Текст книги "Психологическая профилактика наркотической зависимости"

Глава 2
Основные концепции и методы профилактики употребления ПАВ и парентеральных инфекций

Профилактика в здравоохранении (от гр. prophilacticos – предохранение, предупреждение) – комплекс мероприятий, направленный на предотвращение у людей возникновения заболеваний, их обострений, а также социально-психологической и личностной дезадаптации.

В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или выраженной патологии у человека рассматривают 3 уровня профилактики.

Первичная профилактика – это система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, оздоровление окружающей среды и др.).

К первичной профилактике относят социально-экономические мероприятия государства по оздоровлению образа жизни, окружающей среды, воспитанию и др. Профилактическая деятельность обязательна для всех медицинских работников. Не случайно поликлиники, больницы, диспансеры, родильные дома называются лечебно-профилактическими учреждениями.

Вторичная профилактика – это комплекс мероприятий по устранению выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (снижение иммунного статуса, перенапряжение, адаптационный срыв) могут привести к возникновению, обострению или рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления.

Ряд специалистов предлагают термин «третичная профилактика» как комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой активности личности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем) реабилитацию.

2.1. Теоретические концепции и методы профилактики зависимости от ПАВ

Основные психологические концепции и подходы к профилактике зависимого поведения

Современные подходы к профилактике употребления психоактивных веществ основываются на следующих теоретических концепциях (Сирота, Ялтонский, 2003; Сирота, Ялтонский, Должанская, Бузина, 2004):

• теория социального научения и самоэффективности, а также теория продвижения здоровья А. Бандуры;

• теория проблемного поведения Р. Джессора;

• концепция здорового жизненного стиля ВОЗ;

• теория жизненных навыков Д. Ботвина;

• мотивационная теория постадийного изменения поведения (Прохазка, Ди-Клементи);

• трансакциональная теория стресса и копинг-поведения Р. Лазаруса и др.

Теория продвижения здоровья

Данный подход основан на «моделировании здоровья» вместо «моделирования болезни». Профилактика основывается на понятии продвижения здоровья (health promotion). Это понятие предполагает не только уход от болезни и предотвращение факторов риска, но развитие протективных факторов, способствующих здоровью. В основе данного подхода лежат социально-когнитивные теории, прежде всего, А. Бандуры и Р. Лазаруса, предполагающие что состоянием своего здоровья и благополучия человек способен управлять сам.

Для эффективности профилактический действий необходимо, чтобы человек имел:

• адекватные знания о факторах риска и рисковых поведенческих паттернах для того, чтобы управлять своим здоровьем в направлении его защиты и улучшения;

• убеждение в своей эффективности (самоэффективность) в возможности регулировать свое здоровье.

Восприятие своей эффективности – центральная идея социально-когнитивной теории. Самоэффективность определяет уверенность индивида в способности организовать свое поведение, мысли, чувства в благоприятном для себя направлении, несмотря на постоянное воздействие различных стрессовых событий и изменение жизненных обстоятельств. Вера в свою эффективность – огромный базис для действий. Потеря же людьми веры в себя может повлечь за собой эффект дезорганизации в том случае, когда человек будет встречаться с трудностями и изменениями окружающей действительности, что в принципе неизбежно.

Теория мотивации

Если человек не приходит к пониманию необходимости постоянных изменений своего мышления и стиля жизни, его жизнь сложится неудачно. Иными словами, он обречен на психическую и социальную дезадаптацию. В каком варианте будет проявляться эта дезадаптация – вопрос обстоятельств, скорее внешних, чем внутренних. Ясно одно, что риск приобщения его к наркотикам и другим психоактивным веществам резко увеличивается, проблема формирования зависимости от них становится более актуальной, а если зависимость уже сформирована, то лечение и реабилитация будут неудачными.

В связи с этим становится очевидной необходимостью работа с мотивацией на позитивное изменение и развитие на всех этапах и стадиях жизни человека, а тем более его выздоровления.

Методы работы с мотивацией лиц в процессе профилактики и зависимых от наркотиков, алкоголя и других психоактивных веществ, стали развиваться в последние десять лет, когда обнаружилась абсолютная очевидность того, что формирование здорового человека, а также лечение пациентов, не готовых к изменению своего жизненного стиля не приводит к позитивным результатам. С другой стороны, стал очевидным и тот факт, что люди, употребляющие психоактивные вещества или еще не переступившие этого порога, имеют право на помощь в формировании мотивационной готовности на лечение, изменение своего поведения, жизненного стиля и выздоровление.

Основные положения, характеризующие мотивацию к изменению:

1. Мотивация (побуждение) – первоначальный и ключевой элемент в изменении поведения человека.

2. Мотивация имеет сложную многокомпонентную структуру.

3. Составные компоненты мотивации могут быть определены и измерены современными психодиагностическими методами.

4. Мотивация – не статическое состояние, а динамический процесс, колеблющийся во времени и пространстве в зависимости от состояния личности и среды.

5. Мотивация находится под влиянием внешних и внутренних воздействий, причем ведущим, как правило, является внутреннее воздействие (внутреннее побуждение). Внешние воздействия выступают в виде «социальной почвы».

6. Мотивация может быть изменена.

7. Мотивация на изменение поведения и жизненного стиля в целом может изменяться под влиянием родителей, педагогов, врача, психолога, консультанта, социальной среды.

8. Стиль взаимодействия психолога всегда влияет на мотивацию к изменению.

9. Задача врача или клинического психолога определить уровень мотивации человека к изменениям в его жизни и укрепить ее в позитивном направлении.

10. Мотивация на изменение зависит от готовности человека к изменениям и от стадии готовности, на которой находится человек.

В основе формирования мотивации на позитивные изменения лежат следующие принципы:

• Повышение осознания необходимости изменений поведения.

• Социальная поддержка.

• Высвобождение эмоций.

• Внутренний контроль или ответственность.

• Развитие здоровой, альтернативной употреблению наркотиков активности.

• Противодействие потреблению психоактивных веществ со стороны социальной среды.

• Поощрение успехов в изменении своего поведения в направлении здоровья.

• Поддерживающие отношения с социальным окружением.

Теория жизненных навыков

Жизненные навыки – те личные, межличностные и физические навыки, которые позволяют людям контролировать и направлять свою жизнь, развивать умения жить вместе с другими и вносить изменения в окружающую среду. Данная теория базируется на понятии об изменении поведения, а практическая реализация ее в профилактических программах использует методы поведенческой реализации и терапии. Этот теоретических подход был сформулирован на стыке двух этиологических теорий – теории социального научения А. Бандуры и теории проблемного поведения Р. Джессора.

Программы развития жизненных навыков охватывают три области:

1. Информация.

2. Социальная резистентность, имеющая целью специальное предотвращение употребления наркотиков.

3. Развитие личностных копинг-навыков.

Первый компонент программ – информационный. Он заключается в изложении информации о здоровье, о вреде употребления наркотиков, социальной недопустимости их употребления. Второй компонент программ представляет собой развитие самоуправляемого поведения, сфокусированного на выбранном жизненном стиле, разработку планов самосовершенствования, развитие самооценки, социальной чувствительности и личностного контроля, обучение стратегиям принятия решений, устойчивости к влияниям социальной среды и давлению наркотизирующихся сверстников. Преодоление личностной и ситуационной тревоги – еще одно важное направление программ развития жизненных навыков. Участники программ обучаются различным техникам, редуцирующим тревогу, способствующим самоуправлению и релаксации, когда это необходимо. Третий важный компонент программ жизненных навыков – обучение различным социальным навыкам. Это – навыки коммуникации, налаживания социальных контактов, навыки отказа от предложений употребления психоактивного вещества, навыки отстаивания своей позиции, персональных границ и поддержания дружеских связей.

Теория альтернативной наркотизации деятельности

Впервые теоретическая концепция альтернативы наркотикам была сформулирована и базировалась на следующих позициях:

1. Психологическая зависимость от наркотика является результатом его заместительного эффекта.

2. Многие формы поведения, направленного на поиск удовольствия, являются результатом изменения настроения или сознания личности.

3. Люди не прекращают употребление психоактивных веществ, улучшающих настроение, или поведение, направленное на поиск удовольствия до тех пор, пока не имеют возможности получить взамен что-то лучшее.

4. Альтернативы наркотикам являются еще и альтернативами дистрессам и дискомфорту, которые сами по себе приводят к саморазрушающему поведению.

Данное направление подчеркивает важную роль среды и является попыткой развития специфической активности с целью уменьшить риск употребления наркотиков. Концепция альтернатив направлена на развитие осведомленности личности, развитие значимых интерперсональных связей, профессиональных навыков, эстетических установок, творческого и интеллектуального опыта, социально-политической вовлеченности.

В целом выделяется четыре варианта программ альтернативной активности:

• Предложение специфической активности (например, путешествия с приключениями), которая вызывает как волнение, так и предполагает преодоление различного рода препятствий среды.

• Комбинация специфических потребностей со специфической активностью (например, потребность в риске и поиске ощущений, свойственная людям, имеющим риск вовлечения в употребление наркотиков или алкоголизацию, удовлетворяется в этих программах посредством вовлеченности в экстремальные виды спорта – прыжки с парашютом и т. д.).

• Поощрение участия во всех видах специфической активности.

• Создание групп поддержки молодых людей, заботящихся о своей жизненной позиции.

Данные программы особенно эффективны при работе с группами высокого риска употребления психоактивных веществ.

Концепция социальной поддержки

Интерес к феномену социальной поддержки и ее роли в сохранении психологического и физического благополучия, укрепления здоровья стремительно возрастает. Проведенные исследования показали, что люди, получающие разные виды поддержки от семьи, друзей, значимых для них лиц, отличаются более крепким здоровьем, легче переносят повседневные жизненные трудности и заболевания (Сирота, 1994; Ялтонский, 1995). Социальная поддержка, смягчая влияние стрессоров на организм, тем самым сохраняет здоровье и благополучие человека, облегчает адаптацию и способствует развитию индивида. Она является важной составляющей копинг-поведения, мощным средовым копинг-ресурсом, без которого не происходит ни адекватного развития, ни приспособления.

Н. А. Сирота, В. М. Ялтонский (2009) рассматривают несколько теоретических моделей, объясняющих связь социальной поддержки с исходами психологического и физического здоровья.

I – модель основного (главного) или направленного эффекта. Согласно этой модели, наличие социальной поддержки само по себе непосредственно влияет на сохранение здоровья. Отсутствие поддержки или ее слабость приводят к ухудшению здоровья.

II – буферная модель. Механизм, связывающий стресс с болезнью, включает серьезные нарушения нейроэндокринной или иммунной систем, внесение изменений в поведение, связанное со здоровьем (неправильное питание, употребление алкоголя, табака, наркотиков и т. д.). В ситуации стресса высокой интенсивности выраженная социальная поддержка выступает как буфер между стрессором и человеком, амортизирует его негативное воздействие, что позволяет сохранить хорошее здоровье.

III – модель ненаправленного эффекта. Согласно этой модели, позитивное воздействие социальной поддержки на здоровье оказывается не направленно, а опосредованно, например, через самооценку. Высокая социальная поддержка повышает самооценку, которая определяет сохранение здоровья. Низкая социальная поддержка формирует негативную самооценку, которая отрицательно влияет на здоровье.

Любая профилактическая работа требует оценки ее эффективности. Естественно, что оценка эффективности профилактических программ не должна быть субъективной. Необходим учет соответствующих критериев эффективности, а также использование строгого, но простого в использовании измерительного аппарата – батареи анкет, опросников и экспериментально-психологических тестов, которые позволяют с высокой степенью достоверности говорить о происходящих изменениях в результате профилактического вмешательства, корригировать действия, изменять направления работы, ее форму и содержание, если это необходимо. Основными критериями эффективности профилактических программ являются:

• уменьшение факторов риска злоупотребления наркотиками и другими психоактивными веществами;

• усиление личностных ресурсов, препятствующих развитию саморазрушающих форм поведения;

• наличие навыков противодействия наркотизирующейся среде, решения жизненных проблем, эффективного общения, поиска, восприятия и оказания социальной поддержки в сложных жизненных ситуациях, принятия ответственности за собственное поведение;

• развитие стратегий проблем преодолевающего поведения и избегания ситуаций, связанных с риском наркотизации.

Методы первичной профилактика зависимости от ПАВ

Первичная профилактика имеет целью предотвратить возникновение нарушения или начала болезни, предупредить негативные исходы и усилить позитивные результаты развития индивида. Это может быть достигнуто несколькими путями:

• развивая и усиливая мотивацию на позитивные изменения в собственном жизненном стиле индивида и в среде, с которой он взаимодействует;

• направляя процесс осознания индивидом себя, поведенческих, когнитивных и эмоциональных проявлений своей личности, окружающей его среды;

• усиливая адаптационные факторы или факторы стрессорезистентности, ресурсы личности и среды, понижающие восприимчивость к болезни;

• воздействуя на факторы риска наркотизации с целью их уменьшения;

• развивая процесс самоуправления индивидом своей жизнью (управление само осознанием, поведением, изменением, развитием);

• развивая социально-поддерживающий процесс.

Первичная профилактика является наиболее массовой, неспецифической, использующей преимущественно педагогические, психологические и социальные влияния. Ее контингентом является общая популяция детей, подростков и молодых людей.

Первичная профилактика стремится полностью избежать патологических исходов, редуцировать число лиц, у которых может быть начат патологический процесс, что определяет ее наибольшую эффективность. Она влияет, прежде всего, на формирование здоровья путем замены одних развивающихся процессов на другие. Сформировав активный, функциональный адаптивный жизненный стиль человека можно тем самым укрепить здоровье и предупредить развитие болезни. Данный вид профилактики способен охватить наибольшее число людей, влиять на население в целом, иметь наиболее эффективные результаты.

Цели, задачи и технологии первичной профилактики

Цель 1 – информация, формирование мотивации на эффективное социально-психологическое и физическое развитие.

Контингенты воздействия – дети, подростки в школе, молодежь в учебных заведениях, родители (семья), учителя, внешкольные подростковые, молодежные коллективы и группы, дети на улице, неорганизованные группы населения.

Цель 2 – формирование мотивации на социально-поддерживающее поведение.

Контингенты воздействия – семья (родители), учителя, дети, подростки в школьных коллективах, неорганизованные группы детей, дети на улицах, неорганизованные группы населения.

Цель 3 – развитие протективных факторов здорового социально эффективного поведения.

Контингенты воздействия – дети, подростки и молодежь в школьных коллективах и вне них, вузах, учителя, родители (семья).

Подготовка специалистов – тренеров из числа школьных психологов, социальных педагогов, школьных учителей, студентов медицинских и педагогических вузов.

Цель 4 – развитие стратегий разрешения проблем, поиска социальной поддержки, избегания искушения наркотизации.

Контингенты воздействия – дети, подростки и молодежь в школьных коллективах и вне них, вузах, учителя, родители (семья).

Социальные и педагогические технологии первичной профилактики осуществляются посредством:

1) воздействия средств массовой информации;

2) обучающих технологий;

3) альтернативных употреблению наркотиков программ детско-подростковой и молодежной активности;

4) создания социально-поддерживающих систем (социальные службы, клубы, молодежные просоциальные организации и т. д.);

5) антинаркотических мотивационных акций;

6) системы деятельности социальных работников и волонтеров;

7) системы ювенальной юстиции.

Медико-психологические технологии первичной профилактики направлены на преодоление социально-психологического стресса. Они осуществляются путем:

1. Развития личностных ресурсов;

2. Формирования социальной и персональной компетентности;

3. Развития адаптивных стратегий поведения;

4. Формирования функциональной семьи.

Медико-биологические технологии первичной профилактики определяются посредством определения генетических и биологических маркеров поведения риска и их коррекции на медицинском уровне.

Методы вторичной профилактики зависимости от ПАВ

Резкое преобладание числа потребителей психоактивных веществ и лиц, проявляющих поведение риска, являющихся социальным резервом роста заболеваемости алкоголизмом и наркоманией над количеством больных, определяет поле воздействия вторичной профилактики. В целом она является развитием интегративной мультисистемной, в том числе и социально-поддерживающей, психотерапевтической модели.

Главной целью вторичной профилактики является изменение дезадаптивных и псевдоадаптивных моделей поведения риска на более адаптивную модель здорового поведения.

Поведение риска может быть вызвано характеристиками индивида, имеющего те или иные предиспозиции личностных, поведенческих и других расстройств, характеристиками среды, воздействующей на индивида, специфическими комбинациями средовых и поведенческих характеристик. При этом среда рассматривается как носитель такого доминирующего фактора как стресс, (любое требование среды следует рассматривать как стресс, в случае поведения риска стрессовое давление среды, ее сопротивление, резко увеличивается как реакция на нарушенное поведение индивида), а само поведение индивида – как фактор риска наркомании или алкоголизма.

По своей направленности на контингент риска вторичная профилактика является массовой, индивидуальной в отношении коррекции поведения отдельных лиц. Она включает в себя как социальные, психологические, так и медицинские меры специфического и неспецифического характера. Вторичная профилактика преследует ряд целей.

Цель 1 – формирование мотивации на изменение поведения.

Контингент – дети, подростки и молодежь группы риска, родители (семья), неорганизованные группы детей, подростков, молодежи, взрослого населения.

Цель 2 – изменение дезадаптивных форм поведения на адаптивные.

Контингент – дети, подростки и молодежь группы риска, родители (семья), неорганизованные группы детей, подростков, молодежи и взрослого населения.

Цель 3 – формирование и развитие социально поддерживающей сети.

Контингент – сверстники и взрослые (семья, учителя, специалисты, непрофессионалы).

Социальные технологии вторичной профилактики включают:

1. Формирование мотивации на полное прекращение употребления наркотиков, если оно имеет место.

2. Формирование мотивации на изменение поведения.

3. Развитие проблем преодолевающего поведения.

4. Формирование социально поддерживающего поведения и стратегии поиска социальной поддержки в просоциальных сетях.

Медико-психологические и психотерапевтические технологии вторичной профилактики включают:

1) преодоление барьеров осознания эмоциональных состояний;

2) осознание формирующейся зависимости от наркотика как проблемы личности;

3) развитие эмоциональных, когнитивных и поведенческих стратегий проблем преодолевающего поведения (стратегии разрешения проблем, поиска и принятия социальной поддержки, распознавание и модификация стратегии избегания);

4) анализ, осознание и развитие личностных и средовых ресурсов преодоления проблемы формирующейся зависимости от психоактивных веществ. Развитие Я-концепции, коммуникативных ресурсов, социальной компетентности, ценностных ориентации, когнитивного развития, интернального локуса контроля, принятие ответственности за свою жизнь, свое поведение и его последствия, восприятие социальной поддержки, изменение стереотипов поведения и ролевого взаимодействия в семье, формирование психологической резистентности к давлению наркотической среды.

Медико-биологические технологии вторичной профилактики заключаются в нормализации физического и психического развития, биохимического и физиологического равновесия.

Методы третичной профилактики зависимости от ПАВ

Третичная профилактика наркомании и алкоголизма направлена на восстановление личности и ее эффективного функционирования в социальной среде после соответствующего лечения, уменьшения вероятности рецидива заболевания. Второе направление третичной профилактики – снижение вреда от употребления наркотиков у тех, кто еще не готов к прекращению их употребления.

Возможности третичной профилактики гораздо ниже, чем первичной и вторичной, так как эффект от превентивного воздействия определяется необходимостью замены патологических звеньев поведения индивида на непатологические. Данный вид профилактики является медицинским, однако базируется на сильной структуре социальной поддержки. Этот вид профилактики требует индивидуального подхода и направлен на предупреждение перехода сформированного заболевания в его более тяжелую стадию. Активность больного в борьбе с заболеванием, осознание им собственной ответственности за свое здоровье – обязательное условие проведения третичной профилактики.

Технологии третичной профилактики имеют целью формирование социально поддерживающей и развивающей среды (социально-поддерживающие и терапевтические сообщества, локальные и территориальные программы, программы на рабочих местах, социальные программы, альтернативные употреблению наркотиков).

Медико-психологические и психотерапевтические технологии третичной профилактики предусматривают:

• мотивационную терапию;

• тренинг профилактики рецидивов;

• тренинг эмпатии, коммуникативной и социальной компетентности;

• тренинг когнитивного развития;

• индивидуальную и групповую психотерапию, направленную на развитие личностных и средовых ресурсов.