Текст книги "Формирование цифровой экономики в России: вызовы, перспективы, риски"

В настоящее время в России телемедицина включена в число приоритетных направлений развития здравоохранения.

ВОЗ определяет телемедицину как «предоставление услуг здравоохранения в условиях, когда расстояние является критическим фактором, работниками здравоохранения, использующими информационно-коммуникационные технологии для обмена необходимой информацией в целях диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и оценок, а также для непрерывного образования медицинских работников в интересах улучшения здоровья населения и местных сообществ»296296
  WHO 2009. Telemedicine: opportunities and developments in Member States: report on the second global survey on eHealth WHO Press. Geneva. Pp. 9.


[Закрыть].

Она позволяет снизить неопределенность результата, а также повысить степень эффективности методов клинического управления, доступности и качества медицинской помощи и диагностики, прежде всего гражданам, проживающим в труднодоступных районах. Это особенно актуально для России с ее огромной территорией, неравномерным распределением населения и концентрацией ведущих специалистов в крупных городах.

Телемедицина работает в двух основных плоскостях взаимодействия, а именно:

• медицинских работников между собой: консультации со сторонней медицинской организацией, уточнение диагноза; определение прогноза и тактики лечения;

• медицинских работников и пациентов: профилактика, сбор, анализ жалоб пациента и данных анамнеза; оценка эффективности лечебно-диагностических мероприятий; наблюдение за состоянием здоровья пациента; определение необходимости проведения очного осмотра.

Одним из основных недостатков телемедицины является высокая вероятность ошибок при постановке диагноза и назначении лечения, так как не проводится личный прием и обследование и могут быть упущены симптомы, важные для диагностики. Неприятие телемедицины определенной частью медицинского сообщества и населения во многом связано с недостаточной осведомленностью о ее возможностях.

В России с 1990-х гг. телемедицинские технологии развивались в формате «врач–врач» в виде проведения консультаций между ведущими федеральными и региональными медицинскими центрами и дистанционного обучения медицинских специалистов. В последние годы были запущены проекты по удаленному мониторингу состояния здоровья пациентов с гипертонической болезнью (с использованием тонометров в функции GSM), сахарным диабетом (отслеживание динамики содержания глюкозы в крови и рекомендации по приему инсулина), скринингу рака молочной железы (на базе РОНЦ им. Блохина).

Важным условием системного развития телемедицины является создание соответствующей нормативно-правовой базы. В 2017 г. в России в ряд законодательных актов были внесены поправки по вопросам ИТ для интенсификации применения новейших компьютерных технологий в сфере здравоохранения297297
  Федеральный закон от 29 июля 2017 г. № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья».


[Закрыть]. Впервые закреплено понятие «телемедицинские технологии», под которыми понимаются информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента. После многочисленных дискуссий в окончательный текст закона вошли формы телемедицины «пациент–врач», для которых доказана эффективность и безопасность (телемониторинг, вторичное телеконсультирование, медико-информационное сопровождение)298298
  Приказ Минздрава РФ от 30 ноября 2017 г. № 965 «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».


[Закрыть].

Позднее Минздрав конкретизировал эти положения, разработав порядок оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий299299
  Там же.


[Закрыть]. Они используются для: а) профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента; б) принятия решения о необходимости проведения очного приема врача.

Пациенты должны пройти аутентификацию через портал госуслуг, а врачи – состоять в Федеральном реестре медработников, работающих в медицинских организациях, включенных в соответствующий Федеральный реестр (оба реестра являются подсистемами ЕГИСЗ).

Выделяются два основных режима применения телемедицины: реального времени – общение с пациентом онлайн; отложенных консультаций, при котором помощь оказывается в форме вопросов–ответов, базирующихся на изучении документов и запроса пациента. Результатом консультации является медицинское заключение или, при условии предварительного установления диагноза на очном приеме, – корректировка ранее назначенного лечения, в том числе формирование электронного рецепта, назначение необходимых дополнительных обследований, выдача медицинского заключения в электронном виде.

Документирование информации о проведении консультации с применением телемедицинских технологий, включая внесение сведений в медицинскую документацию, осуществляется с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Все материалы, полученные по результатам дистанционного взаимодействия, подлежат хранению и внесению в электронную медицинскую карту пациента медицинской информационной системы консультирующей медицинской организации.

Последние новеллы регулирования включают следующие.

В 2018 г. Минздрав опубликовал проект поправок в номенклатуру медицинских услуг, добавив врачам 86 специальностей возможности проводить дистанционные консультации. В основном поправки были внесены в раздел номенклатуры с кодом «B», который включает медицинские услуги, «представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение». В результате телемедицина может превратиться из вспомогательного инструмента в обособленную услугу.

Также Минздрав планирует включить консультации и дистанционное наблюдение с применением телемедицинских технологий в те виды медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.

Однако регулирование телемедицины сталкивается с рядом проблем300300
  Столбов А.П. Об определении и классификации телемедицинских услуг // Врач и информационные технологии. 2015. №2. С. 12–28.


[Закрыть]. В частности, рассмотренный выше порядок не определяет этапы оказания медицинской помощи, соответствующие структурные подразделения и стандарты их оснащения. Возникают сложности и с идентификацией пользователей. В настоящее время обязательной является интеграция с Единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения и идентификация пациентов через единую систему идентификации и аутентификации (ЕСИА). По данным Минкомсвязи, на начало 2019 г. обладателями подтвержденного аккаунта на портале государственных услуг являлись 52 млн граждан, или 35,5% населения страны. Возможно, для расширения числа пользователей телемедицины нужно предоставить право идентификации медицинским организациям.

Телемедицина – это технология, которая используется при осуществлении определенной медицинской деятельности, и поэтому она должна быть оказана в соответствии с порядками и стандартами медпомощи. Она призвана обеспечить доступность медицинской помощи людям, находящимся в труднодоступной местности. Вместе с тем телемедицинские технологии не способны заменить личный прием у врача и призваны дополнить традиционные медицинские услуги. Согласно российскому законодательству, удаленно ставить диагноз нельзя, и пациент сначала должен получить очную консультацию врача. Это касается и опции типа docdoc. ru, так как врач не находится в личном контакте с пациентом. Важно, чтобы телемедицинские консультации проводили практикующие врачи, они не должны превращаться в операторов, дающих рекомендации по телефону, а совмещать личные и онлайн-приемы.

Телемедицинские услуги привлекательны для бизнеса, который видит перспективу в их развитии. Операторы связи предлагают такие услуги совместно с крупными частными клиниками (сетями), страховыми организациями, банками. В качестве примеров можно привести МегаФон (МегаФон. Здоровье), Билайн (Онлайн Доктор), МТС (совместно с Медси приложение SmartMed); Tele2 (совместно с DOC+ (ООО «Новая медицина»)). Среди провайдеров можно отметить Яндекс (мобильное приложение «Яндекс.Здоровье»), Mail.ru Group (Mail.ru Здоровье). Среди банков – Сбербанк (медицинский сервис DocDoc), ВТБ (полис ДМС «Телемедицина»). Некоторые клиники, например, сеть семейных клиник «Доктор рядом», имеют собственные онлайн сервисы.

В целом, по мнению представителей Счетной палаты, действующая нормативно-правовая база телемедицины недостаточна, она развивается неравномерно в регионах и применяется бессистемно и недостаточно, а отсутствие статистического наблюдения со стороны Минздрава России затрудняет принятие своевременных управленческих решений301301
  Бюллетень Счетной Палаты. 2019. № 2 (254). С. 148–173.


[Закрыть].

По данным Счетной палаты, больше всего телемедицинских услуг в 2017 г. – первой половине 2018 г. было оказано в Сибирском и Уральском федеральных округах, при этом около половины из них – в Красноярском крае, Кемеровской и Томской областях, меньше всего – в Самарской области (в расчете на одного жителя).

Неравномерность регионального развития телемедицины связана с двумя основными проблемами. Прежде всего, телемедицинские услуги оплачиваются из территориальных программ ОМС. По данным Счетной палаты, соответствующие расходы в 2017 г. составили в 17 регионах 21,2 млн руб., а в 2018-м – в 19 регионах – 18,8 млн руб. Средняя стоимость медицинской услуги с использованием телемедицинских технологий различалась по регионам почти в 25 раз – от 97,2 руб. в Ульяновской области до 2,4 тыс. руб. в Самарской – ввиду различий в тарифах.

В методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС отсутствует порядок определения размера тарифа на оплату услуг, оказанных с применением телемедицинских технологий. В 2018 г. они вошли в программу государственных гарантий, однако пока в основном развиваются через отдельные проекты или в крупных специализированных медицинских организациях. Так, в Свердловской области осуществляется пилотный проект по организации медицинской помощи взрослым и детям, перенесшим острую церебральную недостаточность, по профилю «медицинская реабилитация» с применением телемедицинских технологий в поликлинических условиях. Причем первый порядок, регламентирующий применение телемедицины, был принят в области еще в 2015 г. , т.е. до соответствующего Порядка Минздрава.

В ряде регионов пока не установлены тарифы на оказание телемедицинских услуг. Вместе с тем необходима тарификация для формата как «врач–врач», так и «врач–пациент» одновременно с определением видов услуг, которые можно будет оказывать в нем.

Другой проблемой является техническая оснащенность медицинских организаций, необходимая для использования телемедицинских технологий, не обеспечивающая достаточной скорости передачи данных для телемедицины и взаимодействия с ЕГИСЗ. К середине 2018 г. в четырех регионах (Владимирская область, республики Алтай и Ингушетия, Чукотский АО) не было ни одной медицинской организации, имевшей доступ к системам или комплексам, обеспечивающим оказание телемедицинских услуг. По данным ФОМС, такие услуги оказывались только в 20 регионах, обладающих нужными системами.

Из 10 видов медицинских услуг, предусмотренных соответствующей номенклатурой, в 2017 г. их предоставлялось шесть, а в 2018 г. – семь. Из них наиболее востребованы в основном две: расшифровка, описание и интерпретация данных электрокардиографических (81,4%, или 157,9 тыс. услуг) и рентгенографических исследований (15,4%, или 29,9 тыс. услуг).

Для активного применения телемедицинских консультаций необходимо обеспечить формирование полной цифровой инфраструктуры, включая электронную медицинскую карту, а также интеграцию с более масштабными цифровыми сервисами. На данный момент требования к государственным информационным системам регионов, медицинским информационным системам медицинских организаций и информационным системам фармацевтических организаций не отработаны.

В связи с активизацией процессов цифровизации здравоохранения в России встал вопрос о ее реальных целях и задачах – информатизация ради информатизации, простая оцифровка существующих процедур или повышение качества услуг и формирования нового качества здравоохранения в стране? Очевидно, что на повестке дня – разработка концепции полноценной цифровой модели российского здравоохранения 302302
  Калиновский И. Обнаружены пробелы в целевой модели цифрового здравоохранения // Медвестник. 2018. 15 нояб. № 2831. medvestnik.ru/content/news/Obnarujeny-problemy-v-celevoi-modeli-cifrovogo-zdravoohraneniya.html.


[Закрыть].

5.3. Цифровая среда российского образования: состояние, перспективы развития и риски

Важную роль в формировании цифровой экономики играет образование, так как именно в данной сфере формируется основная производительная сила современной экономики – творческий потенциал человека. Роль образования, как нам видится, двояка и заключается, во-первых, в подготовке соответствующих кадров для цифровой экономики, а во-вторых – в формировании цифровой среды непосредственно в системе образования.

Особенно важное значение в формировании цифровой экономики играет высшая школа, так как именно она обеспечивает реализацию соответствующих образовательных и исследовательских программ и подготовку соответствующих кадров. Если российская высшая школа, в особенности государственная, не справится своевременно с этими проблемами, то реализация задач цифровизации окажется под угрозой либо будет осуществляться зарубежными провайдерами и цифровыми образовательными платформами. Вопрос подготовки кадров для цифровой экономики будет рассмотрен в другой главе данной монографии, а в данном случае мы остановимся на раскрытии вопроса формирования цифровой среды образования.

Исходным пунктом нашего анализа станет уточнение терминологии и смыслов. Прежде всего поставим вопрос: в чем заключается различие «информатизации» и «цифровизации» образования? Для ответа на него используем короткий экскурс в историю информатизации российского образования и выделим следующие его этапы303303
  Стрекалова Н.Б. Риски внедрения цифровых технологий в образование // Вестник Самарского университета. История, педагогика, филология. 2019. Т. 25. №2. С. 84–88.


[Закрыть]:

Этап «фрагментарной» информатизации. Начинается с 90-х гг. XX в. и характеризуется отдельными изменениями в содержании образования: появляются новые научные области, дисциплины и специальности, связанные с информационными технологиями; начинается процесс технического оснащения образовательных организаций (в основном высшего образования) компьютерной техникой, внедрения информационных технологий.

Первый этап «глобальной» информатизации. Он характеризуется широким внедрением информационных технологий в учебный процесс, развитием дистанционных технологий образования с применением электронного обучения (этот этап не получил должного развития в России, на этом подробнее остановимся далее).

Второй этап «глобальной» информатизации. Он связан с введением нового порядка организации образовательной деятельности и необходимостью создания в образовательных организациях электронных информационно-образовательных сред и ресурсов (электронные библиотеки и др.), сайтов (с отражением на них информации по образовательным программам, учебному процессу и т.д.), портфолио (значимые сведения и достижения) учеников/студентов, учителей/преподавателей.

Сегодня можно говорить о том, что этапы информатизации образования в целом в России пройдены, хотя результаты этого процесса неоднозначны и неодинаковы по регионам, городам и формам образования. В качестве иллюстрации завершения процесса информатизации образования приведем данные, характеризующие количество общеобразовательных организаций, имеющих доступ к Интернету, адрес электронной почты и веб-сайты (табл. 5.3). Мы видим, что уже к началу 2009/2010 учебного года 90,7% общеобразовательных организаций имело доступ к Интернету, 86,4% – адрес электронной почты, 59,3% – веб-сайты. На начало 2014/2015 учебного года эти показатели составляли 95,8, 95,6 и 92,3% соответственно.

Также активную фазу информатизации характеризуют данные по образовательным организациям (начального общего, основного общего, среднего общего образования), использующим электронные дневники и электронные журналы успеваемости. В 2016 г. они составляли уже 80,2% от общего числа организаций (рис. 5.3).

Развитие таких современных технологий, как Интернет и мобильные коммуникации, обусловило переход к новому этапу – переводу и экономической, и социальной жизни в цифровую форму, т.е. «цифровизации». Первоначально она сводилась к автоматизации технологий, распространению Интернета, мобильной связи, социальных сетей, появлению смартфонов, росту потребителей, применяющих новые технологии. Однако очень быстро цифровые технологии становятся частью экономической, политической и культурной жизни человека. В настоящее время цифровизация проникла и в образование.

Таблица 5.3. Общеобразовательные организации (без вечерних (сменных)), имеющие доступ к Интернету, адрес электронной почты, веб-сайт (на начало учебного года)

* В 2009/2010 и 2010/2011 учебных годах – без частных общеобразовательных организаций.

** Включая обособленные структурные подразделения (филиалы).

Источник: Индикаторы образования: 2016: статистический сборник / Л.М. Гохберг, И.Ю. Забатурина, Н.В. Ковалева и др; Нац. исслед. ун-т «Высшая школа экономики». М.: НИУ ВШЭ, 2016.

Рис. 5.3. Образовательные организации, осуществляющиеобразовательную деятельность по образовательным программам начального общего, основного общего, среднего общего образования, использующие электронные дневники и электронные журналы успеваемости в 2016 г. (на конец года; в % от общего числа организаций)

Источник: Индикаторы образования: 2018: статистический сборник / Н.В. Бондаренко, Л.М. Гохберг, Н.В. Ковалева и др.; Нац. исслед. ун-т «Высшая школа экономики». М.: НИУ ВШЭ, 2018.

Цифровизация образования – многоплановый процесс. Если рассматривать образование только как процесс обучения и наполнения обучаемого знаниями, навыками и компетенциями, то оно является сферой, максимально адекватной для развития цифровизации, так как главный ресурс и результат – информация – может быть легко переведен в цифровую форму. Но если образование – прежде всего творческая деятельность, основанная на сотворчестве учителя и ученика, то эта сфера оказывается уже не столь адекватна для цифровизации. Это противоречие лежит в основе как преимуществ, так и недостатков цифровизации образования.

В соответствии с вышесказанным далее под ней будем понимать:

а) цифровизацию образования в узком смысле (образование как институционализированный процесс получения и усвоения знаний): создание цифровой формы процесса образования и управления им;

б) цифровизацию образования в широком смысле (значительная часть того, что граждане получают из Интернета как в рамках образовательного процесса как такового, так и вне него, есть цифровое образование): использование цифровых технологий для получения всех видов информации для всех видов образования.

На цифровизации образования в широком смысле слова в данном случае мы останавливаться не будем, отметим только, что в России к Интернету имеет доступ абсолютное большинство населения, и здесь продвижение и позитивные результаты потенциально велики (рис. 5.4).

Увеличение доступа к Интернету естественным порядком сказывается на совершенствовании навыков коммуникаций в цифровой среде и работы с цифровой информацией у населения, в частности, у студентов (табл. 5.4).

Остановимся более подробно на характеристике цифровизации образования в узком смысле, которая включает:

• перевод в цифровую форму всех сторон образовательного процесса, рассматриваемого как своего рода «производство» образованного человека. Это подразумевает цифровизацию информационных ресурсов, используемых в образовательном процессе; его наполнение средствами производства, адекватными для применения в условиях цифрового пространства (компьютеризация, Интернет вещей и т.д.); цифровизацию других средств производства образовательного процесса; цифровизацию обучающих, обучаемых, процесса их взаимодействия (через сеть Интернет) и др.;

• цифровизацию процесса управления образованием по уровням внутри образовательной организации (управление подразделениями, обучаемыми, обучающими и т.д.); образовательными организациями на региональном, отраслевом, федеральном уровнях; все это с выделением уровней образования и форм обучения;

• непосредственно цифровизированное образование, осуществляемое вне прямого контакта обучающегося с обучаемым (например, дистанционное обучение с применением электронных методов посредством сети Интернет).

Рис. 5.4. Доступ к Интернету в домашних хозяйствах (в % от общего числа домашних хозяйств)

Источник: Цифровая экономика: 2019: краткий статистический сборник / Г.И. Абдрахманова, К.О. Вишневский, Л.М. Гохберг и др.; Нац. исслед. ун-т «Высшая школа экономики». М.: НИУ ВШЭ, 2019.

Таблица 5.4. Навыки коммуникации в цифровой среде и работы с цифровой информацией у студентов в зависимости от уровня образовательных программ и места проживания в 2017 г. (%)

Источник: Образование в цифрах: 2019: краткий статистический сборник / Н.В. Бондаренко, Л. М. Гохберг, Н. В. Ковалева и др.; Нац. исслед. ун-т «Высшая школа экономики». М.: НИУ ВШЭ, 2019.

С технической точки зрения цифровизация образования предполагает перевод в цифровой формат всех учебно-методических материалов и создание на их основе общедоступных баз знаний, а также максимальный перенос учебного процесса в глобальную сеть Интернет и использование для организации обучения мобильных и облачных технологий, привлечение к управлению учебным процессом технологий web 3.0 и интеллектуальных систем, широкое применение массовых, открытых образовательных курсов304304
  Стрекалова Н.Б. Указ. соч. С. 84–88.


[Закрыть].

Процесс цифровизации образования, как мы видим, с одной стороны, подрывает унаследованную из прошлого методическую основу образовательного процесса, а с другой – генерирует доступность информации в различных ее формах, причем не только в текстовой, но и звуковой, визуальной305305
  Никулина Т.В., Стариченко Е.Б. Информатизация и цифровизация образования: понятия, технологии, управление // Педагогическое образование в России. 2018. №8. С. 107–113.


[Закрыть]. О рисках этого процесса речь пойдет ниже.

Процесс информатизации, а далее – цифровизации образования, уже имеет определенное институциональное закрепление в России. В течение последних десятилетий органами государственного управления проводилась политика в области информатизации системы образования. Так, в рамках Государственной программы «Развитие образования» в 2013–2020 гг. реализуется приоритетный федеральный проект «Современная цифровая образовательная среда»306306
  Паспорт приоритетного проекта «Современная цифровая образовательная среда» (утв. президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и приоритетным проектам, протокол от 25.10.2016. №9). static.government.ru/media/files/8SiLmMBgjAN89vZbU UtmuF5lZYfTvOAG.pdf (дата обращения 2019-09-25).


[Закрыть]. Цель проекта – создать условия для системного повышения качества и расширения возможностей непрерывного образования для всех категорий граждан за счет развития российского цифрового образовательного пространства и увеличения числа обучающихся в образовательных организациях, освоивших онлайн-курсы, до 6 млн чел. к 2020 г. , и до 11 млн чел. к концу 2025 г. Для достижения поставленной цели выделены следующие направления: совершенствование правового регулирования онлайн-обучения; обеспечение экспертизы образовательных платформ и онлайн-курсов; создание цифровой платформы онлайн-обучения новых онлайн-курсов, региональных центров компетенций; обучение преподавателей и специалистов в области онлайн-обучения307307
  Днепровская Н.В. Оценка готовности российского высшего образования к цифровой экономике // Статистика и экономика. 2018. Т. 15. №4. С. 16–28.


[Закрыть].

Как видно, основой формирования цифровой образовательной среды является электронное или онлайн-обучение. Рассмотрим более подробно состояние этой сферы в России и мире.