Текст книги "Помощь детям, пострадавшим от насилия. Интегративный подход"

3. Комплексная терапия

Джером Каган сравнивал развитие ребенка с растущим деревом: как дерево наращивает годовые кольца, стремясь при этом ввысь и питаясь от своих корней, так же и ребенок черпает силы от своей семьи и близких. Корни эти могут быть мощными, сильными и щедрыми, а могут оказаться слабыми и чахлыми. Связь с «корневой системой» – это сила привязанностей, которую ребенок получил в ранние годы. Крепкие, надежные корни позволяют деревцу быть сильным и устойчивым: оно не сломается под порывистым ветром и выдержит все жизненные бури. Чем крепче и надежнее корни, тем шире и пышнее будет потом крона, питающая энергией все дерево.

Р. Каган

Рейсман определяет психотерапию как «общение людей, основанное на понимании, уважении и желании помочь». В частности, он пишет: «Попытка понять мысли, чувства и поведение пациента выражается во взаимодействии – и неважно, руководствуется ли терапевт фрейдистской, скиннеровской или любой иной методологией. Уважение означает, что терапевт априори предполагает, что пациент обладает чувством собственного достоинства, правами, уникальностью и что он способен конструктивно меняться. Предполагается, что терапевт изначально мотивирован желанием помочь своему клиенту, на чем во многом строятся любые отношения терапевта и пациента» (Reisman, Ribordy, 1993).

Поскольку насилие и отсутствие заботы приводят к появлению целого ряда физических, поведенческих, эмоциональных и психологических проблем, а хроническое насилие может вызвать травму и задержку в развитии, пострадавшим детям необходимо пройти курс терапии. При этом детская психотерапия – область довольно новая. Так, идея о том, что психотерапия эффективна для детей, была принята в профессиональном сообществе только в середине 1980-х годов. Сейчас большинство специалистов согласны, что «терапия уменьшает выраженность симптомов, ускоряет процесс выздоровления и открывает новые способы для решения личных проблем» (Reisman, Ribordy, 1993). Впрочем, тот же Рейсман добавляет, что «еще многое нужно изучить, чтобы повысить эффективность терапии и лучше понимать, когда и кому она может потребоваться».

В начале 2000-х резко возрос интерес к доказательной терапии. И уже в 2001 году Кристоферсен и Мортвит в своей книге подчеркивали, что «нехватка исследований в области клинической детской психологии очень усложняет работу психотерапевтов» (Christophersen, Mortweet, 2001). Прайор отмечал, что «не существует единой модели концептуального понимания и терапевтической практики, которой придерживалось бы большинство специалистов и которая могла бы стать основой для диалога, поиска общих предположений и определения сходных принципов интерпретации. В итоге каждый специалист пытается найти свой оптимальный путь, действуя во многом интуитивно» (Prior, 1996).

В этой главе я пользуюсь термином «доказательная терапия» в применении к некоторым подходам, хотя при работе с детьми, пережившими насилие, ни один из этих подходов до сих пор не был достаточно тщательно изучен и описан, чтобы оправдать свое название. А вот по поводу психологических последствий жестокого обращения с детьми (в особенности сексуализированного насилия) и связанных с ним эмоциональных и поведенческих проблем среди психологов существует гораздо большее понимание. Кендалл-Такетт с коллегами сделали метаанализ исследований, касающихся последствий сексуализированного насилия для детской психики, чтобы выяснить, существует ли перечень симптомов, которые обязательно проявляются у всех детей (Kendall-Tackett et al., 1993). Оказалось, что такого перечня нет, но при этом исследователи обнаружили, что выявленные симптомы можно объединить в четыре основные группы: посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия, агрессия и проблемы, касающиеся сексуальности (сексуальная озабоченность или сексуальная агрессия). Эти четыре группы включают разнообразные симптомы, которые в каждом конкретном случае могут быть более или менее заметны. Например, среди наших клиентов Лечебного центра для детей, подвергшихся насилию, мы регулярно отмечаем такие проявления, как страх и беспокойство, ночные кошмары, повышенная эмоциональность, вспышки гнева, провокативное поведение, печаль, суицидальные мысли, агрессия по отношению к сверстникам, нарушение границ, сексуальные действия, проблемы с привязанностью и целый ряд проблем с самооценкой и самовосприятием. Особенные опасения вызывают нарушения привязанности, в частности реактивное расстройство привязанности (Hanson, Spratt, 2000). Мы также отметили, что пациенты-подростки, обладая в силу возраста большей свободой действий, чем маленькие дети, нередко сбегают из дома, употребляют алкоголь или наркотики, практикуют рискованное сексуальное поведение и/или занимаются самоповреждением (например, наносят себе порезы). Список симптомов, которые могут возникнуть у детей, переживших насилие, длинный и весьма тревожный, однако он хорошо задокументирован (Berliner, Elliott, 2002).

С начала 1990-х многие авторы описывали методы лечения детей, подвергшихся насилию (чаще всего сексуализированному). Все они пришли к заключению, что таким детям требуется психотерапия (например, Kagan, 2004; Osofsky, 2004b; Stien, Kendall, 2004; Steele, Raider, 2001; Brohl, 1996; Ciottone, Madonna, 1996; Deblinger, Heflin, 1996; Prior, 1996; Friedrich, 1990, 2002a; Cattanach, 1992; Gil, 1991).

При этом некоторые настаивали на эффективности конкретного выбранного ими подхода – так, Деблингер и Хефлин использовали когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), а Стил и Рейдер – метод сенсорной интеграции. Другие применяли широкий спектр подходов, комбинируя их для наилучшего решения огромного количества проблем, возникающих у детей, которые пострадали от насилия.

Я считаю, что авторам книг и статей необходимо рассказывать о проблемах, требующих решения в процессе терапии, но не стоит ориентировать профессиональную аудиторию на какую-то одну теорию или метод. Определить проблему и предоставить специалистам возможность пользоваться разными стратегиями мне кажется более эффективным, чем настаивать на теоретических постулатах, которые терапевты, возможно, не склонны принимать. Однако, чтобы дать читателям представление о положении дел в этой области, я кратко опишу методы и подходы, которые излагают авторы, упомянутые выше. (О модели КПТ я пишу в главе 5, а описание моего собственного подхода следует за обзором литературы.)

Финкельхор и Браун выделяли следующие вызванные травмой последствия – травматическую сексуализацию, стигматизацию, ощущение предательства и беспомощность (Finkelhor, Browne, 1985). Фридрих назвал эти последствия центральными для понимания тех проблем, которые возникают у детей, переживших сексуализированное насилие (Friedrich, 1990). Он также обозначил важнейшие задачи терапии таких пациентов. Пострадавшему ребенку необходимо помочь:

1) понять, что именно произошло;

2) научиться видеть себя внутри ситуации;

3) снизить вероятность повторного насилия в будущем;

4) обрести такой опыт, который он будет расценивать как позитивный и значимый;

5) поставить перед собой конкретные поведенческие задачи.

В своей следующей работе Фридрих сфокусировался на четырех проблемных направлениях – привязанность, эмоциональная дисрегуляция, самовосприятие и отношения внутри семьи (Friedrich, 2002a). Он разработал специальные методики, решающие конкретные задачи для каждого из них. Актуальность этих задач на настоящий момент подтверждена целым рядом исследований, посвященных трудностям управления эмоциями и перевозбуждению (гиперактивности, импульсивности и вниманию), а также хаотическим паттернам взаимодействия с окружающими, нарушениям в самооценке и в Я-концепции в целом (в частности, Stien, Kendall, 2004).

Броул выделяет три фазы в терапии, через которые проходит пациент: замешательство, реорганизация и интеграция (Brohl, 1996). В ходе первой фазы терапевт устанавливает с ребенком доверительные отношения, успокаивает его и закрепляет положительные изменения. В ходе второй – фокус внимания переносится на ощущения телесной безопасности и, наоборот, тревоги. Терапевт прорабатывает с ребенком поведение в напряженных ситуациях, а затем вновь закрепляет результат. Третья фаза – обсуждение травмы. При этом терапевт учит ребенка приемам, которые помогут ему распознавать опасные ситуации в будущем и справляться с ними. Кроме того, он снимает болезненное напряжение, с которым ребенок изначально воспринимал травмирующее событие, и еще раз закрепляет положительные изменения.

Карп и Батлер разработали терапевтическую модель, состоящую из четырех этапов, на которых решаются определенные насущные задачи (Karp, Butler, 1996). На первом этапе терапевт устанавливает с пациентом доверительные отношения, помогает наметить цели, распознать и выразить различные эмоции, а также осознать идею личных границ. Второй этап – это обсуждение травмы с привлечением таких понятий, как доверие и безопасность, секреты, воспоминания, ночные кошмары и «чудовища». На третьем этапе ведется работа над самовосстановлением, в частности избавлением от чувства вины/стыда, и проработка «застрявших» эмоций. Четвертый этап включает работу по формированию направленности в будущее и обсуждение всего, что было сделано в процессе терапии, с позиции нового восприятия.

Исследование Кагана посвящено установлению здоровых привязанностей (Kagan, 2004). Он использует в работе нарративные техники, помогающие создать и развить образ положительных героев. Это становится для травмированного ребенка большим подспорьем, поскольку открывает его внутренние ресурсы, необходимые для преодоления болезненных последствий травмы. Наблюдая за событиями своей жизни, ребенок учится трансформировать свое восприятие. Помимо сугубо нарративных приемов, также оказываются полезны и психодрама, и интерактивные «направляемые» терапевтом виды творчества. В результате ребенок «проходит через травматичное событие заново, ощущая при этом постоянную поддержку и защиту со стороны заботливого, надежного взрослого».

Каган подчеркивает необходимость прочных, здоровых привязанностей, исходя из убеждения в том, что они являются залогом нормального развития ребенка: «Привязанность формирует основу для будущих отношений, способности к обучению, а также для жизненных ожиданий. Сила привязанности, заложенная в детстве, определяет характер эмоционального поведения, умение контролировать и проявлять чувства, а также уверенность в себе, способность сопереживать другим, развитие речи и логических умозаключений, умение разрешать конфликты».

Чиоттоне и Мадонна представили подробное исследование, основанное на методе игровой терапии, описанном Гиноттом (Ciottone, Madonna, 1996; Ginott, 1959). Этот метод включает элементы из психодинамического подхода, теории когнитивного развития. В частности, Гинотт подчеркивал важность соблюдения рамок и ограничений в ходе терапевтического процесса (Ginott, 1961).

Чиоттоне и Мадонна сосредоточились в своей работе не столько на целях терапии, сколько на ее базовых условиях. Так, с учетом этих условий они отмечают, что задача терапевта – «помочь ребенку добиться стабильного прогресса в отношениях с людьми (иными словами, помочь ребенку лучше понять, как именно и какие когнитивные, эмоциональные и ценностные аспекты определяют его взаимодействие с миром) и, соответственно, развивать необходимый для коммуникации инструментарий, отражающий текущий уровень самосознания». Они призывают терапевтов использовать игрушки, подходящие для освоения проблемной области; устанавливать дружеские и доверительные отношения с пациентом, чтобы «вывести проблемы наружу»; обозначать различия между взрослым и ребенком; тщательно и терпеливо интерпретировать фантазии, возникающие в ходе игровой сессии; неизменно помнить о том, что даже самый дружелюбный жест может быть истолкован ребенком превратно; соблюдать адекватные пределы и границы; корректировать степень близости, когда это необходимо.

Прайор пишет о том, что работа с возникающим в процессе терапии переносом может давать отличные результаты. В процессе такой работы дети учатся справляться с чувством вины и беспомощности, потребностью воспроизводить жестокое поведение, чтобы защитить себя, и с психическими последствиями травмы (Prior, 1996).

Каттанах выделяет четыре основные потребности ребенка: в любви и безопасности, в новых впечатлениях, в похвале и уважении, в самостоятельности. Ее игровая терапия нацелена на то, чтобы помочь пострадавшим детям «осмыслить травматичный опыт и найти способ жить дальше, не повторяя модель отношений, связанную с насилием» (Cattanach, 1992).

В своей терапии она исходит из четырех базовых постулатов:

– дети постигают мир в первую очередь через игру;

– игра помогает ребенку в процессе индивидуации и сепарации;

– игра – символическое действо, во время которого дети могут экспериментировать, не опасаясь последствий, в отличие от реальной жизни;

– игра – это то пространство, где ребенок учится различать «Я» и «не Я», пространство, где начинается творчество.

Стил и Рейдер разработали метод сенсорной интеграции, при котором ребенок на терапии проходит три этапа (Steele, Raider, 2001). На первом этапе ребенок разрушает границы между собой нынешним и тем, который пережил травму, – перепроживает случившееся. На втором этапе он рассказывает терапевту о том, как произошло травматичное событие. На третьем этапе ребенок вместе с терапевтом переосмысливает происшествие (техника когнитивного рефрейминга). Этот подход отлично согласуется с игровой терапией (см. главу 7), где дети через игру обозначают свои болевые точки, учатся выдерживать сильные эмоциональные переживания и восстанавливают контроль.

Ософски и ее коллеги считают, что первостепенная задача терапевта – построить доверительные отношения с ребенком и его родителями, а также помочь им наладить контакт между собой. Помимо этого, терапевту важно научить ребенка спокойно относиться к изменениям, неизбежным в повседневной жизни. С помощью игровой терапии, которая проходит в безопасной обстановке, ребенок учится выражать сильные чувства и овладевает социальными навыками.

Ософски выделяет шесть задач терапии:

– сосредоточить внимание ребенка на том, что происходит вокруг него сейчас;

– научить его правильно реагировать на угрозу;

– помогать ему выражать сильные чувства и эмоции;

– построить доверительные отношения с ребенком;

– снизить реакцию на стресс;

– помочь ребенку научиться не испытывать напряжение, когда он вспоминает о насилии.

И хотя Ософски пишет о маленьких детях, ее принципы лечения также подходят и подросткам (Osofsky, 2004b).

Многие авторы говорят о том, что помимо психических реакций нужно учитывать нейробиологические факторы (Stern, 2002; Stien, Kendall, 2004). Стин и Кендалл уделяли в своей работе особое внимание травмированным детям со сложным посттравматическим стрессовым расстройством. Они выделили три этапа в терапии с такими детьми. В ходе первого этапа терапевт создает безопасную и стабильную среду и помогает ребенку перестать вести себя разрушительно – в первую очередь по отношению к самому себе. На втором этапе – помогает ребенку снизить возбуждение и справиться с эмоциями, учит его искать поддержку у окружающих и не впадать в аффект. На третьем этапе терапевт работает над тем, чтобы ребенок смог лучше понять себя и выстроить систему ценностей, а также развивал социальные навыки. Стин и Кендалл также обсуждают важность восстановления связи с телом и решения проблем привязанности.

Они считают, что в ходе терапии ребенок может:

– научиться справляться с эмоциями и болезненными чувствами;

– понять, как прямо выражать чувства в диалоге с тем, к кому он привязан и кому доверяет;

– ослабить симптоматическое поведение;

– снизить остроту реакции на травмирующие воспоминания;

– сформировать самоидентичность, научившись видеть связь между мыслями, чувствами и поведением;

– развить мотивацию.

Специалистам, придерживающимся нейробиологического подхода, Стин и Кендалл советуют намечать следующие цели лечения:

– восстановить естественную иерархию работы мозга, уменьшая реакцию на стресс и усиливая тормозные функции коры головного мозга;

– посредством модуляции эмоций создать физиологическое состояние, которое будет способствовать здоровому развитию мозга;

– усиливать интегративные функции, помогая детям разными способами обрабатывать опыт;

– создавать, преобразовывать и усиливать новые схемы мозга при помощи опыта, который, в свою очередь, порождает новые чувства, а также способы мышления и поведения.

Также Стин и Кендалл определили цели терапии для семьи. Как отмечалось в главе 1, наиболее многообещающим аспектом текущих исследований мозга является его способность к регенерации. Рэти отмечает, что получение нового опыта – самый эффективный способ изменить структуру связей между нервными клетками, сетями и системами (Ratey, 2001). Стин и Кендалл говорят о том, что, хотя когнитивные и/или поведенческие вмешательства направлены на решение проблемных ситуаций и помогают ребенку приобрести необходимые навыки, тем не менее необходимы и психодинамические вмешательства, которые помогут интегрировать травматические воспоминания и эмоции. В то же время терапевт должен уделять пристальное внимание взаимодействию с семьей – последовательности действий и реакций, – чтобы искоренить все, что сохраняет и усиливает симптомы.

Ван дер Колк говорил о том, что для детей с комплексной травмой полезна такая деятельность, которая не напоминает им о травме, приносит удовольствие и создает ощущение, что у них все отлично получается (van der Kolk, 2005). Безопасность, предсказуемость и «развлечение» необходимы для того, чтобы ребенок научился видеть и оценивать, что происходит вокруг, а также контролировать свои проявления. Только после того, как дети научатся сосредоточиваться на приятных для себя занятиях, они смогут получать удовольствие от игры с другими детьми, а впоследствии работать в группе и решать более сложные коммуникативные задачи.

В том, что касается продолжительности лечения, единого мнения среди перечисленных авторов нет. Некоторые считают, что детям с комплексной травмой требуется длительная терапия, другие – что количество сессий должно быть ограничено.

Из моего краткого описания подходов становится понятно, что большинство специалистов выделяют одни и те же области, требующие внимания. Хотя разные теории и подходы одобрены разными экспертами, я считаю, что их интеграция представляет собой оптимальный вариант. Мой метод комплексного лечения разработан на основе тридцатилетнего опыта работы с детьми. Я опишу его основные принципы в следующем разделе.

При помощи комплексного подхода можно решить многие проблемы детей, переживших насилие: терапевт создает безопасную обстановку, позволяет ребенку выразить себя, а также развить стратегии преодоления стресса и внутренние ресурсы, необходимые для нормального функционирования. Терапевты, работающие с травмированными детьми, говорят, что поляризованные реакции (то есть игнорирование/избегание либо, наоборот, чрезмерная фокусировка на произошедшем) одинаково вредны для ребенка. Комплексное лечение решает и эту проблему, но к каждому ребенку нужен свой подход. Одним детям показана индивидуальная терапия, другим – групповая или семейная.

В работе с детьми, пострадавшими от насилия, я ориентируюсь на следующие принципы:

– обеспечиваю комфортную, безопасную среду, в которой ребенок и родители получают помощь;

– собираю подробную информацию о ребенке и его семье, воздерживаясь от преждевременных предположений, которые могут повлиять на постановку целей и результаты терапии;

– выстраиваю доверительные отношения с ребенком и его семьей;

– учитываю культурный контекст, пол, возраст и уровень развития ребенка;

– сосредоточиваюсь на контексте и системных проблемах ситуации;

– помогаю родителям/опекунам понять и лучше справиться с кризисной ситуацией, в которой оказался ребенок;

– выбираю тот подход, который не противоречит социально-культурной среде ребенка;

– провожу объективную оценку сильных и слабых сторон семьи.

В ряде случаев:

– выбираю и привлекаю к участию в жизни ребенка кого-то, кто будет его поддерживать и помогать (это может быть член семьи, а может быть кто-то менее близкий);

– работаю с родителями/опекунами, стремясь помочь им восстановить чувство контроля, которое они зачастую теряют, участвуя в судебных разбирательствах;

– работаю сообща с родителями/опекунами, следя за тем, чтобы каждый участник процесса четко понимал границы конфиденциальности.