Текст книги "Книга про энурез. Все, что вам нужно узнать про энурез, чтобы поскорее от него избавиться"

связанных с неполадками в нервной системе (НС) – это аномалии развития НС.

Тут, как вы понимаете, могут быть какие-то врожденные «поломки» в различных отделах НС. К счастью, это бывает очень редко.

Я расскажу о наиболее частой аномалии, которое называют spina bifida. Это состояние можно перевести как «расщепление позвоночника» – аномалия формирования и развития позвоночного столба с незаращением дужек позвоночника. В случаях выраженной патологии это приводит к заметному нарушению позвоночника, выпячиванию на спине. Такие состояния диагностируются легко даже на стадии беременности при УЗИ.

Но бывают незначительные степени нарушения, которые внешне не определяются, и ребенок, а потом и подросток, внешне развивается нормально. Иногда подсказкой, позволяющей заподозрить у ребенка или подростка spina bifida, как раз и является энурез. При стойком энурезе, который не поддается лечению, нужно пройти рентгеновское или КТ-обследование (компьютерную томографию), которое выявит данный тип патологии. У меня в практике было несколько таких случаев.

ВЫВОД: Если вы добросовестно занимались лечением энуреза (прошли несколько полных курсов), но улучшения не произошло, особенно если ребенку больше 12 лет, есть основания сделать обследование позвоночника на предмет spina bifida.

Итак, мы закончили разбирать группу причин энуреза, связанных с неполадками в работе нервной системы. Как видите, это большой раздел, и тут может быть очень много причин, приводящих к энурезу. Мы уделили этому разделу так много внимания, потому что такие виды энуреза встречаются чаще всего. Переходим к разбору следующей группы причин энуреза.

Глава 7
Причины энуреза, связанные с неполадками в мочевыделительной системе

Здесь можно выделить два подраздела.

Нарушения могут касаться любых органов мочевыделительной системы – почек (аномалии количества почек, их расположения, формы и строения), аномалии почечных сосудов, мочеточников, мочевого пузыря, уретры (мочеиспускательного канала), аномалии строения, расположения яичек и полового члена (у мальчиков). Энурез в таких случаях является только одним из симптомов.

Как правило, при этих нарушениях имеются еще и другие проявления: жалобы на боли в поясничной области и в животе, частые воспалительные заболевания (циститы, пиелонефриты), внешне заметные нарушения строения полового члена и мошонки и другие отклонения от нормы. Помощь, в том числе и хирургическую, в таких случаях оказывают врачи – урологи (специалисты по мочевыделительной системе) и нефрологи (специалисты по почкам).

Видов аномалий мочеполовой системы много, но они, к счастью, встречаются редко. Чаще они наблюдаются у мальчиков. Если нарушения в строении органов мочеполовой системы очевидные, их обнаруживают еще в роддоме. Иногда их на первых годах жизни обнаруживают родители, когда купают ребенка и моют эту область тела: например, находят, что в мошонке только одно яичко (крипторхизм) или вообще ни одного. Такие неполадки иногда проходят самостоятельно (через некоторое время яички опускаются в мошонку), а иногда приходится прибегать к операции.

Еще из относительно часто встречающихся состояний надо упомянуть фимоз – это сужение крайней плоти на половом члене, которое затрудняет выведение головки полового члена. Большой процент мальчиков рождается с фимозом, но это физиологический фимоз, т. е. возрастная особенность. Только в выраженных случаях, когда затруднено мочеиспускание или возникают воспалительные заболевания, это состояние требует врачебного вмешательства. В большинстве случаев фимоз проходит самостоятельно по мере созревания мальчика и его полового члена.

Еще одно из состояний – это повышенная подвижность почки и (или) опущение почки (нефроптоз). Такая неполадка может быть как односторонней, так и двухсторонней. Нефроптоз может быть врожденным, а может развиться из-за того, что ребенок в силу каких-то причин резко похудел или произошел быстрый скачок в росте.

К аномалиям, о которых следует упомянуть, относятся также гипоспадия и эписпадия. Гипоспадия – врожденный порок развития мочеиспускательного канала. Это проявляется в том, что мочеиспускательное отверстие смещается и находится в «неестественном» месте, например, на нижней поверхности полового члена. Вторая аномалия, эписпадия – это частичное или полное расщепление стенки мочеиспускательного канала.

Последние два вида нарушений гораздо чаще встречаются у мальчиков. Я не буду подробно останавливаться здесь на всех этих видах нарушений, потому что энурез здесь является вторичным симптомом, а не основным проявлением. При их обнаружении речь в первую очередь пойдет о лечении аномалии мочеполовой системы.

Такие заболевания могут носить, как острый (резко начинаться и быстро заканчиваться), так и хронический характер. Иногда они протекают скрытно, и единственным их проявлением может быть энурез.

Для того чтобы исключить такие виды патологии, при энурезе всегда назначают анализы мочи и крови, чтобы определить наличие воспалительного процесса в организме. Нередко дополнительно проводится УЗИ (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости и малого таза. При наличии каких-либо отклонений педиатр направляет такого ребенка к урологу или нефрологу, которые назначают уже специальные урологические обследования.

Иногда лечение, проведенное по поводу воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, приводит к полному излечению от энуреза. Если же этого не происходит, возможно, в основе энуреза в данном случае лежит еще какая-то причина, и лечение надо продолжить у психотерапевта или невролога (возможно, есть еще неполадки и со стороны НС).

ВЫВОД: Если у ребенка энурез, то необходимо провести обследование, чтобы исключить наличие воспалительных заболеваний и аномалий мочеполовой сферы. Иногда в основе энуреза у детей лежат именно эти факторы, а иногда – сочетания этих факторов с другими (например, с микроорганическими нарушениями ЦНС).

Глава 8
Причины энуреза, связанные с генетическими факторами

Вопрос, который часто задают родственники детей, страдающих энурезом: «А энурез передается по наследству?» Ответ: «Да, такие случаи отмечаются».

Иногда на приеме мама с ребенком честно признается: «Я сама страдала до 10 лет энурезом». Или говорит: «У нашего папы до 12 лет был энурез». По данным исследователей, если один из родителей страдал энурезом, то вероятность, что у ребенка тоже будет энурез, равна примерно 45%, а если оба родителя страдали энурезом, то вероятность приближается к 77%.

Что же наследуется? Можно сказать, что наследуются либо какие-то особенности строения нервной системы или мочеполовой сферы, либо какие-то особенности созревания и функционирования (работы) нервной системы или мочеполовой системы. Например, центры мозга, управляющие мочевым пузырем, созревают намного позже (не к 6 годам, как в норме, а к 10—11). Как это можно заподозрить? Если у папы энурез закончился только к 11 годам, несмотря на все усилия его родителей по лечению, то вполне возможно, что и у сына, будет так же, даже при попытках лечении. Но это необязательно! Пробовать лечить надо! Медицина не стоит на месте, и то, как лечила папу бабушка, отличается от возможностей, которые есть теперь!

Хочу подчеркнуть, что врожденные особенности и генетические особенности – это не одно и то же. У родителей с нормальными генами может родиться ребенок с врожденными особенностями, если во время беременности «что-то пошло не так», т. е. возникли некие вредные факторы, которые во время беременности повлияли на формирования органа или какой-то функции плода.

ВЫВОД: Существуют случаи энуреза, обусловленные врожденными или генетическими факторами, которые приводят к некоторым отклонениям в строении органов и систем, участвующих в мочеиспускании, или к каким-то особенностям в сроках созревания и в их работе.

Глава 9
Причины энуреза, связанные с другими заболеваниями и состояниями организма

Хотя этот раздел у нас в схеме про причины энуреза стоит последним, на самом деле сейчас мы будем говорить о нередко встречающихся причинах, и, к сожалению, часто недооцениваемых.

Когда я говорю «недооцениваемых», то имею в виду, что родители занижают влияние этих вредных факторов, которые являются такими «привычными» – обычными для детского возраста. Это хронические заболевания носоглотки: гаймориты, тонзиллиты, аденоиды, отиты, искривления носовой перегородки с нарушенной функцией дыхания.

Казалось бы, где аденоиды, а где мочевой пузырь. Ан нет… Аденоиды находятся в голове. И если они увеличены или воспалены – страдает мозг, а мозг управляет работой мочевого пузыря. Цепочка замкнулась…

Некоторые мамы с удивлением констатируют: «Как только насморк, так и энурез возобновляется». Почему так происходит? Тут играют роль три фактора.

· Во-первых, это хронический очаг воспаления в голове (а мозг, который управляет мочеиспускательной системой, и не только ей, как мы помним, тоже находится в голове!). Хронический очаг воспаления создает хроническую интоксикацию мозга, что очень плохо сказывается на работе мозга и замедляет его развитие.

· Во-вторых, хронические заболевания носоглотки затрудняют дыхание. Организм (мозг, в частности) испытывает гипоксию, т. е. недополучает кислород, что опять-таки сказывается на работе мозга, на его развитии и созревании. Для того чтобы стало понятно, насколько это серьезно и вредно, я прошу вас вспомнить свои ощущения и свое состояние, когда у вас был сильный насморк и заложенность носа. Вот как это состояние обычно описывают взрослые: голова, «как чугун», соображать трудно, «белый свет не мил», работоспособность «никакая». Теперь представьте, что ребенок, чья мама не придает должного значения проблеме аденоидов или хронического насморка, все время живет в таком состоянии… А ему еще надо созревать, адаптироваться в этом сложном мире, днем быть послушным и не капризничать, а ночью оставаться сухим. Где же мозгу взять силы на все это?!

· В третьих, корковые (находящиеся в коре головного мозга) центры мочеиспускания находятся недалеко от центров глоточных миндалин. При неблагополучии в области носоглотки происходит передача импульсов из центров носоглотки в центры мочевого пузыря.

Выход есть: санирование (излечивание) очага хронического воспаления в мозге дает неожиданные для многих мам результаты – ребенок и писаться по ночам перестает, и тики у него проходят, и нарушения речи исчезают, и настроение улучшается, и капризы прекращаются, и соображать он начинает лучше…

Поэтому я призываю мам быть очень внимательными к этой области тела своего ребенка – здесь могут прятаться причины многих проблем!

Еще несколько «недооцененных» причин, характерных для детского возраста – анемия (или как в народе называют «малокровие»), хронические запоры и наличие глистов.

Это очень частые среди детей проблемы, они банальные и «привычные», тянутся месяцами и могут не давать каких-то сильных проявлений, поэтому к ним привыкают, не придают особого значения, надеются, что «само скоро пройдет». У мамы часто просто времени на это не хватает. А зря! Эти проблемы причиняют свой «тихий», внешне не сильно заметный вред.

Не отмахивайтесь от них! Анемия оказывает общее воздействие – ребенок ослаблен, у него снижен иммунитет и работоспособность. А запоры и глисты приводят к хронической интоксикации организма, а еще к механическому и рефлекторному воздействию на органы малого таза. Это тоже может нарушать функцию мочевыделительной системы и способствовать энурезу.

В этом разделе также надо упомянуть и о заболеваниях эндокринной системы – это и заболевания щитовидной железы, и поджелудочной железы (сахарный диабет), и заболевания надпочечников.

Я не буду погружать вас в детали – это очень обширная тема. Хочу только сказать следующее: при наличии у ребенка любого системного заболевания (например, такого, как сахарный диабет) всегда есть ослабляющие организм факторы, которые могут сказываться на мочевыделительной системе.

Здесь я хочу обратить ваше внимание вот на какой момент – врачи общей практики (педиатры, ЛОР, эндокринологи) очень часто забывают, а иногда и не знают, что энурез может быть связан с проблемами, которые лежат в их профессиональной зоне (анемия, запоры, глистные инвазии, воспалительные заболевания носоглотки и др.). Вы же теперь знаете это. Значит, в случае сочетания у ребенка энуреза и вышеупомянутых нарушений сможете самостоятельно обратиться к профильному специалисту для назначения лечения.

ВЫВОД: Если у вашего ребенка есть какие-то хронические очаги инфекции в организме, какое-то системное или хроническое заболевание плюс энурез, то тут нужны усилия, направленные как на ликвидацию очага воспаления и лечение основного заболевания, так и на лечение энуреза.

В конце этой теоретической части хотелось бы подчеркнуть еще один важный момент – такая классификация причин достаточно условна. Она составлена для удобства понимания и планирования дальнейшего лечения.

На самом деле чаще всего в анамнезе у ребенка присутствует несколько факторов, каждый из которых мог бы быть причиной энуреза. Например, у ребенка в родах было обвитие пуповиной и гипоксия, которая, возможно, сама по себе и не привела бы к энурезу. Но в два года он перенес тяжелую инфекцию с явлениями выраженной интоксикации, что также ухудшило состояние его нервной системы. А после 4 лет у него были выявлены аденоиды, которые, как вы уже знаете, усугубляют проблему. Поэтому чаще всего причина энуреза носит комбинированный характер, и это очень важно понимать при выборе тактики лечения.

Именно поэтому так важно, чтобы лечение было комплексным.

Часть 2. Практическая

Если вы оказались на этой странице, я хочу вас поздравить – теперь вы «подкованы» в теме энуреза если не на уровне врача, то на уровне медсестры точно! J Без шуток – вы уже очень много знаете про энурез. Я надеюсь, теперь вы гораздо лучше представляете, что может быть причиной энуреза, и с чем может быть связан энурез в вашем конкретном случае.

Посмотрите на те моменты, которые вы отметили, как неблагополучные (например: угроза выкидыша, асфиксия в родах, тяжелая вирусная инфекция с высокой температурой и явлениями интоксикации на первом году жизни, наличие аденоидов у ребенка). Вот они – причины и пусковые механизмы вашего случая энуреза!

Но теперь вы знаете врага в лицо!

Если говорить о двух вечных глобальных вопросах, которые человек задает себе, столкнувшись с какой-то проблемой («Кто виноват?» и «Что делать?»), то можно сказать, что с первым вопросом мы разобрались. Мы выявили причины и смогли понять, «кто виноват».

Пора переходить ко второму вопросу: «Что делать?»

И первое, что нужно сделать, чтобы поставить все точки над i в понимании вашего случая энуреза – это пройти обследование, которое поможет уточнить все детали и особенности вашего случая и покажет степень выраженности каких-то нарушений.

Глава 10
Обследование при энурезе

Итак, давайте рассмотрим типичную ситуацию. Возьмем, к примеру, мальчика: у ребенка энурез с рожденья. Когда ему исполняется 3,5 года, мама спрашивает у педиатра, что с этим делать, но ей отвечают, что это норма, еще рано думать о лечении. В 5 лет мама снова спрашивает, и педиатр направляет ее к урологу. Специалист назначает анализы мочи, ребенку делают УЗИ, и затем уролог говорит, что почки и остальные органы в норме, и воспалительных заболеваний нет. Он дает рекомендации по режиму дня, режиму питья и назначает витамины. Энурез не проходит.

Через год ребенку уже 6 лет, и мама снова обращается к педиатру. Педиатр рекомендует обратиться к неврологу и эндокринологу. Мама в недоумении: «Почему к неврологу? Зачем к эндокринологу?»

Какие же специалисты должны участвовать в обследовании и лечении ребенка с энурезом?

Вспомните, пожалуйста, предыдущий раздел: мы не зря так подробно разбирали нарушения, которые приводят к энурезу – это могут быть неполадки в работе нервной системы (этим занимается невролог), неполадки в мочевыделительной системе (уролог), неполадки в эндокринной системе (эндокринолог), хронические заболевания носоглотки (ЛОР), общие заболевания (педиатр).

Так кто же должен лечить энурез?

Люди старшего поколения помнят юмористическую миниатюру известного артиста Аркадия Райкина «Кто шил костюм?» Там идет речь о клиенте, которому сшили костюм, и этот костюм очень плохо сидит. Когда клиент приходит в ателье разобраться, выясняется, что нет человека, который отвечает за пошив костюма в целом: один пришивал рукава, другой – карманы, третий – подкладку, четвертый – пуговицы… Вроде бы, каждая из этих операций была выполнена правильно, но костюм сидит очень плохо. На вопрос клиента: «Кто шил костюм?» – ему никто не может ответить…

Эта шутка очень хорошо иллюстрирует один из важнейших принципов лечения, известный с древних времен (лечить надо не болезнь, а пациента), но об этом я расскажу ниже.

Как врач практической медицины, могу сказать, что все будет зависеть от построения работы в конкретной детской поликлинике и в целом – в этом городе или поселке. Важно, чтобы был специалист, который очень хорошо разбирается в этой проблеме, сможет координировать работу других специалистов и руководить процессом лечения. Очень важно, чтобы врачи этого учреждения, города, поселка знали о наличии такого специалиста и могли к нему направлять пациентов с энурезом.

Например, у нас в Минске традиционно сложилось так, что лечением энуреза занимаются специалисты психоневрологического диспансера – психиатры и психотерапевты. Педиатры и детские неврологи города знают об этом, и пациентов с энурезом после обследования у уролога направляют в психоневрологический диспансер. Медикаментозное лечение назначает психиатр или психотерапевт. Психотерапевт проводит сеансы внушения и обучает маму всем остальным приемам. Он же направляет ребенка на физиотерапию, которую проводит врач-физиотерапевт. По нашей схеме все действия координирует психиатр или психотерапевт.

Таким координатором и основным лечащим врачом может быть и невролог, и педиатр, и уролог – главное, чтобы этот специалист был знаком со всеми тонкостями и деталями обследования и лечения энуреза, знал все современные методики, мог координировать весь этот процесс и вносить в него необходимые дополнения и изменения.

Каждый анализ дает информацию о работе различных систем организма и о состоянии организма в целом. Я не буду здесь на этом подробно останавливаться, иначе мы утонем в огромном количестве информации. Я скажу только о том, что важно для нас.

· Общий анализ крови – может показать наличие воспалительных процессов в организме (например, в мочевыделительной системе или в носоглотке).

· Общий анализ мочи – может показать наличие патологии в мочевыделительной системе и некоторые другие общие заболевания (например, сахарный диабет). Если в общем анализе были найдены отклонения от нормы, врач может назначить дополнительные анализы мочи.

Вот некоторые из них:

· Анализ мочи по Нечипоренко – он показывает наличие и количество лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мл мочи. Этот анализ помогает выявить наличие скрытых воспалительных процессов в мочевыделительной системе и другие виды патологии.

· Анализ мочи по Зимницкому (собирают мочу каждые 3 часа на протяжении суток) – тоже дает много информации, например, показывает объем и плотность мочи днем и ночью и косвенно показывает, в норме ли выработка вазопрессина у этого человека. Помните, я уже рассказывала, что в норме дневной объем равен около 2/3 от суточного объема мочи, а ночью в норме выделяется 1/3 от суточного объема. У детей с энурезом при недостаточной выработке вазопрессина ночью количество мочи не уменьшается, и она не становится более концентрированной.

· При обнаружении в анализах крови и мочи каких-то отклонений, назначаются дополнительные анализы, например, биохимический анализ крови.

Как правило, уже на первом приеме дается и направление на УЗИ (ультразвуковое исследование) брюшной полости и органов малого таза: почек, мочеточников и мочевого пузыря, который исследуется сначала наполненный, а затем после мочеиспускания. При наличии каких-то отклонений от нормы ребенок направляется к урологу или нефрологу.

Кроме того, ребенка необходимо осмотреть неврологу для исключения признаков раннего органического поражения ЦНС и эпилепсии. Для этого же делается и ЭЭГ (электроэнцефалограмма). Если невролог заподозрит патологию в строении позвоночника и спинного мозга (spina bifida), он может назначить рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника. Бывает, что педиатр может заподозрить задержку психического развития или какие-то психические отклонения, тогда он направит ребенка к психиатру и психологу.

Медикаментозное лечение после этого назначает врач, который координирует весь процесс, сеансы психотерапии проводит психотерапевт, а физиотерапию осуществляет физиотерапевт.

В психоневрологическом диспансере, в котором я работала, врачом—координатором являлся врач-психотерапевт: после прохождения всех обследований и получения анализов, он назначал медикаменты, направлял в кабинет физиотерапии и проводил психотерапию. Дальнейшую коррекцию лечения тоже осуществлял психотерапевт. Это было логично, так как ребенок дважды в неделю на протяжении двух месяцев приходил на сеансы психотерапии, и врач-психотерапевт регулярно наблюдал ребенка.

Итак, ребенок прошел необходимые обследования и консультации нужных специалистов. Причина энуреза установлена. Теперь можно составлять план лечения.

Прежде чем мы начнем подробно знакомиться с методикой лечения энуреза, я еще раз хочу напомнить про миниатюру Райкина «Кто шил костюм?», когда каждый мастер отвечал только за свой «кусочек» изделия – за рукава, пуговицы и т. д., и костюм оказался сшит плохо. Но если бы кто-то отвечал за конечный результат и проконтролировал, что и как делают остальные – заказчик костюма вполне мог остаться доволен. Для лечения энуреза тоже справедлив такой подход – обязательно нужен врач, контролирующий общий процесс лечения, складывающийся из рекомендаций других специалистов.

ВЫВОД: Задача родителя – найти врача, который будет знаком с комплексом обследований и лечения при энурезе и будет наблюдать за пациентом, а также координировать и направлять все действия во время лечения.

По моим наблюдениям, чтобы лечение энуреза принесло значительное улучшение или полное выздоровление, курс лечения должен длиться не менее 2—3 месяцев.