Читать книгу "От нейронов до гормонов. Современные научные знания о геронтологии и советы, как защитить свое тело и мозг от преждевременного старения"

Сегодня существует очень мало доказательств того, что амилоидные бляшки могут быть эффективно удалены. Данные, полученные с помощью ПЭТ у человека, которые показали заметное снижение сигнала после иммунотерапии, наиболее вероятно, или научный артефакт, или непорядок в дизайне работы. Но независимо от причины снижения сигнала ПЭТ, более широкий аспект проблемы заключается в том, имеет ли смысл вообще удалять амилоидные бляшки, так как мы до конца не понимаем их патофизиологического смысла.

В итоге можно сделать вывод, что с болезнью Альцгеймера ясно только то, что ничего не ясно. По моему мнению, в развитии данного заболевания мозга играет роль целый ряд факторов, основным из которых является сам процесс старения. Именно поэтому, так как мы не знаем механизмов старения, мы не понимаем и патогенеза болезни имени доктора Алоиса Альцгеймера. Множественные провалы исследований являются предупреждением человечеству, что нужны изменения парадигмы поиска средств от болезни Альцгеймера.

То, что развитие болезни Альцгеймера можно задержать на начальных стадиях при ранней ее диагностике, привело ученых к выводу о необходимости сконцентрироваться на лечении болезни в самом начале ее клинических проявлений.

Очевидно, тут есть некая методологическая проблема, что привело к множественным неудачам биг-фармы по поиску лекарств от болезни Альцгеймера, и, похоже, подходы следует менять.

Как отодвинуть потерю нейронов вашим мозгом

Хотя об этом широко не говорится, но деменция – это удел современной и тем более будущей паллиативной медицины. Деменция – это синдром нарушения интегративной функции мозга и/или высших корковых функций, что приводит к трудностям в повседневной жизни пациента и нарушению социальной адаптации. Синдром определяется на фоне ясного сознания, основными составляющими являются когнитивные нарушения, особенно часто страдает память, интеллект, речь, навыки. Такие пациенты требуют постоянной помощи, заболевания, лежащие в основе цементного синдрома, носят прогрессирующий характер и прогноз в таких случаях негативный. Деменция заметно тяжелее протекает в более старших возрастных группах и на фоне коморбидности. Но поскольку коморбидность и высокий возраст связаны, то деменция – один из узлов этой связки.

Если сто лет назад самое частое заболевание, которое приводило к нарушениям памяти, был нейросифилис, то сегодня это заболевание имени доктора Алоиса Альцгеймера. С первым заболеванием, особенно в тех катастрофических масштабах, в которых оно существовало в популяции, человечество довольно успешно справилось антибиотикотерапией. С Альцгеймером же пока все не так просто, поскольку мы и сегодня не понимаем его механизмов. Но даже понимание того, что болезнь Альцгеймера в трети случаев тесно связана и зависит от таких модифицируемых факторов, как повышенное артериальное давление, диабет 2 типа, питание и его сбалансированность, ожирение и гиподинамия, курение и даже уровень образования (список далеко не полный), позволяет принять персональные меры. И это важный практический шаг для каждого из нас, живущего сегодня на нашей стареющей планете.

Вот вам советы гериатра Валерия Новоселова по профилактике старения мозга (профилактика нейродегенерации, профилактика когнитивного снижения, как бы это ни называть, за исключением нюансов – это все об одном и том же).

Наполняйте свою жизнь значимыми и яркими событиями, пусть ваш мозг работает в сфере положительных эмоций. Ваш оптимизм – это лучшая основа для здоровья мозга.

Пробуйте все новое. Как только чувствуете, что вам неинтересно новое знание и получение новых навыков, говорите себе: «Нет, я могу и хочу это попробовать!» Запомните: как только вам становится неинтересно новое, именно этот момент можно считать началом увядания вашего мозга (это и будет условная реперная точка начала снижения ваших персональных когнитивных способностей).

Часто можно услышать: «Начните что-то изучать, и это будет лучшей профилактикой болезни Альцгеймера». Мой подход несколько другой. Я не вижу тут очень уж четкой причинно-следственной связи, но тем не менее, некая, пока не известная нам связь все-таки есть. Я же полагаю, что если вы можете изучать что-либо в возрасте на хорошем уровне, то, скорее всего, это говорит о хорошем «здоровье» нейронных сетей вашего мозга, поэтому и менее вероятно развитие нейродегенерации.

Обратите внимание (и это моя персональная рекомендация): если старый человек теряет чувство юмора или его юмор теряет некий такт, это ранний звонок об изменениях в тончайших настройках конструкции интеллекта. Это объясняется тем, что именно юмор – сложнейший продукт деятельности нашего мозга. А где тонко, там, в первую очередь, и рвется.

Далее. Если есть, что сказать людям, советую: пишите свою книгу. Это позволит не только понять, как и зачем вы жили, но и наполнит вашу жизнь встречами с новым знанием, новыми событиями и новыми людьми. И это же замедлит когнитивное снижение и поддержит резервы вашей памяти на более высоком уровне.

Отсюда следующий совет: смысл и цель в жизни даже в старости – это хорошая профилактика старения мозга и организма в целом. Будьте социально востребованы. Окружите себя друзьями, знакомыми, детьми и внуками, которым вы будете нужны в старости.

Как ни странно, физическая нагрузка, но только постоянная и умеренная, соответствующая вашим возможностям, тут тоже хороший помощник. Мой опыт показывает, что как только человек в возрасте и уже даже с заметным когнитивным снижением начинает больше двигаться, то улучшаются и функции его мозга. Особенно память. В статье, опубликованной в журнале JAMA апреле 2019 года, рассказывается об исследовании 2 354 участников, у которых оценивали физическую активность и объем мозга. Активность в 10 000 или более шагов в день была связана с более высоким объемом мозга по сравнению с теми, кто делал менее 5 000 шагов в день. Авторы сделали вывод, что падение объема мозга тесно связано с физической активностью и у более активных людей происходит медленнее.

Данная работа хорошо корректирует с моими клиническими наблюдениями: как только нормализуется физическая активность, например, прогулки вместе с сиделкой, когнитивные способности улучшаются.

Обратите внимание на ваш сон. Вернее, на график сна, а еще точнее – на то, носит ли он характер сменного. Мой совет: если на подходе к зрелому возрасту вы имеете сменный график работы, то лучше его замените на фиксированный, чтобы ваш сон всегда приходился на одно и то же время суток. Сменный график работы с перемененым временем сна – это самое плохое, что может быть для вашего здорового долголетия.

Кроме того, самые последние научные данные показывают, что при болезни Альцгеймера гибнет 75 % нейронов в зонах мозга, отвечающих за дневное бодрствование. Многие ученые рассматривают чрезмерный дневной сон как компенсацию за плохой ночной сон, вызванный нарушениями, связанными с болезнью Альцгеймера в областях мозга, способствующих сну, в то время как другие утверждают, что проблемы со сном сами по себе способствуют прогрессированию заболевания. Недавно ученые Калифорнийского университета в Сан-Франциско представили новое биологическое объяснение этого явления, показав, что болезнь Альцгеймера напрямую поражает области мозга, ответственные за бодрствование в течение дня. Поэтому примите следующий совет: потребность в длительном дневном сне – это довольно обоснованный повод обратиться к специалистам, так как, возможно, нарушение сна – первый признак скорого наступления болезни.

А вот очень интересный совет: так как все болезни старения, включая нейродегенерацию, – это болезни метаболической адаптации, а сон – яркое адаптационное состояние (везде, в каждом из трех контуров – «старение», «болезни старения» и «сон» – звучит слово «адаптация»), то они слеплены из одного куска эволюционного материала. Поэтому, повышая свои адаптационные возможности любыми способами, например, дыхательными практиками, физическими нагрузками, гипоксической нагрузкой, баней (температурной нагрузкой), закаливанием, вы боретесь с болезнями адаптации, т. е. отодвигаете и нейродегенерацию.

Курение и даже небольшой избыток алкоголя способствуют нейродегенерации. Напоминаю, что алкоголь провоцирует падения (а каждый третий человек после 65 лет даже без алкоголя падает один раз в год), и травмы головы только способствуют нарушениям памяти.

Очень важно обнаружить когнитивные нарушения на самых ранних стадиях. К сожалению, сегодня в РФ специфическое лечение при диагностированном нейродегенеративном заболевании получает очень небольшое количество пациентов, так как родственники таких пациентов не обращаются за врачебной помощью к специалистам: неврологам, психиатрам и гериатрам. Хотя именно от такого обращения зависит не только качество жизни самого пациента, но и его близких. Отсюда совет: не затягивайте с обращением к специалистам.

Вопрос, как быть родственникам пациента с болезнью Альцгеймера, становится все более острым для нашего мира. В мае 2019 года ВОЗ выпустила рекомендации по профилактике синдрома деменции. При этом каждая рекомендация сопровождается доказательствами, уровень которых, как правило, невысок (наиболее часто это звучит так: «качество доказательства от очень низкого до низкого, сила рекомендации: условно»).

Особенно нового в этих рекомендациях от ВОЗ нет, тем не менее мне пришлось выступить на телеканале «Мир-24» и дать разъяснение позиции российских геронтологов. Это лишь некая формализация и систематизация уровня доказательности воздействий на данное заболевание.

Вот письмо читательницы: «За последний месяц я два раза столкнулась с людьми с потерей памяти. Одна искала свой дом, она была очень испугана, но у нее был телефон. А другая подошла и спросила, какая эта улица, сказала, что потерялась. Пришлось отвести домой, так как жила она буквально на соседней улице. И не очень-то и старые вроде женщины».

А вот другая старость. Более 300 программистов со всей России участвовали в конкурсе специалистов в области IT-технологий «Цифровой прорыв». Евгений Полищук, 76-летний житель Петербурга, – самый старший по возрасту из вышедших в финал. Он за короткие сроки обучает всех желающих языку программирования. Это пример того, что способность не только обучаться, но и обучать, – это тоже хороший признак интересной и активной жизни вашего мозга. А значит, и профилактики старения мозга.

А концерн IKEA запустил проект по строительству домов, в которых смогут жить пациенты с синдромом деменции. Дизайн и пространство квартир учитывает особенности пациентов, например, на придомовой территории будут такие общественные пространства, что нельзя будет заблудиться. Стоимость самих квартир планируются рассчитывать по традиционной схеме IKEA для жилья «плати сколько можешь», т. е. в итоге плата будет зависеть от дохода конкретного покупателя. Первый образец такого дома уже собран в окрестностях Стокгольма.

И в заключение. Как всегда, в случае достаточно весомой угрозы, какой является болезнь Альцгеймера для нашего современника, лучшим предупреждением являются именно знания. За персонифицированными рекомендациями для пациентов с нейродегенеративными заболеваниями обращайтесь к профильным врачам. Такими врачами являются гериатры, психиатры и неврологи.

Болезнь Альцгеймера – заметная и значимая угроза здоровью нашего стареющего мира.

Около трети факторов развития нейродегенерации являются модифицируемыми.

Болезнь Паркинсона

Если взять учебник начала прошлого века по нервным болезням, например, одного из ведущих неврологов Российской империи профессора Лазаря Соломоновича Минора, то мы увидим здесь главу, посвященную болезни Паркинсона Paralysis agitans (Morb. Parkinsonii). И прочитаем в первой же строке: «Темная этиология, и потому каузальное лечение невозможно»[12]12
  Минор Л. С. Краткая терапия нервных болезней. М.: Издание студенческой медицинской издательской комиссии им. Н. И Пирогова. 1910 – 180 с.


[Закрыть]. Удивительно, но иногда взглянуть на не такое уж и далекое прошлое очень полезно, чтобы понять, как далеко ушла медицина за прошлый век.

По данным М3 РФ, в нашей стране на 2014 год было 82 507 пациентов с болезнью Паркинсона или идиопатическим паркинсонизмом. Наиболее вероятно, это не полная статистика и она не охватывает всех пациентов. Оценки специалистов таковы: 107–187 таких больных на 100 000 населения, что, с учетом населения нашей страны в 146,7 миллиона человек, дает итог в 160–300 тысяч пациентов с данным заболеванием.

Известно, что болезнь Паркинсона – это, как и болезнь Альцгеймера, нейродегенеративное заболевание, которое наиболее характерно для периода старости и выражается в основном экстрапирамидными расстройствами. Заболевание названо основателем французской психиатрии и основателем французской гериатрической школы, которая к концу XIX века была самой «сильной» в мире, доктором Жаном Шарко в честь английского доктора Паркинсона, который написал статью о дрожательном параличе. После этого имя доктора навсегда вошло в название описанной болезни и историю медицины.

Механизм формирования данного заболевания лежит в глубине нашего мозга, в его базальных ганглиях, так называемой черной субстанции, полосатом теле, в хвостатом ядре и других ядрах, которые начинают вырабатывать меньше дофамина, чем это требуется организму. Когда падение данного нейромедиатора достигает 60–80 % от нормы, начинаются первые клинические проявления – ригидность и тремор. Дофамин участвует в когнитивных функциях, контролирует чувство удовлетворенности, привязанности. Важно, что на определенной стадии развития болезни это нарушает нормальную жизнедеятельность организма.

У пациента также отмечаются замедленные движения и постуральная неустойчивость. Это основные характеристики данной болезни, но в 50 % бывают и психические, и вегетативные расстройства. Присутствует и наследственный компонент. Риск развития деменции у пожилых и старых пациентов с такой болезнью может достигать 80 % в течение десяти лет от начала заболевания. При этом развитие деменции у таких больных всегда является плохим прогностическим признаком.

Сегодня пациенты с данным заболеванием живут много дольше, чем это было в прошлом, и качество их жизни выше. Если век назад болезнь Паркинсона лечили йодом, гипнозом, психотерапией, давали наркотические препараты, использовали гидротерапию в виде теплых ванн и рекомендовали нахождение в теплом климате – Ницца, Меран, Ялта, – то сегодня это лишь история медицины.

Современные неврологи применяют различные группы препаратов, основные из них включают агонисты дофаминовых рецепторов, леводопу, которая считается золотым стандартом лечения данного заболевания. Но эти препараты не влияют на развитие болезни, не останавливают ее развитие. Сейчас разрабатывается путь доставки леводопы с помощью ингаляций и помпы. При прогрессировании заболевания пациенты сталкиваются с ситуацией, когда полученной дозировки препарата становится неожиданно недостаточно. И тут новые разработки были бы к месту. Также интересны препараты, которые могли бы в ближайшем будущем остановить гибель дофаминэргических нейронов.

Для этого заболевания важны ранняя диагностика и своевременно начатое лечение. Голландские врачи обнаружили, что разные движения руками во время ходьбы могут диагностировать заболевание на самых ранних стадиях. Но при этом надо выяснить, не работал ли человек в подразделениях специального назначения или не служил ли в армии. Люди, имевшие дело с оружием, имеют разницу в махе стрелковой руки, чтоможно объяснить тем, что бойцу вырабатывают навык движения, чтобы оружие находилось у груди в правой руке, при этом двигаться нужно немного боком, повернутым по направлению движения. Отличие начала заболевания от такой походки состоит в том, что она постоянна на протяжении всей жизни и не имеет тенденции к прогрессированию.

Как и при прочих нейродегенеративных заболеваниях, пациенты старших возрастных групп с болезнью Паркинсона требуют высококвалифицированной неврологической помощи. Своевременно начатая терапия поможет сохранить качество жизни такому пациенту. Лечение нужно начинать сразу же после постановки такого диагноза, но выбор препарата зависит от возраста пациента.

При болезни паркинсона важна ранняя диагностика. Наблюдения за своим самочувствием самого человека и его ближайших родственников могут сыграть важную роль в выявлении заболевания.

Дрожание конечности, скованность в движениях могут быть первыми признаками заболевания.

О давлении, если вам за 75

Артериальная гипертензия – это фактор ускоренного старения ваших сосудов. Если у пациента есть гипертоническая болезнь, у него обязательно есть атеросклероз. А вот наоборот – совсем не обязательно. На эту тему можно писать много и долго, это не входит в нашу задачу. Т. е. надо делать или глубокий обзор патофизиологии гипертонической болезни, как и патогенеза, патоморфологии, или ограничиться лишь полезной, прагматически насыщенной информацией.

Исследование ЭССЕ-РФ показало, что артериальная гипертония распространена в нашей стране у 42 % женщин и у 45 % мужчин, при этом контролем занимаются лишь 30 % и 14 % соответственно. Контроль всегда связан с процессом измерения давления.

Часто пациенты, это же касается и пациентов в возрасте, измеряют давление по несколько раз в день, что не только не имеет никакого практического смысла, но и формирует некий нездоровый, на мой взгляд, вариант поведения. Дело в том, что давление – это динамический показатель, который реагирует на многие факторы поведения, и заниматься отслеживанием его динамики в течение суток не только не следует, так как вы тратите ваше время на ненужное занятие, но и само по себе это может привести к некой психофизиологической доминанте болезни.

Поэтому я кратко расскажу, как измерять давление правильно.

Тонометр должен быть ручной, полуавтоматический или полный автомат, но манжета должна располагаться только на плече. Тонометры на запястье не должны использоваться в силу меньшей их точности и большой вариабельности показателей. Такие тонометры подойдут в дорогу при ограниченности объема чемодана или баула. Манжеты бывают разные, их можно подобрать по размеру вашего плеча (анатомическим плечом считается не место, где располагаются погоны, а то, где у вас бицепс и трицепс, т. е. от локтевого до плечевого сустава).

Давление важно измерять только после 5 минут спокойного сидения на стуле, при этом ваши ноги должны стоять ровно на полу. Никаких нога на ногу, перекрещенных ног и измерений «на бегу», между двумя чашками кофе не должно быть.

Измерять давление более двух раз в день, утром и вечером, не стоит. Отдельные случаи по подбору терапии могут потребовать больше измерений, но это особая ситуация. При этом необходимо вести дневник вашего давления. Некоторые записывают это в ПК.

Соответственно из моих советов понятны и частые ошибки, которые делают пациенты при самоконтроле своего артериального давления (этот метод не является диагностическим).

Какое же давление должно быть рекомендовано пациентам самых старших возрастных групп? Часто можно услышать: держите давление 120 на 80, и никак иначе! Но при выборе схем лечения пациентов условно делят по целевым уровням артериального давления: крепкие пациенты младше 80 лет, крепкие (без синдрома старческой астении) люди старше 80 лет и старше 80 с синдромом старческой астении (т. е. дряхлые или хрупкие).

При этом надо понимать, что существует множество рекомендаций и подходов. Условно их можно разделить на европейские рекомендации и американские. Американцы с их единым подходом ко всем пациентам вне зависимости от возраста, прочих заболеваний, риска смертности и т. д., и т. п. в 2017 году определили всем новые уровни артериального давления, для всех без исключения, и целевые, и пороговые – 130/80 (исключение – только по пороговому в 140/90 без клинического сердечно-сосудистого заболевания). Так и хочется воскликнуть: «Господи, благослови Америку!» Здесь все равны, вне зависимости от равности. Если поддерживать такое давление, это спасет от 1,6 до 3 млн жизней только в США…

Европейские рекомендации по целевому артериальному давлению для людей старше 80 лет – 140/90. Они ближе к моему мнению, так как учитывают, что все эти люди уже имеют множественные патологии позднего возраста. Целевые 130/80 от американцев могут быть допустимы только при условии хорошо переносимого антигипертензивного лечения без ущерба для качества жизни у ограниченной подгруппы людей старших возрастов.

Мы должны отдавать себе отчет, что унифицированный подход претит русской медицинской школе, которая всегда говорит: лечи пациента, а не болезнь. Мы не можем не обращать внимания на того, кому мы корректируем давление. Здесь нам ближе европейские рекомендации, которые учитывают не только фактор возраста, но и наличие той или иной патологии у пациентов.

Поэтому людям старше 80 лет, особенно с синдромом старческой дряхлости, нужно менее энергичное снижение артериального давления. Сколько же «вешать в граммах?» Четкой схемы нет, да ее и быть не может в силу многофакторности клинической картины старения.

Брадикардия, гипотония, обмороки, почечная недостаточность, электролитные нарушения – довольно частые побочные явления быстрого снижения давления. Нарушается один из основных принципов врача – «не навреди!»

Врачам известно, что артериальное давление у людей старших возрастных групп самостоятельно часто снижается в последние пару лет их жизни. Особенно это снижение заметно за 6–7 месяцев до конца жизни. Это подтвердило исследование до смерти 46 634 человек старческого возраста в Великобритании, которое проходило в 2010–2014 году.

На 9 или 10 десятилетии, при этом на фоне синдрома старческой астении, самопроизвольное падение давления и увеличение побочных эффектов от его снижения ниже пороговых значений становится особенно явным. Мы должны это учитывать и не только изменить подход с учетом падения ресурса организма в позднем возрасте, что, конечно, является следствием всех инволюционных процессов, но и понимать, что именно в этом случае усердие наказуемо.

Цель антигипертензивной терапии у человека в возрасте или старческого возраста – сохранить качество его жизни, а не просто снизить давление до целевых показателей. Это особые пациенты, и нет никаких сомнений, что к ним нужно подходить, вооружившись знаниями по гериатрии. На это уже обратили внимание европейские врачи. И это хорошо.

В 2017 году в РФ зарегистрировано 673 293 больных старше трудоспособного возраста (женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше) с цереброваскулярными заболеваниями: инфаркт мозга – 228 582, инсульт, не уточненный диагноз – 22 967, закупорка и стеноз прецеребральных, церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга, – 10 302, субарахноидальное кровоизлияние – 5 747, внутримозговое и другое кровоизлияние – 29 618, другие цереброваскулярные болезни – 329 297, последствия цереброваскулярных болезней – 42 785. И это все диагнозы, впервые установленные в жизни.

Важно помнить, что постарение населения ведет к увеличению ишемических инсультов, особенно в самых старших возрастных группах. В группах как женщин, так и мужчин отмечается повышение частоты инсультов после 75 лет. И эта тенденция даже более выражена, чем рост острого инфаркта миокарда. Инсульт – не только причина смертности в старших возрастных группах, но и причина тяжелой инвалидизации. И даже тромболитическая терапия не может значимо изменить ситуацию.

В России крайне высокий уровень распространения инсульта, что только подтверждает мою версию о связи популяционного дистресса и патогенеза атеросклероза сосудов именно головного мозга. Смертность от ишемического инсульта у нас 114,8 на 100 000 населения по данным на 2016 год, это катастрофическая цифра.

Роттердамское исследование, которое включило более 1 600 пациентов старше 73 лет, которым делали МРТ с 2005 по 2011 годы, а повторно – через 7 лет, показало, что именно нарушение микроциркуляции по суммарной оценке микроангиопатий мозга теснейшим образом связано с риском формирования синдрома деменции.

Экономическая выгода от предупреждения неблагоприятных исходов течения артериальной гипертонии довольно высокая, в старших возрастных группах в нашей стране – особенно, поскольку с возрастом растет удельный вес инфарктов и инсультов.

Давление лучше измерять не чаще двух раз в сутки, утром и вечером. Внимательно изучите правила измерения давления.

Для людей старших возрастных групп нормы артериального давления другие, чем у более молодых людей.

Целевые и пороговые значения давления для людей старше 75 лет – 140/90 (европейские рекомендации для пожилых пациентов старше 80 лет, с учетом поправки на более раннее старение в популяции РФ, можно принять условно для 75-летних).

При этом важно понять, что люди старше 75 со старческой дряхлостью и без подлежат разной корректировке давления.

Можно рекомендовать 130–139/80-89 для пациентов старше 75 лет без синдрома старческой дряхлости.

За два года до смерти систолическое давление часто начинает снижаться, что особенно заметно за 6–7 месяцев до конца жизни на фоне старческой астении.

Если у ваших близких признаки инсульта, не нужно заниматься снижением давления, вызывайте срочно «скорую помощь».