Текст книги "Не сдохни на диете"

Решения

Теперь, когда вы знаете о причинах и последствиях ожирения, давайте посмотрим, какие меры принимались для борьбы с избыточным весом и были ли они направлены на устранение первопричины. Тема лечения от ожирения давно связана со спекулянтами, шарлатанами и псевдознахарями, заполонившими рынок бесполезными препаратами. Даже современная бариатрическая медицина (от греч. baros — «вес») заработала «неоднозначную репутацию»⁵¹². Одураченные рекламой чудодейственных средств для быстрого похудения без всяких усилий люди винят себя за то, что чуда не происходит, или решают, что все дело в их нарушенном метаболизме. А на другом конце стола расположись пессимистично настроенные врачи, которые считают, что «толстые люди такими родились и сделать с этим ничего нельзя»⁵¹³. Истина где-то посередине.

Лечение ожирения можно сравнить по степени сложности с изучением иностранного языка – и то и другое доступно практически любому, если приложить усилия, но требует много времени и сил⁵¹⁴. Судя по исследованиям, большинство людей с ожирением не пытаются от него избавиться, а большинство тех, кто пытается, делают недостаточно для того, чтобы сбросить избыточный вес⁵¹⁵. Для меня это означает трудность, а не тщетность. Курильщикам в среднем удается бросить курить за тридцать попыток⁵¹⁶. Как и в случае с отказом от курения, полезно понимать, что избавление от избыточного веса – это то, что нужно просто взять и сделать. Как говорит председатель Ассоциации по исследованию ожирения, выполнение фундаментальных задач, например подняться ночью, чтобы покормить ребенка, не требует силы воли – это просто нужно взять и сделать⁵¹⁷.

Наша коллективная реакция на эпидемию ожирения не отвечает ни риторике, ни реальности⁵¹⁸. Если ожирение – это «национальный кризис, достигший столь ужасающего уровня», что, как говорит бывший главный врач службы 911, «по смертоносности не уступает терроризму»⁵¹⁹, то почему мы так слабо на него реагируем?⁵²⁰ Например, правительство смиренно предлагает пищевой промышленности предпринимать «добровольные меры по ограничению рекламы менее полезных продуктов питания для детей»⁵²¹. Мы что, сдались и уступили контроль корпорациям?

Наш робкий ответ на эпидемию ожирения ограничился государственной инициативой, провозглашенной Совместной рабочей группой Американского общества по питанию, Института технологов пищевой промышленности и Международного информационного совета по продовольствию, – «методом маленьких шагов»⁵²². Поскольку маленькие шаги «более осуществимы»⁵²³, он включает такие рекомендации, как «заменить майонез на горчицу» и «съедать с утра один, а не два пончика»⁵²⁴. Это все равно что идти на перестрелку со столовым ножом. Сторонники метода маленьких шагов сокрушаются, что в отличие от других зависимостей – от алкоголя, кокаина, азартных игр или табака – пациенты с ожирением не могут отказаться от объекта своей зависимости полностью, потому что «никто не может перестать есть»⁵²⁵. Однако то, что нам нужно дышать, не означает, что это нужно делать через фильтр сигареты, а невозможность не есть не означает, что нужно есть мусор.

Бариатрическая хирургия

Впервые подобную процедуру попытались выполнить в 1921 году. Одна танцовщица захотела «улучшить» форму своих лодыжек. Хирург, по всей видимости, выскреб слишком много жировой ткани и слишком сильно затянул швы, что привело к некрозу, ампутации и первому иску о врачебной ошибке в истории пластической хирургии⁵²⁶. Современная липосакция намного безопаснее и убивает только каждого пятитысячного пациента⁵²⁷.

В наше время липосакция – самая популярная косметическая операция в мире, при этом эффект от нее действительно лишь косметический⁵²⁸. «Медицинский журнал Новой Англии» написал об исследовании, в ходе которого 15 женщин с ожирением прошли осмотр до и после того, как избавились от 20 % телесного жира, скинув примерно по 9 килограммов с помощью липосакции⁵²⁹. Обычно при сокращении телесного жира даже на 5–10 % существенно уменьшаются кровяное давление, содержание сахара в крови, воспалительные процессы, уровень холестерина и триглицеридов⁵³⁰, но вот массивная липосакция ничего такого не дала⁵³¹.

Это говорит о том, что проблема не в подкожно-жировой клетчатке, то есть жире, который находится непосредственно под кожей. Метаболический вред вызывает висцеральный жир, располагающийся вокруг и даже внутри наших внутренних органов (мышц и печени) в виде жировых прожилок. Как избавиться от этого опасного жира? Потреблять меньше калорий, чем расходуется.

А что, если взять на перестрелку не столовый нож, а скальпель? Если в первом международном опросе 1998 года⁵³² было заявлено 40 тысяч бариатрических операций в год, то сейчас в одних только США ежегодно проводят сотни тысяч таких процедур⁵³³. Первая разработанная методика – шунтирование тонкой кишки – подразумевала вырезание около 6 метров кишечника^534,535. Врачи успели провести больше 30 тысяч операций по шунтированию тонкой кишки⁵³⁶, прежде чем «катастрофические»⁵³⁷, «убийственные результаты» подобных процедур удалось распознать⁵³⁸. Одно из последствий (белковая недостаточность) вызывало заболевание печени⁵³⁹, которое перерастало в некроз⁵⁴⁰. Это малообещающее начало вспоминают как «одно из темных пятен в истории хирургии»⁵⁴¹.

Уровень смертности в результате бариатрических операций сейчас считается «очень низким» – умирают от одного из трехсот⁵⁴² до одного из пятисот пациентов⁵⁴³. Самая распространенная процедура – это ушивание, или рукавная резекция желудка, когда большую часть желудка удаляют навсегда⁵⁴⁴, оставляя только узкий рукав, или трубку, и ограничивая таким образом объем еды, которую человек сможет съесть за раз⁵⁴⁵. Ирония в том, что многие пациенты обращаются к бариатрической хирургии, считая, что «диеты не помогают», хотя все, что дают подобные операции, – это принудительная диета⁵⁴⁶. Бариатрическая хирургия работает как фиксация челюсти, только внутри.

Вторая наиболее распространенная бариатрическая операция – обходной желудочный анастомоз⁵⁴⁷. Он дополняет ограничение на объем пищи (уменьшение объема желудка до размеров меньше мячика для гольфа) нарушением ее усвоения – меняет анатомию таким образом, чтобы еда миновала первую часть тонкого кишечника⁵⁴⁸. Обходной желудочный анастомоз выглядит эффективнее, чем просто вырезать часть желудка (после этой операции пациенты сбрасывают 63 % лишнего веса, а после рукавной резекции – 53 %⁵⁴⁹), но при этом создает повышенный риск серьезных осложнений⁵⁵⁰.

Думаю, многие удивятся, узнав, что новые хирургические процедуры не требуют предварительных испытаний или одобрения Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA)⁵⁵¹ и в большинстве своем не подвергаются тщательным нормативным проверкам⁵⁵², а значит, новые операции еще более рискованны, чем новые лекарства.

Третья наиболее распространенная бариатрическая операция – это повторная операция по исправлению предыдущей бариатрической процедуры⁵⁵³. До 25 % пациентов вынуждены возвращаться на операционный стол, чтобы врачи могли устранить последствия первой бариатрической операции или провести дополнительные процедуры. Повторные операции создают еще более высокие риски, смертность возрастает в десятки раз⁵⁵⁴, а гарантий нет⁵⁵⁵. В число осложнений входят протечки⁵⁵⁶, свищи, язвы, стенозы, эрозии, обструкции и тяжелый кислотный рефлюкс⁵⁵⁷.

Уровень риска зависит в том числе от мастерства хирурга. В «Медицинском журнале Новой Англии» опубликовали исследование, в котором бариатрические хирурги добровольно предоставили видеозаписи своих операций группе коллег для оценки. Квалификация врачей оказалась очень разной и повлияла на процент осложнений, повторных госпитализаций, повторных операций и летальных исходов. Пациенты, прооперированные менее компетентными хирургами, в 3 раза чаще получали осложнения и в 5 раз чаще подвергались риску летального исхода⁵⁵⁸.

Возможно, некоторые хирурги, так же как некоторые спортсмены или музыканты, просто талантливее других, однако не последнюю роль играет практика⁵⁵⁹. Обходной желудочный анастомоз – процедура сложная, и для того чтобы добиться высокого мастерства, хирургу нужно выполнить сотни таких операций. Риск осложнений стабилизируется примерно после пятисотой операции и снижается у хирургов, которые установили уже больше 600 обходных анастомозов⁵⁶⁰. Так что если вы все же решитесь на подобную операцию, рекомендую поинтересоваться у своего врача, сколько раз он ее проводил, и выбрать аккредитованный центр бариатрической хирургии, поскольку в таких учреждения хирургическая смертность в 2–3 раза ниже, чем в неаккредитованных⁵⁶¹.

Даже при успешном исходе после операции требуется пожизненный прием пищевых добавок и контроль питания⁵⁶² – это нужно, чтобы не допустить дефицита витаминов и минералов, чреватого такими последствиями, как анемия, остеопороз и облысение⁵⁶³. После бариатрических операций не раз развивались такие обширные и опасные для жизни состояния, как бери-бери, пеллагра, квашиоркор и повреждение зрительного нерва⁵⁶⁴, которое может привести к потере зрения через несколько лет или даже десятилетий после операции (при дефиците меди)⁵⁶⁵. Серьезный дефицит витамина B (тиамина) приводит к необратимому повреждению мозга почти у каждого третьего пациента раньше, чем этот дефицит удается обнаружить⁵⁶⁶.

При проведении обходного желудочного анастомоза нарушение усвояемости создается специально. Вырезание сегментов тонкой кишки действительно снижает усвоение калорий, но лишь вместе с усвоением необходимых питательных веществ. Те, кто сделал только уменьшение желудка, тоже могут подвергаться риску опасных для жизни дефицитов питательных веществ из-за постоянной рвоты⁵⁶⁷. До 60 % пациентов после бариатрической операции страдают от рвоты из-за «неадекватного» пищевого поведения, хотя, по сути, они просто пытаются есть как обычно⁵⁶⁸.

Таким же образом может работать и так называемый демпинг-синдром. Большой процент пациентов после обходного желудочного анастомоза страдает от колик, диареи, тошноты, метеоризма, слабости или учащенного сердцебиения после приема калорийной еды, которая минует желудок и попадает прямиком в кишечник. Хирурги говорят, что это плюс, а не минус: «Демпинг-синдром – ожидаемая и желанная часть процесса коррекции поведения, который запускает операция по установке обходного желудочного анастомоза. Он может сдерживать пациентов от употребления высококалорийной пищи»⁵⁶⁹.

Хирургам не нравится, когда бариатрию сравнивают с зашиванием рта или описывают как вырезание здоровых органов только для того, чтобы скорректировать пищевое поведение. Дело дошло до того, что ее переименовали в метаболическую хирургию, как бы намекая на то, что перестройка анатомии вызывает изменения в гормонах желудочно-кишечного тракта и оказывает уникальное благотворное влияние на физиологию. В доказательство хирурги приводят высокий процент ремиссии при диабете 2-го типа⁵⁷⁰.

После бариатрической операции около 55 % диабетиков с ожирением и 75 % диабетиков со «сверхожирением» достигают ремиссии, то есть сохраняют нормальный уровень сахара в крови без каких-либо диабетических лекарств⁵⁷¹. После операции уровень сахара в крови нормализуется за считаные дни⁵⁷². Через 15 лет после операции диабет не возвращается к 30 % пациентов (в контрольной группе без хирургического вмешательства 7 % случаев выздоровления)⁵⁷³. Но можно ли с уверенностью считать, что это заслуга хирургии? Не мог ли уровень сахара в крови снизиться только из-за сильного ограничения калорий, обычно обязательного перед операцией и после ее проведения, а не в результате какой-то метаболической магии хирургического типа? Исследователи решили проверить.

Пациенты клиники бариатрической хирургии при Техасском университете с диабетом 2-го типа, ожидающие обходного желудочного анастомоза, согласились предварительно пройти необходимый период ограничения калорий отдельно. Пациентов поместили в больницу, и в течение 10 дней они получали питание, предусмотренное до и после операции (в среднем меньше 500 калорий). Через пару месяцев, когда пациенты снова набрали сброшенный вес, им провели операцию с точным соблюдением опробованного ранее рациона – день в день. Те же пациенты, те же диеты, но только с операцией и без. Если анатомические изменения действительно улучшают метаболизм, то с операцией результаты должны быть лучше, но по факту они оказались хуже сразу в нескольких аспектах. Ограничение калорий без хирургического вмешательства обеспечило такое же улучшение уровня сахара в крови, работы поджелудочной железы и чувствительности к инсулину, однако некоторые показатели диабета оказались намного лучше без операции⁵⁷⁴. Получается, что операция, наоборот, скорее вредит, а не способствует метаболизму.

Диабет 2-го типа обратим при достаточно раннем обнаружении и снижении веса. Похудев на 15 %, почти 90 % людей, которые прожили с диабетом 2-го типа меньше 4 лет, достигают ремиссии, а среди тех, кто прожил с диабетом больше 8 лет, ремиссия наступает только в 50 % случаев⁵⁷⁵. Но это в той ситуации, если снижение веса достигается только за счет диеты. У диабетиков, скинувших в 2 раза больше веса с помощью бариатрической хирургии, процент ремиссии составляет 62 % и 26 % соответственно⁵⁷⁶. Это значит, что диета в 2 раза эффективнее операции.

Снижение веса без хирургического вмешательства дает и другие преимущества. В разделе «Противовоспалительные» я пишу о способствующем похудению гормоне лептине. При снижении веса только с помощью диеты чувствительность к лептину повышается⁵⁷⁷, а после обходного желудочного анастомоза, по всей видимости, нет⁵⁷⁸. Кроме того, у диабетиков, скинувших вес только с помощью диеты, уменьшается количество маркеров системного воспаления, таких как фактор некроза опухолей, а при потере такого же веса после обходного желудочного анастомоза их становится намного больше⁵⁷⁹.

А что насчет диабетических осложнений? Две причины не болеть диабетом – это риск лишиться зрения и необходимость диализа. Реверсия диабета с помощью бариатрической хирургии может улучшить работу почек⁵⁸⁰, но при этом, что удивительно, не останавливает проявление⁵⁸¹ или прогрессирование диабетической потери зрения⁵⁸². Возможно, причина в том, что бариатрическая операция влияет на объем, но не на качество питания. Это напомнило мне об известном исследовании, которое было описано в «Медицинском журнале Новой Англии» и включало несколько тысяч диабетиков, отобранных случайным образом для участия в интенсивной программе по изменению образа жизни с целью снижения веса. Через 10 лет исследование было прекращено досрочно, поскольку диабетики не стали жить дольше и сердечных приступов у них не стало меньше⁵⁸³. Это может быть связано с тем, что они продолжали питаться вредными для сердца продуктами, просто ели их в меньшем количестве.

Существует диета, которая точно обращает вспять диабетическое заболевание глаз: рисово-компотная диета Кемпнера. Больше полувека назад Уолтер Кемпнер из Университета Дьюка доказал, что разработанная им растительная диета с крайне низким содержанием натрия, холестерина и животного белка помогает обратить не только прогрессирующую сердечную и почечную недостаточность⁵⁸⁴, но и диабетическую ретинопатию, причем к некоторым пациентам, которые раньше не могли прочитать даже газетные заголовки, возвращалось нормальное зрение⁵⁸⁵.

Как лечат диабетическую ретинопатию сейчас? Интравитреальными препаратами, то есть лекарствами, которые вводят прямо в глазное яблоко. Если не сработает, всегда есть панретинальная лазерная фотокоагуляция, при которой почти всю заднюю часть глазного яблока⁵⁸⁶ покрывают лазерными ожогами в надежде, что оставшиеся небольшие фрагменты получат большой приток крови⁵⁸⁷. Когда я смотрю на это и на работу Кемпнера, то не могу не думать том, что история повернула вспять. Полвека назад можно было рассчитывать только на варварскую операцию типа «выжги глаз», но, к счастью, с тех пор мы узнали, что потерянное зрение можно вернуть просто с помощью питания. И все же медицина предпочла об этом забыть.

Кемпнер также показал, что массивное ожирение можно скорректировать «без радикального вмешательства», доказав, что люди могут сбросить десятки килограммов, просто изменив образ жизни и не прибегая к госпитализации, лекарствам или операциям⁵⁸⁸. Предложенная им диета радикальна сама по себе (и однозначно должна проводиться только под наблюдением врача)⁵⁸⁹, но по крайней мере не требует разрезания и вырезания внутренних органов. «Несмотря на то что хирургия демонстрирует устойчивую эффективность, – пишет учредительный директор Научно-исследовательского центра профилактики Йель-Гриффин, – необходимость перестраивать естественную анатомию желудочно-кишечного тракта вместо того, чтобы эффективнее использовать ноги и вилки [физические упражнения и диеты], выглядит как издевательство»⁵⁹⁰.

Насколько устойчиво снижение веса при бариатрической операции? За год или два после процедуры большинство пациентов с обходным желудочным анастомозом в конце концов набирают часть сброшенного веса⁵⁹¹, но по прошествии 5 лет три четверти сохраняют вес как минимум на 20 % меньше исходного⁵⁹². Например, тот, кто начинает со 130 килограммов, за 2 года после бариатрической операции худеет до 80 килограммов, что соответствует лишнему весу, а потом снова возвращается к ожирению с весом 94 килограмма⁵⁹³. Это происходит из-за дробного питания – поскольку после операции переедать трудно, те, кто раньше страдал компульсивным перееданием, начинают есть помалу, но зато постоянно⁵⁹⁴. Через 6 лет после операции эпизоды нарушенного питания продолжают описывать около половины пациентов с обходным желудочным анастомозом⁵⁹⁵. Один специалист по детскому ожирению говорит, что «видел многих пациентов, которые измельчают шоколадные плитки в блендере с небольшим количеством сливок, просто чтобы обойти технические препятствия», такие как желудочный бандаж⁵⁹⁶.

Реклама бариатрической хирургии пестрит невероятными историями успеха с «романтическим финалом в духе сказки про Золушку» ⁵⁹⁷, как сказал один рекламный аналитик. Возможно, именно поэтому пациенты часто переоценивают количество килограммов, которые они смогут скинуть, и недооценивают трудность процесса восстановления⁵⁹⁸. Операция требует кардинальных изменений пищевых привычек – нужно есть медленно, небольшими кусочками, тщательно пережевывая пищу. Желудок, который раньше был объемом с два грейпфрута, после ушивания становится размером с половинку апельсина, а после желудочного анастомоза или бандажа – с половинку крупной сливы⁵⁹⁹.

Легко представить, как страдает психическое состояние пациентов, когда сброшенный после операции вес возвращается, – они начинают думать, что упустили свой последний шанс⁶⁰⁰. Это может объяснить, почему они подвергаются повышенному риску депрессий⁶⁰¹ и суицидов⁶⁰². Серьезная степень ожирения увеличивает вероятность возникновения суицидальной депрессии сама по себе⁶⁰³, но даже с тем же весом у тех, кто подверг себя операции, риск возрастает⁶⁰⁴. Пациенты бариатрических хирургов в 4 раза больше подвержены суицидам, чем люди с тем же ИМТ, того же возраста и пола, которым не делали такие операции⁶⁰⁵. И наконец, самое убедительное: анализ восприятия отражения в зеркале до и после операции показал, что после операции возрастает риск серьезных самоповреждений у тех же пациентов⁶⁰⁶.

Почти каждый пятидесятый пациент бариатрических хирургов в конце концов попадает в больницу из-за самоповреждения или попытки суицида⁶⁰⁷. Более того, эта цифра учитывает только подтвержденные случаи самоповреждения и не включает замаскированные попытки⁶⁰⁸ вроде передозировки лекарств «без определенного намерения»⁶⁰⁹. Такие пациенты также имеют повышенный риск «случайной смерти»⁶¹⁰, хотя отчасти он может быть связан с изменениями в метаболизме алкоголя. Когда пациенты с желудочным анастомозом выпивают, например, две рюмки водки, из-за того что их анатомия изменилась, уровень алкоголя в крови подскакивает намного выше нормы, разрешенной для водителей, за считаные минуты⁶¹¹. При этом неясно, играет ли это какую-то роль в том, что во время второго года после операции распространение проблем с алкоголем у пациентов вырастает на 25 %⁶¹².

Тяжело приходится и тем, кому удалось сбросить лишние килограммы и удержаться в новом весе. За 10 лет после операции, несмотря на повышение качества жизни с точки зрения здоровья, общее психическое состояние значительно ухудшается по сравнению с уровнем до хирургического вмешательства даже у тех, кто худеет сильнее всего⁶¹³. При этом принято считать, что бариатрическая хирургия – для «читеров»⁶¹⁴, для тех, кто ищет «легких путей», выбирая для снижения веса способ, который требует «меньше всего усилий»⁶¹⁵. Избавление от лишних килограммов еще не означает освобождения от клейма ожирения, даже если оно уже в прошлом. Исследования показали, что в глазах окружающих, которые знают, что человек когда-то был толстым, он, скорее всего, останется таким навсегда. К этому добавляется стойкое предубеждение против хирургии, из-за чего к человеку, который выбрал скальпель, чтобы похудеть, относятся максимально отрицательно (например, считают наименее физически привлекательным)⁶¹⁶. Можно представить, как подрывает психологическое состояние то, что человек остается объектом предубеждения, даже если он уже стал «нормальным».