Текст книги "Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать"

В комиссию по проверке вошли члены Королевской академии наук и представители Королевского медицинского общества, а председателем ее стал семидесятивосьмилетний посол Соединенных Штатов во Франции Бенджамин Франклин, известный вам по истории с вариоляцией в Бостоне. Магнетизеров представлял д’Эслон, Месмер в этих исследованиях никакого участия не принимал. Интересная деталь – право отбора участников[55]55
  Подавляющее большинство участников исследования, как и большинство пациентов Месмера и прочих магнетизеров, составляли женщины, считавшиеся более восприимчивыми к магнетизму.


[Закрыть] исследования было целиком и полностью предоставлено д’Эслону, члены комиссии в это дело не вмешивались.

В одном эксперименте участникам исследования надевали на глаза плотные повязки и спрашивали, какой участок тела в данный момент подвергается воздействию магнетизма. Для сравнения: тот же эксперимент дублировался без повязок.

Выяснилось, что в тех случаях, когда на глазах у «подопытных кроликов» не было повязок, их ощущения полностью совпадали с производимыми магнетизером действиями. А вот с повязками на глазах испытуемые не могли правильно называть участки, подвергавшиеся магнетическому воздействию. Стало ясно, что ощущения были плодом воображения.

Другой эксперимент проводился не с повязками, а с ширмой, которая закрывала дверной проем, ведущий в соседнюю комнату. Если участникам сообщали, что за ширмой находится воздействующий на них магнетизер, то они испытывали какие-то ощущения, несмотря на то, что за ширмой никого не было. В том же случае, когда д’Эслон там присутствовал и делал свои магнетические пассы, но участникам о его присутствии не было известно, никаких ощущений у них не возникало. Нечто подобное наблюдалось и в экспериментах с заряженной водой – ощущения магнетического воздействия появлялись только в том случае, когда участницам говорили, что вода заряжена. В опыте с пятью деревьями, из которых было заряжено только одно, впечатлительный молодой человек лишился чувств при прикосновении к незаряженному дереву.

Комиссия пришла к выводу, что никакого животного магнетизма не существует, а все якобы вызываемые им эффекты являются плодом воображения. «Воображение без магнетизма вызывает судороги, а магнетизм без воображения не вызывает ничего», – было написано в заключении. Далее следовал вывод относительно того, что «существование флюида полностью лишено доказательств, а раз нет флюида, то не может быть и пользы от него».

Такое же заключение дала и другая комиссия по исследованию месмеризма, которую возглавил знаменитый ботаник Антуан Лоран де Жюссье, один из самых авторитетных французских ученых того времени. Эта комиссия тоже использовала слепые методы, которые, к сожалению, впоследствии были на долгое время забыты. Или, если точнее, не были оценены по достоинству. Возвращение слепых методов в научную практику состоялось лишь в конце XIX века.

В названии этой главы название фундаментального труда Клода Бернара объединено со статьей известного французского писателя Эмиля Золя «Экспериментальный роман». Взяв на вооружение научный метод Бернара, Золя сформулировал принципы натуралистического романа. Согласно этим принципам, писатель попеременно должен выступать в роли наблюдателя и экспериментатора, исследователя человеческой природы. Только так он сможет дать в своем произведении правдивое описание действительности. Хороший роман в представлении Золя создается знанием жизни, а не одним лишь полетом воображения, но при этом значение воображения и вообще всего художественного не отрицается. «Идея эксперимента влечет за собой идею модификации, – пишет Золя. – Мы исходим из подлинных фактов, действительность – вот наша несокрушимая основа, но для того, чтобы отразить механизм фактов, нам нужно вызывать и направлять явления, и тут мы даем волю своему творческому воображению».

Можно ли переносить научные законы в сферу искусства – вопрос спорный, неоднозначный, и вряд ли на него можно дать правильный ответ. В искусстве все определяется вкусом и предпочтениями. Но сам факт того, что Эмиль Золя использовал «Введение к изучению опытной медицины» как основу для литературоведческой статьи, свидетельствует о широкой популярности этой работы и провозглашенного ею научного метода.

ПОСТСКРИПТУМ. Случайности так и норовят исказить или вовсе извратить результаты экспериментов. Вот весьма поучительный исторический «анекдот», в котором самоотверженность известного ученого, поставившего на себе весьма опасный опыт, привела к неверному результату, который был опровергнут много лет спустя.

В XVIII веке шотландец Джон Хантер[56]56
  Кстати говоря, Хантер был одним из учителей известного вам Эдварда Дженнера, пионера вакцинации.


[Закрыть], известный своими достижениями в таких областях медицины, как хирургия, акушерство и венерические болезни, а также и в анатомии, решил доказать единую природу гонореи и сифилиса. Эти две болезни врачи в шутку называют «неразлучной парочкой» или «закадычными друзьями», поскольку они часто сопутствуют друг другу. Вообще-то возбудители у гонореи и сифилиса разные – гонококк и бледная трепонема, но Хантер считал, что причина одна и та же, разница лишь в месте проникновения болезнетворного начала в организм. Если оно попадает в мочеиспускательный канал, то наблюдается клиника гонореи, при которой ведущими симптомами являются гнойные выделения из канала и выраженные болезненные ощущения при мочеиспускании. В том случае, когда болезнетворное начало внедряется через кожу, то на этом месте образуется характерное для начальной стадии сифилиса уплотнение, называемое твердым шанкром.

Гипотеза Хантера была весьма смелой, если не сказать экстравагантной. Подавляющее большинство врачей считали гонорею и сифилис разными заболеваниями, что было весьма обоснованно, поскольку между ними нет ничего общего, кроме способа заражения. Простая логика подсказывала, что заболевание, имеющее одну и ту же причину, не может протекать в столь разных формах (желающие могут сравнить клинику гонореи и сифилиса самостоятельно). Но Хантер был убежден в своей правоте и, для того чтобы доказать ее, решил поставить эксперимент на себе[57]57
  Справедливости ради надо заметить, что по этому поводу мнения расходятся. Некоторые биографы Хантера считают, что эксперимент был поставлен им на ком-то из его пациентов, а не на себе.


[Закрыть]. Он ввел себе в мочеиспускательный канал и втер в кожу материал, полученный из выделений больной гонореей женщины. В результате получил воспаление мочеиспускательного канала, то есть гонорею, и шанкр в месте втирания, характерный для сифилиса. Авторитет Джона Хантера был большим, а поставленный им эксперимент – крайне убедительным, поэтому оппонентам нечего было возразить. Сифилис и гонорея длительное время считались разными формами одной и той же болезни.

Опроверг концепцию унитаризма (единой причины) известный французский сифилидолог[58]58
  Врач, специализирующийся на лечении сифилиса.


[Закрыть] Филипп Рикор, который в ходе масштабного эксперимента, продолжавшегося с 1831 по 1837 год заразил 667 человек гонореей и 700 человек сифилисом. Не спрашивайте, где Рикор набрал столько добровольцев. Участниками его исследования были приговоренные к смерти преступники и бедняки, готовые на любые жертвы ради денег. Окончательная ясность была внесена после открытия гонококка (1879 год) и бледной трепонемы (1905 год).

Глава десятая
Леди с лампой и ее железные аргументы

Если проанализировать статистику смертности по отделениям любой больницы, то выяснится, что в реанимационных отделениях пациенты умирают чаще, чем в терапевтических. Показатели могут различаться на порядок.

Что из этого следует?

То, что реанимационные отделения повсеместно нужно закрыть, а всех тяжелых пациентов сразу же направлять в терапевтические отделения?

Разумеется, нет. Анализируя показатели, нельзя напрямую «сравнивать ежа и ужа», надо понимать, чем именно обусловлен тот или иной показатель. В реанимационные отделения поступают наиболее тяжелые пациенты, а чем тяжелее состояние, тем выше вероятность летального исхода.

Статистическими данными очень удобно манипулировать (разумеется, если имеешь дело с людьми, не знающими тонкостей). Статистические данные при неверной интерпретации могут завести далеко в сторону от здравого смысла.

Знаете ли вы, что в середине XIX века в Британской империи бытовало мнение о том, что квалифицированные, то есть обученные, медицинские сестры в стационарах не нужны? От них на деле больше вреда, чем пользы, потому что статистика показывает, что среди пациентов квалифицированных медсестер смертность выше, чем среди тех, кто поручен заботам необученных сиделок.

Вы, конечно же, догадались, где тут зарыта условная собака. Разумеется, в палаты к квалифицированным медсестрам врачи будут класть наиболее тяжелых пациентов, а к необученному персоналу направлять тех, кто полегче. Странно, что такое соображение не пришло в голову достопочтенным лордам, протиравшим штаны в Совете по здравоохранению. Но, к счастью, им объяснила это медсестра Флоренс Найтингейл, выдающаяся женщина, известная также по прозвищу Леди с лампой. Она провела клиническое исследование, суть которого заключалась в том, что пациенты попадали к обученному и необученному персоналу в случайном порядке. Результаты показали, что при таком распределении смертность у квалифицированных медсестер значительно ниже. Чем лучше уход, тем больше шансов выжить. Репутация сестринского образования была спасена, и Британская империя, над которой в то время никогда не заходило солнце, не осталась без медицинских сестер.

«Ну это же очевидно!» – воскликнет сейчас кто-то из читателей.

Да, очевидно. Но у противников сестринского образования были доказательства их правоты, полученные из надежнейших источников – цифры из госпитальных отчетов.

К статистике и к правильной интерпретации статистических данных мы еще вернемся. А в этой главе речь пойдет конкретно о том, что с помощью статистики сделала Флоренс Найтингейл.

Сочетание слов «статистика» и «медицинская сестра» современному человеку удивительным не покажется, но в середине позапрошлого века они выглядели несочетаемыми. От медсестер в плане грамотности требовалось умение читать и писать, а еще они должны были уметь производить несложные расчеты, например разделить унцию порошка на шесть равных порций. А статистика была уделом руководителей, математикой высших сфер, весьма непростым искусством.

Но дело в том, что Флоренс Найтингейл тоже была непроста и происходила не из простого семейства. Ее отец был богатым и влиятельным человеком, в молодости проявлявшим большой интерес к политике. Флоренс получила домашнее образование, полагавшееся девушке из высшего общества – иностранные языки, классическая литература, математика, музицирование. Не известно насчет литературы и музыки, но математика с языками ей сильно пригодились. Флоренс не ограничивала свою деятельность Альбионом и умело пользовалась статистикой. Настолько умело, что стала членом Королевского статистического общества и почетным членом Американской статистической ассоциации. В Соединенных Штатах избрание женщины в члены статистической ассоциации не являлось из ряда вон выходящим событием, но для Британской империи это было событие с большой буквы. Женщина, да вдобавок и медицинская сестра[59]59
  В XVIII–XIX веках репутация у медицинских (патронажных) сестер в британском светском обществе была, мягко говоря, неважная. Во-первых, все они происходили из простого сословия и по статусу приравнивались к горничным или кухаркам. Во-вторых, постоянное пребывание в мужском обществе влекло за собой обвинения в распутстве, а наличие под рукой спирта и спиртосодержащих настоек – обвинения в пьянстве. При слове «медицинская сестра» в воображении британского аристократа возникал образ грубой малообразованной пьяной и легко доступной женщины. Мог ли обладатель крупного состояния смириться с мыслью о том, что одна из его дочерей намеревается стать медицинской сестрой? Вряд ли.


[Закрыть], даже при условии аристократического происхождения не имела никаких шансов заседать вместе с учеными мужами и пользоваться такими же правами, как и они. Однако же избрали и, надо сказать, избрали совершенно заслуженно. Флоренс не просто внедряла статистические методы в медицинскую практику, а совершала с их помощью перевороты. Да, такая вот ужасная была женщина. Не исключено, что медицинские начальники, которым приходилось иметь дело с Флоренс Найтингейл, за глаза называли ее не «Леди с лампой», а «Леди с бомбой» или «Леди с секирой». Френсис погубила далеко не одну карьеру, когда наводила порядок в британской медицине.

В 1851 году двадцатиоднолетняя Флоренс уехала в немецкий город Кайзерсверт[60]60
  Ныне это район города Дюссельдорфа.


[Закрыть], чтобы получить сестринское образование в находившемся там Институте диаконисс. Согласно официальной семейной версии, Флоренс уехала лечиться на воды, отец и мать стеснялись предать огласке тот факт, что их дочь учится на сестру милосердия. Тут необходимо сделать одно важное уточнение. Институт диаконисс давал сестринское образование высшего разряда, аналогичное тому, что дают факультеты высшего сестринского образования в вузах современной России. Простые медсестры обучались в школах при больницах. Принято называть Флоренс Найтингейл медицинской сестрой, и мы будем следовать этой традиции, но надо понимать, что по сути она была медицинским менеджером, специализировавшимся в области ухода за больными.

В 1853 году Флоренс стала управляющей частной клиники для женщин благородного происхождения, которая открылась на Харли-стрит в Лондоне. Она ввела здесь много полезных новшеств, например звонки для вызова сиделок, быстро прославилась как хороший менеджер, ввиду чего ее начали переманивать в другие учреждения. Но в октябре 1854 года, в разгар Крымской войны, Флоренс неожиданно для всех уехала в Стамбул во главе группы из 38 женщин, решивших посвятить свою жизнь уходу за больными и ранеными. Статус Флоренс был официальным – руководитель группы сестер милосердия для армейских госпиталей и местное армейское командование получили из Лондона приказ оказывать ей содействие.

Ознакомившись с ситуацией в госпитале, расположенном в городе Скутари близ Стамбула, Флоренс поняла, что основной причиной высокой смертности среди пациентов являются инфекционные болезни, а не последствия ранений. Если уж говорить начистоту, то смертность в госпитале была не высокой, а очень высокой, ужасающе высокой – умирало около половины пациентов. И это не в лазарете, близ полей сражений, а в глубоком тылу, где раненые получали квалифицированную медицинскую помощь по лучшим мировым стандартам того времени (британская медицина всегда славилась и слава эта заслуженная).

Условия в госпитале были, что называется, аховые. Перманентно засоренная канализация, груды мусора во дворах, грязь в палатах, недоброкачественная пища и прочие тяготы просто не оставляли раненым шансов на выживание. Можно только удивляться тому, что половина пациентов ухитрялись выжить в подобных условиях.

Грязь и нечистоты плохи и с точки зрения микробной теории инфекционных заболеваний, и с точки зрения теории миазмов. Непонятно, почему до появления Флоренс Найтингейл в госпитале царила ужасающая антисанитария. Впрочем, понятно: никому не было до нее дела. Кроме Флоренс, которая за одну неделю (одну неделю!) навела в госпитале порядок и избавила кухню от недоброкачественных продуктов. За привычку к ночным обходам с масляной лампой в руках пациенты прозвали Флоренс «Леди с лампой».

Работавшим в госпитале врачам, и в особенности руководству, новшества не понравились. Трудно было смириться с тем, что приехавшая из Лондона леди оказалась гораздо более умелым администратором, чем профессиональные военные врачи. Флоренс упрекали в том, что она своими «бесполезными» действиями мешает нормальной работе госпиталя (представьте себе!), и пытались саботировать ее распоряжения. Но вы понимаете, что у девушки, которая в юности сумела настоять на своем и отправилась за границу изучать сестринское дело, характер был не железный, а просто стальной. Флоренс преодолела все помехи, и к июню 1855 года смертность в госпитале снизилась с 43 до 2 %, то есть в 20 раз!

Из Стамбула Флоренс отправилась в Крым, где тоже «навела шороху» и пополнила свой статистический багаж. Летом 1856 года, после того, как война закончилась, она вернулась в Лондон уже как национальная героиня (такую репутацию ей создали журналисты, которых всегда привлекал образ хрупкой женщины, делавшей большие дела).

Руководство армейской медицинской службы не могло проигнорировать такой вопиющий факт, как двадцатикратное снижение смертности в госпитале в результате мер, принятых Флоренс Найтингейл. Но оно попыталось принизить достижения Флоренс, ссылаясь на то, что снижение смертности могло быть вызвано не наведением порядка, а чем-то иным. Например, хорошей погодой или же тем, что в госпиталь стало поступать больше солдат с легкими ранениями. Последнее объяснение выглядело вполне логичным. Война идет довольно давно, солдаты приобрели опыт, и поэтому тяжелых ранений меньше… Но у Флоренс было мощное оружие против демагогов – статистические данные, собранные в Стамбуле и Крыму. Так, например, она сравнила смертность в стамбульском госпитале со смертностью в крымском походном лазарете, причем период времени взяла один и тот же – начало 1855 года. В действующей армии невозможно было даже представить уровень антисанитарии, подобный стамбульскому. Поэтому из 1000 солдат умирало 27 смертей, в то время как в стамбульском госпитале – 427! 3 % против 43 % – такой была цена антисанитарии.

Не найдя понимания у медицинского начальства, Флоренс решила обратиться к правившей в то время королеве Виктории. Такая возможность у нее была – один из придворных врачей Ее Величества Джеймс Кларк когда-то был семейным врачом Найтингейлов. Он устроил Флоренс аудиенцию у королевы, которой обе стороны остались довольны. Королеву впечатлил отчет, который предъявила ей Флоренс, а той понравилась деловая хватка королевы и ее умение анализировать цифры. После аудиенции Флоренс сказала, что ей хотелось бы видеть такого человека, как королева, в военном министерстве.

Королева поручила военному министру лорду Панмуру создать комиссию для проведения реформ в армейской медицине. Министр встретился с Флоренс, чтобы обсудить детали. На словах он изображал энтузиазм, а на деле всячески затягивал решение вопроса, надеясь, что вскоре о нем все забудут. С точки зрения военного министра ничто в британской армии не нуждалось в реформах, и это подтверждалось тем, что была выиграна Крымская война (хотя тут надо было посмотреть на то, какой ценой она была выиграна, и стоила ли вообще вся эта затея таких потерь).

Весной 1857 года, поняв, что военный министр саботирует распоряжение королевы, Флоренс поставила ему ультиматум: если в течение трех месяцев дело не сдвинется с мертвой точки, она предаст широкой огласке все, с чем ей пришлось столкнуться во время Крымской войны, а также изложит план реформ, которые считает необходимыми. Проще говоря, делаем дело или будет скандал. Министр предпочел скандалу дело, и вскоре Королевская военно-медицинская комиссия была создана. Будучи женщиной, Флоренс не могла стать членом Комиссии, но она принимала активное участие в ее работе и, в частности, добилась создания четырех подкомитетов: по улучшению санитарных условий в военных госпиталях, по ведению статистической отчетности, по созданию школы военной медицины и по реорганизации гарнизонных госпиталей.

Подкомитет по ведению статистической отчетности стал первым в истории официальным признанием важности медицинской статистики, позволяющей четко и достоверно оценивать качество оказываемой помощи. Наличие такого специализированного статистического подкомитета гарантировало своевременную и правильную оценку статистических данных, которые прежде можно было не замечать совсем или же не придавать им большого значения. Кроме того, подкомитет занимался сравнением статистических данных, поступавших от армейских медицинских учреждений со всех концов Британской империи. Согласитесь, что 43 % смертности сами по себе и в сравнении с 3 % в другом аналогичном госпитале выглядят совершенно по-иному. Просто 43 % – это невеселая цифра, которую хочется снизить, а 43 % против 3 % – это сигнал тревоги, требующий немедленного вмешательства.

За первые три года работы Комиссии в результате предложенных ею мер госпитальные потери в британской армии сократились вдвое. Это, конечно, выглядело не так впечатляюще, как снижение в двадцать раз, наблюдавшееся в госпитале в Скутари, но не забывайте, что речь шла о всей британской военной медицине в целом и общее количество спасенных жизней было весьма велико.

Флоренс была недовольна не только положением дел в медицинских учреждениях, но и подготовкой медицинских сестер, которая не соответствовала требованиям времени. В представлении Флоренс сестра была не исполнителем указаний врача, а медицинским работником, способным к самостоятельным действиям, то есть ассистентом, на которого врач мог бы положиться. Флоренс разработала учебную программу для подготовки сестер и основала сестринскую школу, в которой преподавание велось по этой программе (сказав «а», нужно говорить и «б»). Заодно Флоренс, как уже было сказано выше, обосновала необходимость подготовки квалифицированного сестринского персонала. К слову будь сказано, что Флоренс была хорошим методистом. Ее отчеты, доклады и лекции отличала простая и понятная форма подачи материала. Для наглядности она представляла статистические данные не только в виде таблиц, как это было принято, но и в графиках и диаграммах, которые были гораздо нагляднее граф с цифрами. Флоренс создала неизвестный ранее тип круговой диаграммы, который не имел общей окружности – части различались не только по ширине, но и по радиусу.

Флоренс Найтингейл считается основоположницей сестринского дела, но ее реальный вклад в медицину на порядок больше. Она доказала при помощи статистических методов, что хороший уход и хорошие условия пребывания не менее важны, чем правильное лечение, и разработала принципы организации такого ухода. В самом деле, врач может назначить пациенту замечательное во всех смыслах лечение, но, если пациент умрет во время пребывания в стационаре от дизентерии или холеры, этому замечательному лечению будет грош цена. В 1858 году Флоренс опубликовала работу под названием «Заметки о госпиталях», которая начиналась фразой: «Самое первое необходимое требование: госпиталь не должен причинять вреда никому из пациентов».

Крылатым выражением среди британских медиков стала фраза Флоренс Найтингейл: «С таким же успехом можно раз в году выводить на Солсберийскую равнину[61]61
  Солсберийская равнина – плато в южной части Англии.


[Закрыть] 1100 мужчин для того, чтобы расстрелять их». Эта фраза была произнесена после того, как Флоренс заметила, что смертность в мирное время среди солдат, расквартированных непосредственно в Британии, равна 2 %, что почти вдвое превышало показатель смертности среди гражданского населения. Заметьте вдобавок, что общий показатель касался всех возрастов, а армейский затрагивал только молодых и здоровых мужчин (старых или серьезно больных в армию не призывают). Флоренс объяснила такую разницу плохими условиями в казармах и рассчитала, что снижение смертности среди солдат до общегражданского уровня позволит ежегодно сохранять 1100 жизней (можете самостоятельно подсчитать, сколько солдат находилось на Альбионе в конце XIX века). С тех пор, когда британские врачи хотят сказать о мерах, которые поспособствуют снижению смертности среди пациентов, они упоминают про расстрел на Солсберийской равнине.

В 1857 году знаменитый английский поэт Генри Уодсворт Лонгфелло написал стихотворение «Санта-Филомена», посвященное Флоренс Найтингейл.

 
«В этом доме несчастий
Вижу я Леди с лампой,
Которая порхает из комнаты в комнату
Сквозь мерцающий мрак.
И медленно, как в блаженном сне,
Поворачиваются безмолвные страдальцы
Для того, чтобы поцеловать ее тень,
Падающую на темные стены».
 

ПОСТСКРИПТУМ. Что ж, на этом наш исторический обзор можно закончить. Очень многое из того, о чем хотелось рассказать, осталось «за рамками», но для подробно-обстоятельного знакомства с историей становления научной медицины, венцом которой является медицина доказательная, нужна отдельная книга, возможно, что и двухтомная.

Представление о доказательной медицине и ее методах вы имеете, пора переходить к близкому знакомству. И начнем мы с того, на чем закончили, – со статистики.