом осуществлять терапевтическую обработку (включая когнитивную).

6. Семейная терапия и семейная игровая терапия

Насилие над ребенком может произойти как внутри семьи, так и за ее пределами. Я считаю, что домашнее насилие (особенно сексуализированное) переживается детьми и их близкими гораздо сложнее, чем если бы оно произошло вне дома. Во-первых, у всех возникают смешанные чувства по отношению к тому члену семьи, которого подозревают в совершении насилия, а во-вторых, между всеми членами семьи появляется общее напряжение и возникают сложности с доверием.

В начале 1970-х годов терапевты обратили внимание на проблему детского насилия, и вскоре по всей стране стали организовывать службы для выявления жестокого обращения с детьми – в частности, сексуализированного насилия. Обнаружился неожиданно огромный спрос, из-за чего быстро стало понятно, что терапевтам, социальным работникам, следователям и медицинскому персоналу необходимы специальные навыки работы с пострадавшими от насилия.

Как я уже писала, терапевты, работающие со случаями сексуализированного насилия над детьми, взаимодействуют также с опекой, адвокатами, судебной системой и т. д. Помимо этого, их работа иногда усложняется тем, что им приходится работать с семьями, которым прохождение лечения предписал суд, – такие семьи нередко сопротивляются вмешательству извне. Впрочем, даже когда семьи сами обращаются за помощью, они все равно относятся к терапии с опаской, плохо понимая, как она устроена, и совсем не понимая, зачем в ней нужно участие других родственников (а не только самих детей). Таким образом, работа с семьями, которые находятся в кризисе после произошедшего насилия, – многогранная и очень сложная работа.

Подготовка к системной работе

Когда ребенка отправляют на терапию, специалист в первую очередь встречается с его родителями. На ознакомительной встрече он узнает подробности пережитого насилия (как ребенок о нем рассказал, наблюдаются ли у него какие-либо симптомы, каково его текущее социальное окружение), выслушивает наблюдения и опасения родителей, а также отвечает на их вопросы. Терапевт также собирает информацию об общем функционировании семьи, о ее динамике, которая может способствовать улучшению или ухудшению состояния ребенка.

Помимо этого, важно понять, насколько родители хотят и могут помочь ребенку. Для этого терапевт анализирует первоначальную и текущую реакции родителей на раскрытую ребенком информацию о насилии; их отношение к человеку, который предположительно совершил насилие, а также мнение касательно того, почему насилие произошло.

Первоначальная и текущая реакция на раскрытие информации

За многие годы работы с травмированными детьми я узнала, что родители очень по-разному реагируют на раскрытие ребенком факта сексуализированного насилия. Вначале они испытывают предсказуемый шок и ужас и поэтому могут сказать ребенку: «Я не верю в то, что это произошло». При этом не стоит считать, что они на самом деле отказываются ему верить, – это просто защитная реакция.

Когда первичный шок проходит, родители начинают пересматривать свое недавнее прошлое: вспоминать мелочи, на которые раньше не обращали внимания, и строить предположения о том, почему все это случилось. Такая когнитивная переоценка может вызывать широкий спектр реакций, в том числе отвращение, страх, печаль, гнев. Чувства могут быть разной интенсивности, что порой создает эффект американских горок, дезориентируя и дестабилизируя даже самых устойчивых людей.

Если родители пострадавших детей сами в детстве столкнулись с насилием, то на поверхность всплывут воспоминания об их собственном опыте. Это может привести к стрессу, истощению и глубокому чувству вины за то, что они не уберегли своих детей. У таких родителей есть два варианта реакций на случившееся. Они либо будут им чрезмерно обеспокоены и из-за этого могут неверно истолковывать или преувеличивать факты, либо, наоборот, не будут замечать признаков насилия или реагировать на них, потому что не знают, как им быть, – ведь их самих не защищали в детстве. Они также могут быть парализованы проявившимися воспоминаниями и эмоциями. В конце концов родители, конечно, принимают случившееся и сосредоточиваются на обеспечении безопасности ребенка. Однако это никогда не происходит мгновенно – это постепенный процесс, которому во многом способствует приобретение родителями знаний, внешняя поддержка, выявление и выражение эмоций.

К сожалению, опека ожидает от родителей быстрых изменений, не учитывая их эмоциональное состояние, и зачастую изымает ребенка из семьи, считая родителей неспособными защищать его. Разумеется, бывают случаи, которые требуют немедленного изъятия детей, – например, если те подвергаются опасности со стороны невнимательных или даже жестоких родителей, – но бывает и по-другому, и тогда требуется тщательное рассмотрение дела. Более редкий случай – когда родители нападают на детей и обвиняют в этом их (например, в том, что дети совращают взрослых). К счастью, большинство родителей поддерживают своих детей – и было доказано, что эта поддержка имеет решающее значение в их излечении (см. «Цели семейной терапии», с. 153).

Первоначальная и текущая реакция родителей на предполагаемых насильников

Когда происходит внутрисемейное сексуализированное насилие над ребенком, родитель, не имеющий отношения к насилию, может испытывать самые разные чувства: сегодня он переживает один набор реакций и живет в одной реальности, а завтра сталкивается с другой, новой реальностью и совсем другим набором эмоций.

Чаще всего насилие совершает мужчина – отчим или отец ребенка. Матери, узнав об этом, не всегда сразу встают на сторону ребенка (хотя любят его и хотят защитить) и могут метаться между ним и партнером. Они делают это не со зла – эти женщины тоже переживают предательство со стороны близкого человека и не понимают, как с ним справиться. Зачастую осознание – это болезненный и длительный процесс, поэтому ни в коем случае нельзя давить на матерей или торопить их. При этом матери, чьи отношения были непростыми или несчастливыми задолго до произошедшего, находятся в менее конфликтной ситуации. Для них раскрытие информации о насилии может стать последней каплей в отношениях. Таким образом, реакции родителей, развивающиеся с течением времени, говорят гораздо больше, чем реакции первоначальные.

Родительское понимание того, как и почему произошло насилие

Треппер и Барретт описали четыре типа родительского отрицания при насилии над детьми:

– отрицание фактов;

– отрицание осведомленности;

– отрицание ответственности;

– отрицание воздействия (Trepper, Barrett, 1986).

Я нахожу это описание точным в том смысле, что родители могут согласиться с фактами, которые раскрывает ребенок, но при этом все же не соглашаться с мотивом, намерением или воздействием насильника. Другими словами, во время работы с семьями детей, которые подверглись сексуализированному насилию, крайне важно искоренить отрицание на всех уровнях.

Поскольку родители, и в особенности матери, изо всех сил пытаются понять ситуацию, их дальнейшие реакции могут быть совершенно разными. Матери могут оправдываться, заявляя, что их супруги/партнеры не понимали, что делали, так как были пьяны; что они это сделали лишь однажды – и то случайно; что они уже признались и пообещали никогда этого больше не делать; что их дети кажутся здоровыми и счастливыми и т. д. Матерям также может казаться, что их супруги/партнеры обрели религию, протрезвели и осознали ошибочность своих действий.

Мужчины, совершившие насилие (особенно когда их арестовывают, предъявляют обвинения или заключают под стражу), как правило, стремятся переложить ответственность на кого-то другого. Иногда они говорят, что ребенок сам их соблазнял или что он сам этого хотел, потому что не сопротивлялся. Поэтому необходимо разъяснять матерям, как и почему произошло изнасилование. Многим даже приходится объяснять, что насильники соблазняют детей, сами инициируют секс (а дети в это время могут просто искать привязанности) и часто угрожают своим жертвам, заставляя их молчать.

Кроме того, матери очень переживают, когда дети рассказывают им о пережитом насилии в детстве не сразу, а сильно позже. Существует несколько аспектов, которых родители зачастую не понимают:

– ребенок может сообщить о насилии спустя долгое время после того, как оно произошло;

– пострадавший ребенок может испытывать целый спектр эмоций по отношению к своему обидчику, который является родителем или родительской фигурой (например, чувства печали или потери, а также сильное желание его увидеть);

– некоторые родители убеждены в том, что прикосновения и ласки не считаются сексуализированным насилием (они могут считать, что насилие считается таковым только при факте проникновения).

Информирование родителей о междисциплинарном процессе

Родители должны понимать организацию процесса, который начинается с момента раскрытия ребенком факта насилия, – в частности, какие люди, процедуры и учреждения будут в нем задействованы. Важно, чтобы родители знали, что в процессе будут участвовать разные специалисты: кто-то будет расследовать сексуализированное насилие, кто-то будет проводить диагностику, кто-то – терапию, а кто-то – предоставлять юридические услуги. Я считаю, что полезно рассказывать родителям о людях, которые будут им помогать, перечислять учреждения (и их аббревиатуры), а также обсуждать спектр услуг и процессов, с которыми они могут столкнуться. При этом нужно понимать, что это огромное количество информации – и родители поначалу могут быть к этому не готовы.

Получение разрешения на обмен информацией

Зачастую суд обязывает клиентов прибегать к разного рода услугам, и в таких условиях соблюдение конфиденциальности является спорным вопросом: ведь информация становится доступна для всех представителей судебной системы и системы охраны психического здоровья. Родители зачастую испытывают чувство бесправия, когда суд предписывает им проходить терапию или забирает у них детей, поэтому полезной стратегией будет попросить родителей дать разрешение на обмен информацией с другими членами профессиональной команды. Кроме того, можно вместе с родителями пересмотреть границы конфиденциальности.

Границы конфиденциальности определяются законом. Так, по закону специалисты в области психического здоровья обязаны сообщать о предполагаемом или фактическом жестоком обращении с детьми и безнадзорности, убийствах и жестоком обращении с пожилыми людьми. Кроме того, в большинстве профессиональных кодексов прописана обязанность действовать от лица клиентов, склонных к суициду. Поэтому пересмотр границ конфиденциальности (включая тип и диапазон общения) необходим всем родителям и детям старшего возраста. Сам факт того, что терапевт просит родителей дать разрешение, уже повышает доверие к нему и укрепляет отношения, особенно в тех случаях, когда родители вынуждены посещать терапию из-за предписания суда, а не по своей воле.

Склонность к чрезмерной или, наоборот, недостаточной защите семьи

Контрперенос является важной частью в лечении травмированных детей и их семей. Под контрпереносом обычно понимаются негативные мысли, чувства и эмоции, которые терапевт испытывает при работе с клиентами, – именно они могут быть мощными определяющими факторами клинической деятельности[13]13
  Контрперенос не обязательно должен быть отрицательным – реакции могут быть любыми, однако они неминуемо повлияют на клиническую оценку. Важно понимать, что большинство терапевтов, работающих с сексуализированным насилием, испытывают сильные контрпереносные реакции и что им следует обращать на них внимание, чтобы не допустить эмоционального выгорания.


[Закрыть].

Терапия случаев сексуализированного насилия зачастую подразумевает работу с семьями в кризисе (и тогда может потребоваться неотложная клиническая помощь); семьями с большим количеством проблем (в которых акты насилия являются лишь одним из семейных стрессоров); детьми, которые находятся в отчаянии из-за того, что их забирают из семьи; детьми, которые испытывают смешанные чувства по отношению к своим обидчикам; детьми, которые боятся, что родители будут на них злиться или и вовсе им не поверят (это два наиболее распространенных убеждения детей, подвергшихся насилию).

На протяжении многих лет я замечала, что специалисты, работающие над одним и тем же делом, могут проявлять поляризованные реакции. Например, один терапевт возьмет на себя роль адвоката и будет защищать все действия, которые предпринимают родители, а другой будет держаться гораздо более дистанцированно. При этом наилучшим клиническим рычагом воздействия является сбалансированный подход к детям и их семьям – без осуждения родителей за неверные поступки или оправдание/игнорирование очевидного насилия.

Безопасность детей – в приоритете, поэтому терапевту следует снижать семейные факторы риска и помогать укреплять сильные стороны семьи.

Устойчивые паттерны скрытности

Внутрисемейное сексуализированное насилие, как правило, происходит в семьях, где скрытность способствует созданию и поддержанию дисфункциональной семейной динамики. Человеку, совершающему насилие над ребенком, удается заставить его хранить тайну; невиновный родитель не распознает сигналы опасности и не реагирует на них; другие же члены семьи и вовсе не догадываются, что что-то происходит.

Существует бесчисленное множество причин, по которым дети не сразу рассказывают о насилии, а братья, сестры и другие члены семьи не замечают и не признают наличия факта насилия. Поэтому такие семьи долгое время остаются в неведении, что наносит огромный вред пострадавшим детям.

Тенденция к скрытности может проявляться и в других аспектах: семьи могут считать внешнее управление их жизнью (то есть, к примеру, терапевтическую помощь) навязчивым или угрожающим и из-за этого могут вынужденно манипулировать правдой или сообщать ее только частично. Тенденция к скрытности в сочетании с сопротивлением, вызванным страхом или гневом, может стать препятствием для лечения, и ее важно преодолеть.

Межпоколенческие модели жестокого обращения с детьми

У многих родителей пострадавших детей есть собственные болезненные истории из детства. В некоторых семьях жестокое обращение в целом и сексуализированное насилие в частности фактически стали «нормой» из-за того, что дети никому о нем не говорили; или рассказывали, но им не верили; или родители не предпринимали никаких действий для их защиты. Такую паутину, сотканную из отрицания и замалчивания, бывает очень сложно разрушить.

Обычно я пользуюсь техникой составления генограмм, чтобы получить наиболее полное представление о семейных проблемах: сложных отношениях, смертях, болезнях, насилии и т. д. (McGoldrick, Gerson, 1985). За годы работы я обнаружила, что во многих семьях сексуализированное насилие – это знакомое и почти привычное событие. Я также выяснила, что в таких семьях насилие над детьми является скорее правилом, чем исключением, что, разумеется, влечет за собой целый ряд проблем. Хуже всего то, что из-за отсутствия вмешательства или лечения дети и взрослые часто пребывают в замешательстве и приобретают выученную беспомощность в отношении своего положения. Но и без нее терапевтам бывает невероятно сложно подобрать наиболее эффективный способ помощи семье. Ниже я приведу такой случай.

Лола была молодой матерью из Центральной Америки. Отец насиловал ее с 6 лет, и в результате Лола забеременела от него и родила мертвого ребенка. Ее сестра Рамона тоже родила ребенка от их отца, но впоследствии нашла мужчину, который согласился дать ребенку свою фамилию, а потом стал ее сутенером. Он также был сутенером Лолы, но она не считала это чем-то неправильным, поскольку ей платили деньги, на которые она жила.

После того как у Лолы родились две дочери от двух клиентов, она уехала в США, чтобы избежать постоянного насилия и домогательств со стороны отца. Мать Лолы ранее тоже сбежала в США, и, хотя Лола знала, что с ней все в порядке и что у нее там новая семья, она не знала, как ее найти.

Какое-то время Лола была бездомной, но потом попала в приют, где получила кое-какие навыки – научилась мыть посуду и стирать и стала работать уборщицей вместе с двумя другими женщинами. Она много работала и вскоре накопила достаточно денег, чтобы снять комнату в доме с другими иммигрантами. Лола получила иммиграционную помощь, что позволило ей в течение следующих шести лет оформить вид на жительство и поселиться в небольшой квартире.

Она вышла замуж за мужчину, который вел себя с ней несколько агрессивно, но Лола видела в нем родственную душу из-за их совместного стремления выжить и найти свое место. Спустя какое-то время этот мужчина изнасиловал ее дочерей. Узнав об этом, Лола дала детям пощечину за то, что они не рассказали ей раньше. Детей у нее забрали.

Когда я встретилась с Лолой через несколько месяцев после изъятия детей, она все еще не понимала, почему их забрали. Она говорила, что пожертвовала всем ради них и хотела, чтобы у них была другая, лучшая жизнь – не такая, как у нее. Лола рассказала мне, как каждый день говорила своим девочкам, что мужчинам нельзя доверять и они «заберут их тела, как только смогут», и умоляла их сразу рассказать ей, если кто-нибудь когда-нибудь к ним прикоснется. Говоря об этом, она даже прикасалась к их интимным местам, чтобы убедиться, что девочки понимают, что такое сексуализированные прикосновения (девочки рассказали об этом опеке, что только ухудшило ситуацию Лолы). При этом мне было понятно, что она дала им пощечину от чистого отчаяния, поняв, что ей не удалось уберечь их от насилия.

Лолу предупредили, что ее ждет череда длительных мероприятий, прежде чем она сможет вернуть детей. Однако чем больше проходило времени и чем больше вопросов ей задавали о ее прошлом, тем больше она уходила в себя, пытаясь понять, что ей нужно сделать, чтобы вернуть дочерей. У Лолы были отличные адаптивные навыки, и она была очень умна в бытовом плане, несмотря на отсутствие формального образования. Она поняла, что некоторые вещи ей не стоило говорить, а о других, напротив, следовало рассказать.

Когда мы встретились, Лола была совершенно сбита с толку и не понимала, кому можно доверять, что ей нужно говорить и как себя вести. Сначала целью нашей терапии было установление достаточного уровня доверия для того, чтобы она смогла рассказать мне, в каком состоянии она на самом деле находится, что чувствует и думает. Как только этот этап был пройден, мы разработали наиболее эффективный план: она обсудит со мной свои чувства, поделится соображениями о том, как будет действовать дальше, и положится на меня как на посредника.

Как только она почувствовала, что кто-то ее слушает и находится на ее стороне, она расслабилась и свободно заговорила о важных для нее вещах. В конечном итоге мы заключили контракт на лечение, в ходе которого сначала должны были проработать ее собственный опыт насилия, а потом провести совместные сеансы с ней и ее дочерьми.

Один из самых сильных сеансов с Лолой был, когда я попросила ее выразить словами пощечину, которую она дала дочерям после того, как они рассказали ей о насилии. Лола проделала огромную работу и объяснила свое страстное желание защитить своих детей, а также глубокое разочарование из-за того, что они не избежали болезненного опыта насилия со стороны родительской фигуры.

Экономические и культурные реалии

Во многих случаях проблемы, которые привели к насилию над ребенком, обусловлены экономическими ограничениями и культурными различиями. Так, некоторые семьи, в особенности семьи иммигрантов, часто испытывают трудности со сменой статуса, новым языком и/или непривычной системой трудоустройства. В случаях, где присутствуют эти факторы и где речь идет о сексуализированном насилии внутри семьи, немедленному реагированию на его признаки может помешать экономическая зависимость матерей от их супругов/партнеров – в результате дети оказываются в беззащитной позиции.

Впрочем, я выяснила, что это гораздо более сложная и запутанная проблема, чем может показаться на первый взгляд. Иногда, размышляя о насилии, матери думают о долгосрочных преимуществах для своих детей и сводят к минимуму последствия насилия в пользу наличия денег, еды и крыши над головой. Бедность, неподготовленность, чувство беспомощности, недоверие к ресурсам помощи или незнание об их существовании – все это проблемы, с которыми сталкиваются некоторые родители.

Кроме того, иногда матери являются основными кормильцами семьи и не могут просить достаточное количество отгулов для посещения судебных заседаний и свиданий с детьми – иначе работодатели их уволят. Помимо этого, опека часто требует от матерей поддержания того уровня жизни, который для них просто недоступен (например, отдельная спальня для каждого из детей).

Доступ к ресурсам помощи

Существует множество организаций, которые оказывают помощь детям и их семьям. Однако, как ни удивительно, многие не знают об этом или не могут обратиться в них по каким-либо причинам. Получению помощи могут препятствовать различные факторы: необходимость подготовки большого количества документации, невозможность коммуникации со специалистами на родном языке или отсутствие мотивации искать помощь за пределами очень узких семейных или общественных границ. Я неоднократно слышала, как родители говорят, что боятся осуждения и мести за то, что они обратились за помощью и рассказали обо всем постороннему человеку. Поэтому мне кажется, что терапевтам следует сделать свои услуги более доступными и удобными для родителей.