Текст книги "Психологическая профилактика наркотической зависимости"

2.2. Основные концепции и методы профилактики парентеральных инфекций среди потребителей ПАВ

Профилактика парентеральных инфекций в наркологии является неотъемлемой частью третичной профилактики и полностью совпадает с ее основными принципами – ограничением или сокращением до минимума наиболее пагубных последствий болезни или опасного поведения – и совпадает со стремлением, в конечном итоге, к полному отказу от наркотизации (Должанская, Андреев, Бузина и др., 2009).

С начала развития мировой эпидемии ВИЧ-инфекции в конце 80-начале 90-х годов прошлого века во многих странах стала внедряться в качестве профилактики этого заболевания среди потребителей инъекционных наркотиков политика, именуемая «Harm reduction», т. е. «снижение вреда», или, другими словами, «предпочтение „меньшего зла“». Эта политика основывалась на представлении о том, что ВИЧ-инфекция являет собой угрозу более смертоносную, чем употребление наркотиков. В связи с этим возникло большое количество программ, направленных на снижение поведенческого риска заражения ВИЧ-инфекцией среди ПИН. В основном это были различные программы бесплатного обмена и раздачи игл, шприцев, дезинфицирующих средств. При реализации этих программ также осуществлялось обучение приемам правильной стерилизации инъекционных инструментов, предоставлялась возможность получить различную медицинскую помощь, а также узнать свой ВИЧ-статус. Эти программы широко внедрялись в таких странах, как Австралия, Канада, Нидерланды, Новая Зеландия, Швеция, Великобритания, а также в странах Восточной Европы. В России тоже было реализовано несколько пилотных региональных программ этого типа (Берроуз, 2000).

Основной задачей этих программ являлось сведение к минимуму вреда, наносимого употреблением наркотиков, – риска ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С, постинъекционных абсцессов, эндокардитов и др. Исследователи, участвовавшие в реализации таких программ, считали, что они позволяли устанавливать контакт с теми ПИН, у которых до этого отсутствовала мотивация к обращению за помощью, а посещение пунктов обмена игл и шприцев со временем способствовало их приобщению к медицинским и социальным услугам.

В качестве метода снижения вреда от внутривенного введения наркотиков стали также рассматривать заместительную терапии наркомании, в частности метадоновую терапию. Программы заместительной терапии, прежде всего, меняли способ введение наркотиков с опасного внутривенного на безопасный пероральный, а также жестко контролировали условия приема наркотиков с целью минимизации поведенческих рисков распространения ВИЧ. При этом преследовалась также и цель избавления от наркотической зависимости.

Наряду с этим использовались различные формы информирования и просвещения, те или иные виды обучающих программ, включая обучение добровольцев и бывших наркоманов, внедрение волонтеров в сообщества, так называемую уличную работу («street work»), а также обучение медицинского персонала всех уровней.

Широкое распространение во многих странах нашла также такая форма работы, как консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции, которое осуществляется до и после тестирования на ВИЧ.

Данное консультирование выполняет две основные функции:

• предупреждение заражения и распространения ВИЧ-инфекции;

• оказание психологической поддержки пациентам, имеющим высокий риск инфицирования или уже инфицированным.

Основной целью консультирования является выявление степени риска ВИЧ-инфицирования пациента и разъяснение результатов тестирования, включая объяснение положительного и отрицательного ответов и возможную целесообразность повторного тестирования, если есть предположение, что пациент может находиться в стадии «окна».

Во время консультирования предоставляется возможность дать необходимую информацию о профилактике, риске заражения, способах предохранения от инфицирования и предложить меры по снижению и предотвращению риска распространения инфекции в случае положительного результата тестирования (Должанская, Андреев, Бузина и др., 2007).

С появлением высоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) этот метод лечения ВИЧ-инфекции стал также рассматриваться как метод третитичной профилактики.

Таким образом, на настоящий момент выделяются следующие виды профилактической деятельности среди потребителей ПАВ, в зависимости от уровня профилактики (Карпец, Должанская, Пхиденко, 2011).

Первичная профилактика ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ направлена на изменение их рискованного поведения с целью предотвращения возможности инфицирования. Целевыми группами профилактики являются не только сами потребители наркотиков, но и их сексуальные партнеры, а также молодежь в целом, как группа повышенного «наркотического» и сексуального риска. Основные инструменты первичной профилактики – предоставление достоверной информации со стороны медицинского персонала, СМИ, а также в процессе до– и послетестового консультирования.

Вторичная профилактика направлена на изменение рискованного поведения потребителей ПАВ. Ее цель – предотвращение передачи ВИЧ-инфекции от уже инфицированных потребителей наркотиков к другим потребителям наркотиков, их сексуальным партнерам и детям, рожденным от ВИЧ-положительных матерей, употребляющих ПАВ. Основные инструменты вторичной профилактики – предоставление достоверной информации со стороны медицинского персонала ЛПУ наркологического профиля, инфекционных отделений и сотрудников программ снижения вреда; консультирование; лечение наркотической зависимости; обучение более безопасному поведению (формирование навыков); предоставление профилактических средств защиты; профилактический курс антиретровирусной терапии в период беременности для женщин, употребляющих наркотики.

Третичная профилактика направлена на предотвращение у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков повторного инфицирования другими штаммами вируса, а также на предупреждение развития вторичных заболеваний и перехода ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа. Основные инструменты – предоставление достоверной информации; обучение безопасному поведению; обеспечение профилактическими средствами; лечение наркотической зависимости и сопутствующих заболеваний; своевременное предоставление антиретровирусной терапии; обеспечение приверженности; профилактика развития резистентности ВИЧ к проводимой АРВ-терапии.

Чрезвычайно важным, даже ведущим методом профилактики парентеральных инфекций среди потребителей ПАВ признается лечение самой зависимости от ПАВ.

Эффективное лечение наркотической зависимости позволяет стабилизировать психическое состояние пациентов, снизить общее количество употребляемых ими наркотиков, уменьшить количество инъекций, снизить уровень криминальной активности и связанный с этим риск тюремного заключения, а также способствует ресоциализации и повышению качества их жизни.

Анализ эффективности лечения наркозависимости для профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, базирующийся более чем на 100 научных исследованиях, доказал, что все способы лечения наркотической зависимости в той или иной мере способны снижать риск распространения ВИЧ-инфекции (Краткая информация для выработки политики: сокращение ВИЧ-инфицирования путем лечения наркотической зависимости // Данные для противодействия ВИЧ/СПИДу и употреблению инъекционных наркотиков. Всемирная организация здравоохранения, 2004).

Глава 3
Психологические факторы риска и мишени профилактики рискованного поведения в отношении зависимости от ПАВ и инфицирования ВИЧ и ВГС

3.1. Психологические концепции здорового образа жизни и психологические мишени профилактики

Зависимость от психоактивных веществ и парентеральные инфекции ВИЧ и ВГС, имея высокую степень сочетанности, представляют серьезную медико-социальную проблему.

Какой бы уровень профилактики данных заболеваний мы ни рассматривали, основным показателем эффективности профилактической деятельности является изменение рискованного в отношении этих заболеваний поведения на безопасное, направленное на сохранение и поддержание здоровья.

Среди современных психологических теорий нет ни одной, всесторонне и исчерпывающе объясняющей, как повлиять на поведение человека таким образом, чтобы он придерживался здорового образа жизни, потому что здоровое поведение – это комплексный процесс, на который влияет множество разных факторов.

Выше мы уже рассмотрели теоретические концепции профилактики употребления ПАВ. Их истоки часто лежат в более общих концепциях формирования здорового образа жизни.

В зарубежной социальной психологии здоровья можно выделить два основных направления стратегий, направленных на изменение поведения по отношению к здоровью (Хьюстон, Штрёбе, 2004):

1) медицинское просвещение и обучение здоровому образу жизни;

2) изменение структуры побуждений с помощью налогов и юридических санкций: увеличение субъективной стоимости поведения, вредящего здоровью, или уменьшение издержек, связанных со здоровым образом жизни.

В связи с тем что второе направление в большей степени носит юридический и экономический характер, остановимся на описании теоретических моделей, лежащих в основе первого направления влияния на здоровое поведение.

Можно выделить два типа специфических теорий, касающихся формирования здорового образа жизни. Это теории, предлагающие схему анализа психологических (преимущественно когнитивных) детерминант здорового образа жизни, и теории, выделяющие определенные стадии в ходе изменения поведения, опасного для здоровья, на более безопасное.

К первой группе теорий можно отнести «Модель представлений о здоровье Розенстока», «Теорию запланированного действия Айзена» и «Теорию мотивации к защите Роджерса».

Наиболее известной теорией второго типа является «Транстеоретическая модель изменения поведения» Дж. Прохазка, К. Ди Клементе (Prochaska, DiClemente, Norcross, 1992). Это стадийная модель, описывающая процесс намеренного изменения поведения, названа транстеоретической в связи с тем, что обобщает конструкты, взятые из различных психотерапевтических теорий.

В соответствии с этой теорией основные этапы процесса изменения поведения укладываются в следующие стадии.

1. Преднамерение. На этой стадии человек не осознает, что у него существует какая-либо проблема, не задумывается о том, что нужно что-то менять. Это может происходить из-за того, что люди не владеют достаточной информацией. Задача на этом этапе состоит в том, чтобы предоставить им недостающие сведения.

2. Намерение. Взвешивание всех «за» и «против», осознание противоречий. На этой стадии происходит «персонификация проблемы», т. е. осознание проблемы как собственной.

3. Решение. Человек принимает решение изменить или нет проблемное поведение. Он осознает проблему и получает информацию о том, как ее можно предотвратить. Но для того, чтобы менять что-то в своем поведении, необходима мотивация. Задача консультанта здесь – помочь человеку сформировать у себя мотивацию на изменение поведения.

4. Действие. Реализация решения на практике, конкретные поступки. Человек начинает практиковать какой-то новый способ поведения и, конечно, встречается с различными препятствиями. Именно на этом этапе очень важна грамотная поддержка со стороны специалистов, так как не всегда человек может самостоятельно справиться с трудностями.

5. Поддержание. Активное поддержание изменений, достижение оптимальных стабильных изменений. На этой стадии необходимо сконцентрироваться на достигнутом и придерживаться новых моделей поведения. Очень полезным здесь может быть посещение групп взаимопомощи, где можно встретиться с людьми, находящимися в похожей ситуации, и почерпнуть у них мотивацию поддерживать изменения.

6. Рецидив. Возвращение к проблемному поведению. В силу различных причин человек может «сорваться» и опять начать практиковать опасное поведение. На данном этапе не имеет смысла осуждать или обвинять человека, напротив, необходимо понять, как тяжело для него скатиться назад и помочь справиться с чувством поражения, подчеркивая, что те результаты, которых ему удалось достичь, пусть даже на короткий период, уже являются шагом в правильном направлении и заслуживают похвалы.

При работе с людьми, практикующими небезопасное поведение, важно уметь определять, на какой стадии находится человек, чтобы действия психотерапевта или консультанта соответствовали степени готовности пациента к изменениям, а психотерапевтические или профилактические вмешательства соответствовали статусу и потребностям пациента в данный момент.

Данная модель быстро стала популярной, ее принципы нашли применение в областях, касающихся не только аддиктивного и наркотического поведения (Marlatt et al., 1998), но и других форм проблемного поведения, например, избыточного веса (O'Connell, Velicer, 1988).

Учет стадий при изменении поведения очень важен – это позволяет работать с клиентом наиболее эффективно, исходя из его настоящих потребностей.

Но остается важным вопрос, какие психологические детерминанты приводят человека к тому, что он под влиянием соответствующей информации решает «персонифицировать» угрозу заболевания и начать действовать. Другая группа теорий пыталась ответить на этот вопрос.

В соответствии с «Моделью представлений о здоровье», разработанной Розенстоком в 1950 г. для объяснения причин уклонения от профилактических акций вроде вакцинации или профилактических осмотров, решение индивида предпринять шаги, имеющие отношение к состоянию собственного здоровья, определяют следующие четыре группы представлений:

1) воспринимаемый риск (уязвимость) – каков шанс заболеть;

2) воспринимаемая тяжесть болезни, ее последствия;

3) воспринимаемая польза – убеждение, что некоторые действия связаны со снижением риска заболеть или уменьшением серьезности последствий заболевания;

4) воспринимаемые барьеры – отрицательные последствия рекомендуемого поведения, например побочные эффекты препаратов, финансовые затраты, усилия и т. п.

Согласно модели, готовность индивида прислушаться к рекомендациями и изменить поведение зависит от степени, в которой он верит в свою реальную уязвимость. Те, кто признают свою уязвимость, сравнивают тяжесть последствий заболевания, эффективность превентивных мер и затраты на их осуществление. В итоге формируется представление об эффективности поведения, рекомендованного для сохранения здоровья.

Позже к этой модели было добавлено очень важное понятие «самоэффективность» (Bandura, 1997) – представление человека о своей способности выполнять определенные действия: уверенность, что я умею вести себя безопасно и это будет полезно для меня. Как показали исследования, именно самоэффективность часто является определяющей при выборе того или иного вида поведения, потому что, даже обладая полной информацией (занимаясь сексом без презерватива, можно инфицироваться), ресурсами (презервативом) и оценивая степень риска своего поведения как высокую (у меня много половых партнеров), человек продолжает практиковать опасное поведение из-за того, что не может обсудить с партнером необходимость использования презерватива.

К сожалению, данная «Модель представлений о здоровье» лучше всего предсказывает превентивное поведение, когда оно простое, и одним из главных недостатков этой теории является то, что не описано четких связей между ее компонентами: для разных проблем разный компонент является решающим, и от чего зависит весомость компонента не до конца ясно.

«Теория защитной мотивации» Роджерса вначале представляла собой попытку описания отношения между компонентами «Модели представлений о здоровье» и использовалась главным образом для оценки запугивающих сообщений. Мотивация к защите представляет собой намерение предпринять профилактическое действие из страха или желания избежать опасности. Столкновение с угрозой здоровью вызывают два процесса оценки:

1) оценка угрозы, в которую включается серьезность болезни и уязвимость человека;

2) оценка поведения, направленного на предоление угрозы, которая включает эффективность рекомендуемого поведения и самоэффективность.

Факторы, составляющие процесс каждого вида оценки, суммируются, а итоговый результат складывается из произведения обоих оценок.

Еще одной моделью, созданной с целью прогнозирования поведения, является теория запланированного поведения Т. Айзена (Белинская, Тихомандрицкая, 2001).

Модель является эффективной для поведения, регулируемого преимущественно рационально. Ключевые моменты:

1. Установка – целостное описание некоторого объекта. Состоит из трех компонентов.

а) Когнитивный компонент – информирование человека о последствиях здорового поведения, формирование таким образом представления о результате.

б) Аффективный компонент – демонстрация с помощью образов положительных эмоциональных моментов, которые достигаются с помощью здорового поведения.

в) Поведенческий компонент – важно сделать здоровое поведение регулярным.

2. Субъективные нормы – представление о том, что значимые другие одобряют такое поведение.

3. Воспринимаемый контроль поведения.

а) «Я могу».

б) «Я имею возможность».

в) «Я знаю, что сделать и где».

Эти три компонента формируют готовность к определенному поведению, и с некоторой долей вероятности мы можем ожидать, что готовность перейдет в действие и здоровое поведение будет реализовываться регулярно.

В последние десятилетия активно в наркологии используется и развивается метод мотивационной терапии, или метод повышающей мотивацию (Motivation Enhansement Therapy – MET) (Miller, 2000). Основываясь на концепции стадийности, данный метод предполагает, что достижение главной цели – полного воздержания от употребления ПАВ происходит далеко не всегда быстро, а зависит от актуальной ситуации и степени готовности клиента к преодолению зависимости. В то же время МЕТ направлена на то, чтобы вызвать у пациента стремление изменить поведение, выработать и принять ряд решений и составить план изменений. Основной фокус этого метода направлен на изучение и разрешение амбивалентности, являющейся основным препятствием для изменений поведения. Имея в основе своей клиентцентированную психотерапию, данный метод ориентирован на работу с самооценкой, самовосприятием и Я-концепцией в целом.

В рамках данного направления для эффективной профилактической работы был предложен метод мотивационного интервьюирования, разработанный Миллнером и Роллником (Millner, Rollnick, 1991). Он касается выявления и изменения мотивации как таковой и может использоваться при работе с любым контингентом как для формирования антинаркотической мотивации, так и для формирования безопасного поведения и других подобных целей.

В отечественных концепциях профилактики практически до начала 90-х годов прошлого века господствовали медицинские модели, основанные на сугубо информационном подходе, так называемом санитарном просвещении.

В научных исследованиях причин зависимого от ПАВ поведения внимание уделялось в основном описанию «наркоманической» личности, изучались различные аномалии характера как факторы, предрасполагающие к употребления ПАВ. Несомненный интерес в этой области представляют работы Е. А. Личко (Личко, 1991; Личко, Битенский, 1991), который связывал определенные акцентуации характера со склонностью к употреблению ПАВ и формированию зависимости от них. Характерологический подход продолжает развиваться и в современных исследованиях (Менделевич, 2003). Проблема данного подхода заключается в том, что учет характерологических особенностей возможен лишь при индивидуальной работе, но при разработке профилактических стратегий изменения поведения необходим поиск, с одной стороны, более универсальных детерминант поведения и, с другой стороны, таких, на которые можно эффективно воздействовать и влиять с целью изменения нежелательного поведения.

В нашей стране наиболее системный подход к решению этой задачи можно видеть в работах Н. А. Сирота и В. М. Ялтонского, которые предлагают собственную комлексную авторскую модель профилактики (Сирота, Ялтонский, 2009). Данная модель основывается на понятиях развития адаптивных копинг-стратегий, развития личностных ресурсов, проблем-разрешающего поведения, формирования навыков личностной и социальной компетентности и развитии духовно-нравственных ценностей, усиливающих факторы защиты и снижающих действие факторов риска.

Тем не менее, в рамках первичной и вторичной профилактики по-прежнему остается открытым вопрос, почему некоторые люди, имея большое количество факторов риска, не становятся зависимыми, а у других – при довольно благоприятных жизненных обстоятельствах и незначительном риске – формируются клинические формы зависимого поведения.

Одной из центральных проблем третичной профилактики или реабилитации социально значимых заболеваний является не столько однократное изменение проблемного поведения, сколько достижение устойчивого результата (например, длительного воздержания от приема ПАВ или следования строгому регламенту ВААРТ) и предупреждение рецидивов.

В рамках большинства зарубежных теорий и методов, связанных с выработкой поведения, ориентированного на здоровье, проблемное поведение рассматривается в основном в рамках социального и когнитивно-поведенческого подхода, при этом значительное внимание уделяется выработке нужных поведенческих паттернов и установок (например, отказу от наркотиков в ситуации социального давления со стороны сверстников) и таким личностным ресурсам, как самоэффективность, Я-концепция, локус контроля, копинг-поведение и т. п.

Нам представляется, что эти личностные ресурсы являются в основном фасилитирующими изменение проблемного поведения, но не являются его причинами. По-прежнему остается открытым вопрос, как человек принимает решение об изменении поведения, а также что определяет его стремление преодолевать возникающие в процессе изменений трудности. Важно понять не только с помощью каких ресурсов человек меняет свое поведение, но что заставляет его это сделать и ради чего он это делает.

Несмотря на то, что метод мотивационного интервьюирования или МЕТ признает пациента как активного субъекта, имеющего разнонаправленную, личностно и ситуационно обусловленную мотивацию, и называется этот метод мотивационным, он практически не уделяет внимания мотивационным структурам и факторам, определяющим поведение пациента.

При большом разнообразии методов и методик профилактической деятельности в них мало затрагивается мотивационный уровень личности, хотя нам представляется очевидным, что задача изменения поведения ставит во главу угла проблему изучения мотивации. В программах профилактики мало представлен или отсутствует целевой и ценностно-смысловой компоненты.

Анализируя теории, лежащие в основе большинства программ и методов профилактики, можно видеть, что они базируются на понимании причин нежелательного поведения, факторов риска, протективных факторов и предполагают изменение нежелательного поведения, воздействуя на эти причины и факторы, но объект профилактики при этом остается пассивным. Даже в мотивационной терапии, где основная задача заключается в формировании у пациента нужной мотивации к изменениям, практически не обсуждается вопрос о видах мотивации у пациентов. Данный метод предлагает технологию, но не обсуждает содержание процесса терапии, каким образом все же пациент приходит к пониманию необходимости изменения, как принимает решение об изменении поведения.

Четкого ответа на данный вопрос в настоящее время нет возможности получить и в рамках биопсихосоциальной модели здоровья, которая пытается учитывать и биологическую предрасположенность, и личностные характеристики, и социальные детерминанты зависимого поведения (Engel, 1977; Borrell-Garrio, Suchman, Epstein, 2004).

Эта модель, как и многие другие, исследуя факторы риска и протективные факторы проблемного поведения, исходит из адаптационных концепций, когда человек рассматривается как объект некоторых воздействий, влияние которых вынуждает его действовать с целью преодоления неблагоприятных факторов и приспособления к ним. При этом оставляется за скобками собственная активность и внутренняя мотивация человека.

Рассматривая человеческое поведение в рамках деятельностного подхода, разрабатываемого А. Н. Леонтьевым, Б. В. Зейгарник, А. Р. Лурия и более поздними его представителями, мы понимаем его как процесс осуществления деятельности, направляемой и регулируемой системой мотивов, целей, ценностей и смысловых установок или смысложизненных ориентации (Братусь, 1981, 1983; Леонтьев, 2003; и др.). Предлагая рассматривать проблемное поведение как деятельность, мы полагаем, что определяющим фактором изменения нежелательного поведения является структура и динамика его мотивационных факторов, начиная с особенностей уровня нейрофизиологической и формально-динамической организации психических процессов и заканчивая качеством смысловых отношений и духовных ценностей человека.

Рассматривая мотивацию проблемного поведения, хотелось бы обратиться к схеме уровней психического, а точнее психологического здоровья, предложенной Б. С. Братусем (1981) и представленной тремя уровнями:

1) уровнем психофизиологического здоровья – определяется особенностями нейрофизиологической организации психических процессов;

2) уровнем индивидуально-психологического здоровья – характеризуется способностью человека использовать адекватные способы реализации смысловых устремлений;

3) уровням личностного здоровья – определяется качеством смысловых отношений человека.

Предлагая поуровневый подход к рассмотрению психического здоровья, Б. С. Братусь между тем отмечает, что применение термина «уровень» является в достаточной степени условным. Речь идет, скорее, о составляющих психического здоровья, существующих одновременно. Несмотря на то, что эти составляющие взаимосвязаны и взаимозависимы, они не поглощают и не заменяют друг друга. Именно два уровня – личностно-смысловой и индивидуально-психологический Б. С. Братусь (1983) и называет собственно психологическими.

Мы предлагаем использовать схему, предложенную Б. С. Братусем для рассмотрения мотивационных факторов, обуславливающих формирование проблемного поведения.

На индивидуально-психологическом уровне здоровья предлагаем рассмотреть склонность к риску. На личностно-смысловом уровне предлагаем исследовать ценностные и смысложизненные ориентации.

На уровне третичной профилактики сочетанных социально значимых заболеваний (зависимость и от ПАВ, и от парентеральных инфекций) особое значение приобретает формирование приверженности лечению этих пациентов (Саранков, 2005; Техническое руководство для стран…, 2009; Witteveen, van Ameijeden, 2002). В соответствии с отечественными концепциями роли образа в психической регуляции деятельности (Ананьев, 2001; Леонтьев, 1968; Рубинштейн, 1997; Смирнов, 1985), нам представляется важным изучение внутренней картины болезни (ВКБ) и внутренней картины здоровья (ВКЗ) как цели лечения, смыслообразующих компонентов изменения поведения больного человека и психологических факторов, определяющих мотивацию лечения.

В качестве психологической мишени на данном уровне нам представляется целесообразным рассматривать ВКБ данных пациентов.

В качестве основных психологических направлений изучения ВКБ можно выделить такие, как структурно-уровневый подход в рамках деятельностного подхода (Николаева, 1987; Тхостов, 2002) и концепция отношения к болезни (Вассерман и соавт., 2005).

В. В. Николаева рассматривает четырехуровневую схему ВКБ:

1) уровень непосредственно-чувственного отражения болезни – комплекс болезненных ощущений;

2) эмоциональный уровень – переживание заболеваний и его последствий;

3) интеллектуальный уровень – знания о болезни и рациональная оценка заболевания;

4) мотивационный уровень – возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры.

Мотивационный уровень связан с определенным отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

А. Ш. Тхостов и Г. А. Арина рассматривают процесс формирования ВКБ как особую форму познавательной деятельности (сомато-перцепции), обладающей собственным содержанием и специфичностью, но, тем не менее, подчиняющейся общепсихологическим закономерностям формирования, развития и функционирования. Модель представляет ВКБ как сложное, многоуровневое образование, включающее в себя чувственную ткань, первичное и вторичное означение, личностный смысл. «Все эти уровни порождения и функционирования субъективной картины болезни тесно связаны между собой, и „живая“ внутренняя картина болезни есть динамическая система, в которой осуществляются переходы как от чувственной ткани к личностному смыслу, так и от личностного смысла через означение к чувственной ткани» (Тхостов, 2002). Значение болезни для больного человека формируется прежде всего через преломление ее субъективной картины в структуре его потребностей, мотивов, ценностных ориентации и пр. Личностный смысл болезни – это жизненное значение для субъекта обстоятельств болезни в отношении к мотивам его деятельности.

В понятии «отношение к болезни» особое значение придается поведенческим реакциям, связанные с болезнью, которые являются отражением системы знаний пациента о болезни, результатом осознания ее личностью, понимания роли и влияния болезни на жизненное функционирование и т. п. Отношение к болезни проявляется в поведении больного, его взаимоотношениях с родными и медицинским персоналом, в его отношении к лечению и к своему будущему. В этом аспекте была предложена А. Е. Личко и Н. Я. Ивановым (1980) классификация типов отношения к болезни. В ней выделяются следующие типы отношения к болезни: гармоничный, эргопатический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический.

Рассматривая пациента как активного участника и субъекта лечебно-реабилитационных мероприятий, считаем важным изучать отношение пациента к врачу или образ врача как мотивационный фактор, определяющий установку на лечение. Учитывая тот факт, что врач является активным участником формирования ВКБ и окончательное «означение» симптомов болезни осуществляется в том числе при его непосредственном участии, то мы предлагаем рассматривать образ врача, имеющийся у пациента, как элемент его ВКБ.