Текст книги "Наталья Бехтерева – какой мы ее знали"

В последние годы отмечается неуклонная тенденция к росту заболеваемости рассеянным склерозом в городе и омоложению контингента больных.

Оказание помощи пациентам с рассеянным склерозом и их родственникам – важнейшая медико-социальная задача. Рассеянный склероз нередко поражает молодых, активно работающих людей, зачастую успевших, несмотря на возраст, достичь определенного положения в обществе, приобрести высокую квалификацию.

Особенностью рассеянного склероза является и то, что у большинства пациентов, особенно на ранних стадиях заболевания, высшая нервная деятельность страдает в минимальной степени, поэтому больные сохраняют способность решать служебные, домашние и социальные проблемы.

В то же время состояние больных рассеянным склерозом тесно связано с их психологическим состоянием, участием в повседневной жизни и производственной деятельности. Социальная изоляция, невозможность активно участвовать в жизни общества, осознание своей «бесполезности» и невостребованности неблагоприятно влияют на течение заболевания, приводят к психологической дезадаптации.

Научные сотрудники работают в тесном взаимодействии с созданной на базе Института мозга человека Санкт-Петербургской общественной организацией инвалидов, больных рассеянным склерозом. Комитет по здравоохранению и Комитет по труду и социальной защите Администрации Санкт-Петербурга, Институт мозга человека РАН, Санкт-Петербургская общественная организация инвалидов, больных РС, и Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова разработали городскую медикосоциальную программу «Рассеянный склероз». В клинике Института мозга человека под руководством Натальи Петровны и при непосредственном участии профессора Н.В.Черниговской закладывалась база для работ с РС.

Наталья Петровна – прежде всего личность. Рядом с тем местом, где она обычно сидела на советах, сейчас ее портрет. И не только у меня создается впечатление, что Наталья Петровна думает и работает вместе с нами. Кажется, что она формировала своего собеседника, придавая ему высокий статус и одновременно четко очерчивая границы. Поэтому воспоминания о Наталье Петровне «обречены» быть лишь весьма ограниченным субъективным фрагментом. Все вспоминают глаза – в них большая гипнотическая сила, но если речь шла о новом, перспективном, научном направлении, то эта сила не подавляла, а помогала.

Наталья Петровна имела разносторонние интересы. Пристальное внимание могли привлекать новый фильм, театральная постановка, художественная выставка. «Недавно был показ фильма Абуладзе „Покаяние”. Обязательно посмотрите».

Некоторым слово «нейроиммунология» напоминало гибрид слона и ежа. Можно ли так назвать новое научное подразделение в Институте? Два академика имеют возражения. Решили попробовать. Много воды утекло с тех пор, многое удалось сделать. В то же время пожелания Натальи Петровны уделять больше внимания исследованиям взаимодействия психики в норме и при патологии с иммунной системой до настоящего времени серьезно не продвинулись. Один из ближайших учеников Натальи Петровны рассказывал, что она не была согласна с планом его работ, но и не препятствовала их осуществлению. Она доверяла Специалисту. Вспоминаются слова Натальи Петровны, сказанные мне на одном торжественном заседании: «Сделано много. Рада, если вам нравятся полученные вами результаты». Внимательно рассматривая в галерее один из поздних автопортретов Рембрандта, я вспомнил философскую глубину проблемы самооценки и замечание Натальи Петровны.

Примерно двадцать лет назад на ученом совете Института мозга человека рассматривался вопрос о целесообразности проведения научных исследований в области рассеянного склероза. После моего краткого доклада некоторые выступавшие говорили о малой перспективности этого направления. Тогда еще не была создана патогенетическая терапия РС, его диагностика затруднялась отсутствием магниторезонансной томографии. Ученый совет принял решение дать возможность поработать. За двадцать лет произошел фактический переворот в представлениях о рассеянном склерозе. Малый кирпичик в построенное здание положили и наши результаты.

Оценку повреждения ЦНС при рассеянном склерозе как типичной модели нейроиммунологического патологического процесса мы проводили параллельно с применением как клинических неврологических, так и радиологических (нейровизуализационных – МРТ, МРС, ПЭТ) и иммунологических методов. Существенный вклад в представление о патогенезе рассеянного склероза вносит изучение роли метаболических нарушений в ЦНС в формировании клинической картины заболевания. У более чем 100 пациентов с различными типами течения рассеянного склероза нами проведены анализ регионарных изменений скорости метаболизма глюкозы (СМГ) в сером веществе головного мозга и сопоставление выявленных изменений с неврологической картиной заболевания, у многих пациентов проводилось динамическое наблюдение. Показано, что существует прямая взаимосвязь между снижением регионарной скорости метаболизма глюкозы в сером веществе головного мозга и длительностью и тяжестью рассеянного склероза. Установлено, что при прогрессирующих типах течения заболевания имеют место существенно более распространенные изменения регионарной скорости метаболизма глюкозы в сером веществе головного мозга, что свидетельствует о более выраженном вовлечении в патологический процесс коры и подкоркового серого вещества головного мозга.

Расширено представление о патогенезе рассеянного склероза (РС). Ранее наличие неврологических и когнитивных нарушений связывали только с очаговыми поражениями белого вещества головного мозга. Нами получены данные о важном значении диффузных нарушений белого вещества, а также определенных зон серого вещества головного мозга. Обнаружена определенная последовательность изменений регионарной скорости метаболизма глюкозы в сером веществе головного мозга, развивающаяся по мере прогрессирования заболевания. Происходит расширение зон гипометаболизма с последующим возникновением зон компенсаторного гиперметаболизма. Установлено, что когнитивные нарушения у больных РС определяются наличием очагов демиелинизации, расположенных преимущественно в доминантном полушарии головного мозга. Спектр когнитивных нарушений определяется наличием и локализацией активных очагов демиелинизации.

Разработан новый метод объективной оценки двигательных нарушений при рассеянном склерозе. При сопоставлении данных исследования неврологического статуса пациентов с РС с данными педографии установлено, что для пациентов с РС характерны коррелирующие с неврологической симптоматикой изменения походки: сниженное плантарное давление в области двух-трех плюсневых головок стопы коррелирует с уровнем спастики; слабая нагрузка пяточной области коррелирует с мозжечковыми нарушениями. Ранее для оценки эффективности новых препаратов и реабилитационных мероприятий использовались методы грубой оценки, не отражающие тонких механизмов двигательных нарушений. Данная методика используется для количественной характеристики степени двигательных нарушений, их характера и динамики. Полученные результаты позволяют создать базу для принципиально новых способов лечения РС, которые разрабатываются нами в рамках международного сотрудничества.

Наталья Петровна всегда с энтузиазмом относилась к различным формам общения с коллегами-исследователями – специалистами и врачами. В этом году мы будем проводить семнадцатую по счету Всероссийскую конференцию «Нейроиммунология». К сожалению, без Натальи Петровны. В работе многих конференций она принимала непосредственное участие, сохранились видеозаписи некоторых ее выступлений. Хотя во время подготовки программы Наталья Петровна говорила, что не считает себя специалистом-нейроиммунологом и поэтому не уверена в необходимости своего пространного выступления. Да, иной раз значительным препятствием была высокая и крутая лестница, но те слова, мимоходом брошенное мнение, пожелание, помимо, но не вопреки воле Натальи Петровны, рождали новое видение проблемы.

Некоторые всероссийские конференции по нейроиммунологии и рассеянному склерозу шли при широком международном участии, и зарубежные коллеги просили о встрече и беседе с Натальей Петровной. Многие письма, инициативы, обращения специалистов нашего профиля, касающиеся диагностики и лечения или нового международного научного исследовательского проекта, приходили ко мне от Натальи Петровны с пожеланием помочь, разобраться, принять участие.

Шесть лет назад родилась идея создать новый рецензируемый научный Всероссийский журнал, посвященный проблемам рассеянного склероза и нейроиммунологии. За плечами у нас тогда было проведение более десяти научных конференций, в том числе в европейском и международном форматах. Если не считать главных специалистов Санкт-Петербурга и Москвы – академика А. А. Скоромца, профессора И. А. Завалишина, профессора А. Н. Бойко, первой эту идею одобрила Наталья Петровна. Когда журнал начал издаваться, говорила: «Или делайте хорошо, или вообще не делайте».

Вот текст напутственного слова Натальи Петровны, опубликованный в первом номере журнала «Нейроиммунология»:

«Современной тенденцией в развитии наук является, с одной стороны, все большее взаимодействие иногда, казалось бы, даже не смежных направлений и, таким образом, расширение понимания предмета, раскрытие глобальных закономерностей и, с другой стороны – углубление в тончайшие механизмы неживого и живого вещества. Оба этих направления присутствуют в современной нейроиммунологии в полном соответствии с ее задачами и клинической востребованностью. Основной, но не исчерпывающий, спектр интересов вновь открывающегося журнала, расширяющий горизонты нейроиммунологии, представлен на титульной странице. Интересам важнейшего показателя – рейтинга журнала – должны соответствовать методическая современность публикуемых работ и в то же время их практическая ценность. Необходимость такого журнала подтверждается заполненностью его портфеля на ближайшее – и не самое ближайшее – время. Выход нового журнала – всегда праздник. Рекомендуя журнал научным работникам и врачам, редколлегия полна естественного оптимизма, вполне, однако, отдавая себе отчет, что только взаимодействие с аудиторией определит реальное будущее нового журнала. В добрый путь, “Нейроиммунология”!»

Помогая советами и предложениями, Наталья Петровна очень требовательно подходила к качеству представляемого материала, особенно фундаментального характера.

Незабываемые воспоминания оставляют торжественные и юбилейные события, посвященные Наталье Петровне. Это было всегда очень красиво, по-особенному торжественно и в то же время живо и занимательно.

Конечно, за время научной, административной, общественной работы Наталья Петровна со многими не соглашалась. Меня в свое время поразил один случай. Ближайший сотрудник Натальи Петровны должен был уйти на другую работу, говорили, что она им недовольна. Через несколько лет обсуждаются кандидатуры на вакантную должность заместителя по науке одного научно-исследовательского института. Я принимал участие в этом обсуждении. Наталья Петровна попросила рассмотреть его кандидатуру. Много лет сотрудник успешно и плодотворно проработал на этой должности. Как мне кажется, вокруг Натальи Петровны была некая аура абсолютной позитивности.

На научных конференциях или же выполняя административные поручения Натальи Петровны, мне приходилось наблюдать, как высоко оценивали научные достижения и с какой глубокой личной симпатией относились к ней коллеги по директорскому корпусу – академик Г. Н. Крыжановский, Р. И. Сепиашвили, В. А. Миняев, Н. В. Корнилов, Т. В. Перадзе, академик Н. П. Напалков, П. В. Рамзаев.

Многие специалисты удивлялись увлеченности Натальи Петровны метафизическими и этическими проблемами. Мне кажется, все происходило из-за того, что она понимала недостаточность рационального подхода для объяснения отношений между людьми и, в частности, между врачом и больным.

«Не навреди!» Эту заповедь Наталья Петровна повторяла чаще других. Все знавшие ее клиницисты говорили, что Наталья Петровна – врач от Бога. Созданная Натальей Петровной и ее научной школой наука – нейрофизиология человека – принципиально отличалась от экспериментальных наук бережным отношением к пациенту, то есть этическими аспектами. Наталья Петровна всегда говорила о проведении исследований у пациентов (но не экспериментов!).

В век создания принципиально новых технологий диагностики и лечения дальнейшее развитие теоретических и прикладных дисциплин будет зависеть от решения этических вопросов.

Этические проблемы занимают важное место в методологии клинических исследований лекарственных средств. Каждое такое исследование имеет два уровня этических обязательств. С одной стороны, это обязательства перед пациентом (защита прав участников исследования, в том числе уязвимых), с другой – обязательства перед обществом (обеспечение создания лучшего метода лечения в настоящее время и в будущем). Поиск новых методов лечения, новых лекарственных форм происходил всегда. Однако высокая цель поиска нового метода или препарата для лечения не может оправдать неэтичные способы или средства ее достижения. Результаты клинических исследований лекарственных средств, полученные с нарушением этических прав субъектов исследования, не могут быть использованы для принятия решения о выпуске нового лекарственного препарата.

В последнее время роль клинических исследований возросла в связи с внедрением в практическое здравоохранение принципов доказательной медицины, главным из которых является принятие конкретных клинических решений для лечения пациента не столько на основе личного опыта врача, сколько исходя из строго доказанных научных данных контролируемых экспериментов. Но в Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации врачей подчеркнуто, что во всех случаях ответственность за пациента несет врач, но не сам пациент, несмотря на данное им информированное согласие.

Каким образом возникают новые научные идеи, новые направления работы? Через полгода после того как я начал работать заместителем директора НИИЭМ по научной работе, Наталья Петровна предложила мне отчитаться о своей научной работе, рассказать о планах. Отчет шел в довольно нетрадиционной форме. По инициативе и от имени Натальи Петровны я пригласил ведущих специалистов в своей области, в основном из других организаций, с предложением обсудить план совместной работы. Нелегко было соответствовать уровню собравшихся.

Вообще, многие важные вопросы нередко решались в необычной обстановке – например, в машине. Стиль такого быстрого и концентрированного обсуждения был характерен и для других научных лидеров. Так, после выступления на Президиуме Академии медицинских наук в конце восьмидесятых ко мне подошел академик Александр Николаевич Коновалов:

– Имею полчаса в машине. Прошу прокомментировать возможные неудачи некоторых нейрохирургических операций в условиях развития послеоперационного иммунодефицита.

Сам характер и направленность задаваемых вопросов подчас дают больше, чем предлагаемый ответ.

Писать о таком уникальном человеке, как Наталья Петровна, очень сложно. Правда ли то, что написано? Почему ничего не сказаано об острых конфликтах, принципиальных проблемах, неудачах, ошибках? Ведь это самое интересное. Да, но анализ ошибок – это задача для равновеликих. Конечно, легче да и прагматичнее попытаться понять достоинства выдающегося ученого и уникальной личности.

А. Д. Аничков. АКАДЕМИК Н. П. БЕХТЕРЕВА И МИРОВОЙ СТЕРЕОТАКСИС

Наталья Петровна всегда считала стереотаксис одним из важнейших звеньев нейрофизиологии человека и неоднократно это подчеркивала. Хотя Наталья Петровна сама не производила стереотаксических нейрохирургических вмешательств, не изобретала новых стереотаксических аппаратов, не разрабатывала новые алгоритмы стереотаксических расчетов, однако ее роль в развитии мирового стереотаксиса трудно переоценить. Наталья Петровна решала, на наш взгляд, более важные, да и более трудные задачи – тактические и стратегические вопросы, рожденные специфическими требованиями нейрофизиологии человека, а они, в свою очередь, вынуждали постепенно, шаг за шагом, менять (усовершенствовать) хирургические приемы стереотаксиса, многократно изменять конструкцию стереотаксических аппаратов, применять новые приемы и методы интроскопии (рентген, рентгеновская томография, МРТ, ПЭТ), прибегать к компьютеризации стереотаксических расчетов с все более совершенными и современными алгоритмами и программами. Причем эти постоянные усовершенствования производились не из-за внутренних потребностей сотрудников Отдела нейрофизиологии человека (а затем Института мозга человека РАН) что-нибудь усовершенствовать. Причин таких усовершенствований несколько.

Это сложность основной задачи, поставленной Натальей Петровной перед стереотаксисом, и постоянно выявляемые несовершенства и недостатки в уже имеющихся методических приемах. Таким образом, один из «локомотивов» прогресса в стереотаксисе – выявляемые ошибки: чем придирчивее мы сами к себе относились, тем быстрее развивались.

Другая причина – появление новых медицинских и физиологических задач и необходимость реагировать на них. Так, довольно долго стереотаксические вмешательства (в ходе одной операции) производились на каком-либо одном полушарии мозга. Для этого было достаточно использовать довольно миниатюрный, простой и легкий аппарат – улучшенную, модернизированную копию известного и популярного стереотаксического аппарата Файермана. Этот прототип был выбран при непосредственном участии Н. П. Бехтеревой с сотрудниками. Но по мере усложнения задач, в частности, с появлением необходимости «попадания» в структуры обоих полушарий мозга, пришлось отказаться от стереотаксического аппарата «файермановского» типа.

Еще одна причина, толкающая на различные усовершенствования – появление новых образцов интроскопической техники. Первоначально использовавшиеся рентгеновские аппараты и методы контрастной рентгенографии затем заменили рентгеновской томографией, магнитно-резонансной томографией, позитронно-эмиссионной томографией. Очевидно, игнорировать развитие интроскопической техники было просто недопустимо. Это означало бы, что мы остаемся на старых позициях высокой травматичности, недостаточной точности и т. д.

Одна из важнейших особенностей нашего стереотаксиса, теснейшим образом связанная с именем Натальи Петровны Бехтеревой и отделом нейрофизиологии, – это компьютеризация стереотаксиса, прежде всего – компьютеризация стереотаксических расчетов. Наталья Петровна предложила само название, которое прочно вошло в научную литературу: «компьютерный стереотаксис».

Для того чтобы понять сущность «стереотаксической стратегии» Натальи Петровны, отметим, что подавляющее большинство нейрохирургов, в том числе и те, которые делают большие, открытые операции на головном мозге, с широкими костно-пластическими трепанациями, с некоторым, плохо объяснимым, страхом относятся к прицельному (стереотаксическому) погружению в мозг электродов, тонких канюль и т. д., несмотря на «деликатность» прицельных вмешательств. Отсюда стремление ограничиться одним погружением, одной внутримозговой мишенью. В этом суть самого распространенного, так называемого одномоментного, одноточечного стереотаксиса.

Чтобы продемонстрировать суть нашего, нейрофизиологического, стереотаксиса, разработанного под руководством Н. П. Бехтеревой, приведем типичную картину финала стереотаксической операции. Вечер, на дворе темно, операция закончена, рана зашита, наложена повязка. Наш замечательный нейрохирург Антонина Николаевна Орлова-Бондарчук докладывает по телефону:

– Наталья Петровна! Тридцать шесть золотых электродов введены.

В этих словах с позиции нейрохирургии есть некое лукавство. Прицельных погружений в мозг не тридцать шесть, как это могло бы кому-нибудь показаться, а шесть – погружаются не отдельные электроды, а пучки, по шесть электродов в каждом пучке. Но и при этом, во-первых, операция значительно сложнее «одномоментной» и принципиально отличается от нее; во-вторых, реализуется принцип множественного стереотаксического наведения, осуществляется стратегия, сформулированная Н. П. Бехтеревой для комплексного метода изучения физиологии мозга человека.

Для того чтобы реализовать множественность стереотаксического наведения, необходимо задействовать целый ряд новых, пионерских решений. Это, прежде всего, компьютеризация, оригинальная маркировка головы пациента, использование направляющих косинусов в формулах преобразования координат и целый ряд других. Здесь, оценивая Наталью Петровну как руководителя, хочу отметить следующее. Эти новшества относятся к областям техники – механики, математики, физики, а не к физиологии – «родной» науке для Н. П. Бехтеревой. Однако Наталья Петровна нисколько не страшилась такого сорта новшеств, смело подбирала и включала в научный коллектив соответствующих специалистов – математиков, физиков. С огромным уважением она относилась к таким легендарным личностям, как В. В. Усов – заведующий лабораторией математических методов, и другим сотрудникам лаборатории математических методов – В. В. Беляеву, Ю. Г. Иванникову, Д. К. Аннарауду и др.

В еще большей степени роль стратегии Н. П. Бехтеревой в развитии стереотаксиса проявилась на следующем этапе, когда по инициативе ее и С. В. Медведева была организована функциональная группа стереотаксических методов, а затем и лаборатория стереотаксических методов (заведующий А. Д. Аничков). Принципы множественного стереотаксического наведения, сформулированные Натальей Петровной на заре компьютерного стереотаксиса, позволили сделать существенный шаг вперед и добиться значительного прогресса в развитии теории и практики стереотаксиса.

Всего разработано более полутора десятков стереотаксических аппаратов и других устройств и методов наведения, что позволило опередить многие другие известные в мире стереотаксические лаборатории и клиники. Так, важным этапом развития стереотаксиса, базисом которого послужили стратегические положения Н. П. Бехтеревой, стала общая теория стереотаксического наведения (А. Д. Аничков), позволившая решать сложные медицинские и нейрофизиологические задачи.

Еще одна важнейшая заслуга Натальи Петровны и Святослава Всеволодовича Медведева в области стереотаксиса: им удалось наладить контакт с академиком Владимиром Григорьевичем Пешехоновым и руководимым им ЦНИИ «Электроприбор» для серийного выпуска одного из лучших стереотаксических манипуляторов «Ореол», которыми обеспечены целый ряд нейрохирургических клиник России и ближнего зарубежья.