Текст книги "Помощь детям, пострадавшим от насилия. Интегративный подход"

У Карлы было много ожидаемых при таком анамнезе симптомов. Она была плохо приучена к туалету, не могла соблюдать ограничения, а по ночам плохо спала – она часто накрывалась простыней и ложилась спать прямо на полу. У нее были необычные пищевые привычки: она ела очень быстро, а затем прятала часть еды – сперва по карманам, а затем раскладывала в разных местах по дому (Фред часто находил еду в ящиках). Кроме того, она сильно реагировала на громкие звуки. В дополнение к ее неспособности усидеть на месте в школе, у нее были плохо развиты социальные навыки, и одноклассники ее избегали. Она часто чувствовала усталость и сонливость. И наконец, она постоянно спрашивала о своей матери – в основном о том, когда мать ее заберет, а также кто о матери заботится. Казалось, будто Карла ожидала ее возвращения в любой момент.

Фред утверждал, что дома у Карлы все хорошо и ей нравится проводить время с ним и бабушкой. Однако бабушка Лилли еще не прониклась теплотой к Карле, возможно немного ревнуя к ней своего сына. Также Фред сказал, что Карла не очень тактильна и, казалось, замирает всякий раз, когда он ее обнимает. Я объяснила Фреду, что, учитывая задокументированную историю сексуализированного насилия и слова Карлы о том, что бойфренды матери прикасались к ней и причиняли боль, ей может потребоваться больше времени, чтобы привыкнуть к его объятиям. Я посоветовала Фреду рассказать Карле, что папы часто обнимают своих детей и целуют в щеку, чтобы пожелать им спокойной ночи, и что он никоим образом не причинит ей вреда и не прикоснется к ее интимным частям тела. Позже Фред рассказал, что в первый раз, когда он стал ей это объяснять, Карла будто отключилась и не слышала его, но через некоторое время стала вместе с ним произносить эти слова тихим голосом. Я надеялась, что в конце концов Карла станет испытывать физическую привязанность к отцу, однако понимала, что это произойдет лишь тогда, когда она убедится в том, что Фреду можно доверять.

У Карлы были очевидные системные проблемы: мало того, что она жила на улице с матерью-наркоманкой, так еще и подвергалась физическому и сексуализированному насилию. Иногда мать с дочерью ночевали в приютах, однако каким-то образом матери удалось скрыть от органов опеки условия, в которых содержался ее ребенок. Уму непостижимо, что никто из тех, кто встречал Карлу, не забеспокоился о ней – я предполагала, что «уличная» смекалка помогала матери скрываться от социальных работников.

Отцу и бабушке не всегда хватало навыков ухода за ребенком, однако Фред восполнял их сильным желанием помочь дочери. Он многому научился от сотрудниц поддержки на дому и в целом приложил много усилий для того, чтобы Карле было хорошо в новом доме. Фред стал получать помощь по уходу за своей матерью, а Карла ходила на вечерние занятия вместо дневных, потому что там было меньше детей.

Сотрудники поддержки на дому сообщили, что Фред освоил многие приемы ролевого моделирования, но порой был слишком «мягок» с Карлой и нуждался в постоянных напоминаниях о том, что хорошему родителю просто необходимо четко обозначать границы. Я встречалась с Фредом на сессиях коучинга для родителей и была на связи с сотрудниками поддержки. В конце концов мы стали профессиональной командой, работавшей на благо Карлы.

Мой план состоял в организации индивидуальной терапии с Карлой, однако сначала нужно было провести расширенную диагностику развития, чтобы получить представление о ее внутреннем мире. Я собиралась быть чуткой и последовательной, чтобы обеспечить для нее безопасную среду и выстроить доверительные отношения. Тогда я смогла бы оценить ее потребности, сильные и слабые стороны, а также особенности восприятия прошлого опыта, чтобы впоследствии разработать план лечения. Поскольку работники поддержки на дому тесно сотрудничали с Фредом, я встречалась с ним раз в 2 месяца, чтобы сообщить о прогрессе в лечении Карлы и предложить ту помощь, которую я считала необходимой. Кроме того, я и сама поддерживала связь с сотрудниками поддержки, обменивалась с ними информацией и идеями по мере того, как мы лучше узнавали Карлу и ее семью.

Я попросила Фреда заполнить опросник[22]22
  Название опросника – Child Behavior Checklist.


[Закрыть], в котором было много вопросов касательно поведения ребенка. Некоторые показатели оказались выше нормы (тревога, расстройство мышления). Кроме того, Фред заполнил опросник[23]23
  Название опросника – Child Sexual Behavior Inventory.


[Закрыть], посвященный сексуальному поведению у детей, который выявил дополнительные поведенческие проблемы: Карла не соблюдала личные границы, открыто говорила о сексуальности, просила людей прикоснуться к ее интимным частям тела и мастурбировала.

Карла не могла или не хотела делать семейную генограмму, и, казалось, ее не интересовала художественная деятельность. Однако она с радостью играла с песком и куклами.

Цели, которые я наметила в лечении Карлы, были следующими: – провести расширенную диагностику развития;

– понять, что тревожит Карлу в отношении матери, и оценить проблемы, связанные с ее потерей, а также со сменой их ролей;

– исследовать ее восприятие, мысли и чувства касательно отношений с отцом и бабушкой;

– определить и укрепить ее адаптивные социальные навыки и копинг-стратегии;

– помочь ей лучше понять себя, самоидентифицироваться и повысить самооценку;

– получить представление о проблемах, возникших из-за пережитого физического и сексуализированного насилия;

– рассказать ей о личных границах, а также о том, какие прикосновения допустимы.

Поведение Карлы наводило меня на мысль о том, что у нее может быть посттравматическое стрессовое расстройство. Учитывая ее ночные кошмары, эмоциональность, навязчивые мысли, воспроизведение жестокого обращения, повышенную бдительность и чрезмерное возбуждение, было крайне важно убедиться в том, что люди в ее окружении не причиняют ей боли и их поведение будет предсказуемым и последовательным. Кроме того, было необходимо принять конкретные меры для ослабления ее симптомов.

Наш командный подход заключался в том, чтобы помочь школьным учителям и Фреду общаться с Карлой, воспитывать ее и выстраивать границы – это позволило бы ей перестать ожидать, что обязательно произойдет что-то плохое. Сотрудники поддержки работали над тем, чтобы помочь Фреду развить родительские навыки, а я занималась проблемой потери матери и очевидного беспокойства девочки, связанного с желанием ее вернуть. Я посоветовала Фреду сказать Карле следующее: «Я знаю, что ты беспокоишься о маме, но тебе нужно помнить, что она взрослая и сама о себе позаботится. Она уехала жить в Калифорнию и сюда больше не вернется. Мы с бабушкой Лилли станем для тебя семьей, на которую ты сможешь положиться. Ты будешь жить с нами, ходить в школу и делать то, что делают маленькие девочки твоего возраста… Даже если мама когда-нибудь вернется, она только навестит тебя, но жить ты будешь с нами. Ты не вернешься к ней, потому что ты, я и бабушка Лилли теперь одна семья».

Мы с Фредом отточили его речь, и они вместе с бабушкой (как только она преодолела свою первоначальную ревность) подкрепляли это послание. Результаты были положительными: казалось, Карла смогла переключить внимание с прошлого на настоящее и стала меньше спрашивать о матери. Однако несмотря на то, что она, казалось, стала меньше переживать из-за ее отсутствия (например, уже не так сильно реагировала на подъезжающие к дому машины или на звонок телефона), ее игра тем не менее отражала постоянную сильную тревогу. Я считала, что эта тревога была связана со сменой ролей, потому как девочку остро волновал вопрос, кто теперь ухаживал за матерью вместо нее.

Я собиралась завершить расширенную диагностику развития за 3 месяца, а затем сфокусироваться на целях, которые определила еще до начала терапии, и на тех дополнительных, которые я включила, уже познакомившись с Карлой и узнав ее потребности. Я предполагала, что терапия будет долгосрочной: первоначальное финансирование было рассчитано на 6-месячные интервалы (в конечном счете терапия длилась 18 месяцев, то есть 3 интервала). И когда мы завершили терапию, это было связано с прогрессом Карлы, а не с проблемами финансирования.

Я полагала, что Карле пойдет на пользу игровая терапия и стандартного набора игрушек в моем кабинете будет достаточно. Впрочем, учитывая ее прошлый опыт, я подумала, что стоит приобрести еще несколько предметов: спальный мешок, костер, тележку из продуктового магазина, маленькие игрушечные продукты и маленькие одеяльца. Еще я добавила игрушечные лекарства, в том числе маленькую пластиковую иглу для подкожных инъекций, резиновый шланг и баночки с таблетками.

Поскольку я считала, что Карла, живя с мамой на улице, испытывала постоянный стресс, вызвавший травму, было важно предоставить ей максимальное количество игрушек, связанных с тем временем, чтобы у нее было больше возможностей для разыгрывания. Я никогда не знаю наверняка, захотят ли дети участвовать в посттравматической игре, однако считаю необходимым подготовить игрушечные символы травмы (особенно если у терапевта на руках есть задокументированная история), потому как они могут ослабить защиту ребенка и позволить провести символьную обработку (сознательную или бессознательную).

Когда я впервые увидела Карлу, она напомнила мне главную героиню бродвейского шоу «Энни»[24]24
  «Энни» (англ. Annie) – бродвейский мюзикл, основанный на популярном комиксе Харольда Грея. Рассказывает историю сиротки, сбежавшей из приюта в поисках любящей семьи.


[Закрыть] с ее слишком узкими штанами и одеждой, которая вообще не сочеталась между собой. Она медленно подошла ко мне, протянула руку и, казалось, была готова пойти со мной куда угодно. Ее отец сказал: «Это доктор, о котором я тебе рассказывал. У нее отличная комната, в которой очень много игрушек». Мы поднялись наверх, и Карла с чрезмерной легкостью отделилась от Фреда. Я попросила его подождать за дверью кабинета игровой терапии. Карла в это время с любопытством оглядывалась вокруг. С небольшой тревогой в голосе она спросила: «Ты сделаешь мне укол?» «Нет, – успокоила я ее, – я не такой врач!» Я объяснила, что мы с ней будем встречаться раз в неделю, чтобы я получше ее узнала, – иногда будем играть, а иногда – разговаривать. Я показала ей кабинет и рассказала, чем тут можно заниматься. Я сказала, что она сама может решать, что мы будем делать на сессиях.

Сперва она осторожно запустила руки в одну из песочниц. Она предпочла песок цвета ржавчины и спросила, можно ли ей с ним поиграть. Я отрегулировала расположение песочницы, чтобы ей было удобнее, – так начались наши терапевтические отношения. Ей нравилось погружать руки в песок, а потом резко высовывать их, будто пытаясь меня удивить. Это напомнило мне, как ее мать то исчезала, то появлялась, что, безусловно, тоже в своем роде удивляло Карлу. Я сделала пометку, что она, возможно, уже использует игровую терапию.

Играя с песком, Карла расслабилась, и ее тело уже не казалось таким напряженным. Тем не менее она по-прежнему реагировала на любой шум в кабинете: на тиканье часов, щелчок при включении и выключении обогревателя и звуки из других комнат. Она спросила меня об этих звуках, и ее вопрос я сочла хорошим знаком. Первые 6 месяцев мне приходилось каждый раз успокаивать ее после того, как она слышала тот или иной звук.

Заходя в кабинет, Карла всегда сначала осматривалась и даже могла взять некоторые игрушки, которые лежали на видных местах, но затем всегда возвращалась к песку и своей игре «в прятки». В какой-то момент она попросила меня повторить то, что она делала руками в песке, и на ее лице изобразилось удивление, когда мои руки показались из песка. Я сказала: «Ты удивилась, увидев мои руки. Они же были закопаны в песок». «Они прячутся, – сказала она и добавила: – Мы должны их найти». Затем Карла переключила внимание на поиск предметов – она брала маленькие кристаллы и закапывала их в песок. Игра заключалась в том, что она сначала приказывала мне закрыть глаза, сама в это время помещала кристаллы в песок, а потом наблюдала за тем, как я их ищу.

Примерно на шестой сессии она нашла на полках несколько фигурок, которые стали главными героями ее игры: Винни-Пуха, Тигру и Ру. Она никогда раньше не читала книги А.А. Милна и не видела диснеевские мультики с участием этих персонажей, поэтому я сказала ей, как их зовут. Ей очень понравился Ру (Карла решила, что Ру – это она), и в конце сессии она всегда оставляла его в безопасном месте (в салфетке, в маленькой коробочке или в гнезде). Мне стало ясно, что Карла отождествляла себя с Ру как с ребенком, оставшимся без матери. Еще в самом начале игры она спросила: «Где мама Ру?» (возможно, она заметила, что Ру – это детеныш-кенгуру, а два других персонажа были медведем и тигром и, соответственно, не могли быть его мамой). Я ответила, что матери Ру что-то нигде не видно, и с этого момента каждый раз, когда Карла входила в кабинет, она о ней спрашивала.

Я завершила диагностику с четким убеждением, что Карла справлялась с чувством потери при помощи символов и что ей прекрасно подходила игровая терапия. Я считала, что у нас складываются хорошие отношения, и решила, что буду и впредь занимать наблюдательную позицию и следить за ее процессами, а также периодически буду проводить коуч-сессии для ее отца и держать связь с сотрудниками поддержки на дому. Поскольку Карла сама подняла тему потерянной матери и ищущего ее ребенка, я почувствовала, что мы на верном пути и что скоро ей удастся справиться с проблемами в отношениях, вызванными тем, что мать ее бросила.

Таким образом, в течение первых нескольких месяцев Карла сама решала, чем мы с ней будем заниматься, – она выбрала проективные символы и установила со мной контакт. Перед сном отец и бабушка желали ей спокойной ночи, и она, не просыпаясь, спала до утра. Фред начал читать ей книжку перед сном почти сразу, как только она к нему переехала, и, хотя поначалу она была рассеянной и не слишком заинтересованной, в конце концов стала внимательно его слушать и задавать вопросы о прочитанном – она полюбила это их общее занятие и сама стала просить ей почитать. (Я намеренно не стала советовать книги Милна о Винни-Пухе, потому что хотела, чтобы у нее было как можно более незамутненное отождествление с этими персонажами.) Не только Ру стал важным символическим объектом для Карлы – она часто играла и с Винни-Пухом, называя его «папой Ру». Она говорила про него: «Он хороший и может позаботиться о Ру. Он теплый и… (мягким голосом) он не причинит ей вреда и не прикоснется к ее интимным местам». В ее глазах Винни превратился в Фреда, и, честно говоря, я и сама заметила их поразительное сходство и теперь всегда вижу этого медведя, когда смотрю на Фреда.

Вскоре игра стала более активной и усложненной. Каждую неделю Карла входила в кабинет, выбирала игрушки и сочиняла истории: иногда в песочнице, иногда на полу. Во время одной из сессий, когда Ру отправился на поиски своей матери, Карла пошла в другую часть кабинета и нашла там ящик с пальчиковыми тряпичными куклами. Она оставила Ру и вытащила из ящика всех кукольных животных. Там она нашла кенгуру-мать и кенгуренка, который жил в ее сумке, овцу-мать и ее ягненка, а также птицу-мать (у которой в клюве был червяк) с гнездом и тремя птенцами (Карла специально отобрала птенцов синего цвета, которые были одного цвета с матерью, а трех коричневых птенцов отложила в сторону).

В течение последующих трех месяцев игра Карлы была по-прежнему сосредоточена на детях, ищущих своих матерей. В конце каждого сеанса я говорила: «Дети продолжают искать своих мам». «Ага, – говорила она, – в следующий раз посмотрим, что к чему!» (Это было одно из любимых выражений ее отца.) Однако, несмотря на однотипность игры, ее поведение менялось: она казалась более жизнерадостной и активной, а голос стал звучать чуть громче – она больше не шептала, хотя и криком это назвать было никак нельзя.

Однажды ее игра изменилась: кенгуренок приказал другим животным «перейти шоссе» и идти за ним. Каждую неделю Карла начинала игру с того, что рассаживала всех матерей за большим креслом – но в этот раз кенгуренок перешел шоссе, взобрался на гору (на кресло) и, глянув вниз, увидел сбившихся в кучу матерей. «Ребята, ребята, идите сюда! – сказала Карла за кенгуренка. – Кажется, я нашла наших мам!» Я перенесла детенышей животных поближе (как велела мне Карла), и все они забрались на верхушку кресла, чтобы с него посмотреть на мам. «А ты уверена, что это их мамы?» – спросила я Карлу. «Конечно, ты разве не видишь? Это наши мамы там, внизу… должно быть, они упали с горы. Надо пойти и посмотреть, не ушиблись ли они». Карла отодвинула кресло и надетой на палец куклой-кенгуренком нежно-нежно взяла кенгуру-мать и вытащила из-за кресла. Затем она сообщила мрачным голосом: «Она немного ранена… Возможно, нам придется вызвать скорую помощь». Она велела мне позвонить в скорую, я набрала номер на игрушечном телефоне и спросила, что им сказать. «Скажи им, что кое-кому нужна помощь и чтобы они побыстрее приехали!» Я повторила ее слова так же громко и настойчиво. Карла положила кенгуру-мать себе на колени и поглаживала ее по голове, пока мы ждали приезда скорой помощи. Затем она попросила меня подержать кенгуренка и кенгуру-мать, а сама перевоплотилась в медсестру: достала медицинские принадлежности, надела резиновые перчатки, хирургическую маску и стетоскоп, взяла в руки шприц и подошла ко мне. «Я слышала, что у вас кто-то заболел. Где пациент?» – спросила она. Я ответила: «Здесь, доктор. Мы думаем, что она упала с горы». Карла, одетая как медсестра, осмотрела уши, глаза и рот кенгуру, а потом послушала грудь и спину и попросила пациентку сделать глубокий вдох. Затем она покачала головой и пробормотала: «Ой-ой-ой». Наконец она посмотрела на меня и сказала: «У меня есть прекрасное средство, которое вылечит эту кенгуру-мать». Она сделала кенгуру укол, тихо сказав ей: «Будет немного больно, но это хорошее лекарство, и скоро тебе станет лучше». Сессия подходила к концу. Карла взяла кенгуру-мать, положила кенгуренка к ней в сумку и сказала: «А теперь спите, мама, чтобы завтра вы смогли заботиться о своем ребенке».

В течение следующих нескольких недель Карла таким же образом спасла матерей ягненка и птенцов. Потом она захотела сделать «домик» для воссоединившихся матерей с детьми: она украсила коробку снаружи, а внутри сделала мягкий пол, чтобы животным-матерям и их детенышам было удобно. Сделав домик, Карла, казалось, переключила свое внимание на школьную и социальную жизнь и стала использовать в своей игре уже не так много символов. Она создавала сценарии, в которых иногда строила фантастический мир, а иногда – леса с семьями животных. Однажды у нас состоялся следующий разговор:

КАРЛА: Как ты думаешь, моя мама когда-нибудь за мной вернется?

ТЕРАПЕВТ: Твоя мама сейчас живет в Калифорнии, так что я не знаю. (Пауза.) Может, она когда-нибудь тебя навестит, но не думаю, что она достаточно здорова для того, чтобы постоянно о тебе заботиться.

КАРЛА: У нее большие проблемы с наркотиками.

ТЕРАПЕВТ: Почему ты так думаешь?

КАРЛА: Мне это папа сказал, но я и сама знала… Она вводила плохое лекарство шприцем. Она втыкала шприц между пальцами ног и рук. И у нее на руках были большие синяки.

ТЕРАПЕВТ: Очень грустно, что у некоторых мам проблемы с наркотиками и поэтому они не могут заботиться о своих детях.

КАРЛА: Да. Одна из моих школьных подруг тоже живет с бабушкой, потому что ее мама пьет слишком много виски.

ТЕРАПЕВТ: Да, такое тоже бывает. (Пауза.) А что ты чувствуешь, когда думаешь о своей маме?

КАРЛА: Я мало что о ней помню… Думаю, она редко была рядом и часто болела.

ТЕРАПЕВТ: Понятно. А ты что-нибудь чувствуешь, когда о ней думаешь?

КАРЛА: Да я почти ничего не помню.

ТЕРАПЕВТ: Ладно, похоже, сейчас ты мало что помнишь о своей маме.

КАРЛА: Я вообще никогда не помню! Я не помню ее лицо.

Я решила провести сеанс директивной семейной терапии, чтобы помочь Карле добраться до воспоминаний о матери. Ей было бы полезно обменяться этими воспоминаниями с отцом и подвести некий итог, поскольку теперь она, казалось, уже была готова признать потерю – она отказалась от своей роли опекуна матери (позаботившись о ней в игре). До этого Фреду было неловко обсуждать мать Карлы, потому что он очень злился на нее – это было заметно невооруженным глазом. Я попросила Фреда держаться на сеансе максимально нейтрально, и ему это отлично удалось. Я также попросила принести любые имеющиеся у него фотографии матери Карлы (у него оказалась всего одна).

На сеансе я дала Фреду и Карле большой лист плотной бумаги и попросила их поместить фотографию матери в его центре, а затем вспомнить о ней все, что они смогут. Я также выдала им много вырезок из журналов с разными фотографиями и предложила просмотреть их и отобрать все те, что напоминали о матери. Карла нашла фотографию, на которой была изображена пара туфель, и сказала: «Мамины туфли всегда были сломаны». Фред нашел фотографию бутылки виски и сказал: «Мама слишком много пила». Кроме того, он выбрал фотографии моря, горного склона в Калифорнии, фолк-певца и немецкой овчарки и рассказал дочери, почему эти фотографии напоминают ему о ее матери. Карла также выбрала фотографии со спагетти («Мамино любимое блюдо»), с рестораном («Мы там просили денег») и с лентами («Мама обычно вплетала ленты мне в волосы»). Медленно, но верно лист заполнялся картинками. Я попросила их придумать название для картины, и они решили назвать ее «Что мы помним о маме Карлы». Они оба гордились тем, что у них вышло, и я заметила: «Похоже, у вас много веселых и грустных воспоминаний о маме Карлы». «Да, – сказала Карла, сунув коллаж под мышку и направляясь к двери, – поможешь мне, пап?» Она попросила его взять коллаж за один край, и они ушли.

Тема сексуализированного насилия возникала в игре Карлы лишь мимоходом. Несколько раз она использовала фигурки мальчика и девочки, чтобы изобразить поцелуй. Ближе к окончанию терапии я пригласила Фреда и Карлу посмотреть видео под названием «Три вида прикосновений», и мы поговорили о личных границах. Вполне вероятно, что насилие произошло в совсем раннем возрасте, и у Карлы могло и не остаться сознательной памяти об этом событии (событиях). Однако я все равно поговорила с Фредом о том, на что ему следует обращать внимание в поведении Карлы, когда она станет постарше. Фред научился говорить с Карлой о «слишком крепких объятиях» и о личном пространстве. Поначалу Карла раздевалась в гостиной и затем шла в ванную, оставляя дверь открытой, однако перестала, когда отец с бабушкой поговорили с ней и установили правила.

После окончания терапии состояние Карлы существенно улучшилось: она хорошо училась в школе, у нее было мало проблем с поведением, она стала более общительной и обзавелась несколькими друзьями.