Текст книги "Настоящий врач скоро подойдет. Путь профессионала: пройти огонь, воду и интернатуру"

Глава 17

– Давайте начнем с основ, – сказала женщина с маркером в руке у двери в палату пациента. Я закончил месяц в кардиореанимации, распрощался с Байо и перешел в инфекционное отделение. Мое новое назначение (здесь предстояло заботиться о пациентах с ВИЧ, туберкулезом и вирусным гепатитом) повсеместно считалось самым увлекательным и эмоционально тяжелым в интернатуре, во что было непросто поверить после всего, только что пережитого мной. Большинство пациентов, поступавших в инфекционное отделение больницы, как нам сообщили, принимали внутривенно наркотики или страдали психическими заболеваниями. Это были люди, до которых практически невозможно достучаться. Они могли накричать на врача или плюнуть в него, им нечего было терять, и они охотно пользовались любым намеком на слабость – будь то в эмоциональном, профессиональном или каком-либо еще плане.

Врач должен не только лечить болезнь, но и понимать, откуда она взялась. Порой это может помочь выявить сопутствующие заболевания.

– Когда в приемный покой приходит пациент и заявляет, что у него ВИЧ, ответы на какие шесть вопросов непременно следует от него получить? – спросила у нашей небольшой группы ординаторов и студентов-медиков доктор Шанель, младший преподаватель кафедры инфекционных заболеваний. Ей было под сорок, волосы с легкой сединой собраны в хвостик. Все начали перешептываться. Мы только что вышли из палаты молодой женщины, которая неохотно обратилась в приемный покой нашей больницы из-за непроходящей ангины. Ариэль пришлось сообщить пациентке, что на самом деле ее симптомы были проявлением острой ВИЧ-инфекции, в то время как мы с волнением наблюдали за происходящим. Когда по щекам пациентки потекли слезы, меня отправили за бумажными платками. После нескольких минут безрезультатных поисков я вернулся с пачкой бумажных полотенец и рулоном туалетной бумаги, от которых женщина отмахнулась. После этого мы все вышли за дверь.

У нас было тридцать секунд, чтобы извлечь из этой встречи какой-то урок, прежде чем вновь поддаться урагану жужжащих пейджеров и нескончаемых поручений.

– Первое, – продолжила доктор Шанель, – когда он заразился ВИЧ? Болеет ли он уже двадцать пять лет и успел пройти множество лечебных курсов или же, подобно нашей последней пациентке, подхватил вирус неделю назад и никак не справится с диагнозом?

Мне подумалось, что лучше было бы потратить это время на то, чтобы проконсультировать женщину, чей мир только что перевернулся с ног на голову.

– Второе, – продолжила Шанель, пока мы записывали, – какой у него уровень CD4-клеток. Это разновидность белых кровяных телец, которые уничтожают ВИЧ. Третье – вирусная нагрузка. Это количество копий ВИЧ в крови. В идеале, разумеется, вирусная нагрузка должна быть неопределяемой. Четвертое – факторы риска. Как пациент заразился ВИЧ?

Я неуверенно поднял руку, и доктор Шанель кивнула в мою сторону.

– Почему так важно, как именно пациент подхватил ВИЧ? – спросил я. – Как по мне, вирус либо есть, либо его нет. Как пациент им заразился, не особо должно нас волновать.

Шанель окинула взглядом группу:

– Кто-нибудь может ответить на вопрос доктора Маккарти?

Меган прочистила горло – возможно, чтобы подавить свой говор.

– Ну, – заговорила она, – у пациентов, заразившихся ВИЧ при внутривенном приеме наркотиков, чаще бывает гепатит С или эндокардит. Пациентов, заразившихся им в результате пассивного анального секса, следует проверить на рак прямой кишки.

Доктор Шанель улыбнулась. Мне стало любопытно, доводилось ли кому-то еще улыбаться после фразы «рак прямой кишки».

– Абсолютно верно.

Я быстро записал эту информацию, прервавшись один раз на мысль о том, какой сдержанной оставалась Ариэль, сообщая пациентке о ее ужасном диагнозе. Я бы не смог сделать это с такой же легкостью. Возможно, работая в консалтинге, она привыкла сообщать дурные новости. Может быть, ей было не привыкать заходить в комнату, разрушать чужие жизни и уходить.

– Хорошо. Пятое, – продолжила Шанель, – какие лекарства принимает пациент? Есть ли какой-то смысл в его курсе лечения? Наконец, шестое. Какие у него оппортунистические инфекции[64]64
  Инфекции, вызываемые вирусами и микроорганизмами и поражающие организм только на фоне выраженного иммунодефицита. – Прим. ред.


[Закрыть]? При ВИЧ у человека развиваются весьма необычные инфекции. На самом деле именно так вирус и открыли. В восьмидесятых годах в остальном у полностью здоровых гомосексуальных мужчин начали появляться…

«ОСТАНОВКА СЕРДЦА, ШЕСТОЙ ЭТАЖ, ЮЖНОЕ КРЫЛО! – завопил динамик, и у меня подкосились ноги. – ОСТАНОВКА СЕРДЦА, ШЕСТОЙ ЭТАЖ, ЮЖНОЕ КРЫЛО!»

Я оказался единственным из нашей группы, кто вздрогнул от неожиданности. Не так давно я смирился с тем фактом, что никогда не привыкну к этим кричащим, пронизывающим до костей объявлениям. Двое из нас сорвались с места, и я подумал о Байо, несущемся спасать очередного человека. Было странно больше не работать с ним. Мне стало любопытно, где он сейчас и кого обучает. Человек, научивший меня столь многому за такой короткий промежуток времени, теперь стал просто парнем, мимо которого я проходил в вестибюле, которого заставал во время обхода палат уплетающим кусок пиццы.

– Пожалуй, нам следует на этом остановиться, – заметила доктор Шанель, поправляя свой хвостик. – Сбор через двадцать минут.

Несколько минут спустя ординатор второго года, к которому меня приставили в инфекционном отделении, Эшли – новая Байо, – вернулась от пациента с остановкой сердца. У нее были невероятно высокие скулы, а говорила она возбужденно, вклинивая одни обрывки предложений посреди других. Если подумать, она была похожа на Дженнифер Лоуренс на «спидах»[65]65
  От англ. слова speed – «скорость». Психотропные наркотические вещества амфетаминового ряда. – Прим. ред.


[Закрыть], разве что с более подходящими туфлями.

В то утро Эшли приветствовала меня словами: «Не делай ничего, предварительно не спросив у меня. Договорились?» Прежде чем я успел ответить, она принялась перечислять ряд задач, которые следовало выполнить до начала обхода. Градом посыпались поручения отвезти одного пациента на диализ, доставить пробирку с кровью в химическую лабораторию – быстрее, чем я успевал записывать, – после чего Эшли же стремительно отменила всю порученную мне работу, мотивировав это тем, что будет быстрее все сделать самой. Так стало происходить регулярно, из-за чего я начал считать себя бесполезным и представляющим потенциальную угрозу. Было очевидно, что наставник считает меня обузой – человеком, неспособным вводить в компьютер предписания, связанные с медицинским уходом за ВИЧ-инфицированными, или так же эффективно заполнять медкарты, как она. Наши непродолжительные беседы походили на диалог непослушного ребенка и рассерженной няньки. Друзья звали ее просто Эш, однако мне она велела называть себя Эшли. Из-за дистанции, намеренно установленной ею, мне было не по себе. Хотя мы и были очень разными людьми, я хотел с ней поладить. Я вообще хотел ладить со всеми.

– Где ты был? – спросила Эшли, проведя рукой по своим волосам оливкового цвета. – Ты должен приходить, когда у кого-то остановка сердца.

Я поднял глаза от своего блокнота:

– Я не знал.

Она бросила на меня пронзительный взгляд:

– Знай.

– Никто из остальных интернов не побежал, так что я…

– Мне не нужно объяснение. Женщина мертва. Доставлена в больницу мертвой, – Эшли покачала головой.

«Наверное, Байо был там», – подумал я.

– Минут через десять у нас сбор с лечащим врачом, – сказал я.

– Хорошо. Давай договоримся. Все очень просто, – быстро проговорила она. – Насколько я понимаю, ты неплохо справляешься с физическим осмотром, однако тебе, э-э, нужно поработать над остальным.

– Точно.

Знала ли она про историю с Гладстоном?

– Так что давай использовать твои сильные стороны. Ты будешь глазами, а я – мозгами.

– Понял.

– Осматриваешь пациента, докладываешь мне о его состоянии, а я составляю план действий.

Я набросал: «Я – глаза, Эшли – мозги».

– А затем, Мэтт, ты приводишь план в действие. Ты должен позаботиться о том, чтобы все было сделано.

Учебники устаревают, статьи в медицинских журналах противоречат друг другу, и только опытный наставник, повидавший огромное количество случаев, порой может помочь.

Я больше не доверял своей памяти, так что все записывал. В течение дня через мою голову проходили буквально сотни небольших заданий и новых фактов, и, чтобы за всем уследить, мне необходимо было переносить информацию на бумагу. Для расстановки приоритетов требовались уже другие навыки.

– Да, мэм, – сконфуженно сказал я. Перечень моих заданий на день напоминал дневник сумасшедшего – каждый квадратный сантиметр бумаги был заполнен каракулями. Я часто вспоминал Акселя, заклинавшего меня не писать на руках.

– И могу дать тебе один совет: будь продуктивным.

– Постараюсь.

– Продуктивность, однако, требует компетентности, – добавила она. – Доступных знаний слишком много. Информация генерируется слишком быстро. А ты пока еще по-прежнему пытаешься овладеть основами.

Опять-таки Эшли была права. Многочисленные медицинские журналы постоянно выдавали новую, порой противоречивую информацию. У интернов попросту не было времени прочитать все, и мы нуждались в компетентном наставнике. Во многих смыслах Байо выполнял для меня эту роль в кардиореанимации. Теперь же я был вынужден делать все сам – Эшли не казалась мне человеком, готовым кормить информацией с ложечки.

Мимо нас прошел юноша в одном нижнем белье, требовавший, чтобы ему зачитали его права.

– Для этого, – сказал я, стараясь не обращать на него внимания, – я начал использовать UpToDate.

Это был сайт, на котором вкратце излагалась актуальная медицинская информация, собранная из разных источников.

– Замечательно, – похвалила она. – Он должен стать твоей библией.

– Удивительная штука.

– Только не заглядывай туда во время обхода – лечащий врач сочтет тебя лентяем.

Две медсестры проводили галлюцинирующего парня обратно в палату.

– Используй его для всего, кроме анатомии, – сказала Эшли. – Для анатомии смотри Неттера.

Речь шла о Фрэнке Неттере – враче и художнике, по чьим медицинским иллюстрациям было принято изучать анатомию человека. Постучав по своей щеке ручкой, Эшли едва сдержала улыбку.

– Так как ты из Гарварда, с анатомией у тебя, должно быть, эм-м, проблемки.

Она имела в виду самый известный секрет лучших медицинских школ: из-за нехватки трупов студентам Гарварда приходилось выбирать, какую конечность препарировать – верхнюю или нижнюю. Я выбрал ногу.

– Виновен, – сказал я с улыбкой. – На самом деле стараюсь по возможности читать дома.

– Не надо, – приказным тоном возразила она. – Перезагружай мозги, когда приходишь домой.

– Хорошо.

– Напрягай их здесь. Но когда ты дома – пусть они отдыхают.

Я подумал обо всех бессмысленных часах, проведенных дома с начала интернатуры за просмотром реалити-шоу по телевизору и чтением желтой прессы из соображений заботы о своем психическом здоровье. Наше поколение врачей, без всякого сомнения, было другим – сложно представить, чтобы Крутой занимался чем-то подобным. Вспоминал ли он, глядя на Байо, «Счастливые дни» или «Джоани любит Чачи»?[66]66
  Популярные сериалы его молодости. – Прим. авт.


[Закрыть] Вряд ли. Наверное, он играл в гольф или летал на одномоторных самолетах.

Эшли посмотрела на свой пейджер, сделав большой глоток латте.

– Знаешь, – сказал я, расслабившись, – я по-прежнему с трудом справляюсь. Пытаюсь уложить все в голове и научиться проводить разные процедуры.

Я не совсем понимал, почему решил перед ней открыться, однако из-за хронического недосыпа многие вели себя весьма странным образом. Мне было проще довериться своим коллегам – другие начинали заливаться слезами, когда в столовой заканчивался кетчуп.

Эшли нахмурилась:

– Тебе не стоит ходить и распространяться об этом.

– Просто хотелось быть честным.

– Никто не хочет слышать про то, как тебе тяжело. Я уж точно.

Я вздрогнул:

– И то правда.

– Будь уверенным в себе. Ты знаешь больше, чем тебе кажется. И хватит уже скрежетать зубами, – она взяла в руки ЭКГ. – Ты бы сам предпочел какого врача – уверенного в своих действиях или просто честного?

Мгновение спустя к нам присоединился студент-медик по имени Карлтон. Он был из Принстона. Или из рекламы одежды Abercrombie & Fitch. Возможно, и то и другое.

– Целый час проговорил с миссис Саранча! – сказал он с энтузиазмом и отчаянием одновременно. Студенты-медики первыми оказывались под ударом, когда какому-нибудь пациенту с деменцией хотелось поговорить с врачом. В Массачусетской больнице один интерн как-то отправил меня поговорить с пациентом, забыв упомянуть, что тот был в состоянии произносить лишь одно слово: «Почему?» Исчерпав свои скудные навыки объяснения, я взял в руки его медкарту и понял, что дело было вовсе не в любопытстве. На самом деле он перенес массивный инсульт, повредивший участок мозга, ответственный за речь. Это был не самый злой розыгрыш, и в итоге он помог нам с интерном подружиться. Это было прямо в духе Байо.

– Спасибо за это, – сказал я Карлтону. – Утро будет хлопотным, но давай все равно потратим сегодня пару минут, чтобы поговорить про шок.

Эшли метнула на меня беспощадный взгляд:

– С чего бы вам обсуждать шок?

Это была одна из немногих тем, которыми я в совершенстве овладел, – вот почему. А еще потому что Байо посоветовал мне учить других.

– Это одна из фундаментальных тем, – попробовал оправдаться я.

– Для обсуждения в реанимации, – сказал она, – но не здесь. Нам следует сосредоточиться на том, чтобы как можно больше узнать про ВИЧ.

В таком случае, подумал я, Карлтону не повезло. Я мало что знал про этот вирус – и уж явно недостаточно, чтобы кого-то учить.

– Так все и запоминается, – добавила она. – Видишь болезнь, читаешь про нее и мысленно привязываешь лицо пациента к этой болезни.

– Мне просто кажется, что…

– Мы тут с тобой не обсуждаем, – перебила она меня с нескрываемой неприязнью. – Я тебе объясняю, как должно быть.

Своим поведением Эшли напоминала сержанта-инструктора в учебной части. Даже в самые отвратные дни у меня не было чувства, будто Байо вклинивает в наш диалог учебные сессии: все происходило само собой по мере того, как мы переходили от одного пациента к другому. Тем не менее, хотя подход у них и был разный: Эшли говорила со мной свысока, а Байо приходил на выручку, – оба стремились передать мне яркие образы, которые я никогда не забуду. Вдолбить в голову знания, которые останутся там на десятилетия.

– Ладно, Карлтон, – сказал я, когда Эшли взяла свой телефон. – Если после обеда станет чуть спокойнее, мы можем немного поговорить про ВИЧ.

«ОСТАНОВКА СЕРДЦА, ВОСЬМОЙ ЭТАЖ, СЕВЕРНОЕ КРЫЛО! ОСТАНОВКА СЕРДЦА, ВОСЬМОЙ ЭТАЖ, СЕВЕРНОЕ КРЫЛО!»

Подскочив со своих стульев, мы с Эшли устремились в сторону лестницы.

«ABC, ABC».

Даже если ты не участвуешь в реанимационных мероприятиях, остаться и посмотреть никогда не будет лишним – это тоже своего рода тренировка.

В коридоре я пронесся мимо озадаченного Питера Ландквиста с пластиковым контейнером в руке. Нам едва удалось избежать столкновения. Питер каждый день приносил персоналу кардиореанимации печенье и кексы, даже после того как Денис перевели из отделения. Они были куда приятней ядреных филиппинских имбирных десертов, которые мы ели обычно.

Когда я добрался до палаты, у кровати пациента уже столпилось две дюжины врачей и медсестер.

– Слишком много людей, – сказала одна из медсестер. – На выход.

На вводном занятии нам объяснили, что, чем больше врачей, тем больше неразберихи. Я отстранился от безжизненного тела. Вышел за дверь и сделал несколько шагов, как вдруг кто-то схватил меня за руку.

– Куда это ты намылился?

Это был Байо.

– Слишком много людей, – сказал я, ткнув большим пальцем в сторону собравшейся толпы.

Он покачал головой:

– Никогда не уходи с остановки сердца. Никогда, – он проводил меня обратно в палату. – Если кто-то просит тебя уйти, просто встань за штору. Если кто-то тебя отталкивает, встань в дверном проеме. Тебе нужно повидать их как можно больше. Пойдем.

Мы встали в проеме и стали наблюдать за происходящим безумием.

– Майкл Джордан как-то сказал, что игра замедляется для него, – прошептал Байо, – когда он в ударе. Чем больше ты увидишь остановок, тем медленней все будет происходить для тебя.

Я кивнул, наблюдая, как анестезиолог вставляет дыхательную трубку в горло доминиканца средних лет, в то время как медсестра пытается поставить центральный катетер.

– Обрати внимание на ординатора, – сказал Байо и кивнул в сторону врача, стоящего у кровати. – Он сейчас главный. Что думаешь, как он справляется?

– Сложно сказать.

Я всматривался в толпу, а в это время кто-то ударил мужчине в грудь. Мне показалось, что я услышал треск ребер.

– Вот именно. Сложно сказать, потому что этот ординатор не дал понять, что он за главного. Нужно взять на себя управление всем происходящим в палате.

– Понял, – я потянулся за ручкой.

– Да не пиши ты ничего. Просто смотри.

Ординатор начал что-то говорить.

– Не слышно! – прокричал Байо.

Ординатор заговорил громче.

– Во-вторых, нужно узнать, что случилось, – продолжал Байо. – Сначала спрашиваешь: присутствовал ли кто-то рядом в момент остановки сердца. Если кто-то скажет, что видел, как парень проглотил стеклянный шарик, то будешь знать, в чем дело.

Рядом с моей ногой брызнула кровь. Установить катетер этому пациенту оказалось непросто.

– Ты знаешь больше, чем тебе кажется.

Уже второй раз за утро я слышал эти слова.

– Дело дрянь, – прошептал я в ответ. После месяца работы в кардиореанимации меня больше не пугала пролетающая через всю комнату кровь, но сейчас ее явно было слишком много – хватило бы наполнить небольшую чашку. Если бы я увидел такое в кино или по телевизору еще несколько месяцев назад, меня бы покоробило. Теперь же я относился к такому спокойно, и никто не обращал внимания на лужу сворачивающейся крови у нас под ногами. Никого из присутствовавших в палате брызги крови ничуть не смущали.

– Посмотри на парня, который делает массаж сердца, – сказал Байо. – Как он справляется?

– Нормально, наверное.

– Еще в живых?

Я продолжил наблюдать, напевая под нос мелодию Stayin’ alive.

– Нет, он делает это слишком быстро.

– Вот именно. Будь ты за главного, должен был бы сказать ему, чтобы он сбавил темп.

– Скажем ему?

– Нет, ни в коем случае. Руководить должен только один человек.

– Страшное зрелище, – сказал я, когда в мою сторону снова брызнула кровь, приземлившись на штанах, прям под коленом.

– Сколько прошло времени? – спросила у меня одна из медсестер.

– Четырнадцать минут, – тихо ответил Байо. Пока я пытался увернуться от крови, он следил за временем.

– Черт.

– Всегда поглядывай на часы. Он уже труп.

Я поднял глаза на небольшие черно-белые часы над кроватью пациента. Похожие были у нас в старшей школе, и на мгновение я мысленно перенесся на урок в выпускном классе, когда мечтал, чтобы часы шли быстрее, чтобы время ускорилось и я мог поскорее отправиться в колледж и начать настоящую жизнь. Теперь же я пытался придумать, как время замедлить.

– Ему не пора остановиться? – шепотом спросил я.

Во время реанимации приходится прибегать к радикальным методам решения той или иной проблемы. Например, воткнуть огромную иглу прямо рядом с сердцем или разрезать скальпелем трахею.

Более опытный врач в палате заподозрил тампонаду сердца – состояние, при котором кровь скапливается вокруг оболочки сердца, мешая ему нормально работать. Единственный экстренный способ исправить ситуацию – выполнить перикардиоцентез, процедуру, в ходе которой врач вводит через грудную клетку иглу под оболочку сердца, чтобы выкачать жидкость. В данном случае это предстояло сделать во время непрямого массажа сердца, из-за чего попасть в нужное место было непросто. Взволнованные врачи смотрели по сторонам, пытаясь понять, кому следует попытаться это сделать. Процедура была чрезвычайно опасной. Стоит промахнуться на пару сантиметров, и игла проткнет желудочек, что практически наверняка убьет пациента.

– Лучше бы тебе до такого не доводить, – прошептал Байо.

– Разве ординатору не следует остановиться? – тихонько спросила у меня медсестра. – Пациент мертв уже двадцать минут, и теперь они хотят ткнуть иглой непонятно куда?

– Я бы остановился, – пробормотал Байо. – Но с похоронами, как со свадьбой, – прежде чем приступить, нужно спросить, нет ли у кого-нибудь возражений.

Процедура началась, и в палате повисла тишина. Врач, который ее проводил, – это был худощавый азиат – взял иглу обеими руками, проткнул кожу и стал медленно вводить вглубь. Игла полностью вошла внутрь, и я затаил дыхание. Мысль о том, что когда-нибудь придется это делать самому, приводила меня в ужас.

На тоненьких усиках врача собрались капельки пота. Когда иглы не стало видно, он закусил губу и потянул за поршень шприца – сначала легонько, а затем с усилием – в надежде вывести жидкость. Ничего не выходило. Чтобы получше разглядеть, я вытянул шею.

– Не вышло, – спустя несколько минут сказал врач и отошел от тела. Непрямой массаж все это время не прекращался. Второй врач взял в руки иглу и собрался повторить процедуру. Я почувствовал накатывающую тошноту.

– Хорошо, остановитесь, – крикнул ординатор. – Реанимационные мероприятия ничего не дали.

СЛР проводилась в течение двадцати двух минут.

– Время смерти одиннадцать пятьдесят две. Всем спасибо.

На этом все закончилось. Медсестры и врачи отошли от окровавленной, перекошенной груди и сдержанно покинули палату. Никто не говорил, никто не смотрел друг другу в глаза. Все спокойно вернулись к своим текущим задачам. Байо покачал головой и растворился в длинном коридоре.

Это была первая неудачная реанимация, на которой я присутствовал. Когда толпа поредела, я подошел поближе и посмотрел на пациента. В итоге в палате не осталось никого, кроме меня, безжизненного тела и еще одного интерна. Она закрыла мертвецу глаза и тихонько сказала:

– Я бы продолжила.