Текст книги "Не сдохни на диете"

В Средние века голодающие крестьяне мечтали о гастрономическом рае, где пища просто падает с небес. Англичане назвали его королевством Кокейн (Cockaigne – Страна Лентяев). Средневековые сказочники не могли себе даже представить, что многие из их потомков будут не просто жить в этом раю всегда, но и вырезать у себя части желудка и кишечника для противостояния этому изобилию⁶¹⁷.

Когда тело набирает вес при избытке доступных для потребления калорий, оно ведет себя как положено⁶¹⁸. Попытки уменьшить набранный таким образом вес с помощью лекарств или операций призваны не исправить аномалию в человеческой физиологии, а скорее изменить и перестроить нормальный ход ее работы в принципе. Противники подобных методов отмечают особую иронию в том, что цель хирургического вмешательства в здоровые органы – намеренно вывести их из строя («нарушить абсорбцию»)⁶¹⁹, особенно когда оперируют детей. Бариатрическая хирургия у детей и подростков получает все более широкое распространение⁶²⁰ – теперь операции начинают делать уже с пятилетнего возраста⁶²¹. Хирурги защищают этот метод, утверждая, что взросление с лишним весом оставляет эмоциональные шрамы и вызывает «пожизненную задержку социального развития»⁶²².

Сторонники превентивной медицины утверждают, что бариатрическая хирургия – это пресловутая «карета скорой помощи под обрывом»⁶²³. В ответ один из приверженцев детской бариатрической хирургии заявляет: «Часто говорят о том, что нам нужно сосредоточиться на профилактике. Конечно, так и есть, но если кто-то тонет, я не буду говорить ему, что нужно научиться плавать, нет, я буду его спасать»⁶²⁴.

Доказать, что польза от бариатрической операции намного перевешивает риски, могло бы то, что альтернатива – сохранение морбидного ожирения, отнимающего у человека до 13 лет его жизни⁶²⁵. Несмотря на то что этот аргумент пока не подтвержден рандомизированными исследованиями, по сравнению с теми, кто имеет ожирение, но не делал операцию, люди, которым провели бариатрическую операцию, в среднем должны прожить намного дольше⁶²⁶. Неудивительно, что хирурги постоянно выставляют это плановое (не экстренное) оперативное вмешательство как вопрос жизни и смерти⁶²⁷, хотя эта дилемма ложная. Польза перевешивает риски только в том случае, если альтернатив нет.

В 1980-х годах врачи с большой помпой предложили имплантировать внутрижелудочные баллоны и наполнять их воздухом или водой, чтобы таким образом заполнить часть желудка⁶²⁸. К сожалению, хирургические аппараты часто поступают в продажу прежде, чем будет собрано достаточно информации об их безопасности и эффективности⁶²⁹, и внутрижелудочные баллоны не стали исключением.

«Желудочный баллон» – это пузырь, который лопнул, когда исследование в клинике Мэйо показало, что восемь из десяти баллонов самопроизвольно сдуваются (это может представлять опасность, если сдувшийся баллон попадет в кишечник и вызовет непроходимость⁶³⁰), но прежде успевают вызвать эрозию желудка, то есть повредить его слизистую оболочку, у половины пациентов⁶³¹. А самое главное, с точки зрения снижения веса это устройство даже не работает⁶³². Со временем баллоны сняли с продажи, но теперь они вернулись.

В 2015 году, после тридцатитрехлетнего перерыва, FDA одобрило новую серию внутрижелудочных баллонов⁶³³, после чего их установили более 5000 раз⁶³⁴. К тому времени уже был принят закон «О раскрытии суммы вознаграждений, получаемых врачами», целью которого было пролить свет на применяемые уловки, заставив фармацевтические компании и предприятия по производству хирургического и медицинского оборудования раскрывать суммы всех вознаграждений, которые они выплачивают врачам⁶³⁵. Большинство уже знает о слишком тесных финансовых отношениях между врачами и «большой фармой», но не многие в курсе, что хирурги получают также выплаты от компаний, производящих используемые ими устройства⁶³⁶. Сто главных адресатов подобных выплат получили от компаний по производству устройств 12 миллиардов долларов за один-единственный год. При этом, публикуя свои научные работы, лишь некоторые такие врачи раскрывают столь явный конфликт интересов⁶³⁷.

Преимущество имплантации внутрижелудочных баллонов перед большинством других видов бариатрических операций в том, что она обратима, но это не значит, что такая операция безвредна. FDA опубликовало серию предупреждений о рисках подобных операций, в которых говорилось о случаях смерти пациентов из-за разрыва желудка⁶³⁸. Каким образом гладкий круглый предмет смог разорвать желудок? Он вызвал у пациента такую рвоту, что желудок лопнул, и человек умер⁶³⁹. Тошнота и рвота – широко распространенные побочные эффекты использования баллонов. Они проявляются у большинства из тех, кому их имплантируют⁶⁴⁰. Постоянная рвота объясняет также случаи угрожающего жизни дефицита питательных веществ после имплантации баллонов⁶⁴¹.

Некоторые осложнения, такие как непроходимость кишечника, возникают из-за того, что баллон сдувается⁶⁴², зато другие, как это ни странно, связаны с тем, что баллон внезапно раздувается⁶⁴³ и вызывает боль, рвоту и вздутие живота⁶⁴⁴. Впервые что-то подобное заметили у грудных имплантатов – о них говорится в таких отчетах, как «Феномен самопроизвольного раздувания грудных имплантатов»⁶⁴⁵. Ни с того ни с сего имплантаты начинали расти, увеличивая объем груди в среднем более чем на 50 %⁶⁴⁶. «Этот феномен, – говорится в одном обзоре, – по-прежнему слабо освещен и не до конца изучен»⁶⁴⁷. (Интересно, что именно грудные имплантаты использовались в некоторых ранних неудачных экспериментах с внутрижелудочными баллонами⁶⁴⁸.)

Как и при любом другом врачебном решении, в конечном итоге все упирается в соотношение рисков и пользы. Исследования, профинансированные производителями баллонов, демонстрируют заметное снижение веса, но отделить влияние баллона от ограничений в питании, необходимых для проведения процедуры, и изменений в образе жизни, предписанных после нее, слишком трудно⁶⁴⁹. При испытании лекарственных препаратов можно случайным образом выбрать пациентов, которые будут принимать не лекарство, а сахарные шарики, но как исключить эффект плацебо от проведения операции? Только с помощью фиктивных операций.

В 2002 году в «Медицинском журнале Новой Англии» опубликовали результаты одного смелого исследования. Оно было связано с артроскопией коленного сустава – самой распространенной ортопедической операцией. При остеоартрите или травме колена в коленные суставы вводят эндоскопы и вырезают поврежденную ткань – на это тратят миллиарды долларов, но действительно ли это работает? Людей, страдающих от боли в колене, случайным образом разделили на две группы, а затем одним провели настоящую операцию, а другим фиктивную – хирурги сделали на колене разрез и притворились, будто провели процедуру, полили все физраствором, но по факту ничего с суставом не делали.

Исследование вызвало бурю негодования. Как можно резать людей ради фиктивных операций? Профессиональные медицинские ассоциации поставили под сомнение этику хирургов и адекватность пациентов, согласившихся принять участие в исследовании⁶⁵⁰. Но знаете, что произошло? Правильно, хирургические пациенты пошли на поправку, но и плацебо-пациенты тоже. Оказалось, что операция не дает никакого эффекта^651,652. Сейчас такой же кризис доверия настиг коронарные стенты⁶⁵³ и операции на мышцах, отвечающих за вращение плеча⁶⁵⁴.

Когда испытанию подвергли внутрижелудочные баллоны, исследование c применением плацебо-операций показало, что и старые⁶⁵⁵, и более новые⁶⁵⁶ устройства не всегда обеспечивают снижение веса. Даже в тех случаях, когда устройства работают⁶⁵⁷, снижение веса может быть временным, поскольку баллоны могут находиться в желудке до 6 месяцев, после чего риск сдувания слишком велик. Почему нельзя имплантировать новые? Пробовали, но улучшить ситуацию с поддержанием более низкого веса это не помогло⁶⁵⁸. Плацебо-контролируемое исследование доказало, что любое влияние баллона на аппетит и насыщение со временем проходит⁶⁵⁹, возможно, потому что наши тела привыкают к новой норме.

Что продемонстрировали плацебо-контролируемые исследования, так это то, что некоторые самые популярные операции сами по себе уже плацебо. Врачи гордятся тем, что они люди науки. Например, мы не без оснований воспротивились движению против прививок. Многих из нас, медицинских работников, волнует тенденция выборочного представления «фактов». Когда я читаю, что некоторые все еще популярные операции не только бесполезны⁶⁶⁰, но и способны причинить еще больший вред, например повысить риск ухудшения состояния до необходимости полной замены сустава⁶⁶¹, я не могу не думать о том, что мы, врачи, не защищены от собственных «липовых новостей» и «альтернативных фактов»⁶⁶².

Средства для похудения

В США обожают чудодейственные средства, но несмотря на целый перечень одобренных FDA препаратов для снижения веса, их назначают лишь одному из пятидесяти пациентов с ожирением⁶⁶³. Почему? Одна из причин такого сильного предубеждения против лекарств от ожирения⁶⁶⁴ заключается в том, что раньше они никогда не работали – все волшебные пилюли на поверку оказывались пустышками, если не хуже⁶⁶⁵.

На сегодняшний день большинство изначально одобренных препаратов для снижения веса сняли с продажи из-за непредусмотренных побочных эффектов, превративших подобные средства в угрозу общественной безопасности⁶⁶⁶. Как я пишу в разделе «Жиросжигатели», все началось с ДНФ – пестицида, который должен был безопасно растапливать жир⁶⁶⁷, а вместо этого лишал людей зрения⁶⁶⁸. (Катастрофа с ДНФ стала катализатором для принятия Федерального закона о пищевых продуктах, лекарствах и косметике в 1938 году⁶⁶⁹.) Благодаря тому что лекарства теперь можно купить в интернете, ДНФ вернулся и, как и следовало ожидать, уже принес свои фатальные плоды⁶⁷⁰.

Теперь амфетамины. Сейчас такими амфетаминами, как кристаллический мет⁶⁷¹, увлекаются более полумиллиона американцев, но изначально амфетаминовую эпидемию запустили врачи и фармацевтические компании⁶⁷², которые к 1960-м годам выпускали около 80 тысяч килограммов амфетаминов в год – это практически недельный запас на каждого мужчину, женщину и ребенка в США. Ежегодно принимались буквально миллиарды доз, а клиники по снижению веса просто купались в золоте. Закупив 100 тысяч таблеток амфетамина менее чем за сотню, врачи, отпускавшие средства для похудения по рецепту, продавали их пациентам за 12 тысяч долларов⁶⁷³.

В 1970 году на слушании в Сенате сенатор Томас Додд, отец сенатора Криса Додда, предположил, что проблема метамфетаминовых наркоманов в Америке «не возникла случайно». Он сказал, что «многомиллиардные рекламные бюджеты фармацевтической индустрии – зачастую самый дорогостоящий “ингредиент” такой таблетки – убедили, научили и заставили послевоенные поколения принимать наркотики»⁶⁷⁴. Думаю, аналогии в поведении крупных фармацевтических компаний в контексте современного опиоидного кризиса читатель сможет провести самостоятельно.

«Аминорекс» широко применялся для подавления аппетита, пока не выяснилось, что он повреждает легкие⁶⁷⁵. Восемнадцать миллионов американцев принимали «Фен-Фен» (фенфлурамин/ фентермин), пока его не отозвали⁶⁷⁶ из-за серьезного повреждения сердечных клапанов⁶⁷⁷. Препарат «Меридиа» сняли с продажи, когда оказалось, что он вызывает сердечные приступы⁶⁷⁸ и инсульты, а «Акомплию» – за психические побочные эффекты, включая суицид⁶⁷⁹. И этот список далеко не полный⁶⁸⁰.

Провал «Фен-Фена» привел к одним из самых крупных выплат по искам за всю историю фармацевтической промышленности, однако все это заложено в формулу⁶⁸¹. Новые средства для похудения могут нанести вред здоровью и убить столько человек, что «расчетные издержки на судебные иски» превышают 80 миллионов долларов, однако, как указали консультанты «большой фармы» в журнале «Фармакоэкономика», в случае успеха такой препарат способен принести больше 100 миллионов долларов⁶⁸². Считайте сами.

В число современных средств для похудения входит «Ксимия» – комбинация фентермина (одного из компонентов «Фен-Фена») и топирамата, который вызывает судороги, если резко перестать его принимать⁸⁸³. В Европе «Ксимию» неоднократно отклоняли по соображениям безопасности, но в США она до сих пор продается. «Белвик» (лоркасерин) примерно в той же ситуации – в США разрешен, а в Европе нет, поскольку может вызывать рак, психические расстройства и проблемы с сердечными клапанами⁶⁸⁴. В США он стоит 200 долларов на месяц, и это намного дешевле, чем последняя новинка – «Саксенда» (лираглутид).

«Саксенда» требует ежедневных инъекций и стоит 1281,96 доллара за 30 уколов⁶⁸⁵. На упаковке особое предостережение в черной рамке – FDA настоятельно предупреждает о возможных угрозах для жизни из-за риска развития рака щитовидной железы⁶⁸⁶. Платные консультанты и сотрудники компании-производителя утверждают: тот факт, что у тех, кто принимает препарат, чаще находят опухоли молочной железы, может быть связан с «улучшением обследования», имея в виду, что лекарство столь эффективно, что упрощает обнаружение рака груди⁶⁸⁷. Еще один вариант – «Контрейв» (бупропион/налтрексон), на упаковке которого в черной рамке прямо указано, что препарат может усиливать суицидальные мысли⁶⁸⁸.

Последний вариант – «Алли» (орлистат). Он не дает усваиваться жирам и вызывает такие побочные эффекты, как «вздутие с опорожнением»⁶⁸⁹. Препарат «вынуждает пациента пользоваться памперсом и знать расположение всех туалетов в округе, чтобы не допустить протечки маслянистых каловых масс»⁶⁹⁰. Расследование в соответствии с Законом о свободе информации показало, что, несмотря на выводы проспонсированных производителями исследований о том, что «все нежелательные явления задокументированы»⁶⁹¹, в одном таком исследовании очень удобно опустили целых 1318 таких явлений⁶⁹².

Но что такое легкая течь из кишечника по сравнению с разрушительным действием ожирения?⁶⁹³ Насколько риски перевешивают пользу? Анализ более сотни клинических исследований средств от ожирения со сроком проведения до 47 недель показал, что снижение веса с помощью лекарств ни разу не превысило 4 килограмма⁶⁹⁴. Пока сохраняется первопричина – избыточное питание, вес возвращается, как только люди прекращают принимать препараты⁶⁹⁵, так что остается только принимать их каждый день до конца жизни. Как долго люди их принимают? Судя по данным о приеме лекарств, предоставленным миллионом человек, большинство бросает «Алли» после первой покупки, а «Меридию» не принимает и трех месяцев. Средства для похудения так тяжело переносятся, что 98 % людей перестают их использовать в течение первого года⁶⁹⁶.

Судя по исследованиям, многие врачи переоценивают снижение веса с помощью этих лекарств⁶⁹⁷. Одна из причин, возможно, в том, что некоторые клинические рекомендации, например Ассоциации эндокринологов, пропагандируют медикаментозное лечение ожирения со всем возможным пылом⁶⁹⁸. Они что, всерьез рекомендуют подсадить на таблетки 40 % американцев – более 100 миллионов человек⁶⁹⁹? Теперь вас вряд ли удивит тот факт, что главный автор таких рекомендаций владеет «значительной долей или занимает руководящую должность» в шести отдельных фармацевтических компаниях, все из которых, так уж совпало, занимаются средствами от ожирения⁷⁰⁰. При этом независимые экспертные комиссии, такие как канадская Рабочая группа по превентивному здравоохранению, открыто выступают против средств для снижения веса в связи с плохими результатами по безопасности и эффективности⁷⁰¹.

Пищевые добавки для похудения

Судя по результатам национального опроса, треть взрослых, пытавшихся сбросить вес, пробовали принимать пищевые добавки⁷⁰², на которые американцы тратят буквально миллиарды долларов в год⁷⁰³. Большинство опрошенных ошибочно считают, что безрецептурные средства для подавления аппетита, растительные препараты и пищевые добавки для похудения должны быть одобрены таким государственным ведомством, как FDA, прежде чем поступят в открытую продажу, или как минимум иметь на упаковке какое-то предупреждение о возможных побочных эффектах. Почти половина была даже уверена в том, что эффективность этих средств каким-то образом проверили⁷⁰⁴. Все это не так.

По оценкам FDA, пищевые добавки ежегодно вызывают в общей сложности 50 тысяч нежелательных явлений⁷⁰⁵, самые распространенные из которых – повреждение печени и почек⁷⁰⁶. В то же время лекарства рецептурного отпуска не просто вызывают побочные эффекты, но и убивают больше 100 тысяч американцев каждый год ⁷⁰⁷. При этом в случае с рецептурными препаратами можно хотя бы теоретически сопоставить риски и пользу за счет обязательных испытаний и мониторинга с участием тысяч пациентов⁷⁰⁸. Когда производитель пищевой добавки с содержанием эфедрина «Метабо-лайф 356» провел исследование, в котором приняли участие всего 24 человека, были обнаружены лишь незначительные побочные эффекты (сухость во рту, головная боль и бессонница)⁷⁰⁹. Зато после того, как добавку выпустили на широкий рынок, и до того, как ее сняли с продажи, стало известно о почти 50 тысячах нежелательных явлений, включая сердечные приступы, инсульты, конвульсии и смерть⁷¹⁰.

Из-за слабого государственного надзора нет никаких гарантий, что информация на этикетке соответствует содержимому. Инспекторы FDA обнаружили, что 70 % производителей пищевых добавок нарушают правила так называемой надлежащей производственной практики, которые считаются минимальными стандартами качества⁷¹¹, такие как общая санитария и указание ингредиентов. Это не опечатка – не 7, а 70 %!

Генетическая экспертиза растительных добавок по Северной Америке показала, что большинство из них невозможно идентифицировать. В 68 % протестированных добавок основной заявленный ингредиент отсутствовал полностью или был заменен на что-то другое. Например, добавка «Зверобой» не содержала ничего, кроме сенны⁷¹² – слабительного, которое может вызывать образование волдырей в анальном проходе⁷¹³. Только две из двенадцати компаний по производству пищевых добавок указали точный состав своей продукции⁷¹⁴.

Проблема далеко не только в том, что где-то в темных уголках интернета толкают липовые добавки. Генеральный прокурор штата Нью-Йорк поручил провести генетическую экспертизу 78 флаконов коммерческих растительных добавок, которые продаются в магазинах Walgreens, Walmart, Target и GNC. Четыре из пяти флаконов не содержали растительных ингредиентов, указанных на упаковке. Вместо них во многих капсулах оказались дешевые наполнители из рисовой муки «и комнатных растений»⁷¹⁵.

Пищевые добавки для похудения печально известны еще и тем, что в них подмешивают лекарства⁷¹⁶. В выборке из 160 якобы «100 % натуральных» добавок для похудения больше половины содержали примеси лекарств – от антидепрессантов до препаратов для лечения эректильной дисфункции⁷¹⁷. Часто в добавках встречаются диуретики, что в принципе имеет смысл⁷¹⁸. В разделе «Периодическое голодание» я говорю о быстрой потере жидкости как о многомиллиардной уловке, продающей низкоуглеводные диеты уже более века.

Исследователи из Денвера проверили все пищевые добавки для похудения, которые им удалось найти в радиусе 16 километров, и с тревогой обнаружили, что треть из них содержала примеси запрещенных ингредиентов, а 90 % – «не рекомендованные к применению» компоненты⁷¹⁹. Чаще всего к добавкам для снижения веса подмешивают сибутрамин – препарат «Меридиа», который еще в 2010 году сняли с продажи из-за риска сердечных приступов и инсультов⁷²⁰, а теперь винят в случаях психоза от приема добавок для похудения⁷²¹. Анализ добавок для похудения, купленных в интернете и рекламируемых как «абсолютно натуральные», «безвредные» или «традиционные растительные» средства, показал, что треть из них содержала высокую дозу сибутрамина, а остальные – кофеин. Можно ли не заметить, что пищевая добавка содержит кофеин? Да, если в нее также входит темазепам – контролируемое седативное вещество бензодиазепинового ряда, которое было обнаружено в половине добавок с примесью кофеина⁷²².

Разве FDA не требует отзывать из продажи добавки, фактический состав которых не соответствует заявленному? Требует, но эти добавки всплывают в магазинах снова. Из двадцати семи пищевых добавок, приобретенных и проверенных не меньше чем через полгода после их отзыва, семнадцать содержали те же фармацевтические примеси, которые были в них обнаружены изначально, а шесть – один или несколько дополнительных запрещенных ингредиентов⁷²³. И к сожалению, производителей не наказывают за нарушения достаточно строго. Как сказал один из основателей Института науки в медицине, «штрафы за нарушения малы по сравнению с прибылью»⁷²⁴.