Текст книги "Судебная экспертиза психического здоровья: краткий курс"

Литература

1. Граве П.С. Системный подход к исследованию патологии психики // Системные исследования. – М., 1981.

2. Коченов М.М. Введение в судебно-психологическую экспертизу. – М., 1980.

3. Кудрявцев В.Н. Правовое поведение: норма и патология. – М., 1982

4. Первомайский В.Б. Невменяемость. – К., 2000.

5. Сафуанов Ф.С. Судебно-психологическая экспертиза в уголовном процессе. – М., 1998.

6. Хекхаузен Х. Мотивация и деятельность: в 2 т. – М., 1986.

Глава 8. Структура психодиагностической деятельности эксперта психолога

• Планирование психодиагностического исследования

Планирование психодиагностического исследования требует четкого понимания структуры и этапов взаимодействия эксперта-психолога с органом, назначившим экспертизу, и с подэкспертным.

I этап: формулирование задачи психодиагностического исследования в определениях, понятных судебно-следственным органам. При этом используются формулировки, закрепленные правом как виды психической деятельности, имеющие юридическое значение и влекущие определенные правовые последствия.

II этап: выделение предмета исследования – уяснение того, какое явление необходимо диагностировать. Предмет психодиагностического исследования в общем виде определяется вопросами к эксперту со стороны судебно-следственных органов.

III этап: конкретизация экспертной работы – как именно исследовать подэкспертного, какие методы психодиагностики применить.

• Методы психодиагностики, используемые при судебно-психологической экспертизе:

А) Данные, полученные путем регистрации реального поведения человека – L-данные (Life record data): наблюдение за испытуемым, анализ описаний поведения испытуемого средним медицинским персоналом, анализ показаний свидетелей и других материалов дела.

Б) Данные, полученные путем использования опросников и других методов самооценки испытуемого – Q – данные (Questionnary date): стандартизированные самоотчеты, опросники, направленные на исследование различных сторон личности, психических состояний, структуры самосознания, отдельных психических процессов, интеллекта.

В) Данные, полученные экспертом при непосредственном экспериментальном исследовании испытуемых – Т-данные (Objective test data).

• Методы психодиагностики по процедуре исследования

А) Биографический метод

Биографический метод в деятельности судебного эксперта-психолога имеет свои особенности. Специалист в сфере психического здоровья, описывая испытуемого, должен четко фиксировать источник полученных данных. Например, «со слов родственников», «со слов испытуемого», «из материалов дела» (лист дела), «из медицинской документации» и т. д.

Поскольку испытуемый может менять свои показания с течением времени, необходимо указывать в какой период времени получены эти данные (в период предварительного следствия, при очной ставке, во время суда) и указывать это в описании.

Б) Наблюдение. Развитие видеотехники позволяет наблюдать за испытуемым в различные периоды, значимые для экспертизы его психического здоровья.

В) Клиническая беседа (диалог). Эффективность диалога зависит от квалификации эксперта и личности испытуемого. Одна из важных функций клинической беседы – формулировка гипотез, которые требуют экспериментально-психологического исследования.

Г) Объективные тесты.

Д) Стандартизированные самоотчеты (тесты-опросники – MMPI, 16-факторный опросник Кеттела и т. п.).

Е) Проективные методики (тест Роршаха, ТАТ, тест Люшера, тест Сонди, рисуночные тесты и т. п.).

Ж) Анализ спонтанного творчества испытуемых.

• Методы психодиагностики по объекту исследования

А) Исследование индивидуально-психологических особенностей:

– темперамента (опросник Стреляу, опросник Айзенка).

– характера (опросник Шмишека, ПДО).

– черт личности (опросник Кеттела).

– интегративных типов личности (MMPI).

Б) Исследование отдельных психических функций (патопсихологические методы исследования внимания, памяти, мышления).

В) Исследование функциональных и эмоциональных состояний (тест Люшера).

Г) Исследование интеллекта (тест Векслера, матрицы Равена)

Д) Исследование самосознания и самооценки (репертуарные решетки Келли, шкала самооценки Дембо-Рубинштейн).

Е) Исследование ценностей, социальных установок (тест Рокича).

Ж) Исследование эмоционально-мотивационной сферы (ТАТ, тест Роршаха, тест Розенцвейга и др.).

З) Исследование саморегуляции (методика уровня притязаний Хоппе, субъективная локализация контроля Роттера).

В ситуации судебной экспертизы психического здоровья необходимо помнить об экологичности использования тестов и о возможности фальсификации испытуемым результатов психологических методик о которых он осведомлен. В эти случаях необходимо использовать проективные исследования, которые нередко дают ценные данные о мотивационной сфере и бессознательных психических процессов испытуемого.

Методы психодиагностики, применяемые в судебной экспертизе психического здоровья, должны обладать двумя основными характеристиками – валидностью и надежностью (Анастази А., 1982).

Валидность – это понятие, показывающее, что тест измеряет и насколько хорошо он это делает.

Надежность теста – понятие, отражающее точность психодиагностического исследования и устойчивость результатов к воздействию посторонних факторов.

В судебно-психологической практике и при комплексных экспертизах психического здоровья наиболее обосновано применение следующих методик: MMPI, опросник Кеттела, ТАТ, тест Роршаха. Выбор психодиагностической процедуры зависит от опыта эксперта, навыков работы с той или иной психологической методикой и уровнем квалификации.

Во время проведения экспертизы психического здоровья испытуемого следует также учитывать процессуальное положение подэкспертного лица, возраст и пол испытуемого, психические аномалии или интеллектуальную ограниченность испытуемого. Объем психодиагностической процедуры зависит от вида экспертизы и условий ее проведения.

Основные понятия:

Планирование психодиагностического исследования

Задача исследования

Предмет исследования

Валидность и надежность методов исследования

Литература

1. Анастази А. Психологическое тестирование: в 2 т. – М., 1982.

2. Блейхер В.М. Клиническая патопсихология. – Ташкент, 1976.

3. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.Н. Словарь-справочник по психологической диагностике. – К., 1989.

4. Зейгарник Б.В. Патопсихология. – М., 1985.

5. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. – М., 2002.

6. Общая психодиагностика. – М., 1987.

7. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. – М., 1970.

8. Соколова Е.Т. Проективные методы исследования личности. – М., 1980.

Глава 9. Основные задачи экспериментально-психологического исследования в психиатрической клинике

В решении практических задач психиатрии принимает участие отрасль психологической науки, которая имеет свой предмет и логику развития – медицинская или клиническая психология. Вместе с тем, психологические исследования вносят существенный вклад в решении теоретических и прикладных проблем современной психиатрии.

Проблема структуры и динамических характеристик психики различным образом решается разными психологическими школами в рамках их собственных концептуальных представлений о человеке. Это имеет прямое отношение к решению прикладных задач, поскольку психологическая концепция определяет методологию исследования человека, за которой следует система конкретных методик для выявления искомых особенностей психики в норме и при патологии. В этом смысле психологические методики не являются нейтральными, они создаются и реализуются для выявления и оценки тех составляющих психики, которые адекватны психологической концепции или научной парадигме. Выбор психологической методики – это, прежде всего, осмысленный выбор определенной системы взглядов на сущностные составляющие психики человека.

Традиционно в практической деятельности психолога в психиатрической клинике активно разрабатывался и применялся преимущественно патопсихологический метод. В последние годы активно внедряется и нейропсихологический метод. Его применение позволяет приблизиться к установлению структурно-функциональных мозговых механизмов психических расстройств, что особенно важно для дифференциальной диагностики.

Психологические исследования при психических расстройствах позволяют установить не только нарушенные, но и сохранные свойства психики. Для оценки психологических нарушений используется понятие клинико-психологический синдром.

Клинико-психологический синдром (симптомокомплекс) – это закономерно возникающее сочетание симптомов нарушений познавательных процессов или личностных свойств, в основе которого лежит вызванная патологическим процессом дефицитарность объединяющего их звена в системно-структурном строении психики. Клинико-психологический синдром не отличается от синдрома клинико-психопатологического, но имеет свое содержание. Таким образом, если психопатологические исследования выявляют закономерности проявлений нарушенных психических процессов, то экспериментально-психологические исследования должны ответить на вопрос: как нарушено течение (структура) самих психических процессов (Поляков Ю.Ф., 1983).

И.А. Кудрявцев и Ф.С. Сафуанов (1989) выделяют и описывают основные патопсихологические симптомокомплексы при психических расстройствах.

При шизофрении наиболее характерными являются следующие патопсихологические признаки: неадекватность ассоциаций с их формальностью или выхолощенностью, бессодержательностью; использование при обобщении несущественных, латентных признаков объектов или субъективных критериев; некритичность мышления; резонерство; явления разноплановости, соскальзывания на случайные ассоциации в суждениях; использование вычурных или усложненных речевых высказываний; искаженное толкование условного смысла; колебания внимания и снижение его активности. Характерно, что выявленный комплекс нарушений познавательных процессов не зависит от уровня интеллекта – в данный симптомокомплекс с равной частотой входят и категориальный, и функциональный, и конкретный уровни обобщения и абстрагирования.

При органическом поражении головного мозга патопсихологические расстройства имеют иной характер. В этих случаях преобладают нарушения познавательной деятельности, связанные со снижением интеллекта: конкретный и конкретно-ситуационный уровень обобщения; конкретность ассоциаций; непонимание условного смысла; трудности установления логических вербальных и наглядно-образных связей и отношений. Обнаруживается обстоятельность суждений, инертность мыслительных процессов, застревание на несущественных деталях. В целом вербальный интеллект ниже наглядно-образного. Нарушены мнестические процессы: уменьшен объем непосредственного и опосредованного запоминания. Характерны нарушения умственной работоспособности – колебания внимания, снижение его активности, нарушения концентрации и распределения внимания, темп умственной деятельности замедлен и неравномерен.

Основу патопсихологического симптомокомплекса, присущего психопатиям (расстройствам личности) составляют эмоциональная насыщенность ассоциаций (при их адекватности), аффективно обусловленное рассуждательство, претенциозность суждений, преобладание оценочных комментариев, использование при обобщении субъективных эмоциональных критериев. Отмечается и актуализация несущественных признаков при обобщении, парциальная некритичность. Как и при шизофрении, эти качественные нарушения не зависят от уровня интеллекта.

Эффективное использование патопсихологических исследований в психиатрической клинике обуславливает применение методов патопсихологии и в ситуации судебно-психиатрической экспертизы. Как правило, при экспериментально-психологическом исследовании психолог применяет до 15 методик, направленных на изучение особенностей когнитивной деятельности, динамики умственной работоспособности, личностные методики и опросники. Методом психологического анализа исследуются материалы уголовного дела и медицинская документация. С помощью психологических методик оценивается самосознание, мотивация, поведение. Особенно важна клинико-психологическая диагностика при пограничной психиатрической патологии, когда необходимо квалифицировать психическое состояние для сопоставления его с тем или иным юридическим критерием.

• Основные задачи экспериментально-психологического исследования при судебно-психиатрической экспертизе

В отличие от судебно-психологической и КСППЭ при судебно-психиатрической экспертизе использование специальных психологических знаний для целей экспертизы определяется психиатром-экспертом, а не судебно-следственными органами.

Как отмечает Ф.С. Сафуанов (1998), основными самостоятельными задачами экспериментально-психологического исследования при проведении судебно-психиатрической экспертизы являются:

1) предоставление дополнительных патопсихологических данных в целях дифференциальной диагностики – диагностики патопсихологического симптомокомплекса;

2) установление степени выраженности (глубины) имеющихся у испытуемого психических расстройств – определение патопсихологических особенностей испытуемого для обоснования «ограниченной вменяемости»;

3) выявление структуры нарушенных и сохранных психических функций;

4) определение установок испытуемых по отношению к патопсихологическому исследованию и к экспертизе в целом.

Более подробно.

Выявление патопсихологического симптомокомплекса является важным этапом психодиагностики. Следует отметить, что при адекватной диагностической процедуре происходит совпадение патопсихологических и психопатологических выводов об испытуемом. Особый экспертный интерес представляет группа таких нарушений при личностных расстройствах, как искажение процесса обобщения с использованием латентных признаков предметов и понятий, искаженное объяснение условного смысла, неадекватность ассоциаций и использование личностных субъективных предпочтений в обобщениях. Эти нарушения схожи с теми, которые входят в патопсихологический симптомокомплекс, свойственный больным шизофренией, но психологический теоретический и экспериментальный анализ показывает, что, несмотря на схожую феноменологию в основе данных нарушений лежат различные психологические нарушения. В отличие от нарушений мышления при шизофрении искажение процесса обобщения и абстрагирования при личностных расстройствах развивается в состоянии дистресса в ответ на личностно значимые стимулы экспериментальных методик. При шизофрении такие нарушения мышления проявляются при предъявлении нейтральных стимулов. Кроме того, при личностных расстройствах нарушается смысловой компонент, но не происходит распада значения, как при шизофрении.

Определение степени нарушений психической деятельности. Экспериментально – психологическое исследование при решении этой задачи, наряду с определением патопсихологического симптомокомплекса психических расстройств, включает следующие компоненты: а) общий уровень развития познавательной сферы; б) объем общих сведений и знаний испытуемого; в) способность испытуемого ориентироваться в практических и житейских ситуациях; г) степень обучаемости; д) уровень развития аффективной и волевой сфер.

Определение структуры нарушений психической деятельности – важное условие дифференциальной диагностики и экспертного заключения юридически значимых действий испытуемого. Следует отметить, что количественные показатели (например, IQ) могут быть одинаковыми и у вменяемых, и у невменяемых, решение же о невменяемости принимается на основании качественных различий. Особое внимание уделяется таким критериям, как критичность, степень опосредования своих действий и компенсаторные психологические механизмы. Особенно важное значение имеет определение меры регуляции криминального поведения у обвиняемых с отставанием в психическом развитии, не связанным с психическим расстройством (умственной отсталости), а также при установлении «существенного влияния индивидуально-психологических особенностей взрослого обвиняемого на его поведение в криминальной ситуации».

Выявление установок испытуемых имеет большое значение в экспертизе психического здоровья. Выделяют следующие виды установок.

Симуляция – осознанное и целенаправленное предъявление несуществующих признаков психических расстройств.

Аггравация — осознанное преувеличение незначительно выраженных психических изменений.

Метасимуляция — осознанное предъявление психопатологической симптоматики прежде перенесенного психического расстройства.

Сюрсимуляция — симуляция испытуемого с психическим расстройством.

Диссимуляция — утаивание психического расстройства.

При решении данной задачи эффективным способом определения установок является целостный синдромальный анализ данных патопсихологического исследования и сопоставление прямых и косвенных результатов деятельности испытуемых в ситуации эксперимента. У симулянтов можно обнаружить наличие определенных предпосылок: антисоциальных тенденций, неприятия ситуации, отсутствия чувства вины, а также эгоцентризма, лживости, самоуверенности, упрямства. Среди вариантов симуляции выделяют превентивную симуляцию, симуляцию анамнеза, «имитационную» симуляцию, «наглядную симуляцию». Для симулянтов характерны чрезмерная старательность в предъявлении симптоматики и «усталость» от симуляции. Они стремятся к оправданию своих действий, хотят вызвать сочувствие к своей личности и судьбе, умалчивают о компрометирующих их фактах. При выявлении симуляции следует обращать внимание на несоответствие или противоречивость симптоматики, наличие несовместимых между собой симптомов и нарочитого поведения.

Основные понятия

Дифференциальная диагностика

Патопсихологический симптомокомплекс

Степень выраженности расстройств психики

Степень нарушений психической деятельности

Установочное поведение

Симуляция

Литература

1. Блейхер В.М. Клиническая патопсихология. – Ташкент, 1976.

2. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.Н. Словарь-справочник по психологической диагностике. – К., 1989.

3. Зейгарник Б.В. Патопсихология. – М., 1985.

4. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. – М., 2002.

5. Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. – М., 1983.

6. Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. – М., 1999.

7. Сафуанов Ф.С. Судебно-психологическая экспертиза в уголовном процессе: научно-практическое пособие. – М., 1998.

8. Сыропятов О.Г. При участии Н.А. Дзеружинской, А.И. Щербака и С.С. Яновского. Судебная и пенитенциарная психиатрия: / Руководство для психиатров, клинических психологов и юристов. – К.: УВМА, 1998.

9. Кудрявцев И.А., Сафуанов Ф.С. Патопсихологические симптомокомплексы нарушений познавательной деятельности при психических заболеваниях: факторная структура и диагностическая информативность // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1989. – Вып. 6. – С. 86–92.

Глава 10. Заключение по результатам экспериментально-психологического исследования

Результаты экспериментально-психологического исследования оформляются психологом в виде заключения, которое сохраняется в медицинской документации, а его резюмирующая часть включается в акт экспертизы раздела «психическое состояние».

Структура заключения психолога по практике ГНЦ ССП им. В.П. Сербского должна содержать следующее:

1) Общее введение: особенности поведения испытуемого при экспериментально-психологическом исследовании и при интервью, понимание цели экспертизы, психологические аспекты внутренней картины болезни, актуальные установки, планы на будущее, жалобы.

2) Особенности деятельности испытуемого в экспериментальной ситуации: понимание и усвоение инструкций, особенности выполнения заданий, реакции на успех и неудачу, на замечания, помощь. Особенности умственной работоспособности и внимания.

3) Данные об уровне развития различных сторон памяти, об особенностях и нарушениях мнестических процессов.

4) Данные об особенностях ассоциативных процессов.

5) Данные об уровне развития интеллекта, об операциональных, динамических и мотивационных нарушениях процесса обобщения и абстрагирования, о расстройствах логики и особенностях других сторон когнитивной деятельности.

6) Данные об особенностях личности, эмоционально-волевой сферы, смыслового восприятия, самосознания и т. п.

7) Резюмирующая часть: обобщение экспериментальных данных об особенностях и нарушениях познавательной деятельности и личностной сферы и результатов наблюдения при исследовании.

Форма представления обобщенных патопсихологических данных должна определяться задачами, которые ставит эксперт-психиатр перед психологом.

• Клинические примеры (образцы выводов) экспертизы в сфере психического здоровья.

А) Патопсихологические выводы (Сафуанов Ф.С., 1998).

Дифференциальный диагноз между шизофренией и расстройством личности.

«Таким образом, при экспериментально-психологическом исследовании на первый план выступают нарушения мыслительной деятельности: нечеткость мышления и неравномерность процесса обобщения с трудностями дифференцирования существенного и несущественного, эпизодическим снижением качества ответов вне зависимости от объективной сложности заданий, искажение процесса обобщения с использованием широких обобщений и маловероятных латентных признаков объектов, а также отдаленных ассоциативных связей. Выраженных расстройств внимания, памяти, умственной работоспособности не обнаруживается. Интеллектуальный уровень в целом высокий – испытуемая способна к абстрагированию, объяснению условного смысла, установлению логических связей. Выявляется выраженная интравертированность, отгороженность в сочетании с эмоциональной холодностью, сниженная чувствительность к нюансам межличностного общения».

Клинический диагноз: Шизофрения.

Дифференциальный диагноз между расстройствами личности (психопатией) и органическим поражением головного мозга.

«Таким образом, экспериментально-психологическое исследование выявляет интеллектуально-мнестическое снижение – сужение объема непосредственного и опосредованного запоминания, низкий уровень обобщения и абстрагирования, конкретность мышления в сочетании с колебаниями умственной работоспособности, замедленность темпа деятельности, нарушения концентрации и распределения внимания.

Контроль умственных действий в ходе исследования снижен. Отмечается дезорганизация деятельности под влиянием аффективно значимых воздействий.

Обнаруживаются следующие индивидуально-психологические особенности: слабодушие, эмоциональная неустойчивость, эгоцентризм, ригидность, склонность к реакциям самообвинения в сочетании со стремлением возложить ответственность на окружающих в стрессовых ситуациях. Состояние испытуемого характеризуется сниженным фоном настроения и фиксацией на собственных переживаниях.

Клинический диагноз: Органическое поражение головного мозга травматического генеза с аффективной неустойчивостью.

Б) Психопатологические (психиатрические) выводы.

1. «На основании изложенного комиссия приходит к заключению, что С. в настоящее время актуальных признаков психического заболевания не обнаруживает. Как видно из катамнеза, испытуемый в прошлом перенес острое психотическое состояние шизофренической природы, не оставившее после себя характерных для шизофренического дефекта изменений личности. Об этом свидетельствую данные анамнеза о наличии в период 1986-88 гг. эпизодически повторяющихся приступов психотической симптоматики, влекших за собой неоднократное стационирование испытуемого в психиатрическую больницу. В дальнейшем, как это видно из документации, материалов уголовного дела и настоящего клинического психиатрического обследования, симптоматика подверглась обратному развитию. На это указывают данные о длительных ремиссиях при отсутствии характерных для шизофренического процесса личностных нарушениях, расстройств мышления, эмоционально-волевой сферы при сохранности критических возможностей. По своему психическому состоянию С. мог отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими в период совершения правонарушения. Поэтому в отношении инкриминируемых ему деяний, совершенных вне какого-либо временного болезненного расстройства психической деятельности, С. следует считать вменяемым. По своему психическому состоянию в настоящее время он также может отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими. Как не обнаруживающий признаков хронического алкоголизма, С. в применении к нему 62 ст. УК РСФСР не нуждается». (СПЭ в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского).

Клинический диагноз: Шизофрения. Ремиссия. Вменяем.

2. «На основании изложенного комиссия приходит к заключению, что Н. страдает хроническим психическим заболеванием в форме шизофрении. Об этом свидетельствуют анамнестические сведения о появлении у испытуемого патологического сдвига со снижением профессиональных и адаптационных возможностей, алкоголизацией с последующим развитием нелепых, некоррегируемых идей отравления, преследования с присоединением галлюцинаторных переживаний и неадекватным поведением, что являлось основанием для неоднократного его стационирования в психиатрическую больницу. Указанный диагноз подтверждается также данными настоящего психиатрического обследования испытуемого, выявившими у него характерные для шизофренического процесса расстройства мышления (непоследовательность, малопродуктивность, нелепость, парадоксальность, полиморфный бред), расстройства эмоционально-волевой сферы (негативизм, опустошенность, снижение побуждений) в сочетании с нарушениями критики. В период времени, к которому относится инкриминируемое ему деяние, испытуемый находился в указанном болезненном состоянии, которое лишало его способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими. Поэтому как душевнобольного Н. в отношении содеянного следует считать невменяемым. По своему психическому состоянию Н. нуждается в направлении на принудительное лечение в психиатрическую больницу общего типа по месту жительства». (СПЭ в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского).

Клинический диагноз: Шизофрения. Невменяем.

• Структура заключения эксперта в сфере психического здоровья (ст. 200 УПК Украины)

Структура акта судебно-психологической экспертизы.

Когда, где, кем, на каком основании была произведена экспертиза.

Какие вопросы были поставлены эксперту.

Кто присутствовал при производстве экспертизы.

Какие материалы использовал эксперт.

Какие исследования произвел.

Экспертные выводы.

Подпись.

Структура КСППЭ и судебно-психиатрической экспертизы

Введение.

Анамнез.

Описание психического (с данными экспериментально-психологического исследования), неврологического и соматического статусов.

Мотивировочная часть.

Выводы.