Читать книгу "От нейронов до гормонов. Современные научные знания о геронтологии и советы, как защитить свое тело и мозг от преждевременного старения"

Саркопения – новый вызов

Все больше внимания мир уделяет проблеме саркопении. Данный термин в 1989 году предложил I. Rosenberg, а диагностическая концепция синдрома сформирована позднее, в 1998 году. В последние годы мы наблюдаем буквально взрыв интереса к данной теме, и странно даже, что эту гигантскую, а не частную и мелкую проблему не замечали так долго в нашем катастрофически стареющем мире.

Вы часто видите таких людей: они потихоньку, поддерживая друг друга, идут рядом с вами по улице. Или в супермаркетах, где они двигаются, как бы уложив верхнюю часть своего тела на тележку для опоры и толкая ее перед собой. Просто вы не думаете о них именно как о пациентах, считая, что это нормально. Ведь они часть нашего мира.

Так что же такое саркопения? Это снижение объема и силы скелетной мускулатуры. Сам процесс тесно связан именно с возрастом, с процессами инволюции нашей мышечной ткани. Проявляется он снижением физической активности, мышечной слабостью, повышенной утомляемостью. Приводит к снижению, а затем и утрате способности выполнять повседневную работу, сначала интенсивную, затем и менее интенсивную, а в итоге и к гипомобильности. По мере своего развития он серьезно снижает качество жизни пожилого и старого человека.

Таким образом, саркопения – атрофическое дегенеративное изменение скелетной мускулатуры, ассоциированное с возрастом и приводящее к постепенной потере мышечной массы и ее силы.

Саркопения – это синдром, который характеризуется прогрессивным и генерализированным снижением скелетной мышечной массы, ее силы и риском развития таких осложнений, как нарушение подвижности, снижение качества жизни и смерти (EWGSOP, 2009).

Люди с этим синдромом ощущают мышечную слабость, снижение скорости своих движений, им сложнее выполнять именно быстрые движения, требующих мышечной силы и выносливости (бег, длительная ходьба в быстром темпе). На продвинутых стадиях постепенно нарастает зависимость от посторонней помощи. Саркопения часто ассоциируется с различными патологическими состояниями, например, с повышенной инсулинорезистентностью, деменцией, падениями, переломами, и в итоге приводит к обвалу жизнеспособности, госпитализации и смерти пациента.

Ранее саркопенией считалось снижение тощей массы на два стандартных отклонения, измеренных при двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии по отношению к молодому здоровому взрослому человеку того же пола. Такой подход имел целый ряд преимуществ: он был понятен, а диагностика могла проводиться в ходе обследования по остеопорозу.

В 2010 году концепция саркопении была пересмотрена. Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма предложила определять ее при снижении мышечной массы более двух стандартных отклонений, и, что важно, это должно обязательно сочетаться со снижением скорости ходьбы человека ниже 0,8 м/с.

Вопросы классификации саркопении окончательно не решены, а многие из них спорны. Однако мы выделяем пресаркопению (или динопению) – снижение мышечной силы без нарушения функции передвижения, и собственно саркопению, когда происходит и снижение мышечной силы и наступает гипомобильность.

Европейская рабочая группа по изучению саркопении у пожилых людей предложила выделять три стадии синдрома: снижение мышечной массы, снижение мышечной массы и силы, и третью – снижение всех параметров.

Точной статистики по представленности саркопении, даже если кто-то говорит, что она есть, не существует по многим причинам. Это и разные методы оценки, разные подходы, отсутствие единых критериев в разных популяциях. Например, когда говорят, что среди лиц пожилого возраста 60–74 лет синдром саркопении есть у 22 % людей, встает вопрос: а разве можно такие разные возрастные группы, как 60 и старше 70, вообще включать в одну фокус-группу?

Напомню, что максимальное развитие мышц у человека приходится на возраст около 25–30 лет, к 50 годам мышечная масса уменьшается. В большинстве случаев средняя потеря мышечной массы у человека составляет около 1 % в год в возрасте после 35–40 лет. После 50 лет мышечная масса снижается на 1–2 %, мышечная сила – на 1,5–3 % в год, у мужчин это более выражено, чем у женщин.

В молодом и среднем возрасте под влиянием физической нагрузки происходит формирование микротравмы в ткани скелетной мускулатуры. В область микротравмы мигрируют стволовые клетки, которые приходят в активное состояние и начинают продуцировать разнообразные миогенные факторы, что приводит к слиянию имеющихся мышечных волокон и стволовых клеток с формированием нового, увеличенного в объеме и обладающего большей силой мышечного волокна (гиперплазия). Эти процессы в старости нарушаются.

В качестве эталона силы мышц используется определение силы четырехглавой мышцы бедра, которая снижается в возрасте 80 лет на 20–40 % по сравнению с лицами 25-летнего возраста. Двуглавая мышца плеча (всем хорошо известный бицепс) в 30 лет весит 174 грамма, к 60 годам теряет 20 граммов, к 70 – еще 35 граммов.

Мышцы в старости на секции выглядят бледными, суховатыми и тугими, как бы натянутыми, падает их васкуляризация. Важно, что эти изменения мы видим во всей скелетной мускулатуре. Патофизиологические изменения мускулатуры характеризуются тотальным снижением числа мышечных волокон, а также выраженной инфильтрацией скелетных мышц фиброзной и жировой тканью. На уровне мышечного волокна происходит дегенерационная атрофия миоцитов, снижается количество нейромускулярных единиц, снижается количество мышечных волокон второго типа, которые являются волокнами быстрого сокращения и обеспечивают, прежде всего, быстрые действия человека (например, бег).

В развитии саркопении играет роль:

– системное воспаление;

– циркуляционная и тканевая гипоксия;

– уменьшение синтеза белка;

– алиментарные факторы: плохое питание, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта;

– гормональные изменения: возрастное снижение уровней СТГ, тестостерона, эстрогена и инсулиноподобного фактора роста;

– снижение содержания иммуноглобулина A, G, противоспалительных цитокинов;

– усиление оксидативных процессов;

– возрастное снижение активности альфа-мотонейрона спинного мозга;

– снижение способности мышечной ткани к регенерации;

– возрастзависимая патология, включающая на всех этапах и уровнях развития саркопению (остеопороз, диабет 2 типа, болезнь Альцгеймера, сердечно-сосудистые заболевания), она как бы дает дополнительное ускорение синдрому.

Профилактика синдрома саркопении

1. Адекватная физическая нагрузка с обязательными силовыми упражнениями.

2. Увеличение потребления белка при отсутствии противопоказаний со стороны почек. Суммарное потребление белка должно составлять 1,2 г/кг веса/сутки, дополнительное назначение пациентам с саркопенией белка в дозе 0,25 г/кг/сутки вызывает достоверное повышение «тощей» массы.

3. Использование протеиновых смесей и аминокислот (лейцин, изолейцин, валин).

4. Выделю еще четыре вещества: L-карнитин, карнозин, L-apгинин, креатинин.

5. Терапия препаратами тестостерона для мужчин (если нет противопоказаний).

6. Терапия эстрогенами (для женщин, доказательств почти нет).

7. Низкодозный СТГ (это назначение только off-label, кроме того, непонятно, надо ли его использовать, если его показания в рамках референтных значений), данные о пользе данного гормона крайне противоречивы.

8. Витамин D3, полиненасыщенные жирные кислоты.

9. Терапия основной патологии старости (диабет 2 типа, макроангиопатии, нейродегенеративные и прочие).

Эффективность физических нагрузок превышает результаты других видов лечения саркопении, применявшихся без сочетания с физической нагрузкой (различные варианты заместительной гормональной терапии, коррекция питания). Идеальный вид физических нагрузок для пожилых людей – скандинавская ходьба, в которой используется техника ходьбы с палками. Скандинавская ходьба имеет ряд преимуществ для лиц в возрасте, так как проста в технике и не имеет возрастных ограничений, а при занятиях ею задействованы более 90 % мышц.

Мы можем попытаться вмешаться в цепочку «физическая нагрузка – умеренная тканевая гипоксия – активация гипоксических факторов – экспрессия генов – адаптация» с помощью специальных интервальных гипоксических упражнений, воздействуя на синтез гипоксия-индуцируемым фактором (HIF), гетеродимерами, которые влияют на 2 % всех генов человека и запускают каскад сложных адаптационных биохимических реакций. В этом случае мы даем нагрузку на механизмы биохимической и эпигенетической адаптации, а человек при этом лежит или сидит в кресле. Но на вопрос, как и насколько гипоксические интервальные тренировки могут нам помочь в борьбе с саркопенией, ответит только будущее.

Недавно 90-летний бегун-любитель Earl Fee пробежал 400 метров за 1:30.76 (прежний рекорд составил 1:46.78) и дистанцию 800 метров за 3:42.50. Нам уже в ближайшем будущем следует ожидать просто дождя рекордов в группах ветеранов старших возрастных групп.

В саркопении важны три характеристики этого синдрома – он прогрессирует, повышает вероятность смерти и – самое важное для нас – мы можем на него повлиять.

Легче проводить профилактику саркопении, чем с ней бороться. Сохранение объемов скелетной мускулатуры – это одна из основ активного и здорового долголетия.

Занимайтесь физическими нагрузками на постоянной основе как можно дольше.

Силовые нагрузки – обязательный компонент борьбы с саркопенией.

Что делать, если уже есть саркопения?

Всемирная организация здравоохранения (WHO) в своем документе «Всемирный доклад старение и здоровье» (www.who.int/ageing/publications/world-report-2015/ru), опубликованном в 2016 году, указывает на разнообразие старости в начале XXI века, подчеркивая, что многие люди «третьего возраста» находятся в очень хорошей физической форме. Наряду с этим в докладе отмечено, что в популяции людей старше 75 лет часто встречается синдром саркопении.

В связи с постарением населения все более актуальным становится изучение саркопении. Первая конференции прошла в 2011 году в Тулузе (Франция), вторая – в 2012 году в Орландо (США). В 2014 году в Барселоне состоялась III Международная конференция по исследованию немощности и саркопении. Мероприятие было организовано под эгидой Международной Ассоциации Геронтологии и Гериатрии (IAGG) и Глобальной Сети по Изучению Старения.

В исследовании NHAMES (National Health and Nutrition Examination Survey – Национальная экспертиза здравоохранения и питания, 2010 г., США) сказано, что частота саркопении у населения в возрасте в Нью-Мексико составила среди мужчин 15 %, среди женщин – 24 %. У лиц старше 80 лет данный показатель – более 50 %. У жителей Великобритании старше 70 лет – 12 %. У людей старше 80 лет, проживающих в Тайване, 26 % – у мужчин, 19 % – у женщин. Среди жителей домов престарелых в Италии в возрасте старше 70 лет саркопения встречается гораздо чаще у мужчин (68 %), чем у женщин (21 %).

Обратите внимание, какие разные цифры. И тем более это не про россиян. А тут и меньше цифр, и ясности вообще нет. В одной из работ с российским населением в возрасте 66–80 лет саркопения диагностирована у 37 % пациентов, но так как тут люди совершенно разных групп, то эта цифра мало информативна.

Сегодня в Российской научной библиотеке (elibrary.ru) находится 288 статей, открывающихся по поиску «саркопения». В последние годы все больше и ученые, и врачи обращают наэтот синдром самое пристальное внимание, так как это один из пяти самых важных факторов заболеваемости и смертности людей старших возрастных групп.

По прогнозам к 2050 году саркопения станет одной из самых больших проблем постаревшего мира, в том числе и для нашей страны. Спортивные физиологи совместно с гериатрами должны объяснить, как можно отсрочить наступление данного синдрома, который во многом определяет формирование старческой дряхлости (в МКБ-10 или International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems этот синдром обозначен R54) и потерю качества жизни.

С целью предоставления рекомендаций для медицинских работников по сохранению мышечной силы и массы мышц у стариков, Европейское сообщество клинического питания и обмена веществ (ESPEN) провело семинар в Дубровнике в 2013 году. При ежедневной физической активности в питании должно быть не менее 1,0–1,2 г белка/кг массы тела в день. А для людей, страдающих от недоедания, диета должна обеспечивать 1,2–1,5 г белка/кг веса тела в день.

 Саркопению можно отсрочить с помощью физических упражнений, танцев, дыхательных гимнастик и правильного питания.

И конечно, должна быть физическая нагрузка. Если у вас уже есть диагностированная саркопения, то первые две недели занятий рекомендуются любые доступные упражнения для связок и сухожилий длительностью до 30 минут за тренировку, что позволит избежать минимальных травм. Если нет противопоказаний, желательно постепенно добавлять упражнения с наклонами и нерезким скручиванием тела (такие упражнения есть в китайской гимнастике цигун). Желательно также начать короткие задержки дыхания на 2–5 секунд, постепенно увеличивая их длительность до 15–20 секунд.

Через две недели уже можно добавить дозированную ходьбу под контролем ЧСС (не выше 130 ударов в минуту) не более 15 минут, прочие нагрузки должны быть пока низкоинтенсивными и иметь циклический характер.

На следующем этапе, через месяц от начала занятий добавляются и силовые упражнения. Тренировки стоит начать с работы с эластичными лентами. Вначале это 1–2 упражнения для основных групп мышц (руки-ноги-спина). Затем, в зависимости от достигнутых успехов, рекомендуем перейти к работе с гантелями. Силовая тренировка выполняется для мышц всего тела в одно тренировочное занятие, частота занятий – 2–3 раза в неделю, при этом не рекомендуется использовать нагрузку выше 50 % от максимальной.

Пациента следует адаптировать и к аэробной нагрузке. Наиболее эффективна интервальная тренировка, например, нагрузка 1–5 минут с периодом восстановления 10–15 минут. На первых порах рекомендованный объем нагрузки 2–4 МЕТ, затем – увеличение до 4–6 МЕТ и, по возможности, до 6–8 МЕТ. Период восстановления тот же.

Мои рекомендации при занятиях с людьми старше 75 лет с синдромом старческой саркопении:

• следует помнить о принципе соответствия нагрузки индивидуальным возможностям старого человека;

• исходя из принципа «не навреди», если после нагрузок не наступает улучшения состояния, то дальнейшее повышение нагрузок для данного пациента опасно;

• строго избегать соревновательного характера тренировок у лиц самых старших возрастных групп;

• обучитесь самоконтролю своего физического состояния по измерению ЧСС и АД по время пауз;

• если есть такая возможность, используйте упражнения в воде.

Таким образом, для сохранения высокого качества жизни у людей старческого возраста обязательными являются физические нагрузки. Только при соответствии нагрузок психофизиологическим особенностям организма будет получен результат в борьбе с саркопенией.

Следует также обратить внимание читателей, что довольно эффективная физическая нагрузка может быть реализована не только в спортивных клубах, но также и в танцевальных студиях. Ученые сравнили результаты полуторагодичных исследований двух групп пожилых людей (средний возраст около 68 лет), одна из которых занималась только физическими упражнениями, направленными на увеличение выносливости и гибкости, а другая каждые две недели изучала новые типы танцевальных движений. Именно эта группа показала заметное улучшение балансировки тела и улучшение деятельности гиппокампа. Это позволило сделать вывод, что именно танцы производят самый глубокий эффект на замедление темпа старения мозга у пожилых людей. Данное исследование хорошо согласуется с известным геронтологам фактом феноменального долгожительства хореографов.

При исследовании площади сечения мышц на КТ у пожилых мужчин и женщин после тренировок продолжительностью от шести до девяти недель было выявлено увеличение их до 10 %. Этот эффект оказывается даже выше в пожилом возрасте, чем у более молодых людей. Быстрый прирост силы наблюдается в первые несколько недель. Повышение эффективности работы двигательных единиц у пожилых людей приводит к тому, что даже субмаксимальные нагрузки в течение более длительного времени воздействия, например, при тренировке для стимуляции мышечной гипертрофии, хорошо переносятся. С целью обеспечения оптимального уровня тренировки примерно через 8-10 недель необходимо адаптировать интенсивность силовой нагрузки к возросшей мышечной силе.

Зачастую именно саркопения определяет снижение функциональных способностей и развитие инвалидности у пожилых людей, являясь краеугольным камнем в развитии феномена так называемой старческой астении.

Саркопения, или потеря мышечной массы в старости, не только снижает качество жизни и фунциональные резервы организма, но и является одним из пяти важных факторов повышения риска смерти.

Риск смерти у человека с саркопенией приблизительно в 2,3 раза выше, чем у человека того же возраста, но без саркопении.

Еще раз напомню, что без силовых нагрузок в борьбе с саркопенией пока не обойтись.

Знакомьтесь: гигант постаревшего мира – старческая дряхлость

Старику тяжело вставать, идти в туалет. Движения его медленные, он с трудом застегивает пуговицы на брюках. Он хрупок, его защитные силы покидают его. Он напоминает наш мир, который так же беззащитен и хрупок. Мы живем в старом мире, который пытается не упасть.

Однако условия жизни в этом таком хрупком мире, который легко поражается даже при единичной вирусной атаке COVID-19, на сегодня таковы, что современный человек, как правило, доживает до своей старости и часто даже до своей хрупкости.

Старческая хрупкость, или старческая астения, или, говоря по-русски, старческая дряхлость. Пожалуй, это самый точный термин, но это на мой взгляд, поскольку я считаю, что он показывает, что процессы атрофии находятся в стадии расцвета.

Старческая дряхлость – это уровень инволюционного периода онтогенеза, когда все атрофические процессы вышли на определенный и клинически заметный уровень. Это гериатрический синдром, характеризующийся возрастассоциированным снижением физиологических резервов и функций всех систем, и приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека, к воздействию эндо – и экзогенных факторов и высокому риску развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти.

Наиболее важными в патогенезе данного синдрома являются атрофия мышечной, костной и нейроэндокринной систем, тканевая гипоксия, снижение нейротрофических и гормональных влияний. Синдром старческой астении тесно связан с другими гериатрическими синдромами и с полиморбидностью, но он может быть потенциально обратим и концептуально влияет на всю тактику ведения пациента.

Внешним проявлением инволюционных процессов является снижение всех функциональных резервов организма, что будет

отражаться на скорости движения, на способности выполнять работу определенной мощности, прежде привычную человеку, затем и малоинтенсивную. Все это входит в состав определения саркопении, но старческая астения, кроме того, включает склонность к заболеваниям, их худшую переносимость, более медленное восстановление после любых заболеваний, склонность к падениям. Все это указывает на то, что резервы организма истощены.

Очень показателен пример с коронавирусом – именно тут становится наглядным, что функциональные резервы иммунной системы у людей в возрасте имеют меньшие способности противостоять инфекции. Именно люди в возрасте оказались в большинстве среди тех, кто от вируса умер. Например, на 14 марта 2020 года в Южной Корее из 8 086 случаев заболевших коронавирусом умерли 79 человек. И из них 39 человек были в возрасте старше 70 лет, еще 14 – в возрасте 60–69 лет. И ни одного умершего младше 30 лет (https://www.cdc.go.kr/board/board.es?mid=&bid=0030).

В связи с постарением населения распространенность старческой астении растет, в силу этого диагностика ее приобретает высокую значимость. Однако сегодня не существует ее общепринятых критериев, даже несмотря на 300 ее маркеров. Зарубежные данные указывают, что люди 65 лет и старше, проживающие дома, имеют синдром старческой астении в 10,7 %, а после 85 лет – уже в 26,1 %. В домах престарелых этот процент заметно выше – 52,3 %. У женщин астения встречается чаще, чем у мужчин.

Самые высокие оценки были получены в практике врача-гериатра амбулаторного этапа по результатам анкетирования 150 пациентов в возрасте от 60 до 85 лет в трех городских поликлиниках города Саратова. Исследование показало, что доля пациентов со старческой астенией составляет 10 % в возрастной группе 60–64 года, 13 % – в группе 65–69 лет, 40 % – в группе 70–74 года, 70 % – в группе 75–79 лет, 93 % – в группе 80 и более лет. В Москве лица старше 65, посещающие поликлинику, имеют старческую астению в 4,2–8,9 %, тогда как преастения у них отмечена в 45,8-61,3 % случаев.

Вот такие очень разные цифры… И важно обратить внимание не на разные цифры, а на то, что установленный диагноз старческой астении, и тут все врачи согласны, повышает риск госпитализации в 1,2–1,8 раза, функциональных дефицитов – в 1,6–2,0 раза, риск падений и переломов – в 1,2–2,8 раза и риск смерти – в 1,8–2,3 раза.

Часть клинических геронтологов придерживается мнения, что не всякая старость сопровождается синдромом старческой хрупкости, тем не менее, я, исходя из понимания патофизиологии формирования инволюционных процессов, считаю, что это удел всей популяции. Т. е. это облигатное, а не факультативное явление, и рано или поздно оно формируется у всех, просто не все люди доживают до своей хрупкости. Многие слышали о том, что у кого-то родственник жил долго, дожил активным почти до 100 лет и потом как-то довольно быстро стал сдавать. Вот это «прожил долго и стал быстро сдавать» и есть проявление успешного старения, когда старческая астения отодвинута на самый маргинальный период жизни человека.

Для оценки старческой хрупкости врачи используют различные шкалы и опросники. Подобную гериатрическую оценку я провел и в случае Жанны Луизы Кальман, которая прожила более 122 лет. Это позволило мне предположить несоответствие заявленному возрасту на 20–25 лет.

Мною отмечено несоответствие гериатрической симптоматики клинической старости при сравнении Кальман с женщинами в возрасте 117 лет. Все сравниваемые были лежачими или могли находиться в кресле только с поддержкой. В результате работы с видеоматериалами я пришел к выводу, что у Кальман в возрасте 110–117 лет имеется нарастающий синдром старческой дряхлости, но он не соответствует степени выраженности этого синдрома у всех известных нам женщин аналогичного с ней возраста. А это единичные случаи, и все они были дряхлее, чем Кальман.

Основными методами воздействия на старческую астению по-прежнему остаются достаточная по объему и интенсивности физическая активность и сбалансированное по белку и энергетической составляющей питание. Изучается влияние гипоксических интервальных тренировок. Не вызывает сомнения, что ряд лекарственных средств и биологических добавок, например, включающих L-аргинин, карнозин, L-карнитин, изофлавоны сои и витамин D3, могут помочь в борьбе с этим грозным синдромом.

Политика в области общественного здравоохранения должна быть сформирована с учетом рекомендаций геронтологов и гериатров, которые позволят максимально увеличить число россиян с «успешной» старостью и снизят давление со стороны старческой астении.

Дайте бой старческой дряхлости!

Лучшее средство для этого – физические упражнения на постоянной основе.

Все, что хорошо для борьбы со старческой дряхлостью и одновременно на что надо обратить внимание, хорошо и для сохранения вашей памяти.