Читать книгу "От нейронов до гормонов. Современные научные знания о геронтологии и советы, как защитить свое тело и мозг от преждевременного старения"

Витамин D

Витамин D является одним из четырех жирорастворимых витаминов, он принимает самое активное участие в регуляции кальций-фосфорного, липидного, углеводного обмена. Он присутствует не во всех продуктах питания. Кроме того, надо учитывать, что витамин D, получаемый из продуктов или в виде добавок к пище, а также образующийся в коже при пребывании на солнце, биологически инертен. Активация его – переход в форму D-гормона – находится под контролем паратиреоидного гормона и жестко регулируется отрицательной обратной связью.

Уровень витамина D повышается в нашем организме под воздействием прямого солнечного света, но следует обратить внимание, что большая часть территории нашей страны расположена в зоне с крайне низкой или невысокой интенсивностью солнечного излучения. Поэтому в различных регионах нашей обширной страны синтез витамина D в коже не происходит до 6–8 месяцев в году.

Проведенные в России исследования показали распространенность низких уровней витамина D. Кроме того, были проведены исследования, посвященные оценке статуса витамина D у отдельных категорий лиц, которые подтвердили ассоциацию наличия дефицита витамина D с развитием и несколько более тяжелым течением ряда хронических заболеваний. Так как коморбидный пациент чаще человек уже в возрасте, тема потребления витамина D становится важной именно для пожилых россиян.

Напомню, что, по данным Федстата в РФ, более 700 тысяч человек в нашей стране старше 90 лет, а людей пенсионного возраста – более 40 миллионов человек. «Демоскоп» сообщает: «Число пенсионеров, состоящих на учете в системе Пенсионного фонда Российской Федерации, а ранее – в органах социальной защиты населения, увеличилось с 34,0 миллиона человек в 1991 году до 43,5 миллиона человек на начало 2018 года…. В последние годы оно увеличивалось в среднем на 1 % в год (на 3 % за 2015 год за счет пенсионеров Крыма), в 2017 году прирост несколько снизился, составив 0,8 %».

Диагностика дефицита витамина D, согласно действующим российским и международным рекомендациям, основана на определении уровня 25(OH)D в сыворотке крови, и адекватными принято считать более или равные 30 нг/мл. Уровень 25(OH)D менее 20 нг/мл в сыворотке крови оценивается как дефицит витамина D, диапазон 20–29 нг/мл трактуется как его недостаточность.

Дефицит витамина D связан с остеопорозом, заболеванием, характеризующимся снижением плотности костной массы, и патологическими изменениями архитектоники трабекул костной ткани, что в итоге приводит к повышенному риску переломов. Но все чаще ученые говорят и о роли витамина D в профилактике саркопении. Показано, что уменьшение мышечной массы происходит более активно на фоне снижения уровня циркулирующего витамина D, что приводит к мышечной слабости и более частым падениям у пожилых людей. Двойные слепые рандомизированные контролируемые исследования показали, что риск падений в старости может быть снижен при уровне витамина D в сыворотке выше 60 нмоль/л.

В 2006 году опубликованы результаты обследования когорты пациентов, родившихся в Англии, Шотландии и Уэльсе в течение недели в марте 1958 года. В возрасте 45 лет 12 069 человек, постоянно проживающих в Великобритании, подверглись этому обследованию. У 7 591 (81 %) пациента исследован уровень 25(OH)D в сыворотке крови. По данным этого масштабного исследования, уровень сывороточного 25(OH)D снижался по мере увеличения ИМТ, тогда как уровень гликированного гемоглобина повышался. Уровень 25(OH)D менее 30 нг/мл зафиксирован у 80 % лиц, имеющих ожирение, и только у 68 % лиц без ожирения.

Пациенты с диагностированным ранее сахарным диабетом 2-го типа и пациенты с уровнем гликированного гемоглобина выше 7 % имели более низкий уровень сывороточного 25(OH)D по сравнению с лицами без нарушений углеводного обмена (36,9 нмоль/л против 52,7 нмоль/л). Среди пациентов обоего пола вне зависимости от возраста прослеживается одна и та же тенденция: по мере увеличения ИМТ наблюдается снижение уровня 25(ОН) D. Эта работа показывает тесную связь метаболических нарушений, которые нарастают с возрастом и наиболее представлены в популяции людей старшего возраста, и уровня витамина D.

Рекомендуемым сегодня препаратом для коррекции дефицита витамина D является холекальциферол (D3), это объясняется его большей эффективностью по сравнению с эргокальциферолом (D2) в достижении и сохранении целевых уровней 25(OH)D в сыворотке крови. В РФ зарегистрировано несколько готовых лекарственных средств в виде масляного и водного растворов.

В соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов, согласующимися с позицией Международного общества эндокринологов, рекомендуемая суточная норма потребления витамина D составляет не менее 800-1 000 ME для лиц старше 50 лет. При этом, для поддержания оптимальных уровней витамина D в крови более 30 нг/мл для отдельных лиц может требоваться прием и 1 500-2 000 ME в сутки.

Лечение дефицита витамина D (ниже 20 нг/мл) у взрослых рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы холекальциферола 400 000 ME, а при недостаточности витамина D (20–29 нг/мл) – с 200 000 ME с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы. Насыщение может проводиться с использованием различных схем терапии.

Следует обратить внимание, что при ожирении могут потребоваться большие дозировки витамина.

Существует и противоположное мнение, что польза от дополнительного приема витамина D минимальна. В апреле 2019 года в JAMA опубликовано две статьи: в клиническом исследовании AMATERASU, которое проводили с 2010 по 2018 у пациентов с раком пищеварительного тракта, добавка витамина D 2 000 МЕ/день по сравнению с плацебо не привела к значительному улучшению выживаемости через 5 лет. У пациентов с метастатическим колоноректальным раком добавление высокой дозы витамина D по сравнению со стандартной дозой этого витамина к стандартной химиотерапии не было статистически значимо (клиническое исследование SUNSHINE).

Тем не менее, современные клинические рекомендации по профилактике и лечению дефицита витамина D являются одним из средств достижения активного долголетия. Исследований, которые показали, что витамин D полезен при разных заболеваниях, в том числе и связанных со старением, все-таки гораздо больше.

Важно учесть и следующий факт. Возможно или по крайней мере не исключено, что все феномены долгожительства в неких «голубых очагах долголетия» связаны с тем, что они находятся на определенной широте, для которой характерен определенный уровень ультрафиолетового света конкретного диапазона. Сегодня таких зон долголетия пять, все они находятся в северном полушарии от 8 до 28 градуса широты.

Нам необходимо учиться, в том числе и учиться жить дольше, и если для этого нужен витамин D, пусть он будет.

Витамин D, по-видимому, не играет роли в профилактике деменции, но при этом важен для профилактики остеопороза, саркопении, метаболических нарушений.

Большая часть работ показывает явные преференции от приема витамина D.

Этот витамин влияет на экспрессию около 3,5 тысяч генов. Дополнительный прием витамина в силу географического положения нашей страны необходим для активной и здоровой старости.

При ожирении потребность в витамине D увеличивается.

О либидо и старении

Великий кормчий Мао Цзэдун (1893–1976), основатель маоизма, создатель и бессменный лидер КНР с 1943 по 1976 год, полагал, что секрет долголетия мужчины заключается именно в его сексуальной активности. Он, как и любой здравомыслящий человек, заботился о продлении своей жизни и ее активной составляющей. Мао история приписывает множество молодых любовниц, которые, согласно учению даосизма, подпитывали его энергетику.

Но такое явление было характерно не только для Китая с его традициями или для даосизма. Натурфилософы прошлого уверенно полагали, что в дыхании юных дев содержится некая материя, которая способна омолаживать организм стариков. Еще большее значение придавалось прикосновениям к молодому телу и особенно половому акту. В Древней Греции состоятельные зрелые дамы привлекали для своего омоложения юношей и именно девственников.

Герокомия – это некая схоластические идея омоложения людей в возрасте с помощью половой связи со значительно более молодым партнером. Это направление получило широкое распространение в древности и в средние века среди обеспеченных особ. Услугами юных девушек для продления жизни и омоложения тела пользовались и коронованные особы, и состоятельные люди. Алхимики даже рекомендовали дряхлым старцам просто спать между двумя молодыми девушками, чтобы вернуть себе утраченные силы. Но чего больше в этом направлении, получения ли сексуального удовольствия от обладания молодым телом или веры в то, что это принесет омоложение, сложно сказать.

Как же сохранить сексуальную функцию у людей старших возрастных групп? При этом надо понимать, что если в мужском организме возможно провести некую параллель между уровнем тестостерона и половой активностью, то в женском организме найти четкую связь между либидо и тестостероном нельзя, так как сексуальность женщины – более многофакторная функция, где заметную роль играет именно психологический компонент.

Тема «либидо и старение» не слишком понятна в силу многих причин. Основная из них состоит в том, что она слишком закрыта. Но постаревшее общество вынуждено будет поставить этот деликатный вопрос, и социологам, геронтосексологам, психологам, психофизиологам и эндокринологам придется держать ответ.

Давайте попробуем пока сами немного разобраться. Немногочисленные исследования свидетельствуют о том, что сохранение сексуальной функции играет важную роль в поддержании качества жизни в «высоких» возрастах. Имеющаяся патология, в первую очередь, это атеросклероз и его клинические формы, диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, метаболический синдром, гипотиреоз оказывают значимое воздействие на сексуальность в пожилом возрасте. К тому же и препараты, которые часто принимают люди этих возрастных групп, оказываютсущественное влияние на снижение полового влечения. Отсюда следует вывод, что восстановление сексуальной активности и поддержание ее возможно только при грамотной коррекции имеющейся соматической патологии не в ущерб качеству жизни.

 Тестостерон у женщин начинает снижаться сразу после 60 лет, а у мужчин – после 30. Но в отличие от женщин, для мужчин это не является заметой проблемой.

Но сегодня люди третьего возраста довольно часто бывают в очень хорошем состоянии. Это касается и внешнего облика, и функциональности, и состояния скелетной мускулатуры, и интеллектуального уровня. Конечно, именно у этих людей есть желание, чтобы либидо сохранялось на достаточном для них уровне как можно дольше. И самое главное, чтобы риски при этом были сведены к минимуму.

Да, вот получил такое письмо от читателя: «Доктор, а как ваше мнение, у людей в возрасте влечение к противоположному полу и любовь влияют на продолжительность их жизни? От гормонов, которые образуются при нашей влюбленности, ведь только польза для организма…». Да, вопрос интересный, но в силу закрытости темы, очень мало что можно сказать по существу.

Сексуальное влечение определено уровнем тестостерона как у мужчин, так и у женщин, поэтому снижение уровня этого гормона определяет и снижение либидо не только у мужчин, но и у дам. Если эстрадиол и прогестерон начинают снижаться еще в пременопуазе, то тестостерон у женщин начинает снижаться сразу после 60. Это свидетельствует о том, что заметное снижение либидо – проблема женщин именно этого возраста, тогда как тестостерон начинает снижаться у мужчин сразу после 30 лет, но это не является заметной проблемой для мужской части населения.

Снижение уровня андрогенов в менопаузе у женщин приводит не только к снижению либидо, но и к уменьшению минеральной плотности костей, роста, объема и силы скелетной мускулатуры. Подобную картину, но в другом клиническом оформлении мы наблюдаем и у мужчин. Это наводит на мысль об использовании препаратов тестостерона или его предшественников для коррекции полового влечения. Но использование тестостерона либо в сочетании с МГТ у женщин, либо как ионотерапия у мужчин возможно только в странах с официально одобренным лечением этими препаратами. При этом важно, что тестостерон можно использовать и у женщин с нарушением либидо в менопаузе, которое снижает качество ее жизни.

Важно сказать, что в менопаузе повышается сухость влагалища, что приводит к дискомфорту во время полового акта и может негативно сказаться на либидо. Около 50 % женщин заявили о некотором ухудшении отношений с партнером в связи с имеющимся дискомфортом, в основе которого лежит механизм формирования вульво-вагинальной атрофии. Кроме того, и вазомоторные симптомы у женщин в климаксе могут влиять как на сексуальную активность, так и на гармоничность половых отношений в целом.

Около 70 % женщин с ожирением не удовлетворены своей сексуальной жизнью, тогда как снижение веса улучшает сексуальную жизнь у 56 % этих женщин. Более низкие уровни эстрогенов в крови тесно связаны с проблемами в сексуальной сфере. Если жалобы были только на вагинальную симптоматику, то локальное применение эстрогенов предпочтительнее и дает лучшие результаты, чем системное их использование. Такая терапия не только уменьшает скорость инволюции эпителия влагалища, но и снижает риски инфекционных процессов (атрофический вагинит). Такую терапию можно применять на протяжении всего срока беспокоящей симптоматики.

Рекомендации по менопаузе за 2016 год – лучшее, что существует сегодня в России.

Менопаузальная терапия не является причиной повышения массы тела, ожирения, инсулинорезистентности и метаболического синдрома.

Указанная симптоматика, тесно связанная с механизмами старения, может быть сама по себе причиной снижения либидо.

Есть ли секс в старости?

Недавно одна из компаний заявила о запуске программы по сохранению записей секса своих клиентов. Ее проект «Time Capsule» позволит записать не только видео и звуки, но и запахи, и тактильные ощущения во время секса. Клиенты фирмы в старости смогут использовать эти записи для погружения себя в прошлое, в свои ощущения и эмоции.

Оценку давать не буду, каждый читатель сможет сделать это сам. Обращу лишь внимание на может и не заметную сторону данной информации: продвигая программу (а цена участия в ней – от 10 тысяч долларов), компания как бы поддерживает стереотип об отсутствии сексуального желания в пожилом возрасте. Мое мнение именно как гериатра таково: увеличение продолжительности жизни привело и к увеличению продолжительности периода сексуальной активности у современных людей по сравнению с их родителями.

По факту это произошло, но в силу деликатности темы общество предпочитает этого не замечать. Это именно тот странный случай, когда чего-то на поверхности общественного сознания нет, но по факту оно все-таки есть. И тема «есть ли секс в старости?» – не то, о чем говорят в бесконечных шоу на российском телевидении, – о престарелых артистах и их скандалах с молодыми сожительницами и внебрачными детьми. Это глубокая, сложная и тонкая тема.

ВОЗ еще в 1975 году предложила разделить понятия репродуктивное и сексуальное здоровье. Последнее, по определению ВОЗ, означает комфорт и чувство эмоционального и социального благополучия, которые человек получает от интимных отношений. Секс – это именно та тема, на которую россияне в возрасте чаще вообще стесняются говорить. А тем более о своем сексе или о сексе в пожилом возрасте в общем.

Обратимся к данным американцев. Конечно, наши общества разные, разные сказки, на которых мы росли, разные бабушки, которые нам их рассказывали. Кино и даже тот пионерский галстук, который вы носили в своем детстве, нас тоже отличают от американцев. Да, мы разные, но во многом мы и похожи.

В 2017 году был проведен опрос американцев в возрасте 65–80 лет по вопросам сексуальных отношений, который показал, что секс является важной частью романтических отношений в любом возрасте (76 %). С этим утверждением чаще соглашались мужчины (84 %), чем женщины (69 %). При этом подавляющее большинство сексуально активных на момент опроса (92 %) сообщило, что секс для них важен.

С утверждением «секс важен для моего общего качества жизни» согласились около половины опрашиваемых (54 %), причем среди них мужчин было явно больше, чем женщин (70 % против 40 %). Те, у кого во время опроса был сексуальный партнер, чаще соглашались с этим утверждением (61 % против 36 %). Те, кто сообщал о том, что были сексуально активными, чаще говорили «да», чем те, кто не соглашался с этим утверждением.

 У современных людей по сравнению с их родителями увеличилась продолжительность периода сексуальной активности

Около двух из трех респондентов (65 %) заявили, что заинтересованы в сексе (30 % – очень заинтересованы, 35 % – в некоторой степени заинтересованы). Половина мужчин сообщили о том, что они чрезвычайно или очень заинтересованы в сексе (50 % мужчин по сравнению с 12 % у женщин). Младшие респонденты чаще, чем респонденты старшего возраста, сообщали о том, что они очень или очень заинтересованы в сексе (34 % в возрасте 65–70, 28 % в возрасте 71–75 и 19 % в возрасте 76–80 лет).

Сексуальная активность респондентов снижалась с возрастом (активными были 46 % в возрасте 65–70 лет, 39 % – в возрасте 71–75 и 25 % – в возрасте 76–80). Мужчины чаще сообщали о том, что они сексуально активны по сравнению с женщинами (51 % против 31 %), а также те, кто сообщил, что их здоровье было отличным, очень хорошим или хорошим по сравнению с теми, у кого хорошее или плохое здоровье (45 % против 22 %). Трое из четырех (73 %) указали, что они довольны своей сексуальной жизнью (37 % крайне или очень довольны, 36 % – удовлетворены).

Почти каждый пятый мужчина сообщил, что за последние два года он принимал лекарства или добавки для улучшения сексуальной функции. Среди тех, кто принимал лекарства или добавки, трое из четырех заявили, что они считают это полезным.

Один из шести респондентов (17 %) сообщил, что говорил о своем сексуальном здоровье в течение последних двух лет со своим врачом. Из тех, кто беседовал со своим врачом, три человека из пяти (60 %) сами инициировали этот разговор. Большинство из тех, кто говорил со своим врачом (88 %), сообщили, что им было удобно обсуждать свое сексуальное здоровье, независимо от того, кто инициировал такую беседу. Одновременно 83 % не говорили со своим врачом о своем сексуальном здоровье за последние два года.

Большинство пожилых людей (62 %) сказали, что они будут разговаривать со своим врачом, а 36 % будут разговаривать со своим партнером, если у них возникнут проблемы в сексуальной сфере. Примечательно, что почти каждый пятый мужчина в этой возрастной группе сообщил о принятии лекарственных препаратов или добавок для улучшения сексуальной функции в течение последних двух лет.

В нашей стране в возрасте от 65 до 80 лет сексом занимаются не более 20 %. Но так как указанные возрасты – это совершенно разные люди, то эта цифра нам ничего не дает. Единственное сходство, что и у нас, и у американцев большая часть сексуально активных людей сконцентрирована в возрасте до 70 лет.

Важно и то, что в нашей стране очень большая разница в ожидаемой продолжительности жизни женщин и мужчин, а это значит, что очень много мужчин просто не доживает до возраста не только старости, но и возраста снижения сексуальной активности.

И вот приятная новость – более активный секс связан с более долгой жизнью у пациентов с инфарктом миокарда. Об это говорят результаты научной работы, которую провели в Университете Тель-Авива и медицинском центре Шаарей Цедек.

В исследовании приняли участие 1 120 таких пациентов в возрасте до 65 лет. Показана обратная связь между сексуальной активностью и смертностью. У пациентов, которые занимались сексом раз в неделю, уровень смертности был на 37 процентов меньше по сравнению с теми, кто воздерживался от половых актов после пережитого сердечного приступа. И хотя тут скорее связь обратная, т. е. чем лучше здоровье после инфаркта миокарда, тем выше сексуальная активность и меньше смертность, тем не менее эта зависимость есть.

Итак, на вопрос, есть ли секс в старости, ответ может быть только такой: да, конечно, есть. И для людей в возрасте он не менее важен, чем для молодых и зрелых людей. Но нужен ли секс в старости, каждый человек решает сам, а границы, когда он не нужен, просто нет. В связи с постарением планеты период сексуально активной жизни будет не только удлиняться, но изменяться.

Возможно, как у случайного знакомства, у нашей истории про старость будет необычное продолжение. И Ромео уже ближайшего будущего будет хорошо за 80, а Джульетте – около 70, и о них будут написаны новые трогательные истории.

Жизнь в старости должна быть гармоничной.

Если для этой гармонии вам нужны сексуальные отношения, значит, пусть они будут.

Тема сексуальных отношений, сексуального здоровья и либидо в старости – это одна из важных тем для обсуждения с гериатром.

Не стесняйтесь поднимать вопросы сексуальной сферы при общении с врачами.

Гормональная коррекция благотворно влияет на сексуальную сферу мужчин.

Трансдермальная тестостероновая терапия для восстановления либидо у женщин старших возрастных групп если где и проводится, то является лишь методом off-label.

Тиболон не показал значимого эффекта в улучшении качества сексуальных отношений у женщин.