Текст книги "Помощь детям, пострадавшим от насилия. Интегративный подход"

Таблица 2

Различия между динамическим и застойным типами посттравматической игры

Результаты игры

Посттравматическую игру можно рассматривать как форму поэтапной экспозиции, с помощью которой дети соприкасаются с травматическими воспоминаниями и связанными с ними аффектами. Посредством такой игры дети символически удерживают воспоминания и управляют ими, делая их конкретными (с помощью предметов), а затем меняют некоторые элементы в игре, повышая собственное чувство контроля. Дети, создающие себе такую подушку безопасности, могут постепенно взаимодействовать со своими чувствами благодаря растущему ощущению контроля, которое позволяет им отождествлять себя с объектами в истории настолько, насколько они посчитают нужным.

Когда дети меняют элементы в игре, они принимают активное участие от своего имени, защищают свои интересы – другими словами, перестают быть жертвами. Когда дети лелеют, защищают и ценят свое проецируемое «я», они предпринимают попытки восстановления. Когда «плохие» люди привлекаются к ответственности, наказываются или заключаются в тюрьму, дети восстанавливаются и излечиваются.

Пиаже, обсуждая целительные свойства игры, выделяет два типа игрового поведения: «компенсаторное» и «реактивное». Он определяет компенсаторное игровое поведение как преобразующее негативный эмоциональный опыт в более приятный, а реактивное игровое поведение – как способствующее появлению и высвобождению сильных эмоций (Piaget, 1951). Я считаю, что динамическая посттравматическая игра обладает как компенсаторными, так и реактивными качествами, потому что дает детям возможность компенсировать реальные разочарования и потери и обработать свои переживания. Когда же посттравматическая игра не реализует свой потенциал и застаивается, дети, наоборот, могут испытывать слабость, потому что игра напоминает им о первоначальной травме и подавляет их, из-за чего детям становится еще сложнее защищаться.

Таким образом, специалисту стоит внимательно следить за игрой и быть готовым помочь ребенку преобразовать застойную игру в динамическую. Игра почти всегда является показателем роста и стремления к излечению, однако отсутствие положительного результата сигнализирует об опасности и необходимости психотерапевтического вмешательства.

Психотерапевтическое вмешательство в посттравматической игре

Момент вмешательства

Для терапевта крайне важно выбрать подходящий момент для вмешательства в посттравматическую игру, чтобы впоследствии помочь ребенку интегрировать травматический материал и восстановить общее функционирование, каким оно было до травмы. Однако каждый ребенок индивидуален, и терапевту приходится принимать решение о том, когда вмешаться, для каждого конкретного случая, потому как не существует никаких общих руководящих принципов. Слишком раннее вмешательство может помешать ребенку получить от игры то, в чем он нуждается; слишком долгое ожидание может вызвать повторную травматизацию ребенка, что только усилит чувство беспомощности и уязвимости.

Рубин писала о том, как важно иметь «клиническое терпение» при работе с травмированными детьми (в ее случае с использованием арт-терапии), чтобы «проработать» процесс, который она описывала как выполняемый «через повторяющиеся столкновения ребенка с пугающими его мыслями при помощи рисования сложной темы. При этом в течение всего процесса ребенок может обращаться к одной и той же теме, почти не внося в нее никаких изменений. Несмотря на то, что терапевт может счесть этот процесс застойным, он необходим для ребенка, потому как для него этот процесс может быть своеобразной “десенсибилизацией” – и тогда он постепенно будет все более свободно взаимодействовать с пугающими мыслями и чувствами» (Rubin, 1987).

Я рекомендую документировать игру ребенка в течение как минимум 6–8 сессий, а затем провести еще 8–10, чтобы понаблюдать за незначительными изменениями в его поведении, а также узнавать у опекунов об изменениях, происходящих вне кабинета. Именно на этом этапе я пытаюсь определить тип игры: стала ли она застойной или все еще имеет потенциал для восстановления. Если я определяю, что посттравматическая игра стала застойной и, значит, потенциально вредна для ребенка, я планирую серию вмешательств, направленных на то, чтобы спровоцировать некоторые изменения в игре. Иногда я начинаю вмешательства и раньше, но временные рамки, описанные выше, служат общей основой для принятия решения. Я снова повторяю, что этот специфический способ лечения травмированных детей не поддается жесткому, навязанному извне графику.

Способ вмешательства

Не существует универсального способа вмешательства, поэтому у меня есть разные варианты – от простых до сложных. Нужно помнить, что, вероятнее всего, ребенок, создавший свой закрытый игровой мир с индивидуальными ритуалами, сочтет любое вмешательство извне навязчивым или разрушительным. Когда ребенок начинает посттравматическую игру, он попадает в мир травмирующих воспоминаний, которые поначалу не может понять, вербализировать и интегрировать в свой опыт. Именно поэтому такая игра повторяется – в ней заключены беспокойство и озабоченность ребенка.

При простом вмешательстве я могу попросить ребенка выполнить физические упражнения (например, подвигать руками или сделать глубокий вдох/выдох) или договориться с ним, что я буду устно описывать все, что он делает (описывать, но не интерпретировать). При сложном вмешательстве я прошу ребенка сконцентрироваться на каком-то одном определенном сегменте игры (тем самым нарушая ее последовательность) или записываю игру на видео, которое мы потом вместе смотрим. В любом случае необходимо помнить о том, что, если игра не помогает разрешить травмирующие конфликты, проблемы или вопросы, она, вероятнее всего, застопорится и перестанет приносить ребенку пользу.

Возвращение Марджи

По-видимому, Марджи застряла в буквальной, навязчивой и повторяющейся игре, в которой было крайне мало изменений и разрешений конфликтов. Ее игра оставалась нединамичной и негибкой, и в то же время некоторые из ее симптомов за пределами кабинета оставались неизменными, а некоторые – ухудшались.

Марджи никак не реагировала на различные варианты моих простых вмешательств. Обычно она ждала, пока я прокомментирую ее игру или задам ей вопрос, а затем молча возвращала все предметы на исходное место, либо начиная игру с самого начала, либо завершая ее. Она также была равнодушна к моим сложным вмешательствам, за исключением просмотра видеозаписи ее игры[17]17
  Если у специалиста нет возможности записать игру на видео, можно использовать и другие способы увеличить дистанцию для ребенка – например, фотографировать игру, а затем делать раскадровки.


[Закрыть]. Как только я включила видео на экране телевизора, ее поведение резко изменилось – она отвлеклась от игры и стала взаимодействовать со мной, отвечая на вопросы о том, что происходит, и давая спонтанные комментарии, например: «Ей не нравится то, что они с ней сейчас делают».

Я предполагаю, что кинетическая составляющая игры (возможность трогать и передвигать игрушки) не дает детям шанса отойти на достаточно безопасное расстояние, чтобы обработать материал. А просмотр видеозаписи игры подчеркивает разницу между воспоминанием о том, что уже произошло, и реалистичным переживанием воспоминания, которое как будто происходит снова. Другими словами, дети в конечном итоге должны понять, что их травмирующие воспоминания остаются в прошлом, а не происходят снова в настоящее время. Одним из потенциальных преимуществ посттравматической игры является сочетание пугающего воспоминания с текущим ощущением безопасности, то есть: «Я только вспоминаю что-то плохое, но со мной ничего плохого сейчас не происходит».

У Марджи в ее травмирующем опыте было несколько неразрешенных конфликтов. Она чувствовала себя виноватой в том, что «бросила» своих родителей, и на каком-то уровне чувствовала себя ответственной за то, что они были арестованы и теперь находились в программе лечения (она рассматривала это как тюремное заключение). Кроме того, Марджи чувствовала брошенной и себя, когда родители не навещали ее в больнице после операции, – возможно, из-за долгих лет одиночества сработал накопительный эффект. Ее роль опекуна была выстроена так четко, что Марджи беспокоилась, что родители без нее не выживут. С такими мыслями и чувствами с трудом справился бы и взрослый, не говоря уж о таком маленьком ребенке.

Мне повезло: удалось провести семейную терапию, когда родители Марджи закончили программу лечения (спустя год). В течение всего этого времени девочка оставалась невероятно преданной им, и ее беспокойство немного рассеялось, только когда через 6 месяцев после расставания она наконец смогла поговорить с ними по телефону. Эти разговоры, казалось, поддерживали ее и успокаивали. В то же время она часто впадала в депрессию после звонков – возможно, потому, что родители справлялись без нее, а это ставило под сомнение ее личность – она не понимала, какой может быть ее будущая роль в семье.

Мы с Марджи перешли к другим областям, требующим лечения: ее горю и чувству потери, а также преувеличенному чувству компетентности (вместо ощущения себя ребенком, нуждающимся во внимании и заботе). Она всегда ставила потребности своих родителей выше собственных – и теперь ей было необходимо выработать более точный образ и понимание себя. Ее отношения с родителями были очень сложными, и я была уверена, что у этого ребенка есть целый ряд чувств, которые ей нужно было выразить, прежде чем она сможет определить свою личность как отдельную от их.

Мы узнали о том, что родители смогут участвовать в семейной терапии, за 3 месяца до первой совместной сессии, так что у нас с Марджи было время к ней подготовиться. Кроме того, я несколько раз встретилась с родителями до совместного сеанса. Оба родителя добились значительного прогресса, движимые глубокой любовью к Марджи. Казалось, они понимали всю тяжесть своего поведения и его возможные последствия для ребенка. Они достигли самого дна, и их последующая трансформация казалась хрупкой, но настоящей и искренней.

Когда мы в первый раз встретились вчетвером, эмоции всех членов семьи были настолько сильными, что они обнимались и плакали целых 15 минут. В конце концов родителям удалось успокоить Марджи, сказав, что нужно немного поговорить, потому что им «есть что ей рассказать». Мать Марджи начала с того, что сказала ей, что она чиста, трезва и чувствует себя так, «будто заново родилась». Затем она сказала: «Теперь мы с папой понимаем, что были для тебя очень, очень плохими родителями». Марджи запротестовала, и мать мягко успокоила ее: «Ты заботилась о нас, а должно было быть наоборот… у тебя не было возможности быть ребенком, потому что тебе приходилось заботиться о двух пьяных родителях». Такие резкие слова удивили Марджи, но отец взял ее за руку и добавил: «Да, Марджи, мы много пили с тех пор, как ты родилась. Слава богу, твоя бабушка заботилась о тебе первые 4 года твоей жизни… мы всегда тебя любили, но больше мы любили себя и свое пьянство. (Решимость в голосе отца впечатляла.) Нам будет нелегко… Мы с мамой должны оставаться трезвыми, должны найти работу и жилье. На это потребуется время, но мы знаем, что сейчас ты в безопасности, и это придает нам сил, чтобы обустроить для нас местечко и попросить судью позволить тебе вернуться к нам». Марджи снова начала возражать и немного поплакала, настаивая на том, что готова сразу отправиться с ними домой. Оба родителя заверили ее, что, хоть она и готова, им нужно чуть больше времени – они сказали, что сразу же заберут ее к себе, как только почувствуют, что на этот раз все делают правильно.

Члены семьи немного побыли в своих переживаниях, а потом Марджи заявила: «Я хочу показать вам одно видео!» За все время, пока мы готовились к этой первой встрече, разговаривая о том, как Марджи встретится с родителями, что им скажет и что они потом обсудят, Марджи никогда не говорила о том, что хочет показать им запись игры. Когда я запустила видео, Марджи подошла к экрану, показала на него пальцем и рассказала всю свою историю. Она пользовалась пультом, чтобы останавливать и вновь запускать видео, в определенные моменты поясняя, о чем она думала и что чувствовала. Например, когда санитары переносили на носилках маленькую девочку из машины скорой помощи в больницу, Марджи заявила: «Вот когда мне было страшнее всего. Я не понимала, что будет дальше. Я просила людей найти вас, но никто мне не отвечал. У меня очень болел живот, и у меня не получалось думать ни о чем хорошем. Мне было очень жарко, и я была вся потная. Я переживала, что вы вернетесь домой, а меня там не будет». Родители плакали, держась за руки, а после просмотра посадили Марджи к себе на колени. «Нам так жаль, что ты была одна. Мы бы очень хотели быть там с тобой. Как тебе, должно быть, было страшно… Ты через столько прошла… Нам так жаль». Марджи слушала и будто бы впитывала в себя их слова.

После этой встречи Марджи добилась значительного прогресса в терапии, во многом благодаря ее приемным родителям, которые давали ей возможность быть в роли ребенка, а не опекуна, как было раньше. Поскольку самооценка Марджи зависела от того, насколько ответственной ей удавалось быть, ей дали некоторые обязанности по дому, чтобы она могла быть полезной. В других случаях ей говорили, что у нее есть «детская работа», и предлагали погулять, поиграть или сделать домашнее задание.

Родителям потребовалось около 6 месяцев, чтобы устроиться на работу и найти небольшую квартиру. Они продолжали посещать общество анонимных алкоголиков, ходили на сеансы семейной терапии и выполняли все остальные требования суда. Марджи успешно воссоединилась со своими родителями спустя почти 2 года пребывания в приемной семье. На протяжении многих лет я время от времени виделась с Марджи, и она до сих пор иногда присылает мне электронные письма, в которых рассказывает, как у нее дела. Ее отцу удалось сохранять трезвость, но у матери было несколько рецидивов, и некоторое время назад они развелись. Марджи полна решимости стать медсестрой.

Случай Кэсси

Кэсси – 5-летняя испаноязычная девочка, у которой было выявлено множество ранних симптомов (включая отрешенность), схожих с симптомами Марджи. Кэсси подвергалась сексуализированному насилию со стороны своего дяди и двух других взрослых мужчин, которые снимали детскую порнографию. Ее заставляли «лежать неподвижно», пока мужчины совокуплялись с ней орально. Изнасилования происходили еженедельно в течение двух месяцев. Полиция конфисковала фотографии, на которых был запечатлен весь ужас, который пережила Кэсси. В первую очередь на фотографиях в глаза бросался ее взгляд – пустой, отсутствующий и испуганный.

Кэсси была направлена на лечение вскоре после того, как ее поместили в любящую приемную семью, где она была в безопасности. Казалось, девочка мало реагировала на какие-либо изменения, в том числе на свой переезд к приемной семье. Она не спрашивала о своем отце, который был основным опекуном Кэсси после смерти ее матери 2 года назад. Она не играла с игрушками и большую часть времени лежала в своей кроватке и сосала большой палец руки.

Во время терапии Кэсси выглядела подавленной, у нее было совсем мало энергии, и ее совершенно не интересовали ни игрушки, ни что-либо другое в моем кабинете. Я никогда не видела ребенка, который был бы так невосприимчив к человеческому общению. Обычно она садилась на стул или на пол и смотрела в одну точку, не реагируя на мои предложения чем-либо заняться. Я решила дать ей время и не трогать ее, но и это не сработало, потому что она отдалялась все больше.

И тогда я принесла в кабинет новую куклу и рассказала Кэсси историю. Кукла была завернута в одеяло, и я сказала, что кукла совершенно новая, я ее только что получила и что кукла сильно ранена. Я прошептала Кэсси: «Иногда с маленькими девочками случаются плохие вещи. Эта девочка очень сильно пострадала, и она всего и всех боится». Я взяла куклу на руки и стала укладывать ее поудобнее в кроватку, потом укрыла ее новым одеялом и подарила ей маленького плюшевого мишку. Затем я призналась Кэсси: «Я не знаю, как помочь ей почувствовать себя в безопасности, но все равно буду стараться». Я посмотрела на Кэсси и положила куклу ей на колени, спросив: «Может быть, ты знаешь, что сделать, чтобы кукле стало получше?» А затем добавила: «Кажется, я знаю. Может быть, она сможет пойти с тобой домой, и там ей станет лучше». Кэсси моргнула в знак понимания и начала рассматривать куклу: она открывала и закрывала ей глаза, а потом стала гладить ее по волосам. Сказать, что она обнимала куклу, было бы преувеличением, однако после сессии Кэсси унесла куклу с собой.

Медленно, но верно Кэсси стала вовлекаться в лечение. Каждую неделю она приносила куклу и готовила ей еду из пластилина, купала ее, примеряла новую одежду, расчесывала волосы и водила к врачу. Приемная мать рассказала мне, что Кэсси везде носила куклу с собой и постоянно шептала ей что-то на ухо. Также она рассказала, что Кэсси все больше общалась с другими членами семьи и что они инстинктивно научились с ней разговаривать и вовлекать ее в свои занятия.

В течение следующих двух месяцев Кэсси достигла большого прогресса. Она часто обращалась к другим членам семьи, искала физической близости, стала лучше спать и есть и начала играть с соседским ребенком. Однако иногда ее поведение вызывало опасения – она часто сидела неподвижно, уставившись в одну точку. Кроме того, иногда она писалась по ночам или даже в течение дня.

В конце концов я выделила две проблемные области: 1) Кэсси «отстранялась» всякий раз, когда чувствовала страх, одиночество или грусть, и 2) казалось, что она игнорирует наличие у себя гениталий. Когда я попросила ее нарисовать свой автопортрет, она нарисовала голову, руки, которые выходили из головы, а также лодыжки и ступни внизу страницы. Казалось, будто она притворяется, что ее гениталий не существует, потому что эти части тела причиняли ей боль и дискомфорт. Оба эти процесса были диссоциативными реакциями, которые часто остаются недиагностированными и не поддаются лечению у детей.

Формы и функции диссоциации

Феномен диссоциации впервые описал Пьер Жанет (Janet, 1925). Диссоциация в некоторых случаях может быть эффективной стратегией преодоления, но иногда является препятствием для здорового функционирования. Диссоциация бывает как хронической, так и эпизодической.

Диссоциативное расстройство стало новой диагностической категорией, и сейчас термин «диссоциация» определяется как «нарушение обычно интегрированных функций сознания, идентификации, памяти или восприятия». В дополнение к описанию диссоциативных расстройств появился термин «диссоциативные эпизоды памяти», который относят к возможным симптомам ПТСР.

Диссоциацию можно представить как континуум, продолжающийся от легких форм до более серьезных. Самой экстремальной формой диссоциации является «диссоциативное расстройство личности» (ранее его называли «расстройством множественной личности»). При таком расстройстве внутри человека существует две или более различных идентичности или состояния личности (каждое со своим собственным относительно устойчивым паттерном восприятия окружающей среды и самого себя). При этом по крайней мере две из идентичностей или состояний личности постоянно контролируют поведение человека.

Диссоциативное расстройство личности привлекло внимание исследователей, и в 1980-х и начале 1990-х был выпущен значительный объем литературы, посвященной этой теме (Kluft, 1985; Braun, Sachs, 1985; Putnam, 1989; Ross, 1991). Более поздние работы были сосредоточены на проблеме детской диссоциации (Shirar, 1996; Silberg, 1996a), а некоторые авторы рассматривали диссоциацию как аспект посттравматического стрессового расстройства у детей (Silva, 2004). Исследование и разработка инструментов оценки детской диссоциации подробно описываются Петерсоном (Peterson, 1996). Силберг выделяет пять областей лечения детей с проблемами диссоциации: когнитивную, аффективную, физическую, межличностную и духовную (Silberg, 1996b).

Основываясь на своем опыте, я могу сказать, что дети с диссоциативным расстройством личности встречаются довольно редко – только если произошло чрезвычайно жестокое насилие. Впрочем, считается, что диссоциативное расстройство личности встречается у детей в возрасте до 7 лет, поэтому при работе с детьми, особенно пострадавшими от серьезного, многократного, хронического насилия или насилия в жестокой форме, важно убедиться в том, что у ребенка его нет.

Легкие формы диссоциации (такие как симптомы, наблюдаемые у Кэсси) включают деперсонализацию, при которой нормальное ощущение реальности сменяется отстраненностью или отчуждением от самого себя. Многие люди с деперсонализацией описывают ощущение выхода из своего тела и наблюдения за собой с более безопасной точки. Этот процесс называется «психогенная фуга» и позволяет людям, пережившим травму, отстраниться от непреодолимого ужаса момента. Однако, к сожалению, это может нарушить память о событии и вызвать кризис идентичности. Это называется «психогенной амнезией» – когда человек неспособен вспомнить важную личную информацию, как правило, стрессового или травматического характера.

Таким образом, диссоциативные процессы, изначально защитные по своей природе, могут нанести вред в тех случаях, когда человек не может их контролировать или испытывает нарушение памяти с сопутствующим чувством дезориентации, беспомощности и ужаса. Эти диссоциативные состояния были предметом серьезных профессиональных исследований и дискуссий с 1980-х годов (Goodwin, 1985; Pynoos, Eth, 1986; van der Kolk, 1987). Клиенты, которые сталкиваются с диссоциацией, могут этого даже не осознавать, а в случае осознания могут полагать, что это симптом психического заболевания, и поэтому не всегда готовы обсуждать эту тему (многие такие клиенты с удивлением узнают, что и у других людей есть подобный опыт – и им становится легче, потому что они перестают чувствовать себя стигматизированными). Из-за частого нежелания клиентов обсуждать диссоциацию я считаю полезным самой начинать терапевтические диалоги с теми клиентами, которые «отключаются» («улетают») во время сеансов терапии; теми, кто испытывает трудности с «ощущением реальности», эмоциональным присутствием или воспоминанием о каких-то событиях; а также с теми, у кого наблюдаются другие диссоциативные симптомы.

Оценка, обсуждение и вмешательство в диссоциацию

Со взрослыми пациентами можно использовать несколько инструментов оценки, чтобы выяснить, насколько они понимают работу диссоциативных механизмов, а также определить степень, в которой они их используют. При работе с детьми я прошу наблюдать за ними их родителей или опекунов – потому что дети могут даже с большей неохотой, чем взрослые, говорить о диссоциации. Для того чтобы облегчить обсуждение (и с детьми, и со взрослыми), можно предпринять следующие шаги:

1. Разработайте специальный язык для разговоров о диссоциации. Важно, чтобы вы с пациентом вкладывали в слова одно и то же значение. Проводя сессию с ребенком, я могу подробно описывать то, что проявляется в его поведении, например: «Кэсси, я замечаю, что иногда ты сидишь, прислонившись к стене, смотришь перед собой, сосешь палец и, кажется, куда-то улетаешь». После этого я спрашиваю: «Когда ты так делаешь, как ты сама это называешь?»

Большинство людей называют это «дистанцированием», хотя иногда встречаются определения вроде «отключка», «уход в себя» и «я будто здесь, но не здесь». Если дети не замечают этих особенностей в своем поведении, я могу (с их разрешения) записывать сессии на видео, а потом показывать им то, что у них, возможно, не получается вспомнить.

2. Обсудите, когда у пациента возникают диссоциативные реакции. Происходят ли они в определенное время суток? Что обычно случается прямо перед тем, как они появляются, а что – после? Причины диссоциативных реакций пациентов могут быть различны: от скуки, усталости и стресса до страха, беспокойства и возбуждения. Если дети отвечают «Я не знаю», можно сказать им, что они наверняка знают больше, чем им кажется, и попросить их попытаться заметить как можно больше, когда диссоциативная реакция случится у них в следующий раз.

3. Объясните, что иногда диссоциация носит адаптивный характер – таким образом вы «нормализуете» это состояние, и пациенту станет спокойнее. Я говорю детям, что у всех иногда случаются диссоциативные реакции (при этом каждый называет их по-своему) – просто у некоторых людей они случаются чаще, чем у других. Я рассказываю, что для большинства людей диссоциация изначально является полезным механизмом. Затем я прошу детей подумать, как и чем диссоциация им помогает. При этом диссоциацию следует описать как творческую защитную стратегию, коей она и является.

4. Обсудите недостатки диссоциации. Важно, чтобы клиент понимал, что у диссоциации есть как плюсы, так и минусы. Например, можно сказать, что, когда человек ведет машину, это не самое подходящее время для того, чтобы «отключиться». Или, например, когда ребенок сидит на уроке и учитель что-то рассказывает, диссоциативная реакция тоже не принесет пользы. Спросите пациентов, бывают ли случаи, когда диссоциативная реакция им мешает: особенно если она оказывается такой сильной, что в результате им кажется, что они теряют контроль и чувствуют себя беспомощными и напуганными. Узнайте, в какие именно моменты это происходит.

5. Договоритесь, что пациент будет стараться самостоятельно прерывать диссоциативную реакцию в тех случаях, когда она не приносит ему пользу. Цель работы с пациентами – повысить их способность к диссоциации по желанию. Диссоциация разрушительна и проблематична тогда, когда она происходит неконтролируемо, вызывает деперсонализацию или разрушает память.

Одна женщина, которая в детстве пережила насилие, а теперь ходила на групповую терапию, сказала: «Меня страшно раздражает, что я пропускаю бо_́льшую часть того, о чем говорится на занятии. Каждую неделю я решаю, что буду оставаться вовлеченной в групповой процесс, но каждый раз срабатывает какой-то триггер, и у меня не получается оставаться в реальности».

Поделившись своим чувством разочарования и отчаяния из-за неспособности контролировать диссоциативные процессы, эта пациентка с готовностью согласилась работать над обретением большего контроля при помощи отслеживания своих реакций.

6. Установите последовательность диссоциативных реакций. У каждого человека, сталкивающегося с диссоциацией, есть свой уникальный способ инициировать эпизод, хотя обычно это происходит неосознанно. Сосредоточение внимания пациента на когнитивных, аффективных, сенсорных, физиологических и поведенческих компонентах, которые предшествуют диссоциативному эпизоду, играет важную роль в отслеживании последовательности диссоциации.

Обычно я предлагаю пациентам провести эксперимент (иногда это даже удается сделать во время сессии) и прошу их «притвориться», будто сейчас они переживают диссоциативную реакцию. Им нужно обратить внимание на то, что они при этом говорят самим себе, что происходит с их телом, какие ощущения они испытывают. После эксперимента пациенты рассказывают разное: кто-то сосредоточивается на точке на потолке, кто-то садится или ложится определенным образом, кто-то закрывает глаза и задерживает дыхание, у кого-то краснеет лицо, а дыхание становится неглубоким.

Я прошу их определить самый ранний признак начала диссоциации, и обычно они сами удивляются тому, насколько рано замечают, что что-то не так (то есть что процесс диссоциации запущен). Если пациент в состоянии определить самую раннюю точку, мы называем ее «точкой вмешательства» – это момент, когда он может что-то сделать, чтобы прервать диссоциативную реакцию. На этом этапе у пациента гораздо больше возможностей остановить ее, чем позже, когда реакция уже наберет обороты.

Для каждого пациента способ вмешательства индивидуален, и я рекомендую экспериментировать. На мой взгляд, физические упражнения и насыщение организма кислородом – достаточно эффективные способы прервать диссоциативную реакцию. Иногда пациенты обнаруживают, что им помогает разговор с самим собой или с окружающими. Как и во всем остальном, важно пробовать разное, поэтому чем больше способов пациент опробует, тем лучше.

Клиентка, которая хотела больше присутствовать в реальности во время групповой терапии, поднимала руку, вставала и объявляла, что сейчас может столкнуться с диссоциативной реакцией, а затем обращалась за помощью к группе.

7. Обсудите с пациентом, какие альтернативы уходу от реальности у него есть, а также помогите выдерживать столкновение с тем внешним воздействием, которое оказывается для него непереносимым. Поскольку диссоциация эффективно защищает человека от опасного воздействия, его способность выдерживать фрустрацию при этом не развивается – если пациент не может быть в контакте со своими чувствами, они остаются для него зловещими и пугающими.

Я призываю клиентов развивать терпимость к аффекту, сознательно выбирая борьбу со своим страхом. Когда клиенты говорят, что боятся, что у них случится диссоциативная реакция, я прошу их «выдержать это ощущение» еще 10, 30 или 50 секунд. В конечном итоге пациенты могут терпеть все дольше, при этом подобное ощущение не поглощает и не разрушает их.

Как только пациент поймет, какие триггеры вызывают у него диссоциативные реакции, он сможет начать работать над пониманием происхождения этих чувств, разрабатывать альтернативы бегству от реальности, выявить потенциальные преимущества контролируемой диссоциации, а также развить здоровую терпимость и научиться управлять аффектом.

Цель любого человека, пережившего травму, состоит в том, чтобы осознать и проработать ее и в результате достичь чувства контроля. Приведенный структурированный подход – одно из средств достижения этой цели. Если человек сможет «обуздать» нежелательные диссоциативные реакции, у него станет меньше пробелов в памяти и ощущения деперсонализации. Однако в случаях, когда чувство деперсонализации все же сохраняется, я считаю нужным вместе с пациентом разработать стратегии вмешательства. Например, когда дети рассказывают мне о том, что не чувствуют какую-то часть тела или у них есть ощущение, будто они наблюдают за собой извне, я стараюсь найти творческие способы, чтобы помочь им почувствовать границы своего физического и духовного «Я». Некоторые физические стратегии состоят в том, что пациенты осознанно понижают и повышают частоту пульса, слушают свое сердцебиение, занимаются двигательной активностью и наблюдают за потоотделением. Я также советую им фотографировать себя, чтобы потом можно было посмотреть на снимок и описать его, или, например, смотреть в зеркало. Нефизические стратегии включают медитацию или молитву, ведение дневника, рисование и лепку, участие в групповых мероприятиях, а также в любых других видах деятельности, способствующих самовыражению, повышению самооценки и общению с людьми.