Текст книги "Судебная экспертиза психического здоровья: краткий курс"

1. Коченов М.М. Введение в судебно-психологическую экспертизу. М., 1980.

2. Метелица Ю.Л. Судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших. М., 1990.

3. Морозова Н.Б., Шаихова Б.З. Комплексная судебная психолого-психиатрическая малолетних потерпевших. Методические рекомендации. М., 1995.

4. Печерникова Т.П., Морозова Н.Б., Смирнова Т.А. Судебная психиатрическая экспертиза потерпевших, получивших черепно-мозговую травму в криминальной ситуации. Методические рекомендации. М., 1995.

5. Печерникова Т.П., Морозова Н.Б., Смирнова Т.А., Литвиненко И.В. Психогенные состояния у несовершеннолетних потерпевших (клиника и судебно-психиатрическая оценка) Методические рекомендации. М., 1993.

6. Подростковая судебная психиатрия. Руководство для врачей / Под ред. проф. В.А.Гурьевой. М., 1996.

7. Сафуанов Ф.С. Судебно-психологическая экспертиза в уголовном процессе. М., 1998.

Глава 17. КСППЭ и судебно-психологическая экспертиза «морального вреда»

Как отмечает В.Б. Первомайский (2002), в последнее время участились случаи обращения граждан в суд с исками о возмещении морального вреда. В этих случаях используется ст. 6 Закона «Об адвокатуре», позволяющая обращаться к мнению специалистов в сфере психического здоровья – психолога или психиатра для судебного разбирательства.

Следует подчеркнуть, что экспертная теория и практика в отношении оценки «морального ущерба» разработана еще недостаточно (Жабокрицкий С.В. с соавт., 2001). Наиболее обосновано этот вопрос в аспекте психического здоровья освещен В.Б.Первомайским.

В законодательстве право на возмещение причиненного физическому или юридическому лицу морального (неимущественного) вреда предусмотрено в целом ряде законодательных актов. Обзор законодательных представлений о моральном вреде представлен в работе С.В.Жабокрицкого с соавт. Это Гражданский кодекс Украины (ст.7, 440), Кодекс законов о труде (ст. 173), Законы «О защите прав потребителей» (ст. 24), «Об информации» (ст. 49), «Об авторских правах и смежных правах» (ст. 44), «О порядке возмещения вреда, причиненного гражданину незаконными действиями органов дознания, предварительного следствия, прокуратуры и суда» (ст. 3), «Об обращении граждан» (ст. 25), Постановление Пленума Верховного Суда Украины № 4 от 31 марта 1995 г. «О судебной практике по делам о возмещении морального (неимущественного) вреда». В постановлении дается следующее определение: «Под моральным вредом следует понимать потери неимущественного характера вследствие моральных или физических страданий, или иных негативных явлений, причиненных физическому или юридическому лицу незаконными действиями или бездеятельностью других лиц. В соответствии с действующим законодательством, моральный вред может состоять, в частности: «в унижении чести, достоинства, престижа или деловой репутации, моральных переживаний в связи с повреждением здоровья, в нарушении права собственности (в том числе интеллектуальной), прав, предоставленных потребителям, иных гражданских прав, в связи с незаконным пребыванием под следствием и судом, в нарушении нормальных жизненных связей вследствие невозможности продолжения активной общественной жизни, нарушении отношений с окружающими людьми, при наступлении других негативных последствий». Таким образом, в «Постановлении» перечислены типичные ситуации «морального ущерба»: 1) моральные или физические страдании; 2) унижение чести, достоинства, престижа или деловой репутации; 3) моральные переживания в связи с повреждением здоровья; 4) нарушение права собственности (в том числе интеллектуальной); 5) нарушение прав, предоставленных потребителям; 6) нарушение иных гражданских прав; 7) незаконное пребывание под следствием и судом; 8) нарушение нормальных жизненных связей вследствие невозможности продолжения активной общественной жизни; 9) нарушение отношений с окружающими людьми; 10) наступление других негативных последствий.

Все эти действия по определению законодателя у большинства людей должны вызвать состояние, которое можно квалифицировать как «моральный вред». Однако все ли эти юридически значимые действия можно квалифицировать таким образом? Отнюдь. «Моральный вред» является субъективно переживаемым состоянием и должен иметь объективно определяемые признаки нанесенного субъекту ущерба. Эти состояния следующие:

• физический вред или повреждение физического здоровья;

• психический вред или повреждение психического здоровья;

• собственно моральный вред;

• психологический вред или психологические переживания (страдания) в связи с каждым из причиненных видов вреда (включая вред материальный).

Собственно моральный вред (унижение чести, достоинства, престижа или деловой репутации и др.) устанавливается исключительно судом, поскольку сфера морали не входит в компетенцию специалистов в сфере психического здоровья. Иное дело, изменение психического здоровья, наступившие вследствие юридически значимых действий ответчика. Выделяются следующие сферы компетенции специалистов:

А) Физический вред или повреждение физического здоровья подлежит компетенции судебно-медицинской экспертизы. Однако психологическая составляющая вреда физическому здоровью выражается в таких категориях клинической психологии, как «внутренняя картина болезни», приводящая к ограничению социальной адаптации (компетенция психолога). Внутренняя картина болезни по Р.А.Лурии (1977) – «все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений … его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах… – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». При этом следует отметить фрустрирующую физическим недугом потребность: витальную, общественно-профессиональную, этическую, эстетическую, связанную с интимной жизнью (Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К., 1976). Другим вариантом является развитие у потерпевшего психического расстройства, которое может квалифицировать в категориях клинической психиатрии как «нозогения» (Смулевич А.Б.) или в соответствии с МКБ-10 как F43.0 «Острая реакция на стресс», F43.1 «Посттравматическое стрессовое расстройство» и др. При повреждении головного мозга используются другие диагностические категории (Например, F07.2 «Посткоммоционный синдром» или F07.8 «Другие органические расстройства личности и поведения, обусловленные заболеванием, повреждением или дисфункцией мозга»).

Б) Вред психическому здоровью определяется в соответствии с клиническими диагностическими критериями (МКБ-10) и шкалам ухудшения качества жизни (адаптации).

Наиболее частым результатом острой или хронической психической травмы является психическое расстройство, определяемое в МКБ-10 как F43.1 «Посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) и F62.0 «Стойкое изменение личности после перенесенного катастрофического переживания». Психическая травма, возникшая в результате действия (или бездействия) и определяемая законодателем как «моральный вред» может привести к другим психогенным психическим расстройствам или являться пусковым (триггерным) событием для психосоматических расстройств, причинную взаимосвязь между которыми необходимо обосновывать в каждом конкретном случае.

При оценке тяжести ПТСР следует учесть, что многие больные «хронифицируются» – у них развиваются соматоформные, аффективные и аддиктивные расстройства с соответствующим ухудшением адаптивного поведения.

Такие последствия «морального вреда» как «нарушение нормальных жизненных связей…», «нарушение отношений с окружающими людьми», «наступление других негативных последствий» могут оцениваться специалистами в сфере психического здоровья по критериям «качества жизни» или «адаптивного поведения». Примером может служить американская многоосевая классификация DSM-IV, в которой по IV оси в шкале из 6 пунктов учитывается выраженность психосоциальных стрессоров (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994):

Код 1. Стрессорный фактор определяется как отсутствующий.

Код 2. Стрессорный фактор определяется как слабый (конфликты в семье, неудовлетворенность работой).

Код 3. Стрессорный фактор характеризуется как умеренный (разлука с супругом, потеря работы, серьезные финансовые затруднения, родитель-одиночка, плохие отношения с начальником).

Код 4. Стрессорный фактор рассматривается как тяжелый (субъект не может найти работу).

Код 5. Чрезмерно тяжелый стрессорный фактор (субъект становится жертвой насилия, наличие физической или сексуальной неполноценности, серьезное соматическое заболевание).

Код 6. Катастрофический острый стресс: (смерть ребенка, самоубийство супруга, разорение в результате стихийного бедствия, взятие в плен в качестве заложника, пребывание в концентрационном лагере, тюрьме).

В последние годы в психиатрии достаточно широко изучаются вопросы качества жизни больных с психическими расстройствами (Гурович И.Я. с соавт. 1994; Петрова Н.Н. с соавт. и др.). Качество жизни, связанное со здоровьем, является интегративным показателем. Он подразумевает оценку физического и психического состояния больного, а также уровень его социального функционирования и активности. Для оценки влияния различных заболеваний на качество жизни используются различные опросники. Большинство из них представляют собой форму самоотчетов пациентов и оценивают как объективные (физическая активность, доход, количество утраченных увлечений и пр.), так и субъективные (эмоциональный статус, удовлетворенность жизнью, самочувствие больных и пр.) критерии качества жизни. Например, опросник «Изменение качества жизни в связи с заболеванием» состоит из 20 пунктов, объединенных в 5 разделов, описывающих сферы бытовой жизнедеятельности, социальной активности, физическое состояние, когнитивные функции и эмоциональное состояние. Каждый пункт оценивается от 0 (минимальное изменение) до 3 (максимальное изменение) баллов. Интегративный показатель изменения качества жизни определяется путем суммирования баллов по всем пунктам опросника (1 – физическое состояние, 2 – эмоциональная сфера, 3 – когнитивная сфера, 4 – сфера бытовой жизнедеятельности, 5 – сфера социальной активности). Некоторые авторы указывают на необходимость адекватной интерпретации результатов исследования качества жизни в сопоставлении с клиническими данными (Groll S. с соавт., 1991).

Таким образом, оптимальным вариантом экспертизы при определении выраженности «морального вреда» является КСППЭ, проведенная после судебно-медицинской экспертизы, определившей тяжесть телесных повреждений. Вопрос к экспертам может быть сформулирован следующим образом:

1) Обнаруживает ли NN психологические изменения (какие именно), возникшие в результате юридически значимых действий (моральный вред), предусмотренных ст.?

2) Имеются ли у NN в результате этих юридически значимых действий признаки снижения уровня психической адаптации (ухудшение качества жизни) и в чем они конкретно выражаются?

3) Имеются ли у NN болезненные расстройства психической деятельности, возникшие в результате юридически значимых действий, определяемых как моральный вред?

4) Как повлияли эти действия на состояние социальной (психической) адаптации NN?

5) В каких сферах жизнедеятельности NN наступило ухудшение адаптации, и какова степень ухудшения его (ее) качества жизни.

6) Какова средняя длительность (стоимость) необходимого для NN лечения возникшего в результате юридически значимых действий (морального вреда) психического расстройства в соответствии с рекомендуемыми стандартами терапии (Приказ МЗ Украины от 27.10.2000 г. № 271 с соответствующими изменениями и дополнениями).

Клинический пример (собственное наблюдение)

Консультативное заключение по запросу адвоката (мнение специалиста).

Больная С., 23 лет. Психическое развитие без патологических отклонений. К психиатру прежде не обращалась. По характеру общительная, активная, эмоциональная. Служащая в воинской части. Заочно учится на 4 курсе биологического факультета университета. Обстоятельства дела: за 3 месяца перед обращением была сбита на пешеходном переходе автомобилем. Получила легкие телесные повреждения по данным судебно-медицинской экспертизы («Сотрясение головного мозга легкой степени, множественные ушибы и ссадины тела»). На месте происшествия была оскорблена водителем сбившего ее автомобиля – чиновником государственного учреждения. Обратилась в суд по поводу возмещения «морального вреда». На обследование приехала с отцом, без которого не выходит на улицу. Отец сопровождает пострадавшую на службу и со службы, а также во время всех ее перемещений по городу.

На вопросы отвечает последовательно, анамнестические сведения о себе сообщает. Сознание не нарушено. Обманов чувственного восприятия, бредовых идей не высказывает. Память на текущие события и события прошлого сохранена. Жалуется на повышенную тревожность, нарушения сна (нарушено засыпание, отмечаются ночные пробуждения, кошмарные сновидения, связанные с наездом автомобиля). Боится выходить без особой необходимости на улицу. При звуках, связанных с движением автомобилей – скрипом тормозов, гудков клаксона и т. п. испытывает сердцебиение, повышенную потливость, усиление тревоги. По тесту Люшера выявляется повышенная эмоциональная возбудимость.

Заключение: Пострадавшая С. страдает «Посттравматическим стрессовым расстройством», связанным с перенесенной юридически значимой ситуацией (наезд, оскорбление, нанесенное пострадавшей ответчиком). У С. имеется выраженное нарушение адаптации связанное с тяжелым стрессом и изменением качества жизни во всех сферах. С. требуется длительное лечение в соответствии с «Критериями диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств у взрослых» (п. 17.2 Приказа МЗ Украины № 271 от 27.10.2000 г.). Данное состояние С. по совокупности клинических признаков и признаков нарушения социальной адаптации следует расценивать как «моральные переживания в связи с повреждением здоровья».

Ключевые понятия:

Моральный вред (ущерб)

Вред физическому здоровью с психологическими последствиями.

Вред психическому здоровью

Изменение качества жизни

Выраженность психосоциальных стрессоров

1. Відшкодування матеріальної та моральної шкоди: нормативні акти, роз`яснення, коментарі: станом на 1 січня 2001 р. / Уклад.: С.Е.Демський, В.С.Перепічай, В.А.Скоробагатько, М.І.Федишин. Відп. Ред. П.І.Шевчук. – К.: Юрінко Інтер, 2001. – С. 283–288.

2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Шашкова Н.Г. Социальное функционирование и качество жизни психически больных // Социальная и клиническая психиатрия. – 1994. – Т.4, вып.4. – С. 38–46.

3. Жабокрицький С.В., Ревенок О.А., Пшеголінська К.О., Голова нова О.Г. Судово психолого-психіатрична експертиза по визначенню моральної (немайнової) шкоди (нормативно-правові аспекти) // Архів психіатрії 4 (27) 2001. – С. 56–60.

4. Палиюк В.П. Возмещение морального (неимущественного) вреда. Одеса: Право, 2000. – 272 с.

5. Первомайский В.Б. Судебная экспертиза по делам о причинении морального вреда // Архів психіатрії 1 (28) 2002. – С. 50–57.

6. Петрова Н.Н., Дмитриев А.Ю., Случевская С.Ф. Сравнительный анализ качества жизни больных с нервно-психическими и соматическими расстройствами // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 1998. – № 2. – С. 60–62.

7. Шиханцев Г.Г. Юридическая психология, – М.: Зерцало, 1998. – 344 с.

8. Groll S., Weidenhammer W., Schmidt A. Considerations on the use of the construct “Quality of life” as a goal variable in clinical research // Schweizerische Rundshau fur Medizin Praxis. – 1991. – Bd.80, № 20. – S. 560–564.

Глава 18. КСППЭ и судебно-психологическая экспертиза психического состояния лица, покончившего жизнь самоубийством

Посмертные судебно-психологические и посмертные комплексные психолого-психиатрические экспертизы назначаются в ситуациях, когда следователь или суд предполагают самоубийство. Юридическое значение этого трудного и ответственного вида экспертизы определяется уголовным законодательством (ст. 120 УК Украины «Доведение до самоубийства»). Доведение субъекта до самоубийства может происходить путем угроз, жестокого обращения или систематического унижения человеческого достоинства. Кроме того, обстоятельством, отягчающим ответственность обвиняемого, признается «наступление тяжких последствий в результате совершения преступления». Такими последствиями, например, может быть самоубийство пострадавшей после изнасилования и т. п. При назначении экспертизы состояния психического здоровья лица, покончившего жизнь самоубийством необходима доказанность уголовно наказуемых действий обвиняемого.

Следует подчеркнуть, что психическое состояние суицидента может носить и психопатологический характер, что предопределяет назначение не однородной, а комплексной судебно психолого-психиатрической экспертизы. Предметом экспертизы психического здоровья по факту самоубийства является психическое состояние подэкспертного лица, предшествовавшее самоубийству. Самоубийство следует отличать от других причин смерти, которые можно квалифицировать как «естественную смерть», «несчастный случай» и «убийство» (Жабокрицький С.В., 1996). При выраженных психических расстройствах аутоагрессивные действия больных могут рассматриваться как «несчастный случай», поскольку отсутствует умысел лишить себя жизни. К «несчастным случаям» можно отнести случаи смерти больных, у которых при жизни наблюдались такие психопатологические расстройства, как: 1) кинестетические псевдогаллюцинации, при которых действия не зависят от воли больного; 2) эпилептическое возбуждение с нарушением сознания; 3) кататоническое (шизофреническое) возбуждение; 4) импульсивные действия психически больных, которые возникают на фоне измененного сознания; 5) психопатологические синдромы с нарушением сознания и продуктивной психопатологической симптоматикой; 6) временные расстройства психической деятельности с нарушенным сознанием – «исключительные состояния». Как отмечает Б.В. Шостакович (1997), с клинической точки зрения при наличии в болезненном состоянии психотических проявлений является обоснованным заключение о существовании связи болезненного психического состояния с самоубийством, которое следует рассматривать как «несчастный случай» или самоубийство, обусловленное психопатологической болезненной мотивацией (при депрессивном бреде). Подтверждением такому заключению может служить описания психического состояния в медицинской документации, письменная и художественная продукция лица, покончившего с собой, показания свидетелей по делу. В случаях с выраженной психической патологией компетенция обоснованно принадлежит психиатру. В случаях, когда у суицидента имелись психические расстройства, эксперт-психиатр может ориентироваться на следующие предикторы аутоагрессивного поведения:

а) F43.2 «Адаптационные расстройства» («реактивная депрессия») – чаще суицидальные действия являются импульсивными, формирование суицидальной активности зависит от субъективной значимости психотравмирующей ситуации и возможностей преодолевающего поведения (копинг).

б) F10. «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя» – в большинстве случаев суицидальное поведение носит импульсивный характер и является аффективной разрядкой. В этих случаях алкоголь может служить фактором, облегчающим совершение суицидального действия, но не являться его причиной.

в) F30-39 «Аффективные расстройства настроения», чаще при эндогенной депрессии аутоагрессивные поступки чаще всего совершаются больными при выходе из депрессивного состояния и могут носить импульсивный характер на фоне аффекта тоски, тревоги, идей самообвинения, болезненной психической анестезии, деперсонализации.

г) F20-29 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» – чаще при императивных псевдогаллюцинациях или импульсивном поведении. Суицидальное поведение может быть обусловлено «нозогенией» – осознанием больным тяжести и прогредиентности своего хронического заболевания, особенно в тех случаях, когда окружающие пациента люди склонны к «наклеиванию ярлыков» или к высказываниям пожеланий смерти, например: «что бы ты умер скорее и избавил нас от себя и от твоей болезни». Возможны случаи и иатрогений, когда медицинский персонал позволяет себя высказывания вроде: «что вы хотите …в вашем возрасте… и при вашей болезни».

Иное дело, если психические расстройства не очевидны, а состояние лица, покончившего жизнь самоубийством, требует изучения. При этом основными экспертными задачами являются следующие:

• В каком психическом состоянии находилось лицо, покончившее жизнь самоубийством, в период предшествовавший смерти.

• Каковы причины развития этого состояния.

• Какие индивидуально-психологические особенности лица могли оказать существенное влияние на его поведение в момент совершения самоубийства.

По определению «самоубийство – осознанные преднамеренные действия, направленные на добровольное лишение себя жизни и приведшие к смерти. Являются реализацией желаемых изменений с учетом знаний о возможности достижения смерти таким образом, и ожиданием смертельного исхода в результате подобных действий. Выделяется несколько различных подходов к оценке, пониманию и трактовке суицидальных явлений. Выделяют теологический, философский, демографический, социологический, психодинамический, психологический, психиатрический, юридический, профилактический аспекты суицидологи. Особый интерес для судебной экспертизы психического здоровья интерес представляют психодинамический, психологический, психологический и юридический аспекты.

Принципиальная психоаналитическая точка зрения на суицид состоит в том, что суицид репрезентирует бессознательную враждебность, направленную на интроецированный (вызывающий амбивалентное отношение) объект любви. К. Меннингер обрисовывает психодинамику враждебности и утверждает, что побуждения к суициду состоят из: а) желания убить; б) желания быть убитым; в) желания умереть. Литман прослеживает линию развития представлений З. Фрейда о причинах суицида. Эти факторы включают несколько эмоциональных состояний – ярость, гнев, вину, тревогу и зависимость – наряду с множеством специфических предрасполагающих условий. Важную роль играют переживания «брошенности» и особенно «беспомощности» и «безысходности».

Психологический подход отличается от психодинамического тем, что он не исходит из какого-либо постулированного выбора движущих сил или универсального бессознательного сценария, а делает акцент на определенных психологических особенностях или признаках, которые представляются необходимыми для совершения суицидальной попытки со смертельным исходом. Выделяются 4 такие признака: а) сильное смятение, т. е. обострение переживания состояния полного крушения планов и надежд (фрустрация); б) повышенная неприязнь к себе, проявляющаяся в усилении самоотречения, ненависти к себе, стыда, вины, самообвинения и открыто – в действиях, идущих в разрез со своими собственными жизненными интересами; в) резкое и почти внезапное сужение интеллектуального фокуса, ограничение мыслительных процессов, сужение содержания мышления, ослабление способности видеть жизнеутверждающие варианты, которые обеспечивают адаптацию к жизни; г) идея прекращения, внезапное озарение, что существует возможность положить конец страданиям путем остановки этого непереносимого потока сознания. В данном контексте суицид понимается не как движение в направлении смерти, а скорее как бегство от нестерпимой эмоционально ситуации. Для диагностики суицидального поведения при проведении судебной экспертизы можно использовать современные достижения психолингвистики (Shneidman E., 1968; Ганзин И.В., 1997 и др.). По данным И.В.Ганзина (1997) клинико-лингвистическая диагностика позволяет выявить суицидальный риск на основании следующих предикторов: а) прямых высказываниях, а также оговорках или незавершенных мыслях, отражающих суицидальные тенденции; б) выраженном эгоцентризме в восприятии реальности; в) наличии множества глаголов директивного характера в контексте суицидальных высказываний; г) ослаблении или выпадении лексико-семантической группы, описывающей гедонистические переживания или представления; д) наличии паралингвистических характеристик аффективных нарушений: явная замедленность темпа речи, заполнение речевых пауз глубокими вздохами, монотонности интонации и т. д.

При анализе самоубийства важно установить тип развития суицидального поведения – рациональный или аффективный (импульсивный). Импульсивное суицидальное действие – неожиданное для окружающих, «внезапное» осуществление суицидальных действий. Осуществляемые суицидальные действия являются результатом необходимости «моментального» удовлетворения в снятии аффективного напряжения при отсутствии этапа их планирования с опорой на прошлый опыт, адекватной оценки реальных обстоятельств происшедшего и наличия недостатков прогнозирования. При рациональном самоубийстве имеет место длительное и постепенное формирование решения покончить с собой. Суицидентом обдумываются способы самоубийства, место и время его осуществления. Согласно мотивационной направленности рациональный суицид подразделяется на а) монологический (добровольный уход из жизни, когда смерть как мотив и цель совпадают) и б) диалогический (целью является самоубийство, а мотивом – привлечение внимания близкого окружения).

А.Г. Амбрумов и В.А. Тихоненко (1980) выделяют следующие индивидуальные суицидогенные факторы:

Предиспозиционные: недостаточность или неполноценность психического функционирования (мотивация, ориентировка в ситуации и оценка ее; целеполагание, осуществление выбора поведения). Суицидальную опасность несут: сниженная толерантность к эмоциональным нагрузкам; максимализм суждений и их незрелость; недостатки прогнозирования; неадекватная самооценка, психологическая уязвимость; недостатки в коммуникации.

Позиционные: дезадаптивная позиция, занимаемая суицидентом в ситуации конфликта. Наиболее суицидоопасным является пассивно-оборонительный характер поведения.

Статусные: особенности психического состояния или психического реагирования суицидента, непосредственно влияющие на вероятность осуществления суицидальных действий.

Интенционные: особенности личностных намерений относительно суицидального поведения, характера и степени его выраженности.

«Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых» (F60-69), или «психопатии» являются предметом интереса, как психологов, так и психиатров. Среди лиц с завершенными суицидами от 24 до 31,4 % составляют лица с расстройствами личности. (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980).

При расстройствах личности суицидальные попытки могут быть как истинными, так и демонстративными. В.Е. Пелипас (1970) выделяет два варианта истинного суицидального поведения у психопатических личностей:

1) Суицидальные намерения формируются быстро, доминируют в сознании и осуществляются без колебаний, часто с летальным исходом. Внешние поведенческие проявления суицидальной готовности у этих лиц практически отсутствуют, так как у них преобладает интравертированный способ переработки психотравмирующей ситуации. Данный вариант суицидального поведения возможен при всех типах расстройств личности.

2) Формирование суицидальных намерений осуществляется постепенно, прямо или косвенно об этом информируются значимые близкие, доминирует экстравертированный способ переработки конфликта. Летальный исход менее вероятен, чем в первом случае. Этот вариант суицидального поведения характерен для истерических, обсессивно-компульсивных, тревожных и зависимых расстройствах личности.

Демонстративно-шантажные суицидальные попытки (которые могут завершиться смертельным исходом) преобладают у лиц с гистрионическими (истерическими) и диссоциальными (возбудимыми) расстройствами личности.

При сборе материала по факту самоубийства следует выяснять особенности личности суицидента и наличие незавершенных попыток самоубийства в прошлом.

Установление причин развития психического состояния, предрасполагающего к самоубийству является наиболее трудной задачей, стоящей перед экспертами, поскольку между психическим состоянием и самоубийством как завершенным действием существует в подавляющем большинстве случаев лишь предположительная связь. Механизм суицидального поведения может быть различным и включать не только психологические, но и социологические, моральные, мировоззренческие и другие составляющие. Только точная и полная квалификация психического состояния человека в период, предшествовавший самоубийству, позволяет правильно ответить на основной вопрос, интересующий судебно-следственные органы:

«Существует ли причинно-следственная связь между действиями обвиняемого (изнасилование, угроза, жестокое обращение или систематическое унижение человеческого достоинства) и психическим состоянием потерпевшего в период, предшествовавший самоубийству?» или «Каковы возможные причины этого состояния?»

Клинической иллюстрацией может служить следующий пример, приведенный Ф.С.Сафуановым.

Девушка 16 лет была изнасилована группой подростков, и впоследствии у нее развилось депрессивное состояние со стойкими суицидальными мыслями, ощущением непереносимости сложившейся ситуации, что привело ее к попытке самоубийства путем отравления. Однако среди причин развития данного психического состояния можно назвать и ее личностные особенности в виде повышенной ранимости, уязвимости, устойчивых ценностных представлениях о женской чести. В то же время клинико-психологическое исследование показало, что ее депрессивное состояние усугубилось в результате субъективно непереносимых для нее допросов в качестве потерпевшей, а также из-за неправильного поведения ее матери, занявшей не сочувствующую, а осуждающую дочь позицию. Ясно, что в таком случае факт группового изнасилования не выступает в качестве единственной причины, а является одним (хотя и основным) из факторов, обусловивших возникновение психического состояния, приведшего к попытке самоубийства.

Ключевые понятия:

Несчастный случай

Самоубийство

Психиатрическая оценка суицида

Психоаналитическая точка зрения на суицид

Психологическая оценка суицида

Индивидуальные суицидогенные факторы

Импульсивный суицид

Рациональный суицид

Причинно-следственная связь между действиями обвиняемого и суицидом потерпевшего.