Текст книги "Книга про энурез. Все, что вам нужно узнать про энурез, чтобы поскорее от него избавиться"

«Здравствуйте, Ольга Сергеевна! Так вот, моя история про энурез:

Жила-была девочка. Не такая уж и маленькая – лет 7—8. Казалось бы, такие большие девочки в кроватку уже не писают… Но это не про неё… Раза два в неделю ночью происходило «несчастье». И врачам девочку показывали, и лекарства какие-то давали – не помогало. Собственно до этого времени (до 7 лет) ничего подобного мама за ней не замечала. А прекратилось это так же внезапно, как и началось.

А вот предыстория: девочка до 7 лет жила с мамой, папа ушел, когда малышке было 6. Папа пил и мама его выгнала. Этот год они жили вдвоём – это был самый счастливый год её жизни: мама работала, девочка ходила в сад, и все вечера мама проводила с ней.

А когда девочка пошла в школу, у мамы появился новый мужчина. У мамы не стало хватать времени на ребёнка. Однажды ночью девочке приснился сон, что она очень хочет в туалет – она побежала, села на горшок, пописала… Но… оказалось, что она не проснулась и пописала в кроватку… Вот теперь она действительно проснулась и заплакала. Пришла мама, пожалела, успокоила и… положила спать с собой, а «нового папу» устроила на раскладушку.

В этот момент девочка (как вы поняли, это была я) поняла: есть простой способ, как привлечь внимание мамы. А так как я была уже тогда очень сообразительная – я решила: каждый день нельзя! Чтобы очень маму не раздражать. Но как только мне требовалось её забота и внимание, я специально проделывала ночью такой финт.

Почему я прекратила, спросите вы? Я подросла и поняла, что это не очень-то и работает, что просто провести ночь рядом с мамой – это не равнозначно, чтоб почувствовать себя любимой. Я стала искать другие способы «заслужить» любовь… Сейчас мне 40 и я понимаю, что так заслужить любовь невозможно.

Вот такая вот история. Думаю, мой случай совсем не единичен».

Привожу мой ответ (имя подписчицы изменено):

«Анна, спасибо за историю! Это был типичный случай невротического энуреза, т. е, когда какая-то сторона жизни не удовлетворяет ребенка, и он решает ее с помощью какого-то симптома.

Вы были достаточно «продвинутой» девочкой – вы использовали случайную ситуацию, которая позволила вам получить желаемое. Вы осознавали проблему недостатка внимания, и сознательно использовали этот симптом (энурез). Часто дети это не осознают, даже когда это очевидно.

Вообще-то, такие случаи энуреза (невротического) случаются гораздо реже, чем энурез, связанный с микронарушениями в мозге и сильно замедленным созреванием системы контроля.

Можно ли мне опубликовать на своей странице вашу историю (конечно, анонимно)?»

И ответ Анны:

«Ольга! Конечно, можно (анонимно). Да, я наглым образом этим пользовалась. И, по большому счету – это не было энурезом. Это была манипуляция родителями с помощью данного „заболевания“. На самом деле я прекрасно понимала, что и зачем делаю, и лекарства я не пила, а делала вид, а потом складывала в дырку под косяком на кухне). А уж как я заливала врачам… Мол, совершенно не понимаю, как так происходит…»

Повторюсь – иногда дети осознают свою манипуляцию, т. е. понимают, что они делают это «специально». А иногда не осознают, тогда они глубоко убеждены, что это происходит «само». Такое бывает обычно в случаях вторичного энуреза, который возник после длительного «сухого» промежутка. Какая-то ситуация травмирует ребенка, он внутренне с ней несогласен – и начинается энурез. По статистике невротический энурез составляет около 10% от общего числа случаев энуреза.

ВЫВОД: Самое главное в лечении данного вида энуреза – устранить факторы, приводящие к чрезмерному стрессу и наладить адаптацию по всем составляющим жизни ребенка (отношение к ребенку в семье, психологическая обстановка в семье и отношения между родителями, отношения со сверстниками, отношения с социально значимыми взрослыми – воспитателями, педагогами, тренерами и т. д.).

Переходим теперь ко второму большому подразделу из группы неполадок в нервной системе.

В этом случае имеются нарушения на уровне клеток и тканей (в отличие от невротического энуреза, в основе которого лежит «психология», а не «органика»). «Микроорганику» могут вызывать разные причины, и мы сейчас об этом подробно поговорим. Но сначала я хочу напомнить, что по классификации такие виды энурезов относятся к неврозоподобному энурезу.

Неврозоподобный энурез может быть следствием не только микроорганических нарушений в ЦНС, а и других «поломок», поэтому я сейчас перечислю и другие состояния и заболевания, которые могут его вызвать.

Причины неврозоподобного энуреза

· Генетические и врожденные факторы.

· Инфекции, токсикоз (гистоз), анемия у матери во время беременности, другие виды патологии беременности.

· Затяжные роды, стремительные роды, другая патология родов.

· Любые другие факторы, приводящие к развитию перинатальной энцефалопатии (ПЭ).

· Нарушения выработки вазопрессина (в силу разных причин).

· Тяжело протекавшие инфекции, интоксикации, травмы у самого ребенка в раннем возрасте и в возрасте после 3 лет.

· Нарушения иммунитета и аллергические заболевания.

· Особенности обмена веществ (диатезы).

· Очаги хронической инфекции в мозге (аденоиды, отиты, тонзиллиты).

· Другие хронические заболевания, приводящие к синдрому ММД (минимальной мозговой дисфункции).

· Перенесенные операции с наркозом.

· Урологические аномалии (нарушения в строении органов мочеиспускания).

· Аномалии строения позвоночника и нервной системы (например, spina bifida).

· Задержки в созревании некоторых органов и систем (например, ЦНС – центральной нервной системы).

· Некоторые психические заболевания.

Дальше мы рассмотрим многие из этих нарушений, а сейчас возвращаемся к «неполадкам» в нервной системе (НС). Большинство из них, кроме задержек созревания и психических заболеваний, имеют в своей основе какие-то микроорганические нарушения, т. е. нарушения на уровне клеток и тканей (в отличие от невротического энуреза, в основе которого лежит «психология», а не «органика»).

По нашей таблице «Причины энуреза» мы сейчас будем разбирать следующие 5 подгрупп, относящиеся к «неполадкам» нервной системы, это:

· Патология беременности, родов и заболевания, перенесенные в возрасте до 3 лет, приведшие к микроорганическим нарушениям в ЦНС ребенка.

· Последствия травм и заболеваний, полученных в возрасте после 3 лет, приведшие к органическим нарушениям в ЦНС ребенка.

· Психические заболевания и другие отклонения от психической нормы (например, шизофрения или олигофрения).

· Задержки созревания функции контроля за мочеиспусканием.

· Последствия аномалий в строении головного и спинного мозга.

В нашей таблице это все находится в разделе «Причины энуреза, связанные с неполадками в нервной системе». Нервная система у детей – очень тонкий, чувствительный орган, ее защитные силы еще не сформированы в полной мере, поэтому любые неблагоприятные факторы могут повреждать ее и отражаться как на работе НС в целом, так и на отдельных функциях (в том числе, на функции контроля мочеиспускания).

Я сейчас пройдусь по этому списку, но не с теоретической точки зрения, а с практической – на какие моменты должны обратить внимание родители, чтобы, даже не будучи медиками, суметь понять причину энуреза в своем случае, и разобраться, что принципиально важно для улучшения состояния.

– это патология беременности, родов и заболевания, перенесенные ребенком в возрасте до 3 лет, приведшие к микроорганическим нарушениям в его ЦНС.

Если во время беременности у будущей мамы был токсикоз (гистоз) беременных, была анемия беременных, угрозы выкидыша (мама лежала на сохранении), если роды протекали тяжело, долго и в родах были какие-то отклонения от нормы, если ребенок не сразу закричал, если его реанимировали – это могло привести к тому, что нервная система малыша пострадала.

В таких случаях у ребенка могут на первом году жизни выставляться следующие диагнозы: последствия перенесенной гипоксии мозга, перинатальная энцефалопатия (ПЭ), минимальная мозговая дисфункция (ММД), последствия раннего органического поражения ЦНС. Обратите на это внимание!

Такой диагноз могут поставить еще в роддоме или этот диагноз может поставить невролог уже в поликлинике. Все эти состояния способны приводить к энурезу и к другим последствиям в виде тиков, заикания, расстройств эмоций, поведения, снижения работоспособности (в школьном возрасте) и даже к снижению интеллекта.

Часто мамы во время сбора анамнеза (сведения о ребенке), говорят, что им не сообщали такую информацию в роддоме. Косвенными доказательствами того, что не все проходило благополучно, могут быть следующие обстоятельства: ребенка долго не приносили кормить к маме, ребенок долго находился в роддоме, был переведен в отделение реанимации или был переведен в другую больницу.

Иногда бывает так, что на первом году жизни невролог не обнаруживает никаких заметных нарушений ни в рефлексах, ни в двигательной сфере, не ставит никакого диагноза и не назначает лечения. Но после перечисленных выше состояний эти проявления могут появиться позже (и после 3, и после 5—6 лет).

Отдельно хочу заметить, что если в течение первых трех лет жизни (особенно на первом году) случаются какие-то заболевания с высокой температурой, интоксикацией, судорогами или операции с наркозами, то это также может неблагоприятно сказаться на состоянии нервной системы, и вызвать такие же последствия (энурез, тики и др.).

Энурез, который отмечается как следствие таких причин – первичный, т. е. ребенок как мочился в годик, так мочится и в три, и продолжает мочиться (если не лечить) и в семь… Длительных «сухих» периодов не отмечается. Это неврозоподобный энурез, т. к. он связан с микроорганическими нарушениями, а не со стрессом.

Вот пример первичного неврозоподобного осложненного энуреза (с этим видом энуреза обращаются чаще всего).

За помощью обратилась мама с мальчиком 10 лет. У ребенка с младенчества отмечается недержание мочи почти каждую ночь, иногда – дважды за ночь. Сон у ребенка очень глубокий, добудиться практически невозможно. Раньше ребенок не просыпался, даже обмочившись, теперь иногда просыпается. Энурез отмечается, как правило, в первую половину ночи (до часа ночи), но иногда и под утро.

К своей проблеме мальчик относится безразлично, особого огорчения по этому поводу не наблюдается. Но в последнее время в связи с ограничениями в плане каких-то путешествий, походов, стал задумываться об этом, согласен на лечение.

Из анамнеза: мальчик от первой беременности, она протекала с токсикозом, во второй половине отмечалась анемия беременных. Родился в срок, роды длились долго, отмечалось преждевременное отхождение околоплодных вод, проводилась медикаментозная стимуляция родовой деятельности. Закричал не сразу, но достаточно быстро. Кормить принесли не сразу, сказали, что у ребенка были признаки асфиксии. При выписке рекомендовали наблюдение невролога, в карточке стоит диагноз «перинатальная энцефалопатия».

За консультацией к неврологу на первом году жизни обращались один раз, медикаментозное лечение не проводили (мать побоялась давать лекарства), провели курс массажа. Больше не обращались, так как проживают в небольшом городе, где есть нехватка специалистов (детских неврологов, в частности). В целом рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. Отличался повышенной нервностью. В 3 года пошел в сад, отмечалось недержание мочи во время дневного сна, к 6 годам этот симптом исчез.

В связи с трудностями в поведении, по настоянию воспитателей, перед школой прошли обследование у невролога, уролога и УЗИ (ездили в областной центр). Уролог отклонений не выявил, а невролог поставил диагноз СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности). Было назначено лечение, в том числе и по поводу энуреза (амитриптилин), но мама, прочитав инструкцию, не стала покупать лекарство (испугалась побочных эффектов). Общеукрепляющие препараты ребенок получил (один курс), больше не повторяли.

А также обращались по поводу энуреза к местной знахарке, в ночь после обращения энуреза не было, в последующие ночи возобновился. Продолжали принимать «заговоренную» воду в течение 2-х недель, но эффекта не было.

Мальчик пошел в школу с 7 лет, успеваемость в школе слабая, большого интереса к учебе не проявляет. Любит рисовать, охотно принимает участие в спортивных мероприятиях.

Поясню, чтобы все стало понятно:

· Это неврозоподобный энурез, потому что он возник не после психотравмы или хронического стресса, а отмечался с детства у ребенка с некоторыми органическими нарушениями (токсикоз и анемия у матери во время беременности, затяжные роды и асфиксия плода в родах).

· Это первичный энурез, потому что наблюдается с младенчества регулярно, «светлых» промежутков за 10 лет жизни не наблюдалось.

· Это осложненный энурез, потому что кроме него у мальчика отмечается синдром СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности).

Я надеюсь, что этот пример, как дополнение к инструкции, поможет вам правильно сориентироваться и понять, каким видом энуреза страдает ваш ребенок.

ВЫВОД: Если у вашего ребенка в начале жизни имели место ситуации, описанные выше в причинах, то вы должны понимать, что выздоровление не будет очень скорым – потребуется несколько месяцев лечения, направленного на устранение последствий перенесенных вредностей, улучшение состояния мозговой ткани и функций мозга (в частности, центров управления мочеиспусканием).

Но такое лечение будет улучшать не только функцию удержания мочи, но и положительно скажется на других функциях (улучшится эмоциональное состояние, работоспособность, внимание, приведет к уменьшению тиков и т.п.). Лечение такого энуреза обязательно должно быть комплексным и достаточно длительным. Подробно об этом мы будем говорить в разделе о лечении.

– это последствия травм и заболеваний, полученных в возрасте после 3-х лет, приведшие к органическим нарушениям в ЦНС.

Что имеется в виду? Любые травмы могут оставить след в тканях мозга, а также неблагоприятное воздействие могут оказать вирусные заболевания с высокой температурой, интоксикации, отравления, наркозы.

Если такие вредности произошли в возрасте 3—4 лет и пострадали центы контроля мочеиспускания, энурез может считаться первичным неврозоподобным (у ребенка не было «сухого» периода). Если вредность (травма, инфекция, наркоз) случилась в более позднем возрасте (например, в 6 лет) и у ребенка уже был «сухой» период более 6 месяцев (например, он перестал мочиться в 4 года, и до 6 лет энуреза не отмечалось), то это – вторичный неврозоподобный энурез.

ВЫВОД: Как и в предыдущем случае, лечение должно быть направлено на устранение органических последствий перенесенных вредностей и улучшение состояния мозговой ткани.

– это психические заболевания и некоторые состояния, при которых на первый план выступают психические отклонения и нарушения, а энурез, можно сказать, является второстепенным симптомом.

В эту группу можно отнести энурез при шизофрении, при олигофрении, при ЗПР (задержках психического развития), при некоторых других психических заболеваниях, при эпилепсии.

В нашу задачу не входит рассмотрение этих заболеваний. Тут рекомендация такая – заниматься лечением основного заболевания. В случаях стойкого энуреза необходимо провести обследование, которое проводится при недержании, и, параллельно с лечением основного заболевания, нужно лечить энурез.

Отдельно хочу остановиться на энурезе при эпилепсии. Иногда встречаются случаи стойкого энуреза, у которого не удается понять причину, и который не поддается обычному лечению. В некоторых случаях это может быть проявлением особой формы эпилепсии, и родители даже не догадываются об этом, потому что других очевидных проявлений эпилепсии нет.

В таких случаях обязательно нужна консультация невролога и назначение ЭЭГ (электроэнцефалограммы). Это обследование заключается в записи биоэлектрических сигналов мозга (как кардиограмма, только там запись работы сердца, а здесь – мозга). Такая форма эпилепсии протекает без заметных судорог, с очень короткими ночными приступами, во время которых происходит упускание мочи. ЭЭГ поможет выявить патологическую активность мозга и назначить правильное лечение.

Случаи энуреза, связанные с психическими нарушениями, обычно носят более стойкий характер, но при последовательном и настойчивом подходе такой энурез тоже поддается лечению.

ВЫВОД: энурез может возникать на фоне психических заболеваний и отклонений. Но они обычно имеют довольно заметные проявления. Поэтому при наличии признаков психических заболеваний или отклонений главное внимание надо уделять лечению основного заболевания, и одновременно использовать все приемы и методы для лечения энуреза.

– связана с неполадками в ЦНС, это задержки созревания функции контроля за процессом мочеиспускания.

Такие состояния могут быть связаны с задержками созревания головного мозга и задержками созревания спинного мозга. Такие задержки происходят из-за микроорганических нарушений (результат органического поражения ЦНС) и из-за наследственных особенностей формирования функций мозга.

К этой группе относятся такие состояния, как: 1) профундосомния, 2) нарушение выработки гормона вазопрессина, 3) гиперрефлекторный мочевой пузырь или гипорефлекторный мочевой пузырь.

Эти нарушения встречаются нередко, и поэтому мы на них остановимся.

1) За таким странным словом «профундосомния» на самом деле скрывается состояние, знакомое очень многим родным ребенка, страдающего энурезом – это слишком крепкий сон, когда маме или папе не удается разбудить ребенка ночью, чтобы он сходил в туалет. Если же ребенка все же удается поднять, то он ведет себя как сомнамбула (т. е. делает все автоматически, не осознавая своих действий, и потом об этом не помнит).

2) Вазопрессин (антидиуретический гормон – АДГ) – это очень важный гормон, который вырабатывается в мозге в гипофизе. Одним из его важнейших действий является регуляция водного обмена: ночью вазопрессин активно вырабатывается, за счет этого уменьшается количество вырабатываемой мочи и увеличивается ее концентрация. Днем гормона вырабатывается меньше, соответственно, моча становится не очень концентрированной и ее выделяется больше.

Общее количество выделяемой мочи, называется диурезом. Так вот, в норме дневной диурез должен превышать ночной диурез, т. е. ночью мочи должно выделяться меньше.

По данным разных авторов, соотношение объема дневной мочи к ночному должно составлять от 2: 1 до 4: 1, т. е. дневной объем мочи от 2 до 4 раз больше, чем ночной. У детей, страдающих энурезом, выработка гормона вазопрессина часто оказывается нарушенной, ночью он вырабатывается в недостаточных количествах, не происходит уменьшение объема ночной мочи, и за счет этого происходит ночное мочеиспускание (энурез).

Эту проблему решают за счет использования искусственных аналогов вазопрессина (адиуретин, минирин, десмопрессин). Об этом мы подробнее поговорим в разделе про лечение энуреза.

3) Гиперрефлекторный и гипорефлекторный мочевой пузырь – это состояния, которые характеризуются нарушением регуляции процессов мочеиспускания. Это может быть связано с нарушением чувствительности нервных клеток как в НС (в головном и спинном мозге), так и в мочевом пузыре.

При гиперрефлекторной форме чувствительность системы регуляции повышена, и она реагирует на малейшие сигналы. Это проявляется в частом мочеиспускании маленькими порциями мочи – ребенок очень часто чувствует позыв к мочеиспусканию, не умеет терпеть и иногда упускает мочу днем.

При гипорефлекторной форме чувствительность системы понижена, и это проявляется в редком мочеиспускании большими порциями мочи. При этом ребенок часами не чувствует позыва к мочеиспусканию, что приводит к растяжению мочевого пузыря из-за большого количества мочи.

Эти две формы нарушений объединяют в отдельную группу, которая называется «нейрогенный мочевой пузырь». В норме днем чувствительность нервных клеток днем должна быть выше, чем ночью. Ночью, в связи со снижением чувствительности, мочевой пузырь «спокойнее» реагирует на увеличение объема мочи и может ее дольше удерживать. При нарушении этой регуляции тоже может отмечаться энурез.

ВЫВОД: Существует группа причин энуреза, когда нарушена функция контроля количества вырабатываемой мочи и мочеиспусканием. Это связано с нарушением выработки гормонов и с нарушением чувствительности нервных окончаний в мочевыделительной системе и в НС.

Состояния, относящиеся к этой группе, можно диагностировать путем наблюдения за частотой мочеиспускания и измерением объема мочи при каждом мочеиспускании (в том числе, и ночью). Подробнее мы поговорим об этом ниже, в разделе «Методы диагностики, которые можно провести самостоятельно».