Читать книгу "От нейронов до гормонов. Современные научные знания о геронтологии и советы, как защитить свое тело и мозг от преждевременного старения"

Остеопороз

Остеопороз – это возрастзависимое заболевание, характеризующееся снижением количественных и качественных характеристик костной ткани, следствием чего является повышенная хрупкость костей и прогрессирующий риск переломов. Остеопороз называют «немой эпидемией» стареющего мира, так как он «молчит» до критического момента и проявится только тогда, когда будет перелом. Вторая причина «молчания» болезни в том, что ее развитие не сопровождается генерализованной болью в костях.

В России у женщин старше 50 лет остеопороз определяется у 34 %, а у мужчин – у 27 %.

Снижение минеральной плотности костей начинается (приблизительно 1 % в год) на четвертом десятилетии жизни, но после начала климакса потеря может доходить и до 5 % в год. В течение жизни женщина теряет до 50 % губчатой кости и 35 % кортикальной, у мужчин процесс несколько менее выражен, но они, следует отметить, и живут значительно меньше.

Сразу должен сказать, что здесь мы говорим только о возрастзависимом процессе (в структуре остеопороза он занимает 95 % у женщин и 80 % случаев у мужчин). Вторичный остеопороз, который развивается на фоне других заболеваний или приема ряда лекарственных средств, здесь не рассматривается.

Механизм развития остеопороза связан с работой двух типов клеток: остеобластов, которые синтезируют костную ткань, и гигантских многоядерных остеокластов, которые занимаются ее резорбцией. Еще есть клетки остеоциты. Костная ткань зрелого человека находится в состоянии постоянного сбалансированного ремоделирования. Начиная с шестого десятка лет процессы ремоделирования в результате изменения соотношения баланса резорбции и восстановления системно изменяются, при этом теряется костная ткань. Остеопороз тесно связан патофизиологическими механизмами с гиперпаратиреозом и дефицитом витамина D.

В детстве костная ткань находится исключительно в состоянии моделирования, ее рост заканчивается в пубертате или после него: губчатая ткань окончательно формируется к 16 годам, а кортикальная – к 20. Этот процесс зависит не только от генетических факторов, но и от того, в каких условиях это происходит. Именно поэтому так важна физическая активность и питание в этом возрасте. Фактически, это то, о чем писал еще римский врач Гален тысячелетие назад, рассматривая процесс старения как естественный процесс, продолжающийся всю жизнь человека. Доктор указывал, что путь к старости индивидуален, а здоровье с юности – основа крепкого здоровья в старости.

Остеопоротические переломы возникают даже при самой незначительной травме, часто люди даже не замечают такую травму в случае переломов позвонков. Это типичные переломы в старости, как и перелом лучевой кости или перелом в области проксимального отдела бедра. Такие переломы часто называют низкоэнергетическими, т. е. это вариант, когда человек не падает со стремянки или велосипеда, а падает на плоскую поверхность с высоты своего роста в виде ускорения или падения на ограниченную по площади поверхность. Таким образом, в данном переломе нет дополнительно приложенной энергии.

В клинической практике принято определять риск переломов с помощью критериев, которые входят в специальную компьютерную программу FRAX и показатели костной денситометрии. Существует еще несколько методов объективизации диагноза – рентгеновское исследование (только для имеющихся уже переломов), двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, количественная компьютерная томография, ультразвуковое исследование костей на остеопороз.

Вы должны запомнить, что хотя остеопороз и может проявляться изменением осанки, снижением роста и неврологическими болями, он может протекать и бессимптомно, пока степень его развития не станет явной клинической проблемой.

Основные факторы риска остеопороза:

• возраст

• женский пол

• низкий индекс массы тела и длительная иммобилизация

• недоедание

• гиповитаминоз витамина D

• курение (любое количество табака, даже одна сигарета)

• прием алкоголя более трех алкогольных единиц в день

• уже перенесенные низкоэнергетические переломы в прошлом

• прием глюкортикоидов.

Дополнительно сюда можно отнести низкий уровень физической активности в течение жизни.

Таким образом, если у вас снизился рост или вы не можете прислониться к стене одновременно спиной и затылком, у вас появилось выпячивание живота, не связанное с ожирением, или складки лишней кожи на спине, то вам следует обратиться к врачу за консультацией.

Диагноз остеопороза подтверждается измерением МПК в поясничном отделе позвоночника или шейке бедра с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA). В случае остеопении Т-критерий составляет от -2,5 до -1. В случаях остеопороза Т-критерий составляет -2,5 и ниже; МПК между ≤-2,5 и ≤1 и наличие низкотравматического перелома в типичном месте остеопоротических переломов.

На сегодня для снижения риска переломов используют препараты различных групп. Это биофосфонаты, паратгормон, моноклональное антитело. Список много больше. Все эти препараты направлены на подавление резорбции костной ткани, создание условий для анаболических реакций. Назначаются только врачом.

Питание в старости для профилактики остепороза должно быть только полноценным и сбалансированным.

Принимайте витамин D, кроме дней, когда вы бываете на солнце раздетыми.

Будьте физически активными так долго, как только можете. Откажитесь от курения.

Оцените факторы рисков остеопороза, обратитесь за объектиной оценкой к специалистам.

Быстрое снижение роста – один из критериев остеопороза, в этом случае срочно обратитесь к врачу-гериатру или эндокринологу. Большая часть переломов позвонков происходит в «молчаливом» режиме, но является грозным предвестником будущих переломов, например, проксимального бедра.

Профилактика падений в старости и первые 48 часов при переломе бедра

Одна из моих пациенток старше 75 лет, ведущая активный образ жизни, посещающая регулярно спортзал и бассейн, полезла, как она сообщила мне, прибрать на верхних полках на кухне. Помню, говорит она, что потянулась за дальней банкой и очнулась уже на полу. При этом она сломала не только бедро, три ребра, но и кости таза. И это не единичный случай, когда люди в возрасте падают и получают серьезные переломы при выполнении совершенно типичных и безопасных, по их мнению, действий.

Даже незначительные падения в возрасте после 60–65 лет не стоит недооценивать, так как вариант «упал, и ладно» совершенно не годится. В отличие от детства, когда ребенок падает, а затем встает и сразу бежит дальше, тут же забыв о падении, падение в старости – это серьезная угроза и системная проблема.

Журнал JAMA сообщил в июне 2019 года: «Показатели смертности от падений у американцев в возрасте 75 лет и старше выросли более чем в два раза: от 52 случаев на 100 000 человек в 2000 году до 122 на 100 000 в 2016 году. Абсолютное число смертей от падений увеличилось с 8 613 в 2000 году до 25 189 в 2016 году». Эти данные о росте смертности в США от падений согласуются и с данными из Европы.

В США была разработана оздоровительная программа «Жить самостоятельно и без падений» – LIFT (www.lifeplansinc.com) для пожилых людей, проживающих в общинах. Она была протестирована в рандомизированном контролируемом исследовании, проводившемся с 2008 по 2012 год. Участники исследования в возрасте 75 лет и старше со страхованием на длительный срок, предоставляемым одним из трех основных страховщиков США, были распределены в группы исследуемых и контроль. Уже в первый год программы отмечено снижение «риска падений» на 11 % (по сравнению с контролем). А через год относительный риск падения для людей в изучаемой группе был ниже еще на 18 %. Через три года участники программы обращались за помощью по долгосрочному уходу на 33 % меньше, чем люди из группы контроля.

Согласно пресс-релизу HHS (www.hhs.gov), программа сократила количество падений и последующую потребность в лечении пациентов в учреждениях долгосрочного ухода. Это в итоге привело к экономии, и каждый доллар, вложенный в программу, позволил сэкономить 1,68 доллара США. Учитывая, что расходы, связанные с падением пациентов в возрасте 65 лет и старше, только в 2013 году составили около 34 миллиардов долларов, это серьезная экономическая выгода.

Приблизительно каждый третий человек старше 65 лет в России падал в последний год своей жизни. Важно признать, что падения занимают шестое место в статистике смертности у людей старших возрастных групп. Специалисты по геронтотравматологии даже ставят иногда вопрос так: человек сначала падает и затем ломает бедро или сначала он ломает его, только потом падает. О значимости проблемы падений говорит уже тот факт, что гериатры и травматологи, работающие с людьми самых старших возрастных групп, часто сравнивают падение с острым коронарным синдромом. При этом уровень падений в лечебных учреждениях гораздо выше, чем в домашних условиях, и оценивается в 4–6 падений на 1 000 госпитальных дней.

Системная причина падений в старости – это инволюционные процессы в нервной, костной, мышечной, сердечно-сосудистой и прочих системах. Старость наступает по всем физиологическим фронтам. Но играет роль и малоподвижный образ жизни, и лекарственная полипрагмазия, и полиморбидность, и даже вредные привычки. То есть те факторы, которые мы можем модифицировать. А проще говоря, повлиять на них. Всегда лучше снизить риск падений, чем потом бросать все силы и средства на борьбу с последствиями, которые могут быть самыми серьезными.

Основной мой совет – развивайте координацию движений и чувство равновесия. Выполняйте специальные упражнения, помогающие улучшать координацию. Занимайтесь различными видами гимнастики, например, цигун или йогой. Мне лично нравится настольный теннис. Я знаю многих людей старше 75 лет, которые находятся в отличном состоянии, играя в пинг– понг. Но является ли игра тому причиной или общий уровень здоровья, который позволяет им играть, сложно сказать.

И еще мой совет – учитесь падать еще на подступах к старости. И это не шутка. Проверьте состояние вашего слуха и зрения, лучше это делать каждый год, и если у вас обнаружены проблемы со зрением и/или слухом, обязательно используйте средства коррекции. Попросите врача-гериатра заменить вам препараты, способствующие падению, на более безопасные аналоги.

Немодифицируемые факторы риска падений у пожилых людей:

1) возраст старше 75 лет;

2) когнитивные нарушения и деменция;

3) падения и переломы в прошлом;

4) сердечно-сосудистые события в прошлом.

Сегодня существует масса умных гаджетов, которые могут послать сигнал о падении старого человека, даже если он сам не может нажать на кнопку. Например, компания Apple добавила такую функцию выявления падения в четвертую серию своих часов. Важно, что эта полезная функция автоматически включается для всех, кто устанавливает во время настройки свой возраст старше 65 лет. Устройство само распознает фактическое падение и ложное движение, только напоминающее падение. Существуют умные подушки безопасности, например, в виде пояса, которые уберегают от повреждения бедренные суставы при падении, а также стационарные устройства оповещения о падении. И даже стельки и носки.

В нашей стране каждый год происходят десятки тысяч случаев остеопоротических переломов, т. е. переломов, произошедших в следствие незначительной травмы, например, такой, как падение с высоты собственного роста на ровную поверхность. Точной статистики нет, эпидемиологических исследований не проводилось, что, впрочем, характерно и для большинства патологий позднего возраста в нашей стране.

Падение при повышенной хрупкости костей приводит к перелому лучевой кости в типичном месте (при падении с опорой на кисть) или к перелому в области тазобедренного сустава (переломам шейки бедра или вертельному перелому). Такие переломы без операции, как правило, не срастаются. При переломе проксимального бедра 25 % пациентов умирают в течение 6 месяцев, продолжительность жизни остальных снижается на 10–15 %.

По данным одного из ведущих травматологов города Москвы, 67 % не оперированных пациентов с переломом проксимального бедра умирает в течение года, тогда как среди оперированных пациентов летальность составляет только 10 %. Откладывание операции в связи с сопутствующими заболеваниями увеличивает смертность в 2,5 раза. Поэтому пациентов старческого возраста с переломом проксимального бедра обязательно нужно оперировать. Операции проводятся разные, от фиксации перелома до эндопротезирования.

Важно, чтобы операцию сделали в течение первых 48 часов с момента травмы. У оперированных после 48 часов вырастает уровень послеоперационных осложнений и летальности. В развитых странах нормативы еще жестче: или 12 часов, или сутки, при этом операции делают практически всем. Точной статистики, сколько таких операций делается в нашей стране, не существует.

Противопоказаний для такой операции мало. Как правило, это любые острые состояния. Сам старческий возраст не является противопоказанием для операции, наоборот, он является именно показанием для оперативного вмешательства. Задача этих операций – поднять на пациента на ноги, заставить его двигаться и вернуться к прежнему образу жизни. Без операции пациент обречен на боль, снижение качества жизни и, как следствие, довольно быструю смерть. Даже при хорошем уходе это всегда риск инфекции и воспалительных процессов.

Можно утверждать, что инкурабельными являются только около 3 % пациентов старческого возраста. Остальные 97 %, несмотря на коморбидность и даже декомпенсированность, подлежат операции при переломе проксимального бедра. Если пациент декомпенсирован, травматологи меняют маршрутизацию таких пациентов: их отправляют сначала в реанимацию. Сама операция идет около 40–50 минут. Даже молодой хирург90 % пациентов сделает такую операцию на очень хорошем уровне, 10 % пациентов отдается опытным хирургам.

Если вы подошли к этапу своей жизни, когда необходима замена сустава, запомните следующее: при стандартных случаях имплантация искусственного сустава длится 1,5–2 часа. Все это время пациент находится под наркозом. Для профилактики инфекционных осложнений внутривенно вводят антибиотик, при необходимости – вливают кровь и кровезамещающие препараты. Для профилактики скопления крови при зашивании в ране оставляют пластиковую трубку с присоединенным отсасывающим баллоном (на 1–2 дня).

Но важно помнить, что первый перелом неизбежно приведет к повторному перелому в случае отсутствия лечения остеопороза. Это «эффект домино», описанный известным специалистом в области лечения и профилактики остеопороза профессором Дж. Канисом.

Если человек в возрасте падал хотя бы один раз за последний год, то у него высокий риск падений в будущем.

Потратьте время на профилактику падений, что довольно просто. Большая часть падений многофакторны.

Самыми значимыми модифицируемыми факторами падения в старости являются чувство «баланса» и сила скелетной мускулатуры.

Упражнения на развитие координации и силы – лучшая профилактика падений.

Как артериальная гипертензия, так и ортостатическая гипотензия – частые причины падения у людей в старости.

Сам фактор «высокого возраста» является не противопоказанием, а показанием для проведения операции при переломе проксимального бедра в старости.

Множественная патология и даже декомпенсация пациента не являются противопоказаниями для такой операции.

Операцию нужно успеть сделать в течение 48 часов после падения, это норматив для нашей страны (для европейских стран он более жесткий, и в отдельных случаях достигает 12 часов). Вовремя проведенная операция – это качество жизни не только самого пациента в возрасте, но и его близких.

Диабет 2 типа, старение и ожирение

Человечество столкнулось с проблемой увеличения количества пожилых и старых людей, страдающих нарушением энергетического гомеостаза, их все больше и больше в популяции любой развитой страны. Можно сказать, что наш мир не только постарел, но он еще обзавелся одновременно ожирением и диабетом 2 типа. Это как две стороны медали за победу над природой – не нужно идти за добычей, несмотря на погоду, все ждет нас на полке в продуктовом магазине.

Людей с избыточным весом (ИМТ которых более или равен 27) на планете 1,9 млрд, среди них много людей старших возрастных групп. Число пациентов с ожирением с 1975 года уже утроилось, а количество людей старше 65 лет утроится к 2050 году. Согласно прогнозам ВОЗ, число больных с диабетом 2 типа к 2030 году достигнет 550 миллионов. Таким образом, проблема старения, диабета и ожирения связаны не только общими патофизиологическими механизмами, но это единый социально– экономический вызов человечеству.

Пациент с диабетом 2 типа теряет около 6 лет своей жизни, пациент с ожирением – 10–15 лет своей ожидаемой жизни. Эти цифры – ориентировочные, они разные от страны к стране, тем не менее, они показывают степень значимости проблемы.

Для всех трех упомянутых патофизиологических процессов, центральным механизмом которых являются гипоталамические центры регуляции, характерны и общие механизмы снижения жизнеспособности организма. В их основе лежит повышение резистентности к инсулину, оксидативный стресс, дисфункция стволовых клеток, рост абдоминальной и висцеральной жировой ткани, рост воспалений. В результате это приводит к росту сосудистых осложнений, что выражается в виде циркуляционной гипоксии в следствие атеросклероза.

Сахарный диабет 2 типа – очень частое заболевание в старости, о котором мы много знаем. Но еще сто лет назад можно было прочитать в учебнике Лазаря Соломоновича Минора по нервным болезням от 1910 года: «<…> не исключена возможность, что диабет каким-то образом передается от супруга супругу»[13]13
  Минор Л. С. Указ. соч.


[Закрыть].

Сегодня мы ушли далеко вперед, мы понимаем, что механизмы гомеостаза глюкозы сложны, они тесно связаны с механизмами, формирующими и ожирение. Лептин, состоящий из аминокислот, продукт клеток адипоцитов белой жировой ткани, активно влияет на пищевое поведение, нейроэндокринный статус и термогенез. Его количество пропорционально количеству жировых отложений в организме.

Диабет 2 типа сам по себе увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний в среднем примерно в 2 раза. Но инсулино– резистентность, которая сопровождает диабет 2 типа и старение, является значительным фактором риска болезни Альцгеймера. Артериальная гипертензия, дислипидемия и саркопеническое ожирение также сопутствуют диабету 2 типа. Диабетическая дислипидемия представляет собой сочетание нарушений содержания в плазме липидов и липопротеидов, включая повышение уровня триглицеридов. Гипертриглицеридемия и низкий уровень липопротеидов высокой плотности часто сопровождают больных диабетом 2 типа, при этом рост концентрации крупных частиц липопротеидов очень низкой плотности запускает каскад метаболических нарушений атерогенеза.

По данным Главного эндокринолога Московской области профессора Александра Васильевича Древаля, диабету 2 типа способствует стиль жизни европейца, в который входят:

• хроническое недосыпание

• избыточное потребление калорий

• нездоровое питание

• модернизация/глобализация

• недостаточная физическая активность

• недостаточность прогулок на свежем воздухе

• стареющая популяция

• нарушение циркадных ритмов

«Золотым стандартом» диагностики диабета 2 типа остается измерение гликированного гемоглобина (HbAlc). Однако в свете последних исследований понятно, что недостаточно опираться только на эти показатели, поскольку HbAlc интегрирует данные за 3 последних месяца, основной вклад в HbAlc вносит ближайший к определению месяц, который составляет 50 %, в связи с чем при необходимости его можно оценивать чаще, чем 1 раз в 3 месяца.

Как выглядит пациент с диабетом 2 типа старческого возраста? Главное, что надо сказать, что их заметно больше (в несколько раз больше), чем среди людей зрелого и пожилого возраста. И в связи с ростом ПЖ количество таких людей будет расти.

Терапевтические цели при диабете 2-го типа для старых людей должны отличаться от таковых для людей зрелого и даже пожилого возраста и быть меньше 7,5 и с макроангиопатиями меньше 8,0.

Пожилой и старый человек с диабетом 2 типа обязательно должен иметь прибор для самоконтроля. Следует только учесть, что это не прибор для диагностики диабета. На результаты приборов могут оказывать влияние различные факторы, не предопределенные производителем: лекарства, питание, гематокрит, мочевая кислота, билирубин, липиды. А также, например, факторы внешней среды: высота, влажность воздуха, температура среды. Важно также знать, что большинство тест-полосок нельзя использовать при отрицательных температурах.

В мета-анализе, куда вошло 19 исследований, которые включали 589 649 людей 35–65 лет с ИМТ более или равным 30, был сделан вывод, что ожирение в среднем возрасте увеличивает риск деменции.

Сегодня у нас ожирение лечат различными готовыми лекарственными средствами, имеющими разрешение к использованию на территории РФ. Они включают следующие активные вещества: орлистат, сибутрамин, агонисты ГПП-1, лираглутид. Роль повышения базового уровня физической активности, как и понижение энергоемкости пищи никто не отменял.

При борьбе с холодильником можно использовать и некоторые «хитринки» от доктора Новоселова, например, класть в него на видное место бутылку с минеральной водой и доминанта, включающая все поры энергетического гоместаза при открывании двери белого всемогущего ящика, будет постепенно перестраиваться. Т. е. вроде бы вы и открыли потайную дверь, но получили только воду.

Таким образом, если, например, агонист ГПП-1 позволяет уменьшить потребность в еде для удовольствия, то с помощью простой бутылки с водой при открывании тайного белого ящика, где лежат на полке белки, жиры и – главное! – углеводы, мы вмешиваемся в интегративную деятельность самого мозга: «открыть дверь – там еда – получай удовольствие – еще более жесткое закрепление механизма». Но важное условие: бутылка должна быть обязательно на самом видном месте в холодильнике, чтобы вы не промахнулись и не схватили кусок колбасы.

Домашние глюкометры – это не средства для первичной диагностики диабета, это лишь средство самоконтроля уже установленного заболевания. Формирование диабета 2 типа и ожирения в позднем онтогенезе, как и само старение, тесно связано с контролирующими энергетический гомеостаз гипоталамическими механизмами.

Именно гипоталамус выступает в роли интегратора оборота глюкозы в организме.

Больные с диабетом 2 типа в большинстве случаев умирают от сосудистых осложнений, чаще – от инфарктов сердца и ишемических инсультов. Старение, диабет 2 типа и ожирение – взаимнопроникающие процессы, каждый из них продвигает и ускоряет друг друга.

Диабет 2 типа сокращает вашу жизнь на 6 лет, ожирение – на 10–15. Терапевтические цели гликемии при диабете 2 типа после 75 лет должны согласовываться с гериатром.

В старости диабет 2 типа ускоряет наступление саркопенического ожирения, саркопении и самой старческой хрупкости или дряхлости.

Таким образом, можно говорить о четко прослеживающейся концептуальной констукции, сформированной в филогенезе вида «человек»: «старение – ожирение – диабет 2 – саркопения – старческая дряхлость».