Текст книги "Психологическая профилактика наркотической зависимости"

Таким образом, сочетанность таких социально значимых заболеваний как употребление ПАВ и парентеральные инфекции представляют собой серьезную медико-социальную проблему.

Кроме того, что каждое из этих заболеваний отягощает течение других и значительно осложняет лечение, активное распространение инфекций в среде потребителей угрожает выходу эпидемии за рамки групп риска в общую популяцию, что подтверждается современными эпидемиологическими исследованиями (в основном за счет активизации полового пути их передачи). В условиях отсутствия специфических вакцин против ВИЧ-инфекции и гепатита С наиболее действенным методом противодействия их эпидемии является профилактика рискованного поведения, как в общей популяции так и в группах риска.

Как уже указывалось выше, ВГС и ВИЧ-инфекция среди потребителей ПАВ регистрируются значительно чаще, чем среди здорового населения.

Заражение этими инфекциями и развитие заболевания в значительной степени зависит от изменения восприимчивости организма под воздействием многообразных внешних факторов, получивших название ко-факторов. Факторы, предрасполагающие к заражению, получили название ко-факторов передачи, а способствующие развитию заболевания – ускоряющих ко-факторов. Употребление ПАВ можно рассматривать и как ко-фактор передачи инфекции, и как ускоряющий ко-фактор.

В результате употребления ПАВ изменяется состояние психической сферы, и прием любого психоактивного вещества приводит к снижению контроля над собственным поведением и провоцирует его формы, связанные с высоким риском ВИЧ-инфицирования. При этом существенную роль может играть вид употребляемого ПАВ, его доза и длительность применения.

Факторами риска ВИЧ-инфицирования у потребителей наркотических веществ могут также быть возраст и длительность наркотизации.

По данным Российского научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, главным фактором риска заражения ВИЧ-инфекцией в России в 1999 г. было использование общих шприцев для внутривенного введения наркотиков (свыше 70 % случаев). Большинство заразившихся таким путем не были больными наркоманией с большим стажем, а употребляли наркотики эпизодически. Неопытные потребители порой подвергаются большему риску заражения, чем больные наркоманией со стажем. Подросток, впервые решивший попробовать внутривенный наркотик, не может, как правило, ввести его самостоятельно и проконтролировать стерильность шприца и иглы. При групповом приготовлении раствора для введения право первого укола чистым шприцем принадлежит наиболее опытному и старшему потребителю. Кроме того, наиболее опасные групповые формы употребления наркотиков свойственны ранним этапам формирования зависимости.

В результате происходит заражение «неопытных», случайных лиц, увеличивается его риск для лиц молодого возраста, вовлекаемых в наркотизацию, или для подростков, находящихся на стадии поискового поведения.

В ходе систематической наркотизации по мере развития заболевания качественные и количественные изменения претерпевает сексуальная активность больных. Наркотическое одурманивание, как правило, сопровождается повышением либидо и потенции. Это особенно выражено при приеме гашиша и психостимуляторов. Через некоторое время реализация половых функций оказывается возможной лишь в состоянии опьянения, а при некоторых формах (опиизм) – во время развития абстинентного синдрома. Несмотря на распространенную точку зрения о снижении полового влечения и потенции при приеме препаратов опийной группы, некоторые исследования показали наличие среди опийных наркоманов так называемого «сексуально-экстатического» типа, характеризующегося сохранением сексуальности даже при достаточно большом стаже наркотизации и усилением и даже расторможенностью полового влечения в состоянии абстиненции.

Имеют место и качественные расстройства сексуальной сферы у наркоманов – нарушения сексуальной ориентации. Очень быстро становится обычным активный промискуитет и групповой секс в «семье». Однополая группа наркотизирующихся может спровоцировать и гомосексуальные отношения. Для наркоманов характерны и такие сексуальные инверсии, как педофилия (сексуальное влечение к детям), особенно при злоупотреблении психостимуляторами.

Употребление алкоголя также связано с угрозой распространения ВИЧ-инфекции. Нередко алкоголь используется как средство облегчения вступления в половые отношения, под его влиянием утрачивается разборчивость в выборе партнера, снижается критичность в плане использования средств предохранения. Длительное злоупотребление алкоголем сочетается с частой сменой партнеров (промискуитетом), проституцией, высоким риском заражения инфекциями, передаваемых половым путем.

Состояние иммунной системы при различных формах наркоманий также является существенным ко-фактором в распространении и течении ВИЧ-инфекции.

При опийной и эфедроновой наркоманиях установлено развитие иммунодефицита по Т-клеточному типу. У эфедроновых наркоманов отмечается дефицит и В-клеток, а у потребителей опиатов имеет место В-клеточная активация. Различный иммуносупрессивный эффект обнаружен у героина, органических растворителей, барбитуратов, транквилизаторов и других ПАВ.

Под влиянием каннабиоидов (марихуаны, гашиша) происходит ослабление гуморального иммунного ответа. Их употребление может вызвать ослабление функциональных свойств гранулоцитов, макрофагов и естественных киллеров, однако эти изменения носят умеренный характер.

Выраженным иммунодепрессивным действием обладают кокаин, амилнитрит, метилдиоксиамфетамин и другие психоактивные вещества, часто используемые гомосексуалистами для расслабления анального отверстия.

Алкоголь также оказывает негативное влияние на иммунную систему организма: подавляется гуморальный и клеточный иммунитет, снижается резистентность к инфекциям. Кроме того, прием наркотиков и алкоголя способствует развитию опухолевых процессов.

Таким образом, в процессе заражения ВИЧ-инфекцией употребление ПАВ выступает в роли ко-фактора передачи и ускоряющего ко-фактора.

По данным мединской статистики по наркологической заболеваемости, из всех веществ наибольшее распространение в нашей стране имеют алкоголь и опиоидные препараты, на третье место выходит потребление каннабиоидов, доля остальных веществ в структуре заболеваниемости значительно меньше. С учетом высокого уровня потребления опиоидов и алкоголя можно рассматривать эти вещества как наиболее опасные с точки зрения распространения парентеральных инфекций.

Опиоидные препараты по-прежнему сохраняют лидерство по инъекционному заражению парентеральными инфекциями, а алкоголь обладают способностью провоцировать поведение, связанное с высоким риском заражения гепатитами В и С и ВИЧ-инфекцией половым путем.

Систематическое употребление наркотиков и риск парентеральных инфекций

По данным социологического исследования пациентов наркологического стационара, зависимых от опиоидов (Должанская, Андреев, Бузина, 1997), были выявлены следующие наиболее часто встречающиеся объяснения причин начала употребления наркотиков: «любопытство», «случайность», «давление компании», «для улучшения настроения», «под воздействием различных ситуаций» и т. д. Следует заметить, что у женщин спектр причин, приводящих их к наркотикам, оказался шире, чем у мужчин, и чаще затрагивал сферу личных отношений (например, «под давлением друга» или «из-за боязни потерять любимого»). Женщины гораздо чаще, чем мужчины вовлекались в наркотизацию «случайно» или «под давлением компании». В то же время свыше 1/3 женщин стали употреблять наркотики «сознательно». Мужчины в основном начали употреблять наркотики «из любопытства».

В качестве первого наркотического вещества как мужчины, так и женщины чаще всего использовали препараты опия, в некоторых случаях «первитин», гашиш и др. У всех обследованных имелась сформировавшаяся наркоманическая зависимость. Поэтому особый интерес представляли сведения о длительности периода времени между первыми пробами наркотических веществ и возрастом начала систематической наркотизации. Обнаружено, что у мужчин самые первые пробы психоактивных веществ происходили в период с 12 до 23 лет, наибоее часто – в интервале с 14 до 16 лет, а пик начала систематической наркотизации пришелся на 15–20 лет. Среди женщин первые пробы были отмечены уже в 11 лет, и с этого же возраста у некоторых началось систематическое употребление наркотиков, но основная масса опрошенных «пробовала» наркотики в возрасте от 13 до 20 лет, а на систематическое потребление вышли в 15–20 лет. В целом средний возраст начала приобщения к наркотических веществам составил 16 лет. Мужчины впервые пробовали наркотики в среднем в 14 лет, а женщины – в 17,6 лет. Возраст начала систематической наркотизации в среднем по всем опрошенным соответствовал 16,5 годам; по группе мужчин – 14,7 годам и по группе женщин – 18 годам.

Первый раз наркотическое вещество 51,9 % мужчин и 77,4 % женщин вводили с помощью шприца внутримышечно или внутривенно. Изучение возраста начала инъекций показало, что по группе в среднем он составил 16,3 лет; при этом средний возраст мужчин 14,7 лет, а женщин 17,6 лет. Около 56 % мужчин начинали систематически пользоваться шприцами в интервале с 11 до 20 лет, а 78 % женщин – в период с 15 лет до 21 года.

Большое прогностическое значение для распространения ВИЧ-инфекции имеют различные социальные формы употребления наркотиков.

Данное исследовние подтвердило данные о широком распространении группового и совместного использования наркотических веществ, особенно среди женщин. Более 40 % всех опрошенных не смогли выделить какую-либо одну преобладающую или основную социальную форму употребления наркотиков, а ответили, что «бывает по-разному».

Среди наиболее привлекательных свойств наркотиков респонденты выделяли необходимость изменения дискомфортного психического состояния или стремление к достижению «нормального самочувствия» с сильным положительным эмоциональным подкреплением.

При этом, если мужчин чаще привлекали вызываемые ПАВ галлюцинации, а также ощущения легкости, раскрепощенности, раскованности, то женщин – состояния отрешенности от проблем, спокойствия, снятия тревоги, стресса и т. д.

Возможные последствия для здоровья, связанные с употреблением ПАВ, мужчин интересовали значительно чаще (в 30,8 % случаев), чем женщин (17,7 %). Однако многие больные предпочитали не давать ответа на этот вопрос или говорили, что «стараются об этом не задумываться», особенно в момент сильной тяги к наркотику.

Известно, что употребление алкоголя в сочетании с другими ПАВ усугубляет тяжесть наркотического опьянения и провоцирует различные формы рискованного и асоциального поведения. На систематическое употребление алкоголя в сочетании с другими ПАВ указали 29 % женщин и 13,5 % мужчин.

Опрос показал, что с момента начала наркотизации до первого обращения к специалисту у 69 % мужчин и 59 % женщин проходило от 6 месяцев до 3 лет, и только 9,6 % из всех опрошенных обратились к врачу в первые месяцы наркотизации. Средняя длительность этого интервала составляла: у мужчин 1,8 года; у женщин – 2,3 года; в целом по группе – 2,1 года.

Определяя цели обращения к специалистам, около 60 % мужчин и женщин говорили о «желании излечиться от наркомании», 19 % мужчин и 36 % женщин – о необходимости «снять ломку», 12 % мужчин и 24 % женщин – о желании излечить сопутствующее заболевание. Обращались к наркологам по собственному желанию 54 % мужчин и 62 % женщин, а под давлением окружающих – 37 % мужчин и 36 % женщин. Полностью излечиться от наркомании хотели бы 73 % мужчин и 84 % женщин.

Изучение информированности больных наркоманией о путях заражения ВИЧ-инфекцией показало, что они реально представляли себе возможность такого заражения из-за использования нестерильных игл и шприцов и несоблюдения необходимых мер предосторожности в сексуальных отношениях.

Страх заразиться ВИЧ испытывали более 80 % всех опрошенных; при этом 50 % мужчин и 58 % женщин связывали этот страх со своим образом жизни. Обследовались на ВИЧ по собственной инициативе свыше трети опрошенных, а 24 % женщин указали, что проходили обследование на ВИЧ в связи со сдачей крови.

Безопасность инъекций складывается из нескольких условий, одно из которых – употребление только стерильных шприцов. Подавляющее большинство опрошенных указало, что они приобретают шприцы без затруднения в аптеках. Однако условия использования шприцов и их обработки свидетельствовали о высоком риске ВИЧ-инфицирования опрошенных. Большинство из них указывали на неоднократное использование одноразовых шприцев, совместное пользование одним шприцом с близкими и (или) случайными людьми, или любым шприцом, оказавшимся «под рукой» в момент сильной тяги к наркотику, а также широкое распространение весьма неэффективных способов обработки инъекционных инструментов. Несмотря на знание частью больных необходимых мер предосторожности при использовании игл и шприцов (25 % мужчин и 52 % женщин), о реальных изменениях практики введения наркотиков из-за угрозы заражения ВИЧ-инфекции сообщили лишь 2 % мужчин и 18 % женщин.

В связи со страхом заражения ВИЧ-инфекцией отказались от инъекций 12 % мужчин и 8 % женщин. Хотели бы получить знания по безопасному введению наркотиков только 2 % мужчин и 3 % женщин.

Исследование подтвердило данные о наличии высокого поведенческого риска распространения парентеральных инфекции у ПИН, прежде всего, за счет использования нестерильного инъекционного инструментария. При этом большинство респондентов зная об угрозе ВИЧ-инфицирования и испытывая страх по этому поводу, были не в состоянии отказаться от использования инъекционного введения наркотиков.

Также опрос показал, что период времени от момента начала употребления наркотиков до обращения за медицинской помощью составляет свыше двух лет. В такой ситуации потребитель наркотиков, будучи инфицированным, но, не зная об этом, может достаточно долгое время являтся источником заражения для других потребителей.

Эпизодическое употребление наркотиков и риск парентеральных инфекций

Впервые пробующие и эпизодически употребляющие наркотики не относят себя к группам повышенного риска и психологически бывают не готовы принять необходимые меры по предупреждению парентеральных инфекций.

Именно эпизодическое употребление в наибольшей степени свойственно подросткам, для которых характерен поисковый наркотизм, и они пробуют различные ПАВ. У них, как правило, на фоне выраженной зависимости от окружения слабо развито чувство опасности, а отсутствие знаний о высоком риске, связанном с наркотизацией, и навыков безопасного употребления наркотиков значительно повышают вероятность их инфицирования.

В Санкт-Петербурге опрос показал, что при групповом употреблении наркотиков только 5 % начинающих имели возможность первыми ввести себе наркотик, в то время как среди потребителей со стажем доля таких лиц была больше и составила 18,8 % (Кожевникова, Шамов, Славутская, 1997).

Исследование, проведенное в Санкт-Петербурге, показало, что для потребителей наркотиков весьма характерно раннее начало половой жизни – в 14 лет и раньше (34 %), а к 17 годам сексуальный опыт имели 84 % опрошенных наркоманов. Каждый 4-й опрошенный имел 2 и более сексуальных партнеров. При этом 80 % почти никогда не пользуются презервативом. 22 % указали на частые контакты с малознакомыми партнерами (Кожевникова, Шамов, Славутская, 1997).

При этом возраст начала половой жизни часто совпадал с возрастом первых проб наркотиков и, таким образом, у подростков активно реализовывались два основных пути заражения парентеральными инфекциями – половой и внутривенный.

Таким образом, рискованное поведение подростков в отношении наркотических веществ является также рискованным и в отношении ВИЧ-инфекции, и ВГС.

Систематическое употребление алкоголя и риск парентеральных инфекций

Поведенческие проявления при патологическом влечении к алкоголю весьма разнообразны, но эмоционально-волевые нарушения, ведущие к утрате контроля над своим поведением, по мнению В. Б. Альтшулера (1994) и И. Н. Пятницкой (1994), при употреблении алкоголя встречаются гораздо чаще и развиваются раньше других нарушений.

Под влиянием алкоголя, который нередко используется как средство облегчения вступления в сексуальные отношения, утрачивается разборчивость в выборе партнера, снижается критичность в плане использования средств предохранения, а длительное злоупотребление алкоголем сочетается с частой сменой партнеров (промискуитетом), проституцией, что связано с высоким риском распространения инфекций, передаваемых половым путем, к которым относятся гепатиты В и С и ВИЧ-инфекция.

В то же время известно, что современный этап развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России характеризуется увеличением доли гетеросексуальных контактов при передаче вируса (Справка ВИЧ-инфекция в Российской Федерации…, 2014).

Специфическое воздействие алкоголя на психические процессы и поведение активизирует именно половой путь передачи этих инфекций, при этом увеличивается количество инфицированных женщин, а соответственно, возрастает роль вертикального пути заражения – от матери к плоду.

Алкоголь также оказывает негативное влияние на иммунную систему организма, подавляя гуморальный и клеточный иммунитет и снижая резистентность к инфекциям. Кроме того, прием наркотиков и алкоголя способствует развитию опухолевых процессов, часто сопровождающих клинические проявления ВИЧ-инфекции.

Таким образом, у больных хроническим алкоголизмом риск заболеть ВГС и ВИЧ-инфекцией возрастает до 80–90 %.

С целью изучения различных форм поведения больных алкоголизмом, связанных с риском инфицирования парентеральными инфекциями были обследованы методом анкетного опроса больные с зависимостью от алкоголя (Должанская, Андреев, Бузина и др., 2007). Изучение информированности больных алкоголизмом выявило у 90,3 % опрошенных достаточный уровень осведомленности о путях распространения парентеральных инфекций и возможных способах их предупреждения. При этом страх заразиться этими инфекциями испытывали более 80 % всех опрошенных, а 50 % мужчин и 58 % женщин связывали этот страх со своим образом жизни.

Обследовались на парентеральные гепатиты и ВИЧ-инфекцию по собственной инициативе свыше трети опрошенных, а 24 % женщин указали, что проходили такие обследования в связи со сдачей крови.

На наличие в анамнезе больных вирусными гепатитами различной этиологии указали – 37,9 % опрошенных, в том числе ВГА – 1 %, ВГВ – 7,8 %, ВГС – 16,5 %, ВГВ+ВГС – 5,8 %, ВГА+ВГС – 1,9 %, не знали, какой гепатит они перенесли – 4,9 %.

В анамнезе 22,9 % респондентов было одно или несколько заболеваний, передающихся половым путем. У мужчин, больных алкоголизмом, достоверно чаще, по сравнению с женщинами, отмечались вирусные парентеральные гепатиты В и С и сифилис, в то же время трихомоноз и генитальный герпес чаще встречались у больных алкоголизмом женщин. Таким образом, лица, злоупотребляющие алкоголем, являются группой повышенного риска заражения и передачи различных инфекций, передаваемых через кровь и половым путем.

Известно, что употребление алкоголя в сочетании с другими ПАВ усугубляет тяжесть алкогольного опьянения и провоцирует различные формы рискованного и асоциального поведения.

Результаты опросов выявили, что женщины в большинстве случаев вовлекались в употребление алкоголя под давлением партнера и достоверно чаще, чем мужчины сочетали алкоголь с другими психоактивными веществами.

Они также достоверно чаще мужчин систематически употребляли алкоголь в сочетании с другими ПАВ (29 % и 13,5 %). Данные о сексуальном поведении больных с алкогольной зависимостью показали, что среди них распространены различные виды и формы рискованных сексуальных отношений. Выяснилось, что постоянный половой партнер был в среднем у 52,2 % больных алкоголизмом (у 39, 9 % мужчин и у 64, 5 % женщин). Пациентам с зависимостью от алкоголя было свойственно вступать в случайные половые контакты, в том числе и с несколькими половыми партнерами, а также с представителями других групп риска: среди мужчин 16,6 % больных алкоголизмом имели контакты с работниками секс бизнеса, а 7,7 % – вступали в сексуальные отношения с потребителями наркотиков. Среди мужчин с зависимостью от алкоголя доля лиц, вступавших в сексуальные контакты с работниками секс бизнеса, была существенно выше, чем среди женщин. В то же время указание на сексуальные контакты с потребителями наркотиков как у мужчин, так и у женщин свидетельствует о повышенном риске инфицирования лиц с алкогольной зависимостью парентеральными и инфекциями.

Пользовались презервативом при сексуальных контактах не более половины из обследованных мужчин и женщин; использовали презервативы редко – 18 %, и никогда не пользовались презервативами свыше трети опрошенных. При этом 23,7 % опрошенных считали, что презервативы не защищают от ВИЧ-инфекции вирусных гепатитов В и С. Только 15 % больных алкоголизмом регулярно использовали презервативы при сексуальных контактах.

В качестве причин отказа от презерватива около 40 % пациентов назвали нежелание менять свои сексуальные привычки и лишать себя удовольствия, а около 60 % – уверенность в партнере. Для 15 % больных алкоголизмом мужчин и 23 % женщин причиной отказа от презерватива была трудность обсуждения со своими половыми партнерами необходимости его использования.

Таким образом, данные свидетельствуют о широкой распространенности среди больных алкоголизмом различных форм сексуального поведения, связанных с высоким риском инфицирования парентеральными инфекциями и заболеваниями, передаваемыми половым путем, что и подтверждается эпидемиологическими показателями распространенности гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции и других ИППП среди обследованных пациентов лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля.

Выявлено несоответствие относительно высокого уровня информированности о путях передачи и средствах защиты от инфицирования парентеральными инфекциями и распространенностью различных форм рискованного сексуального поведения у больных алкоголизмом. Наряду с этим у них обнаружилось отсутствие навыков охранительного, защитного поведения.

Эпизодическое употребления алкоголя и риск парентеральных инфекций

Исследованиями доказана широкая распространенность среди молодежи различных форм и моделей рискованного поведения, связанного с употреблением алкоголя и наркотиков и угрожающего инфицированием заболеваниями, передающимися половым путем и через кровь (Должанская, Бузина, Андреев и др., 2003; Бузина, 2009).

Основными выявленными факторами риска инфицирования у молодежи были: употребление больших доз алкоголя во время сексуальных отношений; секс со случайными половыми партнерами; отказ от использования презерватива при сексуальных контактах; оральные, анальные и групповые сексуальные контакты.

Результаты проведенных исследований в нескольких городах России позволили выявить целый ряд факторов, оказывающих влияние на риск заражения парентеральными инфекциями у лиц молодого возраста в связи с потреблением алкоголя.

Так, начало половой жизни у подростков часто совпадало с первыми пробами алкоголя и наркотических веществ, которые оказывают влияние на сексуальное поведение. По данным опроса, около 38 % подростков имели многочисленных половых партнеров, а 20,5 % не предохранялись при сексуальных контактах. При этом почти 50 % респондентов не знали, что презерватив является важнейшим средством предохранения от этих заболеваний.

О поведенческих факторах риска свидетельствуют данные о том, что в анамнезе учащихся случаи таких заболеваний, как вирусные гепатиты В и С, гонорея, туберкулез и ВИЧ-инфекция, составили в общей сложности 5 %.

Отметили наличие знакомых, инфицированных вирусными гепатитами 11,2 %, а знакомых с ВИЧ инфекцией – 4,2 % учащихся. Среди когда-либо употреблявших алкоголь и другие ПАВ 17,6 % опрошенных имели знакомых, переболевших вирусными гепатитами, а среди неупотреблявших – 7,9 % (Должанская, Бузина и др., 2009).

Изучение тендерного аспекта проблемы показало, что девушки, употреблявшие алкоголь и другие ПАВ, гораздо чаще сталкивались с такими последствиями ранних сексуальных отношений, как воспалительные заболевания половых органов, нежелательная беременность, заражение ИППП и ВИЧ-инфекция (Должанская, Бузина, Ленская, Орлов, 2004).

Таким образом, употребления опиоидов и алкоголя является серьезным поведенческим фактором риска распространения ВИЧ и ВГС не только среди потребителей ПАВ, но и в общей популяции населения.

Также это свидетельствует о настоятельной необходимости профилактики парентеральных инфекций не только среди зависимых от опиоидов и алкоголя, но и среди эпизодических потребителей.

Необходимо осуществлять профилактику употребления ПАВ не только саму по себе, но и в контексте предотвращения заражения ВГС и ВИЧ-инфекцией.

В подростковом возрасте необходима первичная профилактика употребления наркотиков. Неупотребление наркотиков – лучший вид профилактики ВИЧ-инфекции и ВГС. Знания об этих опасных инфекциях и навыки предохранения от них могут послужить аргументом в пользу неупотребления ПАВ. Работа должна вестись как со всем контингентом подросткового возраста, так и в направлении выявления групп повышенного риска наркотизации. Для этих групп должны быть разработаны более углубленные профилактические программы, учитывающие как социальные, так и психологические и индивидуальные факторы риска.