Текст книги "Психологическая профилактика наркотической зависимости"

3.2. ВКБ, ВКЗ и образ врача как психологические факторы и мотиваторы проблемного поведения и мишени третичной профилактики

ВКБ традиционно рассматривается как представления больного о своем заболевании и совокупность переживаний, возникающих в связи с заболеванием, «сознание болезни» (Лурия, 1935; Краснушкин, 1950). Также она может быть рассмотрена как основной комплекс вторичных, психологических по своей природе признаков заболевания, которые в ряде случаев могут осложнять течение болезни, препятствовать успешности лечебных мероприятий и тормозить ход реабилитационного процесса (Николаева, 1987, 2009). Данный психологический феномен является главным регулятором поведения и, в зависимости от условий, может способствовать развитию адаптационных или дезадаптационных эффектов. Внутренняя картина болезни может быть адекватной объективной картине болезни или существенно отличаться от нее, может быть инертной или подвижной, а при коррекции – стабильной, но податливой к изменению (Вассерман, Менделевич, 2001).

Процесс формирование адекватной ВКБ является основной «психокоррекционной мишенью» и играет важную роль в эффективности лечебных воздействий и социальной адаптации больных.

В наркологии последнее время все чаще подчеркивается, что адекватная и критическая позиция пациента по отношению к своей болезни и к лечению – это основа эффективности терапевтического и реабилитационного процесса в наркологической клинике (Дудко, 2003).

Многие исследователи отмечают, что в клинической картине наркомании нарушение сознания болезни в том или ином проявлении присутствует постоянно и рассматривается как ее неотъемлемая часть (Валентик, 2001; Попов, Вид, 2002; Шабанов, 2002).

М. В. Дёмина (2005) рассматривает нарушение нозогнозии у наркологических больных в качестве большого «синдрома отчуждения болезни», включающего в себя три компонента: 1) отчуждение симптомов болезни; 2) отчуждение вреда болезни; 3) отчуждение лечения болезни. Автор отмечает, что динамика выделяемого синдрома, его структурное содержание и взаимосочетание основных компонентов крайне изменчивы и зависят от динамики и активности патологического процесса. Можно условно выделить три основных варианта: 1) «Генерализованное» отчуждение, присущее течению болезни с высокой активностью патологического процесса. При нем отмечается наибольшая, приближающаяся к тотальной, степень тяжести всех компонентов синдрома. 2) «Диссоциированное» отчуждение наблюдается при средней активности патологического процесса. Степень выраженности отдельных компонентов неравномерна и наиболее вариабельна: а) отчуждение симптомов и признание лечения; б) признание симптомов и отрицание лечения. 3) Парциальное, «равномерно сбалансированное», отчуждение наблюдается при низкой активности патологического процесса. Здесь отмечается отчуждение всех компонентов: симптомов, лечения, вреда. Среди наркологических пациентов отмечены случаи положительного отношения к факту болезни как средству ухода от решения жизненных проблем и задач. М. В. Демина указывает также на способность больных распознавать болезнь у других при отрицании ее у себя. По данным автора, отношение к лечению является наиболее изменчивым компонентом «синдрома отчуждения болезни» (Благов, Демина, 2004; Демина, 2005).

Распространение парентеральных инфекций среди пациентов с зависимостью от ПАВ ставит вопрос формирования адекватной ВКБ особенно остро, так как высокому проценту хронизации вирусной патологии и злокачественному ее протеканию в немалой степени способствует преждевременный уход больных из стационара и продолжение практики введения наркотиков.

Решение проблемы приверженности лечению невозможно без понимания психологических механизмов формирования отношения к здоровью как конечной цели лечения.

В отличие от изучения ВКБ проблеме изучения представлений о здоровье в клинической психологии до недавнего времени уделялось не так много внимания. Роль представлений больного о здоровье в процессе лечения подчеркивалась в работах В. А. Ташлыкова (1984), Е. Ю. Коржовой (1994), но только в последние годы активно стала обсуждаться категория здоровья и его ценность как фактор, влияющий на эффективность профилактических и лечебных мероприятий (Березовская, 2001; Никифоров, 2006).

В наркологии понимание здоровья как конечной цели лечения имеет особое значение. Зависимость от ПАВ и сопуствующие ей парентеральные инфекции ВГС и ВИЧ являются хроническими заболеваниями, характер течения которых таков, что на начальных этапах развития этих заболеваний пациенты не чувствуют себя больными, а на поздних этапах понимание хронического характера заболеваний не позволяет пациентам принимать здоровье как цель лечения. С другой стороны, случаи отрицания зависимости от ПАВ, когда пациенты не считают себя больными, также требуют формирования у них адекватных представлений о здоровье, чтобы они могли идентифицировать свое состояние как болезнь.

Еще один аспект – изучение преставлений данных пациентов о здоровье с точки зрения эффективного взаимодействия с врачом, так как понимание здоровья врачом и понимание здоровья пациентом может сильно расходиться и создавать коммуникативные трудности в лечебом процессе и снижать приверженость пациентов лечению. Возможно, что врачам следует различать состояние относительного здоровья, когда пациент в ремиссии чувствует себя здоровым, и достижение полного здоровья, которое при хронических заболеваниях невозможно. При эффективном лечении и зависимости от ПАВ и парентаральных инфекций возможны периоды стойких ремиссиий, когда можно говорить об относительно здоровом функционировании пациентов в различных социальных деятельностях. В то же время нередки случаи, когда расхождение профессионального и житейского понимания состояния здоровья приводит к формированию у пациентов стойких убеждений, что они, являясь хронически больными, не могут быть полноценно включены в социальную жизнедеятельность, в ряде случаев эта позиция приводит к нежеланию пациентов включаться в реабилитационный процесс.

Также хочется отметить, что не только представления пациента о здоровье как конечной цели лечения и отстутствие согласованной позиции в этом вопросе с врачом может быть причиной недостаточной приверженности лечению, но и представления пациента о враче и его образ могут неоднозначно влиять на этот процесс.

Многими исследователями отмечается, что больной на основе социокультурных стереотипов, своего прошлого опыта общения с медицинскими работниками и характера ожидаемой медицинской помощи имеет определенный образ врача, эталон, который может удовлетворить его потребности в помощи и эмоциональном общении.

От представлений пациента о враче зависит его участии в лечении. Взаимодействие врача и пациента в наркологической практике имеет свою специфику. С одной стороны, врач сталкивается со специфическими характеристиками пациента, затрудняющими терапевтический процесс. Так, врач часто сталкивается с отсутствием у пациента осознания болезни и желания лечиться; наличием асоциальных установок и форм поведения, жизненных целей, нежеланием и неспособностью к сотрудничеству. Но и пациент нередко сталкивается со стороны врача с нетерпением, предубеждением, равнодушием, отсутствием эмпатии и неприятии больного.

При этом, по данным Л. Соболевой, в образе врача-нарколога для наркозависимых больных характерны жесткие требования в отношении таких качеств, как терпение, терпимость, умение переносить неудачи, вера в выздоровление больного, а также ожидания от врача-нарколога безукоризненного поведения в морально-этическом плане, важность трезвенничества и дипломатических умений. При этом образ реальных наркологов, по мнению наркозависимых больных, отличается равнодушием, неприветливостью, неспособностью к сочувствию, презрению к больному (Соболева, 2002).

3.3. Склонность к риску как фактор и мотиватор проблемного поведения

Рискованное поведение долгое время рассматривалось как когнитивный процесс вероятностной оценки и принятия решения в условиях дефицита времени, информации и других параметров ситуации (Козелецкий, 1979). Однако это не всегда так. В. А. Петровский (1992) выделяет два типа рискованного поведения. В одном случае поведение определяется значимостью достигаемой цели и является «мотивированным». При этом цели рискованного поведения могут быть самыми различными (достижение определенного социального или материального положения, одобрение со стороны окружающих и т. д.), но обязательно присутствует выгода и когнитивный выбор стратегии ее достижения. В другом же случае рискованное поведение как бы «бескорыстно», так как не влечет за собой никакой видимой объективной выгоды. Однако испытуемые, рискующие «бескорыстно», указывают на наличие «субъективной выгоды». Они объясняют свои поступки «тягой, влечением» к риску и описывают возникающие при этом ощущения как «нарастающее напряжение, сменяющееся в последний момент резкой разрядкой». Таким образом, привлекает не цель сама по себе, а возможность испытать особые «острые ощущения». Причем было установлено, что если субъект рискует ради достижения какой-то внешней в цели, то на выбор стратегии поведения и величину риска, на который он готов пойти, оказывают влияние как характеристики цели (например, ее привлекательность), так и такие личностные особенности индивидуума, как потребность в социальном одобрении, уровень притязаний и мотивация достижения. В то же время все эти факторы не имели никакого значения в ситуации, когда субъект рисковал ради получения особых ощущений. Было установлено также и то, что почти все люди, готовые рисковать ради выгоды, рисковали и ради особых переживаний. Однако не все, рисковавшие «бескорыстно», готовы были к риску ради выгоды (Петровский, 1992).

Таким образом, можно предположить, что готовность к «мотивированному», рассчитанному риску является одним из проявлений более общей потребности в острых ощущениях.

Подтверждение этому можно найти и в других исследованиях, посвященных изучению людей, чьи профессии и хобби сопряжены с риском. Так, экспериментальные данные показали, что среди альпинистов, горнолыжников, волонтеров для психологических экспериментов по сенсорной депривации и гипнозу, деятельность которых сопряжена с физических риском, а также бизнесменов и политиков, чей риск имеет социальные последствия, встречается достаточно высокий процент лиц, имеющих высокие показатели по шкале поиска ощущений (Мигдал, 1990; Bouter et al, 1988; Thomas, 1989; Wahlers, Etzel, 1985; Watson, 1985; Zuckerman et al., 1967). Эти люди рискуют не только потому, что от них этого требует их профессия, они выбирают такие профессии, потому что им нужны необычные переживания.

Т. В. Корнилова (1995) рассматривает два вида рискованного поведения: готовность к риску как регулятор процесса принятия решения, заключающийся в оценке субъектом своего прошлого опыта и предвосхищении возможных уровней самоконтроля, и склонность к риску, как поиск острых ощущений. При этом отмечается взаимозависимость этих качеств индивида в молодом возрасте и их независимость в более старшем.

В современной зарубежной литературе в связи с рискованным поведением употребляют в основном два термина: risk-taking (Wyatt, 1990; Zuckerman, 1986) – как принятие рискованного решения и sensation seeking – как поиск ощущений (Zuckerman, 1975; Zuckerman, 1992; Zuckerman et al., 1988). В целом эти понятия сопоставимы с делением риска на «мотивированный» и «бескорыстный» (Петровский, 1993) или «готовность к риску» и «склонность к риску» (Корнилова, Долныкова, 1995). Для поведения типа risk-taking характерна выраженная когнитивная активность и наличие объективной выгоды, цели, в то время как поведение типа sensation seeking связано с потребностью в различных новых ощущениях и переживаниях и выражается в стремлении к физическому и социальному риску ради них самих.

Понятие «поиск ощущений» введено в психологию М. Zuckerman, считающим, что подобное поведение является индивидуальной особенностью субъекта и связано с необходимостью поддерживать оптимальный уровень стимуляции и возбуждения. Человек, склонный к такому поведению, описывается как независимый, испытывающий потребность в возбуждении, импульсивный, с низким уровнем тревоги (Zuckerman, 1975; Zuckerman, 1992; Zuckerman et al., 1988).

Установлена связь показателей поиска ощущений со злоупотреблением психоактивными веществами. Лица, употребляющие алкоголь и марихуану в подростковом возрасте, имеют высокие показатели поиска ощущений (Bates et al., 1986; Jaffe, Archer, 1987). В то же время одним из факторов приобщения подростков к наркотикам является стремление к экспериментированию с этими веществами для повышения уровня возбуждения (Личко, 1991; Битенский, Личко, 1991; Никифоров, 1992; Радченко, 1994), соответственно рискованное поведение и поиск ощущений, в силу низкой тревоги и высокой импульсивности, могут выступать как предикторы возможной наркотизации молодежи. А. А. Колесников и Р. В. Рожанец (1979) считают, что профили MMPI больных гашишной наркоманией с небольшой давностью заболевания отражают стремление этих лиц к постоянным переживаниям «острых ощущений», тяготение к внешне возбуждающим ситуациям, недостаточную способность извлекать пользу из собственного негативного опыта, поверхностность межличностных отношений, тенденцию к доминированию и преодолению препятствий. Это описание вполне соответствует чертам личности, склонной к поведению типа «поиска ощущений».

А. Ф. Радченко (1989), анализируя преморбидные особенности личности больных наркоманией, установила, что, несмотря на различные типы личности, у них можно выделить многие общие черты, такие как аффективная лабильность, неустойчивость интересов, постоянное стремление к новым, необычным ощущениям, повышенная общительность, не приводящая к образованию устойчивых межличностных связей, и склонность к неоправданному риску.

Существуют различные теоретические интерпретации феномена «поиска ощущений». Одна из гипотез заключается в том, что существует некоторый оптимальный для индивида уровень возбуждения, который он стремится постоянно поддерживать. Понятие оптимума возбуждения было введено Д. Хеббом и К. Лейбом, считавшими, что необходимость его поддержания становится потребностью индивида, а нарушение равновесия в этой области мотивирует деятельность по его восстановлению (Hebb, 1965; Leuba, 1965).

С этих же позиций Я. Стреляу (1982) описывает такое свойство темперамента, как реактивность. При этом описание низкореактивных субъектов, не переносящих однообразия, активных, с низкой тревогой, во многом совпадает с описанием М. Zuckerman (1975) индивидов с высоким уровнем показателей поиска ощущений. Оба автора считают, что подобные качества характера могут быть связаны с изначально низким уровнем возбудимости.

В рамках концепции физиологического базиса поиска ощущений показано, что ориентировочная реакция на случайные стимулы у лиц с высокими показателями этого типа поведения по своей величине значительно выше оборонительной, тогда как у лиц с низкими показателями соотношение этих реакций противоположное. Это позволяет предположить, что ситуация внезапной опасности может вызывать у высокорискованных индивидов в большей мере интерес к ней, по сравнению с теми, кто не склонен к риску (Zuckerman et al., 1988). По мнению М. Zuckerman, отсутствие страха, с одной стороны, и потребность в необычных впечатлениях, с другой стороны, могут приводить к употреблению наркотиков людей с выраженным поиском ощущений (Zuckerman, 1986).

Рискованное поведение в рамках деятельностного подхода, в частности в концепции неадаптивной активности В. А. Петровского (1992), рассматривается как «надситуативная активность», закономерно возникающая в рамках нормального функционирования субъекта. По мнению В. А. Петровского, источником надситуативной активности является то, что «в ходе целенаправленного действия субъект вынужден осуществлять поиск средств реализации цели, что означает опробывание различных элементов ситуации в качестве потенциальных условий осуществления действия… В итоге у индивида накапливается резерв нереализованных возможностей, которые избыточны относительно исходного отношения, побуждавшего деятельность». Также в процессе деятельности индивид осуществляет оценку процессов и результатов собственных достижений, рефлексируя возникавшие альтернативы действий. Таким образом, при надситуативной активности индивид строит образ возможного, но избыточного преобразования ситуации, что и становится для него целью деятельности.

Формулируя «принцип надситуативной активности», согласно которому «субъект, действуя в направлении реализации исходных отношений его деятельности, выходит за рамки этих отношений и, в конечном счете, преобразует их», В. А. Петровский противопоставляет его постулату сообразности и подчеркивает активную, относительно независимую от задач адаптации направленность деятельности человека.

Рискованное поведение, по мнению В. А. Петровского, генетически восходит к ориентировочной реакции, которая противопоставляется оборонительной реакции. Оборонительная реакция порождает страх, тревогу и напряжение, в случае благоприятного исхода ситуации внутреннее состояние индивида сменяется некоторым освобождающим переживанием катарсиса. Таким образом, могут быть выделены как побуждения, отталкивающие индивида от опасности (реакции избегания), так и побуждения навстречу угрозе (реакции стремления к опасности). Взаимодействие между этими тенденциями в одних случаях склоняет человека к осторожному поведению, а в других случаях предрешает рискованный способ действия.

В. А. Петровский предлагает иерархически организованную модель активности, где импульсу к бегству на каждом уровне восхождения (врожденные реакции, индивидуально-приобретенные, ценностно-обусловленные) противостоит неадаптивный «порыв» к опасности. Победа «адаптивного» над «неадаптивным» импульсом приводит к отказу от риска. Когда же верх одерживает неадаптивная тенденция, субъект рискует.

Понимание рискованного поведения как нормального ставит вопрос о причинах и условиях его реализации не в социализированных формах деятельности (увлечение опасными видами спорта, выбор профессии, связанной с риском), а в в девиантных и саморазрушительных формах, в том числе в злоупотреблении ПАВ.

Рискованное поведение как вид деятельности хотя и имеет в своей основе феномен поиска ощущений, опосредовано когнитивным компонентом в связи с необходимостью осуществлять выбор и принимать решение (Zuckerman, 1990), а также ценностным компонентом, отражающим социальный опыт индивида (Петровский, 1992). Уровень такой опосредованности определяется и зрелостью личности, и развитостью мотивационной сферы субъекта. Необходимость осуществлять деятельность в рамках, определяемых социумом, предполагает ответственность и за последствия, а также требует достаточной и эффективной волевой регуляции.

Таким образом, когда потребность в острых ощущениях, в силу незрелости структур, регулирующих социальные виды деятельности (волевой и эмоциональный самоконтроль, недостаточность мотивации достижения, смысловая насыщенность жизни), так и не опредмечивается в конкретных видах деятельности, это может приводить к ее реализации в девиантном поведении, в том числе в злоупотреблении наркотическими веществами, рискованном сексуальном поведении и т. п. Это также провоцирует риск развития таких социально значимых заболеваний, как зависимость от ПАВ, ВИЧ-инфекция, гепатит С и др.

Таким образом, с целью выделения психологических мишеней профилактики зависимости от ПАВ и сочетанных с ней парентеральных инфекций мы предлагаем исследовать следующие стороны ценностно-смысловой и мотивационной сферы личности на различных этапах формирования зависимости:

• ВКБ и ценность здоровья при сочетанности зависимости от ПАВ и парентеральных инфекций как мотивационные факторы изменения проблемного поведения и приверженности лечению.

• Содержательный аспект ценностно-смысловой и мотивационной сферы личности – как мотивационный фактор зависимости от ПАВ – иерархии ценностей, основные сферы жизнедеятельности и такие специфические виды мотивации, как склонность к риску и мотивация достижения.

• Динамический аспект мотивации – мотивированность и общая осмысленность жизни, эмоциональные и волевые ресурсы, обеспечивающие результативность деятельности.