Читать книгу "От нейронов до гормонов. Современные научные знания о геронтологии и советы, как защитить свое тело и мозг от преждевременного старения"

Covid-19 и гипоксические тренировки

Вся вторая половина 2019 года прошла под знаком девочки Греты, которая не хотела учиться, но хотела рассказывать миру, как ему следует жить, по ее мнению. И вот в самую новогоднюю ночь, как завершение этой хорошо кем-то поставленной пьесы, соответствующие структуры КНР оповестили ВОЗ о вспышке неизвестной пневмонии в городе Ухань в центральной части страны (провинция Хубэй). Специалисты уже установили возбудителя болезни. Им оказался новый коронавирус. ВОЗ признала вспышку чрезвычайной ситуацией международного значения и дала заболеванию официальное название – COVID-19 (в переводе с английского, это аббревиатура термина «коронавирусное заболевание»). Число зараженных в КНР превысило 80 тысяч человек, скончались от этой болезни 2 946 человек. При этомстрана проявила чудеса организованности и дисциплинированности: остановила движение транспорта, закрыла города, запретила выходить из дома.

И фактически, когда страна уже стала выходить из эпидемии, ВОЗ объявила пандемию. Останавливаются поезда, самолеты, страны закрывают границы, людей просят покинуть страны и гостиницы. На момент сдачи книги – начало марта 2020 года – случаи заражения за пределами КНР зафиксированы (по данным ВОЗ) в 72 странах, число зараженных превысило 10 тысяч. Уже скончались более 160 человек.

Самые большие проблемы возникли в Европе, особенно в Италии. Очень много разных цифр, а вот точные данные: на 14 марта в Южной Корее из 8 000 заболевших умерло 79 человек и из них 39 – это люди старше 70 лет, и 70 % – люди старше 80 лет. В нашей стране на 15 марта было зарегистрировано 63 случая COVID-19; из них 60 больных – россияне, один итальянец и двое граждан КНР.

Поднимемся немного выше пандемии COVID на квадрокоптере времени. Я знаю точно, что сифилис пришел в 1 499 году, когда и России то не было. Видел то царево письмо. Звали его чаще французской, польской, даже кантонской болезнью, но никогда русской. Я знаю, когда пришел «испанец» (вирус гриппа, названный испанкой). Октябрь 1918. Видел сводку по Петрограду. Вопрос не в том, что они пришли, а в том, что выгнать невозможно. Очевидно, что далее мы тоже будем жить с этим коронавирусом. И это надо понимать.

Наш мир, я сам это видел в ноябре в КНР, решил стартануть в свое 5G будущее. Но мы живем в очень сложно выстроенном, а потому хрупком мире. Однако, условия жизни в этом таком хрупком мире сегодня таковы, что современный человек, как правило, доживает до своей старости и часто даже до своей хрупкости (синдром R54 в МКБ-10). Этот хрупкий мир решил, на что очень похоже, скинуть синдром старческой астении и преастении со своей поверхности веником вируса. Убрать самое слабое звено.

Внешним проявлением инволюционных процессов у старого человека, приводящим к хрупкости, является снижение всех функциональных резервов организма – они тают на глазах. В том числе и к возможности сопротивляться вирусной атаке, которая не страшна людям молодого и зрелого возраста.

Как видно из приведенных цифр, бояться коронавируса следует только людям после 60 лет, особенно с возрастзависимой патологией. Фактически их убивает не вирус, а старость. Те механизмы старения, которые снижают сопротивление организма инфекции. В основе гибели – неспособность противостоять гипоксии.

За годы работы с интервальной нормобарической гипоксией мною сделано много интересных выводов. Многие из них полезны для повышения жизнеспособности человека. Гипоксическое воздействие позволяет вернуться к физической активности, полноценной жизни даже прикованным к больничной койке людям. Метод хорошо зарекомендовал себя при разнообразной возрастной патологии, что позволяет отнести его к основным перспективным методам борьбы с болезнями старения.

Поэтому, я считаю, надо разбираться не только с вирусом, а сделать сильнее людей старших возрастных групп (так как этиотропного лечения вирусной инфекции пока не существует, а есть только симптоматическое), сделать их способными сопротивляться патофизиологии процесса гипоксии. Возможно, что гипоксические тренировки – лучший выход для людей в возрасте: ишемическое прекондиционирование поможет им сопротивляться гипоксии более эффективно.

А пока вот так: объявление у общего нашего подъезда всего мира: «Дорогие соседи, бабушки и дедушки! Мы молодые люди из 37 квартиры. Если вам нужно сходить за покупками или на почту, мы будем рады вам помочь, так как не входим в группу риска во время этой пандемии. Вам же пока лучше оставаться дома».

Пандемия коронавируса показала человеку, что его мир хрупок, значит, его мир стар.

Вирус напомнил: вы в вашем мире не одиноки, вы живете рядом с другим миром – миром бактерий и вирусов.

Вирус показал, как важно в этом мире отдельному человеку быть не хрупким, а способным к сопротивлению.

Но самое важное, что он показал, как важно оставаться людьми. Интервальные гипоксические тренировки могут быть полезными в борьбе не только с механизмами старения, но и помочь противостоять коронавирусной атаке.

Мы можем управлять метаболической адаптацией к кислородному голоданию.

Эта процедура имеет всю разрешительную документацию на территории РФ и практически не имеет противопоказаний.

Важно предварительно провести профессиональную гериатрическую оценку состояния больного.

Внимание! Полипрагмазия

Любой доктор и даже студент знает, что при назначении лекарственного препарата необходимо учитывать возраст больного. Однако чаще, вернее, в подавляющем большинстве случаев с возраста 14–16 лет и на протяжении всей жизни человека препарат выписывается врачом в одной и той же дозировке. Одновременно, если спросить любого врача, даже того же самого, который только что выписал препарат, то он ответит, что отдает себе отчет в том, что возраст – это не только один из важнейших факторов, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику лекарственного препарата, но и наиважнейший фактор риска возникновения побочных реакций на прием или введение в организм любого чужеродного вещества.

Можно условно – это важное замечание! – принять цифру «четыре лекарства» как границу риска синдрома полипрагмазии, т. е. синдрома избыточного приема лекарственных средств.

Обратите внимание на важные факторы, которые показывают, что есть высокий риск полипрагмазии.

1. Возраст старше 75 лет.

2. Несколько связанных с возрастом заболеваний.

3. Нарушения памяти, которые не позволяют точно соблюдать режим приема лекарств.

4. Посещения врачей разных специальностей, так как пациент каждый раз получает новые назначения.

Добавлю еще пару не столь важных, но заметных факторов.

Это неспособность критически относиться к множественной и заметно агрессивной рекламе в СМИ, обещающей здоровье и молодость. Сегодня неизвестные лица также практикуют массовые телефонные обзвоны с предложением бесплатного обследования (это некий сыр в мышеловке для пенсионера, здесь риск не только полипрагмазии, но и абсолютно ненужных процедур, назначений и кабальных договоров). И если вы или ваш родственник имеете привычку покупать что-либо, включая и различные бытовые приборы, замаскированные под медицинскую технику, биологические добавки и, конечно, продукцию фармацевтического производства по рекламе (причем источник рекламы может быть разный, от совета тренера по фитнессу до центральных газет), то у вас высоки риски полипрагмазии.

О, этот фактор возраста, про который мы вроде помним, но, по сути, никогда не учитываем! А если учитываем, то забываем про это сразу же. Вспомните, сколько раз вы давали себе обещания бегать и ходить в спортзал? Или не слушать говорящие головы по телевизору? Но вот вы стали старше, и тема критичности становится все менее и менее актуальной. Вы как бы говорите себе: ну, что вы хотите – возраст же!

Я остановлюсь только на факторе возраста в фармакокинетике препарата в организме старого человека. Пожилые и старые люди обычно нуждаются в меньшем количестве препарата для достижения терапевтического эффекта. Это объясняется тем, что с возрастом происходит меньшее связывание лекарства с белками крови, так как только несвязанный препарат может диффундировать в ткани и выводиться из организма человека.

Далее. В старости замедляется перистальтика кишечника, уменьшается pH желудочного сока, ухудшается кровоснабжение сосудов кишечной стенки. Это негативно сказывается на всасывании не только нутриентов пищи, но и лекарственных средств и БАДов. Кроме того, большое значение имеет замедление метаболизма организма в старости. Постепенно ухудшается работа микросомальной системы печени и ферментообразование. Происходит более медленное выведение почками (так называемое снижение клиренса) даже при отсутствии заболевания мочеполовой системы.

Молекулярные изменения при старении и, как следствие, возрастное уменьшение функционально активных тканей, увеличение объема жировой ткани, ухудшение кровоснабжения, гипоксия тканей, уменьшение альбумина в сыворотке крови приводят к тому, что концентрации лекарственного препарата и любых чужеродных веществ у людей «третьего» возраста даже без клинически выраженной патологии могут быть заметно более высокими, чем у более молодых лиц того же пола и веса.

Вот один из частых примеров. Пациентка старше 85 лет, которую я давно наблюдаю, очень удивлялась, почему назначенный 15 лет назад метформин в дозировке 3 грамма в сутки постепенно гериатром был приведен к дозировке сначала 2 грамма, а затем и 850 мг. Тем не менее, это позволило поддержать высокий уровень качества жизни пациентки и избежать нежелательных последствий.

Важно также внятно сказать о том, что исследование большинства лекарственных препаратов в основном проходят в группах людей младше 75 лет, а чаще всего – в группах до 65 лет, тогда как потребителями этих лекарств являются и самые старшие возрастные группы, включая долгожителей. Сколько таких людей в мире, мне сложно сказать, но могу дать личную оценку: около 17,5 миллионов человек, и все они принимают лекарства. Вот почему гериатр, особенно знающий, так нужен сегодня миру.

При лечении старых людей, особенно препаратами с высокими свойствами связываться с белками крови, важно обращать на них самое пристальное внимание. Снижение связывания препаратов с белками крови у старых людей, в частности, с альбумином, может иметь важное значение как для подбора дозы препарата, так и для понимания конкурирующего за такую связь действия между препаратами. Если вместе с варфарином вводится другой препарат, который активно связывается с тем же участком белка, то свободные циркулирующие в крови количества варфарина могут вызвать кровотечение.

Проявления побочных эффектов и осложнений фармакотерапии у лиц старческого возраста многообразны и часто атипичны. Непредсказуемые побочные эффекты у данной категории лиц зависят от индивидуальных особенностей, и их очень сложно прогнозировать. Относительная передозировка возможна даже вопреки предоставленной информации в инструкции лекарства. Это может быть связано с применением следующих групп препаратов: сердечные гликозиды – 27 %, нестероидные противовоспалительные средства – 20 %, гипотензивные средства – 12 %, антибиотики – 12 %.

Еще одной особенностью фармакотерапии людей в возрасте старше 75 лет является более высокая вероятность «синдрома отмены». К примеру, после внезапной отмены часто используемых в этой возрастной группе гипотензивных препаратов (бета – адреноблокаторов, ингибиторов АПФ) чаще возникает тахикардия и гипертонический криз, чем у более молодых пациентов.

Нельзя не упомянуть о связи полипрагмазии и такого яркого явления современности, как биохакинг. Когда, прочитав одну или несколько статей, люди, не имеющие даже понятия, что такое фармакодинамика или фармакокинетика, фактически по своему усмотрению делают выводы по каким-то препаратам с конкретными показаниями по какому-либо конкретному заболеванию, считая, что раз они увеличивают выживаемость больных с инсультами, а рост инсультов происходит с увеличением возраста, то можно считать, что этот препарат можно принимать как геропротектор. Конечно, это современная схоластика, причем не только бесплодная, но и вредная.

К сожалению, такие лекторы несут «знание», а вернее, свою глупость в массы, достигая того, что создают уровень некоторой социальной невротизации. И люди пожилого и старческого возраста – самая благодатная почва для таких горе-лекторов, так как они не могут критически оценить предоставленную информацию в силу ряда причин.

1. Часто такие люди уже имеют когнитивное снижение, которое проявляется в снижении критического мышления.

2. Они не обладают достаточными знаниями, чтобы правильно оценить заведомо искаженную и поданную в обертке «омоложения» информацию.

3. Люди в возрасте, выросшие в СССР, где не было рекламы, кроме лозунгов «мир-труд-май» и «знак качества», более, чем кто-либо в мире, не могут противостоять методам агрессивного маркетирования и брендирования формирующегося рынка, которому я дам условное название «биохакинг старения».

Быстрый рост популяции людей старших возрастных групп, который будет только увеличиваться в последующие годы, заметили современные мастера маркетинга. Врачи и пациенты все чаще будут сталкиваться с таким явлением, как полипрагмазия, когда прием лекарств будет инициирован не врачами, а гуру современного хакинга. На приеме людей старших возрастных групп я сталкиваюсь с тем, что они знакомы с этим направлением, некоторые из них даже достают и показывают какие-то газеты и уже невнимательно слушают то, что им рекомендует врач.

Но наряду с тем, что существует тесная связь синдрома полипрагмазии и биохакинга как механизма, стимулирующего прием ненужных лекарств без какой-либо доказательной базы в виде клинических испытаний, существует и обратное явление, которое как бы противостоит этому. Это критерии Бирса (названы по имени руководителя группы исследователей Марка Бирса), или список потенциально не рекомендуемых препаратов, который был введен в 1991 году с целью помочь в решении о назначении тех или иных препаратов людям старше 65 лет. Последний пересмотр этого списка с учетом современной доказательной базы был в 2015 году. Помимо основных разделов:

1) потенциально не рекомендуемые лекарства;

2) лекарства, потенциально не рекомендуемые пациентам с определенными заболеваниями и синдромами;

3) лекарства, которые следует применять с осторожностью, введен новый, четвертый раздел -

4) лекарства, которых следует избегать или проводить коррекцию дозы на основании функции почек.

Рекомендации сделаны группой экспертов с учетом качества, силы доказательств и надежности данных. Критерии Бирса применимы ко всем пожилым пациентам, они являются рекомендациями Американской гериатрической ассоциации (за исключением тех, кто нуждается в паллиативной и хосписной помощи).

Мир стареет, он хрупок, он подвержен вирусным атакам, но чтобы он еще сходил с ума, врачи не должны допустить.

Избыточное потребление лекарств людьми в возрасте – очень частое явление нашего времени.

Полипрагмазия у людей старческого возраста часто приводит к необходимости дополнительного поступления микронутриентов. Многие лекарства работают как антивитамины.

Для людей страше 75 лет рекомендации должны быть основаны на результатах клинических исследований именно в этой возрастной группе.

На сегодня это не правило, а скорее исключение, так как таких работ достаточной научной доказательной силы и мощности в когортах старше 75 лет крайне мало.

Подбор препаратов для людей старшего возраста должен носить только персонифицированный характер.

Это, в первую очередь, относится к людям старше 80 лет при применении препаратов группы статинов, антигипертензивной терапии и метформина.

Гериатр, как никто другой, должен быть лишен догматизма и схематизма в своей работе.

Доктор Бумке, его пациент В. И. Ленин и термин «ятрогения»

В 1923 году к герру Президенту как называл В. И. Ульянова один из его основных лечащих врачей, немецкий доктор профессор Отфрид Ферстер, был вызван ведущий психиатр того времени в Германии и Европе Освальд Бумке. Уровень приглашенного консультанта был очень высок, фактически, он был ведущим психиатром Старой Европы. Поэтому именно он стал преемником «кресла» от психиатров с мировым признанием Эмиля Крепелина и Алоиса Альцгеймера, а уж эти имена знает любой врач, а не только психиатры и неврологи.

Вот часть протокола Политбюро № 55 от 15 марта 1923 года, пункт 7, где определено: «О расширении консилиума врачей, пользующих В. И. Ленина (присутствует Семашко). Решено: а) Подтвердить решение Политбюро от 11-3-1923 г. о расширении состава консилиума по указанию врачей, с привлечением всех медицинских сил, которые в какой бы то ни было степени могут быть полезны для постановки диагноза и правильного лечения Ленина…».

Доктор Бумке должен был пробыть у пациента лишь несколько дней, но находился в СССР намного дольше. Впервые доктор упомянут в дневниках 20 марта 1923 года: «С 17–00 до 18–00 было совещание с Бумке, Штрюмпелем, Нонне. После этого Ферстер, Крамер, Миньковский и Кожевников поехали в Кремль».

Последний день, когда О. Бумке отмечен в дневнике, – 22 апреля 1923 года.

Не этот обычный, на мой взгляд, клинический случай был явно интересен профессору, а то, что происходило вокруг самого пациента, поэтому профессор задержался в несколько раз дольше, чем планировалось для такой консультации. Необычным в этой ситуации было многое, включая и то, что в консультациях, лечении, дежурствах у постели пациента участвовало более двадцати пяти врачей, почти все профессора, основатели, кто в прошлом, кто в будущем, собственных научных школ, целых направлений в медицинской науке, новых научных институтов, научных сообществ и журналов.

Ответ на вопрос, что же так заинтересовало Бумке, состоит в том, что потом профессор назвал термином «ятрогения», который профессор вводит в обращение уже в 1925 году. «Ятрогенный» обозначает отрицательно воздействующий на состояние пациента, вызванное самими врачами либо прочим медицинским персоналом. Действия врачей, приводящие к ухудшению качества жизни, в том числе и на конечной стадии жизни пациента, кем бы он ни был, также подходят под это определение.

Какие данные позволяют это утверждать? Post hoc, ergo propter hoc? Почему я полагаю, что в следствие посещения и наблюдения за больным и врачами В. И. Ульянова психиатр Освальд Бумке ввел в обращение термин «ятрогения» или «ятрогенный», а не после его посещения, и нет ли здесь логической ошибки? Существует несколько простых доводов, что это именно так.

Для начала приведу аналогию. Это все равно, что задавать вопрос, существует ли связь между посадкой Чарльза Роберта Дарвина в 1831 году на корабль «Бигль» и созданием им в 1859 году теории о происхождении видов. Любая научная мысль является следствием интенсивной и длительной работы мозга ученого, и что явится конечной точкой в формировании теории, термина, описании синдрома или создании целой научной школы, остается только предполагать.

Это те случаи, когда нельзя сказать, что какое-то одно четко ограниченное во времени событие является причиной сформулированной научной мысли. Тем не менее, фактура данного клинического случая (что, конечно, не исключает, что профессор О. Бумке наблюдал и другие примеры в своей клинической практике) говорит мне, что это был характерный случай ятрогении.

Итак, консультирование Бумке пациента В. И. Ульянова слишком мало отставлено по времени от конечного результата, т. е. от донесения научному сообществу новой терминологии, чтобы полагать, что это было не так.

О возможности формирования мысли, которая привела Бумке к созданию термина, говорит и история лечения пациента, которая, и это не вызывает никаких сомнений, была известна врачу. Утверждение основано на том, что врача вызвали для консультаций, следовательно, довели до него всю фактуру событий. Например, в 12–00 часов 4 августа 1922 года доктором Ферстер и Крамером сделано вливание, когда сразу после впрыскивания препарата, который вводили ему уже начиная с 1 июля, пациент Ульянов вдруг замолчал и стал как бы жевать и чмокать губами. Правая рука и нога еще действовали, но вскоре после этого они перестали двигаться. Складки на лице справа глажены, лицо скошено влево, не говорит, глаза открыты, правая рука и нога неподвижны, левыми производит движения. Справа – ясный «Бабинский» и повышение всех рефлексов на руке и ноге. Через четверть часа отклонение языка вправо и продолжается парез «правого фациалис». Появились небольшие дергания в руке. Через 20 минут – первые движения в ноге. Дальше описывается картина улучшения и возвращения к исходному состоянию в течение 2,5 часов.

К этому моменту в организм пациента было введено уже суммарно 2,95 грамма арсенобензольного препарата, т. е. введено около 1 грамма мышьяка. Подобных реакций на введение препарата в дневниках лечащих врачей до приезда О. Бумке отмечено еще несколько, соответственно, все они были доведены до сведения немецкого профессора. Напомню, любые действия медицинского персонала, даже по объективному незнанию, приводящие к ухудшению состояния пациента, мы можем называть ятрогенными.

На это же указывает запись в дневниках врачей 15 января 1924 года о том, что врачи не могут проводить лечение в силу непереносимости некоторых лекарств больным и негативного отношения больного к врачам. «Врачи, пользующие Владимира Ильича, не раз отмечали и считают необходимым указать, что в следствие отрицательного отношения больного к лечебным мероприятиям, в следствие повышенной чувствительности его организма к ряду лекарств и веществ и существующего у него отрицательного отношения к врачам вообще, не удастся использовать в надлежащей степени все лечебные мероприятия, которые врачи находят полезными и существенными, поэтому они вынуждены ограничиться применением лишь некоторых средств в небольших дозах и профилактическими мерами».

Русский след в создании термина «ятрогения» – это тот пласт отечественной медицины, где прямого доказательства в виде бумажной записи или научной статьи не было и быть не могло в силу особенностей исторического периода того времени. Ни врач Бумке, ни один «немец» из команды лечащих врачей не оставил записей медицинского формата на тему болезни В. И. Ульянова.

Профессор Освальд Бумке писал: «Сверх всего, мы во всяком случае не должны терять связи с пройденной научной эпохой. Лишь ее достижения – мы знаем, как велики эти достижения, – создали возможность нынешней нашей работы». Именно знания прошлого позволят нам «победить» старение в будущем.

А пациент Ульянов В. И. умер от последствий основного заболевания, от которого и лечили его врачи, – нейросифилиса. В силу развития науки в эпоху, которую можно назвать доантибиотиковой, они не смогли ему помочь.

Вот что сообщает биохроника за этот день: «У Ленина состоялся (в 14 час.) консилиум врачей с участием прибывших из-за границы профессоров С. Е. Хеншена, А. Штрюмпеля, О. Бумке и М. Нонне. После подробного обсуждения истории болезни и всестороннего обследования Ленина врачи дали заключение, что «болезнь Владимира Ильича… имеет в своей основе заболевание соответственных кровеносных сосудов. Признавая правильным применявшееся до сих пор лечение, консилиум находит, что болезнь эта, судя по течению и данным объективного обследования, принадлежит к числу тех, при которых возможно почти полное восстановление здоровья. В настоящее время проявления болезни постепенно уменьшаются…». Как видно из дневника, в этот день был консилиум иностранных врачей, которые, согласно биохронике, подтвердили, что лечение, которое проводилось до дня их консультации и состояло из введений арсенобензольного препарата, втираний мази ртути, инъекций висмута и приема препаратов йода, было клинически правильным. Тем самым зарубежные профессора подтверждают правильность диагноза клинически манифестной формы нейролюэса: менинговаскулярную форму. Приблизительно у 6,5 % больных люэсом до 1940 года встречался нейролюэс или парасифилис, в терминологии врачей начала XX века.

Сегодня негативное воздействие на здоровье человека, которое можно обозначить словом «ятрогенный», очень широко представлено в популяции людей «серебряного» возраста, причем настолько широко, что во всем мире точной статистики не существует. Достоверно можно утверждать, что оно будет все более распространяться в ближайшем будущем. Единственная возможность влиять на ятрогению в старости – это создание цеха высокопрофессиональных узких специалистов-гериатров, которые бы могли исправить ситуацию.

Сегодня хакеры, призывая людей принимать лекарственные средства с целью геропротекции, вызывают ятрогенное воздействие с непредсказуемыми результатами. Странные у меня ощущения – пациента нет, врача нет, а ятрогенное воздействие есть…

Ятрогения – это очень частое явление современности. Лекарственная ятрогения, вероятно, – наиболее частный вид ятрогении.

Этот явление больше, чем к кому-либо, можно отнести к самым старшим возрастным группам.

Если назначается препарат по несуществующим пока показаниям (геропротекция), то это также можно отнести к лекарственной ятрогении и полипрагмазии.

Медицинская практика не должна опережать надежно подтвержденные клинические доказательства эффективности и безопасности любого, даже самого потенциально перспективного геропротектора.

Мы сегодня уже сталкиваемся с ятрогенией, которая меняет свое содержание, когда выписанного рецепта от врача нет, а ятрогенное воздействие на пациента есть.

Причина этого – самоназначения или рекомендации, полученные от людей, не имеющих ни профессионального, ни морального права делать такие назначения.