Текст книги "Помощь детям, пострадавшим от насилия. Интегративный подход"

Посттравматическая игра выполняет важную функцию в процессе восстановления у детей и потенциально может принести огромную пользу. Однако нужно помнить, что такая игра может быть и опасна. Поэтому терапевту необходимо четко понимать, к игре какого типа прибегает ребенок: к полезной (динамической) или к опасной (застойной). Это позволит при необходимости разработать конкретные поведенческие вмешательства, которые восстановят первоначальный потенциал игры. Для того чтобы было проще определить тип игры, я советую внимательно наблюдать за ней и тщательно все документировать.

Между травмой и диссоциацией существует связь, и нередко у детей возникает целый ряд диссоциативных проблем после пережитой травмы. Наиболее распространенными формами диссоциации у детей являются «дистанцирование», ощущение нереальности окружающего мира и невозможность почувствовать какую-либо часть тела – все эти проблемы можно устранить при помощи различных директивных и недирективных стратегий.

Часть 2. Четыре случая

8. Скотти, замок и страж принцессы

Скотти, 6-летнего афроамериканского ребенка, направил ко мне социальный работник: он подозревал, что в предыдущей приемной семье мальчик подвергался насилию. Основной проблемой было то, что у Скотти развился селективный мутизм (расстройство, которое проявляется в нежелании вступать в речевое общение в определенных ситуациях).

Скотти пережил много потрясений и часто сталкивался с насилием в первые несколько лет своей жизни. В его анамнезе содержатся сведения о сексуализированном насилии, ненадлежащем уходе и неоднократной смене опекунов.

Впервые он попал в приемную семью в возрасте 8 месяцев – родители мальчика были наркоманами и не могли заботиться о нем должным образом. Его изъяли из семьи после того, как соседка услышала ссору в соседней квартире и увидела, как взрослые ушли, оставив ребенка одного (ребенок плакал 20 минут, прежде чем уснул). Она вызвала полицию. Полицейский обнаружил Скотти дома одного: он был истощен и лежал на полу. Его поместили к бабушке по материнской линии, которая ранее вообще не знала о его существовании. Она была хрупкой и не очень физически здоровой женщиной, однако заботилась о нем первые 3 года его жизни, пока не погибла в автомобильной аварии.

После этого Скотти переехал к другой родственнице (его молодой тете, у которой было двое своих детей), и опека закрыла дело. Однако вскоре тетя развелась с мужем и отправила Скотти жить к другим, дальним родственникам. Во время этих бесконечных перемещений Скотти снова привлек внимание опеки: воспитатель в детском саду обнаружил на его нижнем белье кровь и позвонил социальным работникам.

Из-за неспособности родственников обеспечить стабильный и безопасный дом для Скотти его перевели во временную приемную семью, в которой он должен был жить до момента усыновления. В этой семье было еще четверо мальчиков, двое из которых были приемными. Спустя почти год трое младших детей заявили, что старший ребенок по ночам подвергал их сексуализированному насилию. Расследование показало, что старший ребенок угрозами принуждал младших к совершению сексуальных действий (оральному сексу и мастурбации). Было неясно, стал ли Скотти жертвой старшего ребенка, однако его предыдущая история сексуализированного насилия в возрасте 4 лет (анальный секс) была подтверждена медицинскими свидетельствами, а также его словами. Личность насильника осталась неизвестной.

Вне зависимости от того, пострадал ли Скотти от рук старшего мальчика (сам Скотти это отрицал) или только наблюдал, как тот издевался над своими соседями по комнате (что тоже не было известно точно, поскольку другие мальчики утверждали, что Скотти спал и ничего не видел), но у ребенка внезапно проявились острые симптомы ПТСР (в частности, повышенная бдительность) и симптомы диссоциации (дистанцирование и крайняя забывчивость).

Скотти начал лечение сразу после того, как его поместили во вторую приемную семью. Нужно было определить, подвергался ли Скотти насилию во время жизни в его первой приемной семье. К лечению необходимо было приступить безотлагательно, поскольку Скотти совсем перестал разговаривать дома и в школе и выглядел испуганным, встревоженным и грустным.

Мое понимание проблем, с которыми пришлось столкнуться Скотти, строилось на полученной информации, а также на том, как я в целом представляла его жизнь: нестабильность, опасность, травмы, отсутствие внимания и заботы. Родители-наркоманы оставляли его одного, в ранние годы он переходил от одного родственника к другому, он пережил один документально подтвержденный случай жестокого сексуализированного насилия, а также, возможно, подвергался насилию в своей первой приемной семье. Неудивительно, что Скотти отказывался разговаривать, – он был запуган и вряд ли ждал от мира чего-то хорошего. Он замер в ожидании, что взрослые снова причинят ему боль или просто проигнорируют его. Мир тишины, по-видимому, служил ему убежищем, в котором он, будучи в безопасности, мог погружаться в фантазии.

Первой и самой важной для меня задачей было показать Скотти, что не все люди хотят причинить ему боль. Это оказалось непросто.

Дети, пострадавшие от сексуализированного насилия, особенно мальчики, могут вести себя агрессивно по отношению к окружающим. Однако со Скотти дело обстояло иначе: он не проявлял видимых признаков агрессии, но был охвачен страхом, потому что мир казался ему запредельно опасным.

У Скотти также не было склонности к самоповреждению, что зачастую встречается у травмированных детей. Он не бил себя, не кусал и не причинял себе других физических повреждений – то есть не представлял опасности ни для себя, ни для других. Развившийся у него селективный мутизм говорил о том, что он испытывал сильное эмоциональное расстройство, однако я рассматривала его поведение как попытку помочь самому себе и знала, что Скотти сможет вновь заговорить, если почувствует себя в безопасности. Для этого ему нужно было найти человека, которому он смог бы довериться и открыться.

Нынешнее окружение Скотти казалось более чем подходящим – его поместили к афроамериканке, матери-одиночке, которая казалась доброй и заботливой. Приводя Скотти на сессии, она тихо разговаривала с ним, держала его безвольную руку и постоянно гладила по голове и лицу. Она была похожа на прекрасную мать-птицу, крыльями обнимающую своего ребенка. Взрослым вообще часто хотелось обнять Скотти, потому что он был маленьким, хрупким на вид и с огромными печальными глазами, которые чаще всего смотрели в пол.

В прошлом у Скотти явно были системные трудности. У него был опыт жизни в разных условиях: он жил в нескольких приемных семьях, многие члены которых, по-видимому, вообще им не интересовались. Вероятно, у него никогда не было ощущения, что он кому-то нужен, вследствие чего у него не было возможности развить надежную привязанность, за исключением, возможно, своей бабушки в первые 3 года жизни (чья смерть явно была значительной потерей для Скотти). Важнее всего сейчас было найти любящую семью, которая усыновила бы Скотти и подарила ему дом, где он смог бы чувствовать себя в безопасности и откуда ему бы уже не пришлось переезжать.

Во время процесса диагностики важно поддерживать активный контакт с родителями/опекунами, чтобы лучше понимать, как на ребенка влияет терапия, узнавать о возможных изменениях в среде, а также объяснять родителям/опекунам, как они могут способствовать терапевтической работе. Кроме того, родители/опекуны могут обращаться к терапевту за помощью, чтобы тот продвигал родительские пожелания в рамках терапии. Для достижения этих целей проводятся коучинговые сессии с родителями/опекунами. По моему опыту, родителям не всегда понятно, что именно говорить детям о насилии, как формировать желаемое поведение, как подбадривать детей и как вообще с ними разговаривать, – и на таких сессиях терапевт разъясняет это родителям.

Приемная мать Скотти, Дарлин, была моим союзником. Она очень хотела, чтобы этот опыт приемной семьи отличался для Скотти от всех предыдущих. Мы часто разговаривали с ней, и я хотела включить ее в терапию, как только это станет возможно. Не нарушая конфиденциальности, я объяснила ей, что Скотти работает над пограничными проблемами, справляется со страхом и тревогой и обрабатывает сложный эмоциональный материал. Поскольку я всегда фотографировала работы Скотти и иногда он забирал их домой, Дарлин могла лучше понимать, о чем я говорила.

Дарлин окружила Скотти заботой, читала ему и создавала атмосферу, где он мог чувствовать себя в безопасности. Она содержала его комнату в чистоте и порядке, не заваливала его игрушками, установила распорядок дня, отвозила и забирала его из школы. В конце концов Скотти откликнулся на ее постоянную заботу и внимание.

Единственная цель коучинговых сессий с Дарлин состояла в том, чтобы помочь ей понять, что Скотти может быть некомфортно от ее внимания, – так что я попросила ее немного уменьшить количество похвалы и других положительных комментариев. Она сразу все поняла и вскоре с гордостью заявила, что всего дважды за неделю сказала ему, какой он красивый и умный. Конечно, позже уже можно было безо всяких ограничений его хвалить и всячески подбадривать, однако поначалу Скотти весь съеживался, когда кто-то обращал на него внимание, а тем более хвалил.

На одном из последних сеансов я сказала Скотти, что он мог бы пригласить Дарлин в кабинет и показать ей тут все. Он с гордостью это сделал, показал песочницу, художественные принадлежности и другие предметы, при этом Дарлин внимательно его слушала и проявляла интерес.

Мы с Дарлин часто разговаривали по ходу терапии и раз в месяц встречались для индивидуального сеанса – однако нужно иметь в виду, что обычно такие встречи требуются гораздо чаще. Порой родителям стоит и самим ходить на терапию, потому как исследования показали, что нарушение отношений между родителями и детьми ведет к тому, что ребенок оказывается неспособен адаптироваться к окружающей среде и/или контролировать проблемное поведение.

Как опытный семейный терапевт, я мыслю системно и приглашаю членов семьи поучаствовать в различных сеансах разговорной и экспрессивной терапии (см. главу 6). У меня нет каких-либо строгих правил, однако я всегда поддерживаю постоянную связь с членами семьи как во время терапии, так и после ее окончания.

Основываясь на предоставленной истории болезни, а также на общем понимании ситуации Скотти, я собиралась направить терапию на снижение уровня стресса. Я решила, что мне нужно быть терпеливой, не проявлять слишком много признаков привязанности и не делать чрезмерных личных замечаний, из-за которых Скотти чувствовал бы себя чересчур заметным и, соответственно, в меньшей безопасности. Кроме того, нужно было снять давление, которое он ощущал, будучи обязанным со мной разговаривать, поэтому я собиралась сказать ему, что мы можем играть и в тишине.

Поначалу я собиралась встречаться со Скотти в индивидуальном порядке, а потом, если Дарлин решит его усыновить, приглашать на сеансы и ее.

Моей первостепенной целью было проведение расширенной диагностики развития на игровой основе (см. главу 2) с использованием недирективного подхода. Вторая моя цель состояла в том, чтобы уменьшить страх и беспокойство Скотти. Кроме того, я планировала заручиться помощью Дарлин, которая бы обеспечила для него безопасную внешнюю среду.

Прогресс в достижении первой цели будет измеряться тем, как много я узнаю о Скотти: о его психологическом и физическом функционировании, о моделях взаимодействия, об эмоциональном выражении, о темах его игр, о поведении во время и после терапии.

Прогресс в достижении второй цели будет измеряться тем, как Скотти будет использовать вербальный язык: его способностью добровольно делиться информацией, просить о помощи, а также тем, сможет ли он спокойно спать по ночам, увеличится ли его физическая активность, научится ли он лучше справляться с аффектом и принимать новые ситуации с большей уверенностью и меньшим сопротивлением.

К счастью, опека была готова платить за терапию Скотти столько, сколько потребуется, и не задала никаких временных ограничений. Я полагала, что потребуется около 3 месяцев, чтобы провести расширенную диагностику (12 сессий), а затем еще 6–9 месяцев, чтобы провести индивидуальную и семейную терапию.

В моем кабинете, как и в любом другом кабинете игрового терапевта, было множество разных игрушек, песочниц и художественных принадлежностей. Я специально удостоверилась в том, что в кабинете есть афроамериканские куклы, включая бабушку и дедушку (это было важно, потому что в первые годы Скотти жил с бабушкой). У меня также были большие и маленькие афроамериканские куклы обоих полов (куклы мужского пола были особенно важны, учитывая обвинения в сексуализированном насилии со стороны мальчика-подростка в последней приемной семье и присутствие в той семье двух других мальчиков). Кроме того, у меня была кукла младенца-афроамериканца (мальчика), ванна, кроватка и детские бутылочки, а также несколько игрушечных домиков (чтобы Скотти мог провести границу между своим старым домом и новым). А еще там было много игрушечной еды и посуды, поскольку Скотти в детстве пережил истощение.

Когда Скотти пришел на первую сессию, я вышла из кабинета, чтобы встретить его. Он сидел в большом кресле в коридоре и выглядел испуганным и маленьким. Я наклонилась (тогда мои колени еще были в порядке) и тихо сказала: «Привет, Скотти, меня зовут доктор Джил». Он уставился в пол, и тогда его приемная мать сказала: «Это доктор, о котором я тебе рассказывала, Скотти. Она тебе поможет». Я снова посмотрела на Скотти, задаваясь вопросом, что же мне сделать, чтобы он почувствовал себя в безопасности. Я сказала: «Я не обычный врач. Я не буду осматривать твои уши и горло и уколы делать не буду». Я сделала глубокий вдох. «У меня в кабинете много игрушек, так что мы с тобой просто поиграем. Мне сказали, что ты сейчас не разговариваешь, и я хочу, чтобы ты знал, что это не страшно. Нам не нужно разговаривать – мы можем и молча поиграть». Я встала и попросила приемную мать пойти с нами. Дарлин взяла его за руку и повела по коридору, успокаивая: «Вот видишь, Скотти, доктор очень милая и хочет с тобой познакомиться, чтобы помочь тебе почувствовать себя лучше». А я в это время думала, способен ли Скотти понять концепцию того, что он может чувствовать себя лучше или что кто-то может захотеть ему помочь. Скотти спокойно шел рядом, не сопротивляясь. Он перестал сопротивляться много лет назад, посчитав, что лучше быть уступчивым.

На первой сессии я показала Скотти кабинет игровой терапии, а на последующих часто брала игрушки и объясняла ему, как с ними играть. Скотти вел себя сдержанно и нерешительно и не обращал внимания на мое предложение взять какую-нибудь игрушку в руки, поиграть с ней или выбрать те, что ему нравятся. Ему нужно было убедиться, что он в безопасности, прежде чем он осмотрелся и прикоснулся к чему-либо.

Во время первых сессий Скотти немного задерживал дыхание и стоял неподвижно, напрягшись всем телом. Бывали периоды, когда он стоял, перекатываясь с носка на пятку. Кроме того, он был очень чувствителен – например, сильно реагировал на шум за пределами комнаты. При этом реакция на шум была запоздалой – он вздрагивал через несколько секунд после того, как раздавался звук.

Скотти потребовалось по меньшей мере шесть сеансов, прежде чем он физически расслабился. Все это время я ломала голову, что сделать для того, чтобы он почувствовал себя максимально комфортно. Я освободила для него много места в кабинете, задвинув свой стул в угол комнаты; избегала зрительного контакта с ним и напевала, играя с различными игрушками. Боковым зрением я видела, что Скотти часто украдкой оглядывал комнату, при этом крепко держа мяч в правой руке. Во время первых сессий тревожные дети могут беспокоиться еще сильнее, если не будут знать, сколько продлится сеанс и когда они смогут уйти, – словом, им противопоказана неизвестность любого рода. Поэтому я установила таймер и сказала Скотти, что, когда время истечет, прозвенит звонок – и для него настанет время уходить. Я также сказала, что его приемная мама ждет его в коридоре и что он может выходить к ней, когда ему захочется. Однако Скотти, конечно, никогда не изъявлял такого желания.

Кроме того, я спросила у Скотти, как он хочет: чтобы дверь была закрыта или открыта (он предпочел, чтобы дверь была приоткрыта, хотя и сообщил об этом легким морганием), а еще удостоверилась в том, что он знает, где находится туалет и где стоит кулер с водой. Удивительным образом он выдерживал все 50 минут сессии и не бежал сломя голову из кабинета после звонка таймера.

На пятой сессии я решила еще раз показать Скотти песочницы. Я сняла верхнюю часть первого лотка и набрала в руку пригоршню песка. Скотти держался на расстоянии и выглядел несколько настороженным, однако это был первый раз, когда у него изменилось выражение лица. Затем я показала ему второй лоток (он предназначался для мокрого песка), рядом с которым стоял контейнер с водой. Когда я налила немного воды на песок, Скотти сглотнул. Небольшая капля воды попала ему на руку, и он пальцем втер ее в кожу. («Надо будет порисовать пальчиковыми красками», – подумала я. Однако было совершенно неясно, когда мы до этого дойдем.) Я сказала Скотти, что он сможет поиграть с песком, если захочет. Он внимательно наблюдал за тем, как я снова набрала песок в руку и пропустила его сквозь пальцы. Затем я показала ему синее дно лотка и сказала, что этот синий цвет может быть водой, небом или еще чем-нибудь. Я положила в синий круг маленькую рыбку. «Видишь, в воде живет рыбка. Интересно, каково этой маленькой рыбке жить тут одной?» Скотти посмотрел на меня. Я положила в круг еще одну рыбку. «Ну вот, теперь у нее есть друг». (Несмотря на то, что обычно я жду, пока ребенок сам начнет игру, в этом случае мне было важно сделать это первой. Я понимала, что Скотти испытывал очень сильное чувство одиночества, и решила немного «пощекотать его защиту», чтобы вызвать какую-нибудь реакцию. При этом я отдавала себе отчет в том, что мне следует очень внимательно следить за своими контрпереносными реакциями. На следующий день я назначила встречу со своим терапевтом, чтобы обсудить эти реакции, которые, к слову, проявились очень сильно.) Скотти поглядывал на рыбок, но по-прежнему никак не реагировал.

Позже Дарлин рассказала мне, что перед нашей следующей сессией Скотти взял свое пальто, как бы показывая ей, что пора идти на терапию. Удивительно, что он сделал это примерно за пять минут до того, как им нужно было выходить. Хотя на шестом сеансе Скотти все еще был замкнут и напуган, он положил руку на крышку лотка с песком, как бы говоря мне, что хочет, чтобы я ее сняла. Я сказала ему: «Ты положил руку на крышку. Может, ты хочешь увидеть песок?» Я подошла и сняла крышку, и тогда он сунул руку в лоток. Я пыталась сдержать свою бурную радость и не двигалась, боясь его спугнуть. Я медленно взяла стул и подвинула к нему.

Сначала он просто пересыпал песок из плошки в плошку или с одной стороны песочницы на другую, образуя маленькие кучки, – это было предвестием его более поздней игры с песком. Затем он нашел в песке маленькую ракушку, вытащил ее и удивленно показал мне. Я принесла банку для ракушек и сказала: «Кто-то положил ракушку в песок. Вот банка для ракушек». Однако вместо того, чтобы положить ракушку в банку, Скотти взял оттуда еще ракушек и стал выкладывать их вдоль четырех стенок песочницы. («Он укрепляет границы, – подумала я про себя. – Он пытается укрепить границы, чтобы стало безопаснее».)

Скотти последовательно укреплял стенки песочницы на протяжении двух сессий. Он стал ходить по комнате быстрее и вел себя более расслабленно, а кроме того, начал играть с игрушками, что означало, что он наконец начал потихоньку вылезать из своей «раковины». («Ага, ты делаешь успехи, он чувствует себя в большей безопасности», – сказала я тогда самой себе.) Интересно, что Скотти продолжал следить за таймером все наши сессии, и, когда звенел звонок, он просто бросал то, чем занимался в тот момент, и направлялся к двери. Я отметила его очевидную потребность в четких границах, а также умение быстро что-либо заканчивать и двигаться дальше. (Гораздо позже во время нашей терапии он стал иногда пытаться сбросить таймер или хотел остаться в кабинете и после звонка. Возможно, таким образом он проверял мои границы, а может быть, ослаблял собственную потребность жестко подчиняться распорядку из чувства страха.)

Примерно на восьмой сессии Скотти положил руку на лоток с мокрым песком. «Ты хочешь, чтобы я сняла крышку», – сказала я. (Я всегда закрывала песочницы перед сессией со Скотти. И то, что он положил руку на крышку, было огромным достижением.) Я передвинула лоток с песком в центр комнаты, чтобы у Скотти было достаточно места для движения вокруг.

Когда Скотти попытался налить воду в лоток в первый раз, он проявил ощутимое беспокойство (задержал дыхание, часто моргал и делал резкие движения). Сначала он опустил руку в контейнер, зачерпнул немного воды и поднял руку над лотком, так что несколько капель скатились по пальцам и упали на песок. Он сразу посмотрел на меня, и я подумала, не ждет ли он, что я его отругаю. Затем он начал осторожно экспериментировать, наливая немного воды в плошку, а затем и в сам лоток. Постепенно он выливал все больше воды, и это стало символом развития доверия к себе и самоконтроля. На следующих сессиях он стал лить воду с еще большей концентрацией. Он наливал ровно столько, чтобы только немного смочить песок и изменить его текстуру. Затем просовывал пальцы ко дну, приподнимал слипшийся песок (будто вращая Землю) и разглаживал его до тех пор, пока тот не становился ровным и плоским. Тогда Скотти заканчивал играть с песком и указывал на крышку, прося меня закрыть песочницу.

Именно в это время Скотти начал разговаривать вне сеансов терапии – со своей приемной матерью и со сверстником, с которым он подружился в школе. Его учительница отметила, что Скотти казался более расслабленным, стал выходить на переменки с другими детьми, лучше питался и у него появился друг. Кроме того, она сказала, что Скотти стал иногда разговаривать и с ней, но все еще казался застенчивым.

Однако со мной Скотти по-прежнему не разговаривал. Я сказала ему, что, насколько я поняла, теперь он разговаривает со своей приемной мамой и своим другом. Он улыбнулся, когда я об этом заговорила, и я сказала: «Если тебе захочется поговорить, я с таким же удовольствием буду тебя слушать, с каким наблюдаю за твоей игрой». Он отвел взгляд и продолжал молчать.

Примерно через 4 сеанса способ взаимодействия Скотти с песком снова изменился. Он стал раздвигать влажный песок на дне песочницы, создавая синие круги, напоминающие воду. Затем он попытался заполнить эти круги водой. Он был разочарован тем, что вода впитывалась в песок, а не образовывала лужицы. В конце концов он, проявив находчивость, принес из дома кусок пластмассы. Он снова создал круги, а потом покрыл их пластмассой. Когда он налил туда воду, то обнаружил, что теперь вода задерживается и не впитывается в песок. Наконец он спустил на воду лодку. Лодка поплыла, и он впервые широко мне улыбнулся.

Следующие несколько сеансов он играл с лодкой, а потом догадался, что можно строить из песка небольшие холмики. Он был очарован тем, что мокрому песку можно придавать разную форму, и позже сам выяснил, что если насыпать песок в формочки и затем их перевернуть, то получатся куличики. Так началась наиболее интересная форма игры, которую я рассматривала как посттравматическую (см. главу 7). С этого момента песочная терапия стала основным подходом при работе со Скотти.