Текст книги "Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать"

Глава седьмая
Лондонский наблюдатель

В середине XIX века британский врач Джон Сноу провел в Лондоне два наблюдательных исследования по такой важной проблеме, как пути передачи холеры. Эти исследования стали первыми в истории медицины…

«Первыми? – удивятся сейчас многие читатели. – Разве до того времени никто ни за чем не наблюдал? Да еще Фрэнсис Бэкон говорил, что все медицинское искусство заключается в наблюдениях!»

Эрудиты могут вспомнить хотя бы арабского врача[44]44
  Вообще-то, по национальности он был узбеком, но научные труды писал на арабском языке и жил в Аббасидском халифате, поэтому его считают арабским ученым.


[Закрыть] Абу Бакра Мухаммада ибн Закарию ар-Рази, известного в Европе под именем Разес. В начале Х века Разесу понадобилось выбрать наиболее подходящее место для постройки больницы в Багдаде. Разумеется, место для больницы должно было быть здоровым, с чистым воздухом. Приборов для анализа воздуха у Разеса не было, но он придумал весьма оригинальный метод – развешивал в разных местах куски свежего мяса и наблюдал за тем, как скоро оно начнет портиться. В том месте, где мясо дольше всего оставалось свежим, была построена больница. А Гиппократ на основе наблюдений за своими пациентами пришел к выводу относительно того, что одно и то же заболевание у разных людей протекает по-разному, и сказал крылатую фразу: «Нужно лечить не болезнь, а больного человека».

Да, все так. Можно копнуть глубже и вспомнить про наблюдения, которые помогли нашим далеким предкам отличить ядовитые растения от неядовитых. Если они видели, что кто-то из сородичей умирал вскоре после того, как съедал неизвестные доселе плоды (или листья, или корни), то растение становилось табуированным. Но, говоря о наблюдательных исследованиях, которые также называются обсервационными, мы имеем в виду исследования с участием людей, проведенные по определенному стандарту. И главным в этом стандарте является цель. Цель должна быть поставлена до начала исследования. Планируя исследование, исследователь должен четко представлять, ради чего он все это затевает. Если цели изначально не было, а просто на основании наблюдения за каким-то процессом были сделаны «случайные» выводы, то это будут выводы, сделанные на основании наблюдения. Между выводами, сделанными на основании наблюдения, и результатами наблюдательного исследования огромная разница, точно такая же, как между наблюдательным исследованием и экспериментом.

Давайте разберем один пример, чтобы было понятнее.

Племя первобытных людей пришло в новое место обитания, где растут неизвестные им растения.

Вождь племени увидел, что, съев некие ягоды, двое мужчин умерли на месте, и наложил табу на употребление этих ягод. В этом случае мы имеем дело с выводом, сделанным на основании наблюдения.

Вождь племени велел принести ему образцы всех неизвестных плодов и организовал «пробную дегустацию» – роздал выбранным им членам племени по одному плоду, приказал съесть у него на глазах и стал наблюдать за тем, что будет дальше. Это, разумеется, эксперимент, потому что вождь оказывал воздействие на участников исследования.

Сразу же по приходе в новое место вождь племени завел две корзины. В одну он велел складывать плоды, которые можно есть безболезненно, а в другую – те, которые приводят к смерти. После того, как территория была обследована полностью, вождь собрал членов племени и ознакомил их с содержимым обеих корзин, объясняя, что можно есть, а что нельзя. Вот это – наблюдательное исследование в чистейшем виде. Вождь изначально имел намерение определить ядовитые плоды.

О методе наблюдательного исследования, его разновидностях, нюансах и подводных камнях мы поговорим в одной из следующих глав, а пока давайте вернемся к нашему лондонскому наблюдателю Джону Сноу.

Надо сказать, что история отнеслась к Джону Сноу несправедливо. Имена Луи Пастера, Вильгельма Рентгена или, скажем, Роберта Коха известны многим, а вот о Сноу помнят только историки, эпидемиологи, акушеры-гинекологи и анестезиологи-реаниматологи. А между тем вклад Джона Сноу в развитие медицины очень велик. Сноу одним из первых начал применять эфир и хлороформ для обезболивания и прославился тем, что обезболил роды королевы Виктории. Сноу использовал такие методы реанимации, как искусственное дыхание рот в рот и сдавливание грудной клетки посредством нажатия на грудину, и пытался ввести их в широкую практику, но успеха в этом не достиг, после смерти Сноу эти методы пришлось изобретать заново. Наблюдения Сноу, сделанные во время вспышек холеры, легли в основу современной эпидемиологии, науки, изучающей закономерности возникновения и распространения заболеваний.

Биография Джона Сноу – классический пример того, что в наше время принято называть «селф-мейд». Сын рабочего на угольном заводе поступил в ученики к хирургу в Ньюкасле, затем окончил в Лондоне медицинскую школу, которой руководил известный британский хирург Джон Хантер, и стал работать в Вестминстерской больнице, которая со своими 200 койками считалась в то время крупным лечебным учреждением. Казалось бы, жизнь удалась, но Сноу хотелось большего. В 1844 году он окончил Лондонский университет, а спустя шесть лет был избран членом Королевской коллегии врачей. В 1853 и в 1857 годах Джон Сноу принимал роды у королевы Виктории. Практическую деятельность этот выдающийся человек совмещал с научной и организаторской (Сноу был одним из основателей Лондонского эпидемиологического общества).

По сути, Самуэль Ганеман и Джон Сноу находились в схожих условиях – у обоих не было точного научного знания, а были только предположения и догадки. Но Ганеман давал слишком много воли своему воображению, а Сноу создавал свои гипотезы на практической основе.

Впервые Сноу столкнулся с холерой в бытность свою учеником хирурга в Ньюкасле. Во время очередной эпидемии, которые в те времена шли буквально одна за другой, он оказывал помощь шахтерам. Заболеваемость холерой среди шахтеров была весьма высокой, потому что санитарные условия в шахтах, мягко говоря, оставляли желать лучшего. Впоследствии в одной из своих работ Сноу назвал шахты «большим отхожим местом».

Принятая тогда теория миазмов, объяснявшая возникновение заболевания действием зловонного воздуха, содержащего некие ядовитые миазмы, не могла дать ответ на все вопросы, которые возникали у Сноу. С одной стороны, в шахтах было душно и смрадно. Шахтеры справляли нужду прямо на рабочем месте, никаких клозетов в шахтах не было. Плохим воздухом можно было объяснить высокую заболеваемость, но не избирательность холеры – одни люди заболевали, а другие – нет (в том числе и сам Сноу). Причины, вызвавшие вспышку, тоже были непонятны. Воздух в шахтах всегда один и тот же, но постоянно холерой шахтеры не болеют, холера приходит и уходит.

В середине XIX века понятие о микроорганизмах уже имелось. Еще в 1670 году голландец Антони ван Левенгук увидел мельчайшие существа в свой микроскоп[45]45
  Микроскопы Левенгука состояли всего из одной линзы, то есть, по сути, являлись не микроскопами, а лупами.


[Закрыть]. В 1695 году сообщения, которые Левенгук присылал в английское Королевское научное общество, были изданы (на латыни) отдельной книгой под названием «Тайны природы, открытые Антонием Левенгуком при помощи микроскопов». Но к микробам относились как к мельчайшей форме жизни. Никто и подумать не мог, что эти создания могут наносить вред человеческому организму. То, что нам кажется очевидным, нашим предкам таковым не казалось.

Впоследствии Джон Сноу начал работать с эфиром и хлороформом, которые использовались для обезболивания в виде паров, то есть в газообразном состоянии. Миазмы, которые якобы распространяли холеру, тоже ведь были чем-то вроде паров, верно? И тут у Сноу возник очередной вопрос: почему пары хлороформа усыпляют любого человека, а миазмы поражают избирательно? По идее, газообразным миазмам полагалось поражать всех подряд.

Сложив вместе высокую заболеваемость холерой среди шахтеров, избирательное действие миазмов и то, что холера появляется в виде вспышек, Сноу предположил, что болезнь проникает в организм не через нос, а через рот, и вызывается она не миазмами, а неким холерным ядом, который находится в пищеварительном тракте больных людей и выводится наружу с каловыми массами.

Что помогло Сноу выдвинуть гипотезу, очень близкую к реальному положению дел? То, что он оперировал не домыслами, а фактами. Шахты засорены нечистотами, руки шахтеры не моют, нет такой привычки, да и негде их мыть – уж ни в этом ли причина? Ну и так далее…

В 1849 году в Лондоне произошла очередная вспышка холеры, случившаяся словно для того, чтобы дать ответы на вопросы Джона Сноу. Вспышка эта была небольшой, в пределах одного квартала, и ее удобно было наблюдать. Сноу выяснил, что все заболевшие жили в домах, получавших воду из одного источника. Надо сказать, что загрязненную воду Сноу считал главным распространителем заболевания и был абсолютно прав. Лондонское водоснабжение в то время было организовано следующим образом – по системе труб вода поступала в имевшиеся при домах резервуары, а уже из резервуаров поступала непосредственно в дома. Резервуары были связаны между собой трубами.

Рядом с резервуарами, буквально в метре от них, ставили туалеты с выгребными ямами. Столь тесное соседство было вынужденным, ведь и тому, и другому полагалось находиться на заднем дворе, а дворы эти в плотно застроенном квартале были небольшими.

Вообще-то, в подобном соседстве нет ничего страшного, при условии что попадание содержимого выгребных ям в водопроводную воду исключено. Но ничего подобного не было и в помине. При переполнении выгребных ям их содержимое текло в резервуары с водой. Ямы переполнялись довольно часто, потому что их сливы часто засорялись. Более того, сливы нечистот располагались над водопроводными трубами, что увеличивало шансы на загрязнение водопроводной воды через дефекты в трубах (а таковых было предостаточно).

За два дня до выявления первого случая холеры был сильный дождь, во время которого вода, смешанная с содержимым выгребных ям, затопила подвалы и отчасти нижние этажи некоторых домов. Вода в сообщающихся между собой резервуарах при этом загрязнилась нечистотами. И сразу же возникла вспышка холеры…

Параллельно со Сноу, который действовал по собственной инициативе, установлением причин произошедшего занималась официальная комиссия Тайного совета по вопросам здравоохранения (так в то время называлось Британское министерство здравоохранения). Поскольку члены комиссии были сторонниками миазматической теории, они нашли то, что хотели найти. Главным источником миазмов сочли открытый коллектор, находившийся на небольшом отдалении от места вспышки. Второстепенными источниками стали кухонные раковины, из которых после ливня сильно смердело, и куча хлама, обнаруженная в подвале одного из домов. При этом никто не задумался о том, что миазмы из подвала одного дома не могут распространиться на всю округу и что из раковин смердит всегда и везде. Но самым удивительным было направление распространения миазмов из коллектора. По логике вещей им полагалось распространяться во все стороны, и коллектор при этом находился бы в эпицентре вспышки. Однако же он был расположен с краю, да вдобавок отделен от места вспышки несколькими рядами домов, в которых никто не заболел холерой. Согласитесь, что такое поведение миазмов выглядело очень странным. Впору было заподозрить, что миазмы обладают разумом и волей. Вот решили они поразить жителей именно этой улицы – и поразили.

С точки зрения разума (а также доказательной медицины) официальные объяснения выглядели надуманными и беспочвенными. Сноу разгромил выводы комиссии в статье «Холера на Альбион-террас»[46]46
  Так назывался квартал, в котором произошла вспышка холеры.


[Закрыть], опубликованной в «Лондонской медицинской газете» в сентябре 1849 года. Кроме анализа причин в статье были даны рекомендации по профилактике заболевания холерой, начиная с мытья рук и заканчивая кипячением воды при отсутствии уверенности в ее чистоте.

В 1849 году Джон Сноу еще не принимал родов у королевы и не был популярной персоной. Его статья, очень важная и нужная, не возымела никакого действия. Врачебное сообщество, сплошь состоящее из сторонников миазматической теории, даже не посчитало нужным вступить со Сноу в дискуссию – ну мало ли кто какую чепуху напишет.

Вспомним, что доказательная медицина призывает принимать мнения во внимание, невзирая на авторитет и статус того, кто это мнение высказал.

В 1853 году в Лондоне произошла новая вспышка холеры, вернее, уже не вспышка, а целая эпидемия, потому что болезнью была охвачена добрая половина города, расположенная южнее Темзы, в которой поживало около 300 000 человек.

Подарком судьбы для Джона Сноу стало то, что район эпидемии получал воду от двух водопроводных компаний – Ламбет и Саутворк энд Воксхолл. За год до эпидемии компания Ламбет, ранее бравшая воду из Темзы на территории Лондона, перенесла забор воды в пригород, находившийся выше по течению. Там речная вода была гораздо чище, чем в Лондоне, где в нее сливалось все что угодно. Саутворк энд Воксхолл продолжали по старинке брать воду в Лондоне.

Схема водоснабжения была довольно запутанной. Конкурирующие компании делили между собой не кварталы, а конечных потребителей. Доходило до того, что часть жильцов одного здания получала воду от Ламбет, а другая – от Саутворк энд Воксхолл. Но при всем этом можно было точно установить, кто какую воду пьет.

Выяснением этого Сноу занялся с самого начала эпидемии. Судьба сделала ему еще один подарок – из-за разных участков водозабора вода двух компаний различалась по жесткости[47]47
  Жесткостью воды называется совокупность ее химических и физических свойств, связанная с содержанием растворенных солей щелочноземельных металлов, главным образом кальция и магния.


[Закрыть] (более жесткой была та, которая поставлялась Саутворк энд Воксхолл). Поэтому в тех случаях, когда жильцы не могли сообщить названия водопроводной компании, Сноу брал пробу воды и делал анализ на содержание солей для того, чтобы определить ее принадлежность.

Данные, которые получил Сноу, не свидетельствовали, а просто вопили о том, что причиной холерной эпидемии стала загрязненная вода. Из 266 516 человек, получавших воду от Саутворк энд Воксхолл, за 14 недель эпидемии умерло от холеры 4093 человека, или 1,53 %. Из 173 748 человек, получавших воду от Ламбет, от холеры умер 461 человек, что составляло 0,26 % от общего количества.

0,26 и 1,53 %! Шестикратная разница не укладывалась в рамки случайного, это было следствие использования разной воды. В той воде, что забиралась в Лондоне, явно содержался холерный яд, которого не было в воде, взятой из той же Темзы, но выше города.

Радость Сноу вскоре была омрачена событием, которое едва не разбило вдребезги его гипотезу, уже почти превратившуюся в теорию. Вскоре после окончания эпидемии холеры в южной части Лондона произошла локальная вспышка этого заболевания к северу от Темзы, вошедшая в историю как «Вспышка холеры на Брод-стрит в 1854 году». Но если теория или гипотеза верны, то им ничего не страшно, потому что объективные законы постоянны, а не меняются от случая к случаю. То, что на первый взгляд опровергало теорию Джона Сноу, на самом деле стало последним гвоздем, забитым в крышку гроба миазматической теории. А 1854 год можно считать годом рождения эпидемиологии, потому что на Брод-стрит впервые в истории медицины холеру «обуздали» научным методом, не дав вспышке вылиться в эпидемию. А она бы непременно вылилась, потому что в середине XIX века район Сохо, в котором находилась Брод-стрит[48]48
  В наше время эта улица называется Бродвик-стрит.


[Закрыть], уже считался одним из самых густонаселенных районов британской столицы. Но даже «обузданная» вспышка успела унести жизни 616 человек (страшно представить, что было бы, распространись холера на весь город).

Загвоздка была в том, что Сохо снабжался чистой водопроводной водой, во всяком случае, чистой на вид, поскольку бактериологических анализов в то время не делали. Но тем не менее Сноу предположил, что источником «холерного яда» могла быть водопроводная колонка, находившаяся на Брод-стрит рядом с домом № 40.

Подозрения подтвердились. Во-первых, все заболевшие, о которых Сноу удалось собрать сведения, пили воду из этой колонки. Те, кто жил в районе вспышки, но брал воду из других источников или же пил только пиво, как работники местной пивоварни, холерой не заболели. Но зато ею заболели те, кто жил за пределами опасного района, но предпочитал брать воду из колонки у дома № 40, считая ее более чистой и вкусной. Во-вторых, когда Сноу отметил на карте адреса умерших от холеры, колонка оказалась в самом центре территории, охваченной болезнью.

«Исследуя район, я обнаружил, что почти все смертельные случаи произошли на небольшом расстоянии от колонки [у дома № 40 на Брод-стрит], – писал Сноу в письме редактору медицинского научного журнала «Medical Times and Gazette». – Только десять смертей было выявлено в домах, расположенных явно к другой уличной колонке. В пяти из этих случаев семьи погибших сообщили мне, что они всегда отправлялись за водой на Брод-стрит, поскольку предпочитали эту воду той, которая была в ближних колонках. В трех других случаях умерли дети, которые ходили в школу мимо колонки на Брод-стрит».

Первые случаи холеры были выявлены 31 августа 1854 года. 7 сентября Сноу выступил перед Попечительским советом прихода Сент-Джеймс, в ведении которого находилась колонка, и убедил членов совета снять с нее ручку, что делало невозможным забор воды. Ручку сняли на следующий день, и холера сразу же пошла на убыль. Примечательная деталь – члены приходского совета оказались умнее лондонских врачей. Они точно так же, как и врачи, не поверили Сноу, но ручку на всякий случай все же сняли. Впоследствии, когда королеве Виктории начали приписывать все хорошее, что происходило во время ее правления (тот еще был культ личности, надо сказать), родилась легенда о том, что это Ее Величество приказало приходскому совету выслушать доктора Сноу и сделать то, что он рекомендует. Но на самом деле это было сделано без высочайшего вмешательства, несмотря на то, что к тому времени Джон Сноу уже был королевским акушером и приобрел популярность в аристократических кругах.

Сноу не мог понять, как «холерный яд» попал в резервуар, находившийся под злополучной колонкой, ведь ту же самую воду получали и жители других районов, где не было случаев холеры. Ответ на этот вопрос дал священник из местной церкви. Он выяснил, что мать грудного ребенка, заразившегося холерой где-то на стороне, после стирки испачканных пеленок выливала воду в сточную яму, находившуюся в трех футах от колонки. Повторилась история на Альбион-террас.

Интересный факт – в Лондоне, во время ежегодной лекции «Рукоятка колонки», члены Общества Джона Сноу проводят символическое снятие рукоятки водозаборной колонки. Тем самым они напоминают обществу о сохраняющихся проблемах в области общественного здравоохранения.

В 1855 году Джон Сноу опубликовал за свой счет работу «О порядке распространения холеры», в которой описал свои исследования, свою теорию холеры и меры по предотвращению эпидемий. Из трехсот экземпляров было продано около пятидесяти. Несмотря на то, что рекомендация Сноу помогла остановить вспышку холеры, а также невзирая на его популярность как королевского акушера, врачебное сообщество продолжало считать теорию Сноу несостоятельной. У сторонников миазматической теории был аргумент, который казался им несокрушимым, – покажите нам этот холерный яд. В свою очередь они не смогли бы показать холерные миазмы, в существование которых столь истово верили.

Совпало так, что в том же в 1854 году итальянский анатом Филиппо Пачини обнаружил в слизистой оболочке кишечника умерших от холеры и в кишечном содержимом множество палочковидных организмов, которые он счел возбудителями холеры. Сообщение Пачини было проигнорировано итальянскими врачами, которые оказались такими же ревностными сторонниками миазматической теории, как и их британские коллеги.

Точку в этой истории поставил немецкий микробиолог Роберт Кох, который в 1883 году повторно открыл холерный вибрион, палочковидную бактерию, вызывающую холеру. Возможно, что врачебное сообщество отмахнулось бы и от сообщения Коха, но к тому времени Луи Пастер успел произвести «микробную революцию», положившую конец господству теории миазмов. Вдобавок Кох имел государственную поддержку – исследования холеры проводились по поручению германского правительства.

Джон Сноу до своего триумфа не дожил. Он умер в 1858 году в возрасте сорока пяти лет от инсульта.

ПОСТСКРИПТУМ. Джон Сноу не смог установить истинную причину холеры, но это не помешало ему разработать действенные противоэпидемические меры при холере. Для того чтобы создавать правильные методы и теории, не обязательно обладать полным, исчерпывающим знанием. Главное – не отрываться от действительности, не принимать ничего, что идет с нею вразрез.