Текст книги "Психологическая профилактика наркотической зависимости"

Данный метод зарекомендовал себя как довольно эффективный в тех странах, где стала доступной данная схема лечения, значительно снизилась смертность от ВИЧ-инфекции, а заболеваемость оппортунистическими инфекциями снизилась на 60–80 %. Это позволило воспринимать ВИЧ-инфекцию не как неотвратимый, прогрессирующий недуг, а как хроническое заболевание.

Следует отметить, что применение данного метода влечет за собой значительное количество проблем. На фоне противоретровирусной терапии часто возникает резистентность ВИЧ к используемым препаратам, поэтому для эффективного лечения рекомендуется их периодическая смена, необходимо соблюдать жесткую схему приема препаратов, сами препараты имеют токсическое воздействие на внутренние органы и системы. Решающим фактором эффективности данного метода является высокая приверженность схеме лечения.

Также необходимо отметить, что лечение ВИЧ-инфекции значительно осложняется в случаях, когда она развивается на фоне таких тяжелых патологий, как алкоголизм и наркомания. Образ жизни потребителей ПАВ затрудняет приверженность ВААРТ, что создает проблемы для всего общества, так как это провоцирует появление резистентных к лекарственным препаратам штаммов.

Генетические, поведенческие, социальные и другие особенности могут играть роль различных ко-факторов в развитии ВИЧ-инфекции (например, традиции сексуального поведения, проституция, сексуальные меньшинства, характер и распространенность наркоманий и др.).

Важное значение имеют также эмоциональные и психологические факторы, оказывающие влияние на качество жизни ВИЧ-инфицированных и дающие им силы противостоять болезни.

Диагноз «ВИЧ-инфекция» как кризисная ситуация развития

Любое хроническое заболевание ограничивает социальную адаптацию пациента, прежде всего, за счет нарушения личностно-средового взаимодействия и изменений системы отношений личности в связи с болезнью.

Когда человек заболевает, болезнь с неизбежностью занимает центральное место в его помыслах, становясь источником тревог и надежд. Под влиянием болезни изменяется личность человека, весь образ жизни, по-иному протекает его социальная адаптация. Если жизненный путь, состоящий из множества ситуаций, рассматривать в континууме здоровья – болезни, то обнаружится, что на полюсах этого континуума окажутся совершенно разные личности, т. е. имеются в виду, в первую очередь, различные системы ценностей, различный приоритет жизненных значимостей. Для больного человека наиболее значимыми представляются ситуации, имеющие отношение к его заболеванию, его возникновению, течению и исходу. При болезни круг остальных значимых переживаний резко сужается (Бурлачук, Коржова, 1998).

Общие принципы выбора заболевшим человеком тех или иных типов психического реагирования на заболевание, закономерности формирования отношения к болезни сочетаются в клинике со специфическими особенностями психического состояния пациентов, у которых возникли болезни. Можно говорить о влиянии самой болезни на характер реагирования на ее появление, течение, успешность лечения и исход. При этом типичность реакции на заболевание зависит от параметров болезни в такой же мере, как и от индивидуально-психологических особенностей человека.

Болезнь сужает пространство возможной активности человека, может даже спровоцировать кризис психического развития человека и вследствие этого возникновение психических новообразований как нормального, так и патологического типа (Соколова, Николаева, 1995).

В настоящее время не вызывает сомнений то обстоятельство, что соматические заболевания тесно связаны с психологическими факторами и поведением человека. По-видимому, все соматические заболевания имеют разной степени выраженности психосоциальный компонент и инфекция ВИЧ служит этому подтверждением (Беляева и др., 2003).

Каждая болезнь характеризуется набором специфических особенностей, затрагивающих значимые для пациента сферы жизнедеятельности. Выделяют следующие параметры, на основании которых оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней: вероятность летального исхода, вероятность инвалидизации и хронификации, болевая характеристика болезни, необходимость радикального или паллиативного лечения, влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения, социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме, влияние болезни на семейную и сексуальную сферы, влияние болезни на сферу развлечений и интересов (Менделевич, 2001).

Диагноз «ВИЧ-инфекция» – это серьезный кризис, который с первого дня сопровождается острыми переживаниями. Инфекция ВИЧ относится к длительно текущим заболеваниям. Успехи современной эффективной комбинированной противоретровирусной терапии позволяют продлить период активной жизнедеятельности пациентов, снизить риск возникновения оппортунистических инфекций, повысить качество их жизни. Однако, несмотря на очевидные достижения последних лет, инфекция ВИЧ по-прежнему относится к заболеваниям с неблагоприятным прогнозом, так как излечение по-прежнему невозможно.

ВИЧ-инфицированные пациенты обнаруживают высокий уровень стресса, что проявляется в нарушении общения, отчуждении от окружающих, изменении настроения, подавленности, снижении значимости собственной личности, чувстве уязвимости. Их психологическое состояние во многом определяется конфликтом между правом на жизнь и наличием неизлечимого заболевания (Беляева и др., 2003).

В обществе в отношении ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается явление стигматизации. Эпидемия ВИЧ-инфекции привела к появлению предубеждения по отношению к зараженным людям. Диагноз ВИЧ стал клеймом.

ВИЧ-инфекция оказывает влияние на все основные стороны жизни заразившегося человека. Она представляет собой угрозу физическому состоянию, влияет на личность, изменяя самооценку, самоуважение, уверенность в себе, изменяет взаимоотношения с окружающими, накладывает ограничения на жизненные перспективы человека.

Социальная сфера жизни складывается из различных аспектов: уровень доходов, социальная защита и поддержка, карьера и самореализация, общественная деятельность. Наличие ВИЧ не означает, что потребности в социальной сфере становятся меньше. Напротив, кризис в связи с ВИЧ может побудить человека обрести новые цели в социальной жизни. Однако дискриминация, связанная с ВИЧ, на месте работы, учебы или в других областях жизни ограничивает возможности людей и приводит к их социальной уязвимости. Обращение за поддержкой и помощью, может осложняться отсутствием специализированных служб, а также стереотипами, связанными с ВИЧ. С другой стороны, у многих людей с ВИЧ появляется потребность самим оказывать поддержку людям, оказавшимся в похожей ситуации.

Установление диагноза может приводить к многочисленным эмоциональным проблемам. Они связаны с разными ситуациями в жизни с ВИЧ: ухудшением физического самочувствия, проблемами в семье, разрывом отношений с любимым человеком, потерей работы. Даже при отсутствии явных трудностей сама необходимость скрывать свой ВИЧ-статус и ожидание проявления негативного отношения окружающих ухудшают эмоциональное самочувствие человека. К таким проблемам, в первую очередь, относится депрессия, а также стресс, гнев, различного рода страхи. Согласно распространенным в литературе данным для кризисного состояния ВИЧ-инфицированного также характерны тревожность, чувство беспомощности и безнадежности, суицидальные намерения (Недзельский, Морозова, 2003).

ВИЧ-инфекция в значительной степени может быть названа особым заболеванием. Течение ВИЧ-инфекции, пути передачи и сопутствующие заболевания формируют особый социальный контекст жизни людей с ВИЧ-позитивным статусом. При приобретении ВИЧ-позитивного статуса актуальная жизненная ситуация человека приобретает тотальный характер и экзистенциальный смысл. Тотальность обусловлена диапазоном тех сфер жизни, которые так или иначе будут подвергаться изменениям, а экзистенциальный смысл связан с тем, что под угрозой оказывается сам факт существования человека, инфицированного ВИЧ (Болдырева, 2007).

Психологическая характеристика ВИЧ-инфицированных пациентов

Изучению этиопатогенеза и клинической картины заболевания посвящено много работ в разных странах мира. Установлены пути заражения, описаны стадии заболевания. В психологической науке, несмотря на наличие интереса, проведено не так много исследовательских работ, посвященных вопросам изучения психологических аспектов пациентов, инфицированных ВИЧ. Современные отечественные исследования в данной области связаны с такими направлениями, как индивидуально-психологические особенности ВИЧ-инфицированных пациентов (Ланга, 2006), влияние психологического ресурса ВИЧ-инфицированных на способность противостоять заболеванию (Зинченко, 2009), психологические механизмы и психопрофилактика девиантного поведения при ВИЧ-инфекции (Лаврентьева, 2008), копинг-стратегии, механизмы психологической защиты и психосоциальной адаптации больных с ВИЧ-инфекцией (Тухтарова, 2005), психологические особенности ВИЧ-инфицированных женщин (Жданова, 2004; Афанасьева, 2011). Для ВИЧ-инфицированных пациентов характерны тревожность, фрустрированность и сниженная толерантность к социальным раздражителям стрессорного характера (Ланга, 2006). Им присущи такие особенности, как нарушение социального стиля поведения, эмоциональные реакции со склонностью к агрессивному, авторитарному и конфликтному поведению, выбор крайне неконструктивных копинг-стратегий, таких как: дистанцирование, бегство-избегание, конфронтационный копинг, что отражает склонность пациентов к мысленным стремлениям и поведенческим усилиям, направленным на избегание или бегство от решения проблем, показывает стремление к когнитивным усилиям по отделению от ситуации и уменьшению ее значимости, а также наличие агрессивных тенденций, направленных на изменение ситуации, определенную степень враждебности и готовности к риску, поиск ими виновников своих неудач во внешней среде, недооценка своей роли в проблеме и отсутствие попыток ее адекватного разрешения. В исследованиях выявлены такие преобладающие формы психологической защиты, как отрицание, вытеснение, компенсация, регрессия, замещение.

Полученные данные свидетельствуют о недостаточном осознании определенных, приносящих психологическую боль событий и фактов при их признании, вытеснении неприемлемых желаний, мыслей и чувств, вызывающих тревогу, о попытках ВИЧ-инфицированных больных найти подходящую замену реального или воображаемого недостатка другим качеством, чаще всего с помощью фантазирования или присвоения себе свойств, достоинств или поведенческих характеристик другой личности, с целью избегания конфликтных ситуаций и повышения чувства самодостаточности, а также о стремлении купировать тревогу путем использования более простых и привычных поведенческих стереотипов, путем подавления эмоций (враждебности, гнева), которые направляются на объекты, представляющие меньшую опасность или более доступные, чем те, что вызывают отрицательные эмоции и чувства (Тухтарова, 2005).

У ВИЧ-инфицированных пациентов часто обнаруживаются акцентуации личности различного типа. Основные выделенные типы: акцентуация личности демонстративно-гиперкомпенсаторного типа, представители которой характеризовались в поведении яркостью и выразительностью, склонностью к драматизации ситуации, манипулятивным поведением по отношению к другим людям, тенденцией к утрированному проявлению эмоций, чувствительностью к похвале и критике; акцентуация личности эмоционально-лабильного типа, для пациентов этого типа характера легкая смена настроения в зависимости от самых различных внешних факторов, особенно от наличия внимания, поощрения или, наоборот, игнорирования и осуждения со стороны других людей, особенно значимых для них; акцентуация личности тревожно-мнительного типа, пациенты этого типа отличались повышенной тревожностью, беспокойством по поводу как реального, так и мнимого расстройства здоровья, переживанием чувства вины и стыда в связи с фактом заражения ВИЧ-инфекцией, высокой склонностью к самоанализу и требовательностью к себе (Александрова и др., 2010).

1.4. Вирусный гепатит С как социально значимое заболевание

Вирусные гепатиты – это группа различных по этиологической, эпидемиологической и клинической сущности нозологических форм заболеваний, протекающих с преимущественным поражением печени. Вирусные гепатиты входят в десятку наиболее распространенных инфекционных болезней человека. По медицинским и социально-экономическим характеристикам наибольшее значение имеют гепатиты, обусловленные вирусами В, С и D (соответственно HBV, HCV, HDV), для которых доказана возможность хронизации инфекции. В международной классификации болезней (МКБ-10) вирусные гепатиты относятся к рубрике «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» (В15-В19) (Брико, 2001; Волчкова, 2004; Lee, 1997).

Вирус гепатита С (ВГС), (HCV) – член семейства флавивирусов. Геном ВГС представлен однонитевой РНК протяженностью около 10000 нуклеотидов. ВГС вызывает заболевание только у человека. Популяция ВГС крайне неоднородна. Идентифицировано 6 генотипов (классификация по Simmonds), более 100 субтипов и множественных вариантов вируса, обозначаемых как квазивиды (Brechot, 1996). В организме инфицированного ВГС человека одновременно могут находиться многие миллионы различных квазивидов вируса. Высокая мутационная изменчивость ВГС позволяет ему «ускользать» из-под иммунологического контроля организма, это определяет появление беспрерывно меняющихся антигенных структур вируса. Происходит постоянное «соревнование» между образованием новых антигенных вариантов и выработкой антигеннейтрализующих антител. «Победителем» всегда оказывается вирус, а не иммунная система человека (Brechot, Kremsdorf, 1993). Быстрое изменение ВГС лежит в основе длительного его носительства и определяет трудности создания вакцины против гепатита С (Шахгильдян, Михайлов, Онищенко, 2003; Ющук, Венгеров, 2007).

ВГС широко распространен в мире, частота встречаемости инфекции различается в различных странах и колеблется от 0,1 до 12 % (Ющук, Венгеров, 2007). Основными источниками ВСГ являются люди, страдающие хроническим ГС (ХГС), а также носители вируса ГС, хотя не исключается возможность заражения ВГС и от больных острым ГС (ОГС). Число носителей ВГС в России, по последним данным, достигает два миллиона человек, что представляет реальную эпидемиологическую опасность (Шахгильдян, 2004; Должанская, 2005; Киржанова, 2009).

Пути передачи ВГС разнообразны. Парентеральные пути передачи считаются классическими и изучены лучше всего. Сюда относят инфицирование при переливании зараженной консервированной крови и ее продуктов (в частности, факторов свертывания), а также многократное использование одноразовых шприцов. Повышают риск передачи вируса процедуры гемодиализа, повреждения кожи при нанесении татуировок, при инъекциях (Майер, 2004; Михайлов, 2004; Alberti, Morisca, Chemello et al, 1992; Arif, Al-Swayeh, Al-Faleh, Ramia, 1996).

Непарентеральные пути передачи ВГС также имеют значение. Возможна передача вируса при длительных сексуальных контактах с источником инфекции (Bresters, Mauser-Bunschoten, Reesink et al., 1993; Kao, Hwang, Chen et al., 1996). Также существуют ряд исследований, по данным которых, передача ВГС происходила от матерей, имевших в крови антитела к этому вирусу, родившимся у них детям (Thaler, Landers, Park et al., 1991; Conte, Fraquelli, Prati et al., 2000).

Отличительной особенностью ВГС является многолетнее латентное или малосимптомное течение. Проведенные к настоящему времени исследования свидетельствуют о широком спектре вариантов течения и исходов ВГС. Установлено, что в ряде случаев при инфицировании минимальным количеством инфекционного материала возможна скрытая саморазрешающаяся инфекция без сероконверсии (т. е. в отсутствие обнаруживаемых anti-HCV), но с развитием протективного Т-клеточного иммунного ответа. Частота такой скрытой саморазрешающейся инфекции неизвестна (Brillanti, Foli, Gaiani et al., 1993; Prieto, Olaso, Verdu et al, 1995).

Острое течение ВГС (ОГС) (В 17.1) – это вызванное РНК-содержащим вирусом инфекционное заболевание с преимущественным поражением печени, которое характеризуется преобладанием стертых и субклинических форм с высокой частотой перехода в хроническую форму (Майер, 2004; Desmet, Gerber, Hoofnagle et al., 1994). ОГС диагностируется редко в связи с преобладанием стертого течения с минимальным клиническими проявлениями. Лишь у 5 % больных ОГС отмечается желтуха, в 95 % случаев болезнь протекает в безжелтушной форме. Клиническая симптоматика слабо выражена: больные отмечают слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, снижение толерантности к пищевым нагрузкам. Иногда отмечается тяжесть в правом подреберье. Выявляется умеренная гепатомегалия (увеличение печени). Признаки интоксикации выражены незначительно. Инкубационный период в среднем колеблется от 2 до 12 недель. Продолжительность ОГС обычно составляет 6-12 недель с крайне медленным формированием иммунного ответа в виде выработки антител, что существенно затрудняет серологическую диагностику данного заболевания. Лабораторная диагностика острой инфекции носит запоздалый характер, что обусловлено существованием так называемого «антительного окна»: антитела у больных появляются после 3 и более месяцев от начала клинических проявлений болезни (Волчкова, 2004; Игнатова, 2005; Hsu, Wright, Lubaet al., 1991).

Лечение ОГС, протекающее в легкой безжелтушной форме, не требует проведения дезинтоксикационной терапии. В случае среднетяжелых и тяжелых форм заболевания применяется противовирусная терапия. ОГС завершается выздоровлением в 10–15 %, хронизацией инфекции – 85 % (Ющук, Венгеров, 2007).

Хронический вирусный гепатит С (ХГС) (В 18.2) имеет различные исходы. У значительной части больных (10–40 %), главным образом, имеющих стойко нормальные уровни сывороточных аминотрансфераз (АЛТ и ACT), в отсутствии ко-факторов наблюдаются минимальные изменения в печени, низкие темпы развития фиброза и отсутствие риска развития цирроза печени. У 20–30 % больных с ХГС развивается цирроз печени, и 20 % из больных циррозом печени имеют риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), один из типов первичного рака печени. У части больных развиваются внепеченочные поражения, которые также могут являться причиной смерти. ХГС характеризуется малосимптомным течением. Жалобы больных носят, как правило, неспецифический характер. Первой и нередко единственной жалобой является общая слабость, повышенная утомляемость; «внепеченочные» жалобы (на боли в суставах и мышцах, наличие кожных изменений и др.) встречаются обычно чаще, чем жалобы, связанные с заболеванием печени (желтуха, зуд, увеличение живота за счет скопления жидкости и др.). Клинические проявления поражения печени у больных ХГС не выражены.

В настоящее время определены многие факторы, влияющие на течение заболевания ХГС. Это путь инфицирования, возраст к моменту начала заболевания, иммунный статус, сопутствующие факторы (ВИЧ-инфекция, гепатит В, употребления ПАВ, поздний возраст и др.) и т. д. (Шахгильдян, Михайлов, Онищенко, 2003; Майер, 2004; Огурцов, Мазурчик, 2007; Gumder, Chopra, 1995; Highleyman, 2003).

1.5. Сочетанность зависимости от ПАВ, ВГС и ВИЧ-инфекции

Установленный последними исследованиями высокий уровень распространенности у потребителей ПАВ ВГС и ВИЧ-инфекции, обусловлен аналогичными путями передачи этих заболеваний.

Наиболее активно реализуется парентеральный путь передачи этих инфекций у потребителей инъекционных наркотиков. Для потребителей алкоголя наиболее свойственен сексуальный риск передачи инфекций. Для них характерна утрата разборчивости в выборе партнера, критичность к использованию средств предохранения. Нередко алкоголь используется как средство для облегчения вступления в половые отношения. Длительное злоупотребление алкоголем сочетается с частой сменой партнеров (промискуитетом), проституцией и чревато высоким риском заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (Адаскевич, 1999; Должанская, 2005).

Распространенность и клинические проявления ВГС у больных с синдромом зависимости от опиоидов

Значительную часть больных с ВГС составляют лица, использующие внутривенные способы введения наркотиков. Инфицирование вирусом приводит к носительству возбудителя, безжелтушной форме острого гепатита или легкому течению инфекции с кратковременной желтухой. Исходом 90 % случаев является хронизация процесса, течение которого усугубляется употреблением наркотических препаратов. Формированию хронической формы гепатита в немалой степени способствует преждевременный уход больных из стационара и продолжение практики введения наркотиков в период болезни и выздоровления (Огурцов, Мазурчик, 2007; Chung, Kim, Polsky, 2001; Sulkowski, Thomas, 2003).

Распространенность ВГС среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) очень высока. Это связано с повторным использованием ПИН одних и тех же игл и шприцов, контаминированных кровью, содержащей вирусы. Контаминация иглы или шприца происходит при групповом использовании инструмента. При введении наркотика в группе большему риску подвергаются начинающие ПИН, обычно вводящие наркотик последними, так как лица с большим наркотическим стажем, вводящие препарат первыми, часто являются носителями вирусов. В ряде случаев заражение возможно при применении стерильного или индивидуального инструмента, если человек набирает раствор препарата из общей емкости, которая при этом загрязняется кровью. Такой загрязненный раствор может попадать в продажу. Иногда инфицирование раствора происходит в процессе производства, если «производитель-наркоман» использует свою кровь в качестве индикатора качества приготовляемого наркотика (Кожевникова, Шамов, Славутская, 1999; Кожевникова, Ющук, 2002; Котов, 2002).

Потребители наркотиков, вводящие препараты внутривенно, являются основной группой риска заражения ВГС; показатель риска в этой группе составляет 60–90 %, тогда как в обычной популяции не превышает 5 % (Должанская, 1999; Должанская, Бузина, Андреев и др., 2003; Киржанова, 2009).

Риск заражения вирусными гепатитами повышается по мере увеличения срока применения наркотических веществ. По данным эпидемиологических обследований групп больных наркоманией с разным стажем употребления ПАВ, антитела к вирусам гепатитов выявлялись у 50–60 % лиц со стажем употребления до 3 лет и у 90 % обследованных со стажем более 10 лет (Платошина, Афанасьев, 1997; Мазурчик, 2003).

Анализ возрастного состава больных вирусным гепатитом ПИН показал, что 95 % составляют лица в возрасте до 26 лет. В России в настоящее время наркотики применяет в основном молодежь до 20 лет, на долю которой приходится до 55 % всех зарегистрированных ПИН. Социальный статус больных парентеральными вирусными гепатитами с сопутствующей наркоманией имеет некоторые особенности. Почти 60 % ПИН составляют лица, не занятые на производстве и в учебном процессе (Кошкина, Киржанова, 2005; Киржанова, 2009; Rockstroh, 2003).

Клинические проявления, течение и исходы ВГС у потребителей наркотиков зависят от взаимодействия нескольких патологических процессов, развивающихся у больных этой группы. Кроме воздействия вируса, имеют значение состояние иммунной системы и нарушения функции печени у лиц, употребляющих ПАВ (Мазурчик, 2003; Farci, Alter, Govindarajan et al., 1992). Известно, что практически все наркотические вещества в той или иной степени подавляюще воздействуют на иммунитет. Наибольшее количество исследований в этой области посвящено нарушениям различных звеньев иммунитета у потребителей наркотиков опийной группы. Тяжесть поражения иммунитета у потребителей опиатов зависит от вида наркотика и степени наркотизации. Наиболее глубокие нарушения иммунитета выявляли у больных, которые используют внутривенное введение больших доз героина. У них наблюдается снижение резистентности к инфекционным заболеваниям. Именно нарушение иммунной системы на фоне приема наркотиков способствуют формированию хронических процессов ВГС. Хронизация ВГС у ПИН в 2–3 раза выше, по сравнению с лицами, не употребляющими ПАВ (Игнатова, 2004; Майер, 2004).

Для больных наркоманией типично наличие большого количества жалоб в начале болезни, особенно у больных ВГС: почти половина наркоманов предъявляют по 4–5 жалоб, которые были у них до появления желтухи, тогда как у большинства лиц, не употребляющих ПАВ, начало болезни, как правило, бывает бессимптомным или с небольшим количеством жалоб. Чаще начало болезни протекает по смешанному варианту преджелтушного периода. Обычно потребители ПАВ предъявляют те же жалобы, что и остальные больные, но частота их встречаемости отличается. Достоверно чаще у ПИН, по сравнению с больными, отрицающими прием ПАВ, отмечаются снижение аппетита вплоть до анорексии, тошнота, рвота, головокружение. Практически только больные наркоманией жалуются на боли в области печени. Следует отметить, что больных ВГС беспокоит ощущение тяжести в правом подреберье. К типичным симптомам преджелтушного периода у потребителей ПАВ присоединялись бессонница, головная боль, насморк, повышенная потливость, диарея, метеоризм. Такая полиморфная симптоматика отмечалась у потребителей опиатов через 2–3 суток после введения последней дозы наркотиков. Течение ВГС у 60 % больных, употребляющих ПАВ, не отличается от типичного. Особенности клинико-лабораторной картины связаны с развитием абстинентного синдрома или наркотической интоксикации, которые изменяют состояние больных и могут быть расценены как симптомы тяжелого гепатита (Огурцов, Мазурчик, 2007).

Большую группу больных составляют ПИН, которые не прекращают введение препаратов на фоне развития болезни. Кроме симптомов интоксикации, их беспокоят постоянная тошнота, анорексия, артралгии, кровоточивость десен, кожный зуд, боли в правом подреберье. Плохое самочувствие больные связывают с недостаточной дозой наркотиков и после введения препарата ощущают прилив сил, повышение настроения и улучшение самочувствие на несколько часов. Больные неадекватно оценивают свое состояние, что зависит от срока с момента введения последней дозы (Нестеров, Семиков, 2000; Практическая гепатология, 2004).

Таким образом, наблюдение за больными, страдающими вирусными гепатитами, позволяет сделать вывод, что клиническая картина заболевания обусловлена, в первую очередь, инфекционным процессом и воздействием вируса на гепатоциты. Описанные клинико-лабораторные исследования согласуются с результатами морфологического исследования печени у ПИН. Установлено, что выявляемые у больных наркоманией изменения структуры и тяжесть поражения печени не зависят от вида, дозы и длительности приема ПАВ, а обусловлены воздействием вирусов гепатитов. Хронизация ВГС у ПИН может быть обусловлена несколькими причинами: в первую очередь, состоянием иммуносупрессии, развивающейся при приеме любого наркотического препарата, причем наиболее выраженный эффект характерен для опиатов, которые являются самыми употребляемыми наркотиками. Важное значение имеет продолжение наркотизации, несоблюдение элементарных врачебных рекомендаций и часто отсутствие лечения по экономическим причинам. Выявленные характеристики распространения вируса ГС показывают, что в настоящий период важными причинами высокой заболеваемости гепатитами являются внутривенное введение наркотических препаратов (Шахгильдян, Михайлов, Онищенко, 2003; Шахгильдян, 2004).

Сочетанностъ ВГС и ВИЧ-инфекции у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН)

До внедрения ВААРТ в лечебную практику ВИЧ-инфекции развитие оппортунистических инфекций у пациентов ограничивало ожидаемую продолжительность жизни. Вследствие этого наличие других заболеваний, в частности хронических гепатитов, представляло собой менее актуальную проблему, так как большинство пациентов погибало до того, как эта патология начинала оказывать серьезное влияние на состояние их здоровья. Однако применение высокоактивных антиретровирусных препаратов и широкие возможности предотвращения большинства распространенных оппортунистических инфекций, способствовали удлинению бессимптомного периода и существенному повышению выживаемости ВИЧ-инфицированных пациентов (Змушко, Белозеров, 2000; Должанская, 2005; Сирота, Ялтонский, Мазус, 2008; Jarlais, Abdul-Quander, 1991).

Изменение в последние годы спектра патологии, ассоциирующейся с ВИЧ-инфекцией, означает, что для ВИЧ-инфицированных лиц принципиальное значение приобретают заболевания, не игравшие прежде существенной роли. Среди таких заболеваний важное место занимают вирусные поражения печени, в частности хронический вирусный гепатит С (ХГС). ВИЧ и синдром приобретенного иммунодефицита оставляли в тени гепатит С в течение многих лет. В настоящее время ХГС все в большей степени определяет заболеваемость и смертность ВИЧ-инфицированных больных (Samuel, Vlahov, Anthony, Chaisson, 1992; Rockstroh, 2003).

Ко-инфекция вирусом гепатита С (ВГС) и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) достаточно распространена, главным образом потому, что вирусы имеют общие пути передачи. По данным различных авторов, распространенность ВГС среди ВИЧ-инфицированных пациентов употребляющих внутривенно различные наркотические средства, может превышать 80 % (Ющук, Венгеров, 2007; Должанская, Андреев, Бузина, Корень, 2009; Klee, Faugier, Hayes, Boulton, Morris, 1990; Highleyman, 2003)

В результате взаимного влияния ВИЧ-инфекции и ВГС друг на друга, у коинфицированных больных могут наблюдаться серьезные клинические последствия. Имеются сведения, согласно которым ВГС представляет собой неблагоприятный фактор для ВИЧ-инфицированных пациентов, так как ВГС может ускорять прогрессию ВИЧ-инфекции и возрастание риска летального исхода вследствие развития СПИДа (Блохина, 2001; Канестри, Кравченко, 2001; Профилактика ВИЧ-инфекции…, 2009; Clarke, Keenan, Ryan, Barry, Mulcahy, 2002).

ВГС и ВИЧ-инфекция на протяжении нескольких лет считаются спутниками наркомании. Многие больные наркоманией узнают о наличии у них инфекционных заболеваний лишь при обращении за наркологической помощью. Нередки случаи одномоментного выявления как ВГС, так и ВИЧ-инфекции. На настоящий момент высокий уровень заболеваемости ВГС, ВИЧ-инфекцией, особенно, среди лиц молодого возраста, трансформирует эту проблему из медицинской в социальную (Должанская, Бузина, Андреев и др., 2003; Должанская, 2005; Кошкина, Киржанова, 2009; Sulkowski, Thomas, 2003).