Текст книги "Формирование цифровой экономики в России: вызовы, перспективы, риски"

Возможность получения более полной информации может привести к тому, что врачи потеряют преимущество во владении ею, а пациенты будут принимать больше участия в принятии решений по поводу лечения. Формирование информированного, активного пациента, берущего большую ответственность за выбор получаемых медицинских услуг, поощряется и на государственном уровне. Однако реальный сдвиг от патерналистской модели к модели «совместного производства» может произойти только в случае, если у пациентов будут источники надежной и в равной степени доступной всем информации.

3. Достаточно противоречивым является финансовый вопрос в его разных аспектах. Это, прежде всего, касается оплаты услуг – как она будет осуществляться: из общественных или личных средств граждан? В последнем случае возникает (или сохраняется) финансовый барьер к получению медицинской помощи. Внедрение новых технологий является дорогостоящим мероприятием, нужны серьезные инвестиции, чтобы развивать соответствующую инфраструктуру и персонал. Электронное здравоохранение может способствовать снижению нагрузки на бюджеты здравоохранения за счет повышения его эффективности, но может и привести к росту спроса на услуги. При этом инновации рассматриваются в качестве наиболее важной движущей силы роста расходов на здравоохранение284284
  Nghiem S.H., Connelly L.B. Convergence and determinants of health expenditures in OECD countries // Health Econ Rev. 2017. No. 7. P. 29; Chandra A., Skinner J. Technology growth and expenditure growth in health care // J Econ Lit. 2012. No. 50. Pp. 645–680.


[Закрыть]. В то же время правительство при внедрении ИТ в здравоохранении во многом руководствуется стремлением сэкономить средства, высвободить их для других целей. В этой области есть существенный потенциал для привлечения частных инвестиций, однако для бизнеса важен срок окупаемости проектов ИТ в здравоохранении.

4. Быстрый рост объема личных данных о состоянии здоровья, которые генерируются либо в ходе предоставления медицинских услуг, либо самими пациентами, повышает важность проблемы обеспечения безопасности информации. Необходимы ограничения для применения генетических, биометрических и здравоохранительных данных как для обеспечения надлежащего сбора, использования и управления медицинскими данными, так и для удовлетворения ожиданий граждан в отношении вопросов конфиденциальности и безопасности. Вместе с тем защита от рисков должна сохранять возможность активного и полезного использования данных.

5. Внедрение новых технологий (ИТ здесь не исключение) – задача, сложная для всех участников. Для этого необходима разработка специальных мер по всему управленческому циклу, включая стимулирование персонала к использованию новых технологий. Нужно четко понимать, где и почему возникает сопротивление, как различные группы в системе здравоохранения – пациенты, общественность, медики и управленцы – относятся к ИТ. Исследователи отмечают, например, что в ряде случаев конфигурация ИТ в здравоохранении отвечает скорее интересам поставщиков, чем пациентов, неадекватно выражает интересы последних и, соответственно, затрудняет их использование ими285285
  Featherall Joseph, Brittany Lapin, Alexander Chaitoff, Sonia A Havele, Nicolas Thompson, Irene Katzan, Characterization of Patient Interest in Provider-Based Consumer Health Information Technology: Survey Study. J Med Internet Res. 2018 Apr; 20(4): e128.


[Закрыть]. Кроме того, развитие ИТ требует организации как межсекторного (государство и бизнес), так и межведомственного взаимодействия, прежде всего между органами здравоохранения и подразделениями, отвечающими за информатизацию экономики.

Исследователи отмечают, что несмотря на, казалось бы, очевидные преимущества, цифровые технологии довольно медленно внедряются в систему здравоохранения. Поэтому необходимо оценить потенциал и результаты внедрения новых ИТ, приспособить их к потребностям системы здравоохранения, минимизировать риски, обеспечив реализацию преимуществ. Для этого необходима стратегия развития ИТ на основе учета интересов всех заинтересованных сторон – граждан, государства, медицинского сообщества, бизнеса. Цифра – это быстроразвивающаяся область здравоохранения, где предлагается много и новых идей, и инвестиций, поэтому возрастает необходимость в их регулировании, в том числе в интересах обеспечения безопасности граждан.

В ряде стран разработаны специальные стратегии по развитию цифрового здравоохранения (Дания, Австралия, Израиль). На международном уровне активно обсуждается необходимость согласования развития цифрового здравоохранения в различных странах с тем, чтобы максимально использовать его преимущества вне границ. Стратегия единого цифрового рынка Европейской комиссии включает три положения в области здравоохранения, а именно: обеспечение доступа и обмена личной медицинской информацией между странами с целью установки полной совместимости медицинских карт государств-членов и общего европейского формата обмена электронными записями; обмен данными для проведения исследований, улучшения диагностики и состояния здоровья; расширение участия граждан и развитие индивидуального ухода с помощью электронного здравоохранения и новых моделей ухода.

В начале 2019 г. была запущена система электронного здравоохранения, позволяющая европейским странам обмениваться цифровыми рецептами. Первыми ее участниками стали Финляндия, Эстония, Люксембург, Чехия и Хорватия. Ожидается, что к 2021 г. система объединит 22 государства, в том числе Австрию, Бельгию, Кипр, Францию, Германию, Грецию, Венгрию, Ирландию, Италию, Литву, Мальту, Нидерланды, Польшу, Португалию, Словению, Испанию и Швецию.

Положительный социальный потенциал информатизации общества может быть реализован только при проведении активной государственной политики. Основные ее принципы: всеобщность (охват всего общества и учет социальных интересов всех категорий населения) и доступность (возможность получения необходимой информации, включая компьютерную грамотность и наличие технических средств). Необходим и социальный доступ – возможность и умение использовать ИТ для улучшения и профессиональной деятельности, и социальной жизни. Государственная политика обычно включает: перевод государственных служб на работу в режиме онлайн; обеспечение всеобщего доступа к Интернету; контроль качества информации, получаемой населением в Интернете. В последнее время возник вопрос обеспечения доступа к информации по всему веб-пространству.

Опыт показывает, что технологии должны разрабатываться и применяться разумно, опираться на доказательную базу и их основной целью должна быть польза для здоровья как отдельных граждан, так и общества в целом. В этом контексте государство должно286286
  OECD 2017. New Health Technologies. Managing Access, Value and Sustainability. OECD Publishing, Paris.


[Закрыть]:

• направлять инвестиции в биомедицинские исследования и разработки;

• адаптировать политику для регулирования выхода на рынок новых технологий;

• использовать оценку технологий здравоохранения, политику ценообразования для обеспечения экономической эффективности;

• использовать потенциал информации, но при правильном управлении рисками.

Несмотря на потенциальные выгоды от более широкого использования современных технологий, многие страны сталкиваются с серьезными проблемами их внедрения287287
  WHO 2016. Atlas of eHealth country profiles: the use of eHealth in support of universal health coverage: based on the findings of the third global survey on eHealth 2015.


[Закрыть]. Анализ опыта других государств важен для разработки политики в этой области и дает основания для некоторых выводов288288
  OECD Guide to Measuring ICTs in the Health Sector. OECD publishing, Paris, 2011.


[Закрыть].

Во-первых, существуют различия между странами, что хорошо иллюстрирует пример европейских государств289289
  OECD Health at a Glance. Europe. 2018.


[Закрыть].

В 2016 г. в 15 странах ЕС доля практик первичной медико-санитарной помощи, использующих электронные медицинские карты, составляла в среднем около 80%. Однако если в Дании, Эстонии, Финляндии, Греции, Испании, Швеции и Великобритании их использовали практически все, то в Хорватии и Польше немногие. В большинстве из этих стран пациенты могут просматривать информацию, содержащуюся в их электронных записях (за исключением Хорватии, Чехии и Ирландии), а в половине (Дания, Эстония, Франция, Греция, Латвия, Литва, Люксембург, Испания и Швеция) – добавлять или изменять информацию. Интересно, что в Германии закон, призванный обеспечить к 1 июля 2018 г. функционирование системы электронных медицинских карт (Electronische Gesundheitskarte (EGK)), был принят только в 2016 г., хотя впервые подобная мера была предложена еще в 2002 г.

Большинство европейских стран переходят от бумажного к электронному рецепту. В 2018 г. более 90% рецептов были переданы в общественные аптеки в электронном виде в Финляндии, Эстонии, Швеции, Дании, Португалии и Испании. Однако, несмотря на наличие соответствующих планов, электронные рецепты пока не внедрены в Болгарии, Германии, Ирландии, Люксембурге, Польше, Франции, на Мальте и Кипре.

В 2016 г. каждый восьмой житель ЕС (13%) записался на прием к врачу в режиме онлайн (Дания – 49%, Финляндия – 35%, Испания – 30%). Самые низкие показатели в Греции (2%) и Болгарии (3%). Исследования показали, что онлайн запись на прием к врачу слабо коррелируется с доступом в Интернет (r2 = 0,34), т.е. его наличие не является достаточным условием для назначения посещений врача в данном режиме. Умеренная корреляция (r2 = 0,51) наблюдалась с интернет-банкингом, который был использован в 2016 г. 49% жителей ЕС, и слабая корреляция (r2 = 0,32) – с долей лиц, бронирующих путешествия онлайн (41% по ЕС). Таким образом, использование Интернета для записи на прием к врачу в европейских странах отстает от такового для получения других личных услуг.

В 2017 г. половина всех жителей ЕС обращались за медицинской информацией в режиме онлайн, их доля составила 70% в Нидерландах и Финляндии, 60% – на Кипре, но менее 40% – в Румынии, Италии, Болгарии и Ирландии. Причем исследования отмечают различия по возрасту и социально-экономическим группам при использовании Интернета в целях, связанных со здоровьем. В 2017 г. только около 30% граждан стран ЕС в возрасте от 65 до 74 лет обращались к медицинской информации в режиме онлайн по сравнению с 55% в возрасте от 25 до 64 лет. Такой «возрастной разрыв» был особенно велик в Хорватии, Греции и на Мальте. Около 40% людей в странах ЕС, проживающих в домашних хозяйствах, в квартиле с самым низким уровнем дохода, получили доступ к медицинской информации в режиме онлайн по сравнению с более чем 60% в квартиле с самым высоким уровнем дохода. Этот «разрыв в доходах» при доступе к медицинской информации в Интернете был особенно велик в Венгрии, Литве и Португалии.

Во-вторых, продвижение ИТ в здравоохранении связано с использованием материальных стимулов. Их использование активизировалось после кризиса 2009 г., когда остро встал вопрос о необходимости оптимизации расходов на здравоохранение. В этом контексте цифровизация здравоохранения становится неотъемлемой частью общего процесса цифровизации экономики. Например, в США внедрение современных технологий, развитие информатизации являются важными аспектами реформирования здравоохранения – в области как оказания медицинских услуг, так и управления.

Для активизации этого процесса была разработана специальная программа финансирования. В 2009 г. был принят специальный закон (The health information technology for economic and clinical health act (HITECH ACT)) для стимулирования внедрения электронных записей (EHR) и соответствующих технологий, включая исследования. Важно, что он был принят как часть закона о восстановлении и реинвестировании (The American Recovery and Reinvestment Act), закрепляющего систему экономических стимулов в период кризиса. Общая сумма финансирования составила более 22 млрд долл. США290290
  www.hitechanswers.net/about/about-the-hitech-act-of-2009.


[Закрыть].

В основе закона – федеральный стратегический план по ИТ в здравоохранении, опубликованный в 2008 г. (The Federal Health IT Strategic Plan). Федеральное правительство предоставляет выплаты для покрытия первоначальных затрат на внедрение при условии так называемого полезного использования. Это, например, предоставление отчета о визите пациента в тот же день, создание такой записи в течение трех дней после получения обращения, возможность просмотра пациентами своих записей, а также их использования по своему усмотрению. Среди основных задач: более быстрый доступ к информации; помощь в защите конфиденциальности данных; отчет о каждом визите; предотвращение ошибок при выписке лекарств; возможность обмена информацией с другими врачами в соответствии с пожеланиями пациента для координации помощи.

Ранее, в 2004 г., в Департаменте здравоохранения и социальных услуг был создан специальный Офис национального координатора по информационным технологиям в здравоохранении для выработки стимулов и предоставления грантов для обучающих центров в области формирования новой инфраструктуры в медицинских организациях.

Выплата стимулов, более 18 млрд долл., осуществлялась через системы Медикэйр (больницы) и Медикейд (врачи). Выплаты для врачей максимум на 5 лет – 21 250 долл. в первый год и по 8500 долл. в последующие годы, всего около 64 000 долл. Для больниц было предусмотрено выделение 44 000 долл., тоже по скользящей шкале. К середине 2014 г. более 403 000 врачей (75% от имевших право) и более 4500 больниц (92%) получали стимулирующие выплаты291291
  dashboard.healthit.gov/quickstats/quickstats.php.


[Закрыть]. К 2017 г. 86% врачей (9 из 10), имеющих свои кабинеты, ввели электронные медицинские карты в том или ином объеме, 96% нефедеральных больниц использовали сертифицированные IT-системы.

В-третьих, возникают проблемы с оценкой экономических результатов внедрения ИТ. Вопрос заключается в том, насколько они реально позволят снизить затраты в системе здравоохранения, в какой мере будут способствовать повышению ее эффективности и насколько результативны меры по его стимулированию. Отмечается, что развитие ИТ движимо в основном предположениями на этот счет, а не точными доказательствами. При этом в исследованиях практически всегда отмечается скорее положительный эффект от внедрения ИТ, но чаще медицинский и социальный, а не экономический292292
  Buntin M.B., Burke M.F., Hoaglin M.C., Blumenthal D. The Benefits of Health Information Technology: A Review of the Recent Literature Shows Predominantly Positive Results // Health Aff (Millwood). 2011. Mar. Vol. 30(3). Pp. 464–71.


[Закрыть], по которому нет консенсуса, и исследования показывают противоречивые результаты по оценке эффективности затрат293293
  Arack P., Wojcik A., Mazzini M. Transforming eHealth into a political and economic advantage. Warsaw: Polityka Insight, 2017.


[Закрыть].

Связь новых технологий с состоянием здоровья, их реальный вклад в его улучшение пока изучены недостаточно, особенно учитывая их активное развитие. Одна из причин состоит в отсутствии понимания, какая методология должна быть использована при их оценке. Ставится вопрос о необходимости специальных методик комплексной оценки эффекта ИТ в здравоохранении294294
  Enam A., Torres-Bonilla J., Eriksson H. Evidence-Based Evaluation of eHealth Interventions: Systematic Literature Review // J Med Internet Res. 2018. Nov 23; 20(11): e10971.


[Закрыть]. Надо понять, как определить такую эффективность, какие аспекты она включает. При правильном внедрении электронное здравоохранение может обеспечить ряд преимуществ для данной системы и пациентов в плане доступа и качества медицинской помощи, однако не все достижения следует «приписывать» только информационным технологиям.

К первым активным шагам по цифровизации здравоохранения в России можно отнести программу модернизации здравоохранения регионов, которая стартовала в 2011 г. Одним из ее направлений стало развитие материально-технической базы информатизации – внедрение современных информационных систем в целях перехода на полисы обязательного медицинского страхования (ОМС) единого образца, телемедицины, электронного документооборота и медицинских карт.

В 2016 г. Президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и приоритетным проектам утвержден проект «Электронное здравоохранение», направленный на совершенствование процессов организации медицинской помощи на основе внедрения ИТ. На заседании было отмечено, что требуется дальнейшее повышение уровня информатизации здравоохранения, так как не все медицинские организации подключены к сети Интернет, защищенной сети передачи данных и оснащены компьютерным оборудованием. В ряде медицинских организаций не внедрены медицинские информационные системы, отсутствуют возможности ведения медицинской документации в электронном виде, проведения телемедицинских консультаций.

В соответствии с этим Минздрав России обязал медицинские организации обеспечить ведение медицинской документации в электронном виде, а также интеграцию с единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения для реализации электронных услуг в личном кабинете пациента «Мое здоровье» на Едином портале государственных услуг295295
  Распоряжение Минздрава России от 12 апреля 2018 г. №659-р.


[Закрыть]. В структуре Минздрава создан специальный Департамент информационных технологий и связи, руководитель которого имеет ранг замминистра.

В Госпрограмму на 2018–2025 гг. включено специальное направление (подпрограмма 8) «Информационные технологии и управление развитием отрасли». В приоритетном проекте «Совершенствование процессов организации медицинской помощи на основе внедрения информационных технологий» были обзначены задачи по информатизации здравоохранения, включая развитие телемедицины. Например, отмечается, что не менее 50% медицинских организаций к 2018 г. (80% к 2020 г.) должны перейти к ведению медицинской документации в электронном виде, должно быть реализовано не менее 10 видов электронных услуг (сервисов) в личном кабинете пациента «Мое здоровье» на Едином портале государственных и муниципальных услуг, которыми в 2018 г. воспользуются не менее 5 млн граждан, в 2020 г. – 30 млн граждан.

В 2011 г. Минздрав России утвердил Концепцию создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). В 2018 г. принято соответствующее Постановление Правительства, которое определяет основы ее функционирования, технологическую архитектуру, основные функции, перечень подсистем (федеральный регистр медицинских работников, федеральный реестр медицинских организаций, федеральная электронная регистратура, федеральный реестр электронных медицинских документов, подсистема мониторинга и контроля в сфере закупок лекарственных препаратов и др.), порядок и сроки представления информации и доступа к ней, а также обмена информацией с использованием ЕГИСЗ с целью создания единого цифрового контура в сфере охраны здоровья.

В федеральном проекте «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ)» поставлена задача создания к 2022 г. инфраструктуры для внедрения и развития информационных систем во всех медицинских организациях и обеспечения документооборота между ними и органами управления здравоохранением.

Однако остаются вопросы, как организовать такую работу и кто будет ее финансировать. Технически возможны различные варианты. Если первоначально министерство поддерживало идею о конкурентном сосуществовании нескольких медицинских информационных систем (МИС) регионального уровня и их взаимодействии с федеральной системой, то теперь решено выбрать максимум две, на основе которых будет дальше развиваться информатизация. Если первоначально в ЕГИСЗ предполагалось включить все системы, то сейчас это только федеральные серверы. Кроме того, Минздрав будет осуществлять общее регулирование правил обмена информацией, остальное переходит в ведение регионов и медицинских организаций.

В 2018 г. из Резервного фонда Правительства России было выделено 2 млрд руб. на предоставление межбюджетных трансфертов 75 субъектам Федерации в соответствии с их заявками для внедрения медицинских ИТ в государственных и муниципальных организациях системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Это должно обеспечить: ведение расписаний приема врачей в электронном виде; дистанционную запись граждан на прием к врачу с использованием единого портала госуслуг; электронный медицинский документооборот, в том числе ведение электронных медицинских карт пациентов, обмен электронной документацией между медицинскими организациями; автоматизированное взаимодействие с единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения; формирование счетов за оказанную медицинскую помощь для оплаты ОМС и автоматизированное информационное взаимодействие с информационными системами этих фондов.

В 2018 г. вступил в силу Федеральный закон № 242-ФЗ «О применении информационных технологий в сфере охраны здоровья». В частности, предусматривается выписка рецептов, в том числе содержащих наркотические или психотропные вещества, в электронном виде с согласия пациента или его законного представителя. Оформление рецептов в форме электронных документов может осуществляться в случае принятия такого решения уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ.

В 2019 г. в порядок назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков, порядок их оформления, учета и хранения, разработанный Минздравом, включены новые нормы по оформлению электронного рецепта, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника. Согласно национальному проекту «Здравоохранение», к 2023 г. не менее 70% государственных медицинских организаций должны использовать электронные рецепты и направления на лекарственное обеспечение. Это должно сопровождаться созданием системы обмена данными между медицинскими организациями и аптеками, включая отслеживание оборота лекарственных средств.

Вместе с тем официальной статистики по развитию электронного здравоохранения недостаточно. Отдельные разрозненные данные встречаются в прессе и официальных документах. Сложно понять и ситуацию в регионах, она, по мнению официальных лиц, существенно различается. Показатели, предоставленные Росстатом, в основном характеризуют техническую сторону проблемы (см. табл. 5.2). При этом не уточняется, в каких конкретно целях используются ИТ в медицинских организациях.

Таблица 5.2. Готовность учреждений здравоохранения к развитию на основе ИКТ

Источник: Росстат. Мониторинг развития информационного общества в Российской Федерации (по состоянию на 26.08.2019).