Текст книги "Возвращая к жизни. Истории реаниматолога из «петербургского Склифа»"

Как быть с антипрививочниками

Цель вакцинации – выработать коллективный иммунитет. А он невозможен без коллективной ответственности. Это значит, что если какая-то одна мамочка отказывается вакцинировать своего ребенка, она ставит под угрозу не только его, но и всех тех, кто ходит вместе с ним в детский сад. Она вполне заслуживает негативного к себе отношения со стороны остальных родителей. В таком государстве, как Франция (вроде бы недикая, вполне культурная страна, хотя она сейчас меняется не в лучшую сторону), этот вопрос решается просто. Если ваш ребенок привит, вы можете водить его в садик по социальной льготной программе. Но можете его и не прививать, но тогда будете платить в разы больше. Если перенести эту практику в Россию, то картина может выглядеть так. В Питере родители платят за садик, кажется, 1500 рублей в месяц. А с непривитым ребенком сумма увеличится до 15 000. Простое же решение. Очень логичное. И найдется, куда эти 15 000 рублей в садике на благо детям употребить. Улучшить санитарный режим, добавить в питание витаминов. Мне кажется, это простое и красивое решение, при котором антипрививочников останутся единицы. Их движение сразу сдуется. Причем их права не будут попираться. Просто ценник изменится. Это как в армии США. Образ жизни заставил их выработать определенные правила поведения. Если американскому солдату ночью приспичило выйти по нужде, он может выйти в трусах, без трусов, но обязательно в каске. Если он выйдет без каски и получит пулю, то его родственники не получат никакой материальной компенсации за его смерть. Потому что он нарушил устав.

Дженерики

Вопрос дженериков – это прежде всего вопрос цены. Давайте судить прагматически. Вчера мы в нашем НИИ скорой помощи не могли использовать какое-то лекарство, потому что по цене оно нам было не доступно. А сегодня появился более дешевый отечественный аналог, и пациенты, которые раньше вовсе его не получали, сегодня принимают дженерик. Это хорошо или плохо? Лекарство, может быть, не так качественно лечит, но ведь до этого не было вообще никакого. И потом у нас сегодня уже есть заводы, которые делают препараты не хуже. Я общаюсь в неформальной обстановке с сотрудниками одной из отечественных фармацевтических компаний. Я им верю. Они, действительно, выпускают качественные препараты. Когда одна доза нужного лекарства стоит порядка 80 тысяч, а коллега, которая работает в этой фармкомпании, предлагает его взять за 2 тысячи, для нашей страны, для нашей медицины – это критически важно. Потому что были бы мы сейчас в Америке, я бы сказал пациенту: «Вот есть такое лекарство, вот вам рецепт. Пойдите и купите его». А где он деньги на него возьмет, меня совсем бы не волновало.

Да, с дженериками не все однозначно. Например, у моего друга, имеющего высшее фармацевтическое образование, сложилось четкое мнение об индийских дженериках. Он говорит, что купит своему ребенку индийскую таблетку, но не станет колоть внутривенный, внутримышечный укол. Как минимум, из-за степени очистки этих препаратов, хотя молекулярный состав у раствора и таблетки, возможно, и будет один и тот же. Но если ребенок съест таблетку, ничего плохого ему не будет. Наш желудочно-кишечный тракт – надежный барьер, который ничего лишнего просто не впустит. А вот укол в вену – дело другое. Это очень агрессивное вмешательство во внутреннюю среду организма.

Могут ли отечественные фармкомпании конкурировать с западными

Сегодня наше слабое место – исследования. И проблема вовсе не в нашей науке, а в деньгах. В России сильные ученые и достаточное количество больниц, что является хорошей базой для проведения исследований новых лекарств. Но их надо оплачивать. Это происходит, но в единичных случаях.

Ныне действующая в мире система создания лекарств практически исключает конкуренцию с фармацевтическими транснациональными компаниями.

Чтобы доказать необходимость использования нового препарата, нужно провести многоцентровое двойное слепое плацебоконтролируемое исследование. А оно стоит огромных денег.

Посудите сами.

Когда новый препарат доведен через разрешительную комиссию до больниц, фирма-производитель материально стимулирует врачей. За каждого осмотренного им больного, принимавшего это лекарство, и отправленный отчет врач получает от 80 до 200 евро. Нормальный такой приработок доктору. А набрать надо 10 тысяч наблюдений. Подумайте, во сколько это все обойдется. Потом на основе этих собранных отчетов – чек-листов пишутся статьи в мировые журналы. В компанию могут прийти с проверкой, и она обязана предоставить эти чек-листы с подписями врачей, их ID. Каждый больной кодирован, и только в корпорации знают, кому из них давали настоящее лекарство, а кому плацебо. Фирмы-гиганты могут все это оплачивать, а фирмы средних размеров – уже нет. Они априори в пролете.

В России таких денег никто не выделит – ни государство, ни сами производители. Я даже участвовал в такого рода исследованиях отечественных фармкомпаний. И видел, как им тяжело и насколько они ограничены в своих возможностях. Был разработан хороший препарат, его опробовали на довольно приличном количестве больных. Но им сказали, что для достоверности необходимо обследовать в 7 раз больше! И они не знали, где им на это найти деньги.

Другое дело – транснациональные компании, у которых многомиллиардные бюджеты. Им не трудно вкладывать огромные суммы в исследования, чтобы потом заработать еще большие суммы.

Так международные мегакорпорации захватывают мир. Мы видим, как сетевые гипермаркеты потихоньку выдавливают маленькие магазинчики, вынуждая их закрываться. Примерно то же самое происходит на рынках медицинской аппаратуры и фармацевтики. Сейчас там не может быть мелких и даже средних производителей. Для них единственный способ как-то выкручиваться – это оформлять лекарства как БАДы. Они не требуют строгого лицензирования. И лекарства-то могут быть неплохие, но проблема в том, что государственные больницы не имеют права закупать БАДы! Если мы это сделаем, то сколько к нам потом придет людей в погонах и в штатском!

При такой ситуации мы обречены плестись в хвосте западных компаний. Доходит до абсурда. В начале 2000-х годов у нас даже физраствор был немецкий. Вдумайтесь! Это 0,9-процентный раствор поваренной соли (NaCl) в дистиллированной воде. Мы вообще-то сами в подвале можем наладить его производство. Для этого нужно поставить дистиллятор, чтобы все было стерильно. И необходима соль определенной степени очистки, но это не проблема. Соль у нас в стране есть, вода есть. Раньше все больницы и аптеки делали свой физраствор. Но потом в эти аптеки пришли комиссии и закрыли все локальное производство физраствора. Если бы я был поставщиком физраствора из Германии, то постарался бы как-то отблагодарить тех, кто закрывал в России все эти производства. За то, что они расчистили мне рынок сбыта. Вообще-то это безумие. Страна, которая летает в космос, не могла сделать свой физраствор! Сейчас он у нас есть отечественный, слава богу. Что-то движется и с другими препаратами, но мучительно, с большим трудом.

Для отечественных фармацевтических компаний конкурировать с западными фармацевтическими гигантами – это как первокласснику драться с десятиклассником.

То же самое с производством медицинской техники. Нет концептуального понимания того, сколько нужно вложить в изделие денег и времени. Чтобы оно было доведено до ума и стало работоспособным.

Мы уже начали делать аппараты искусственного дыхания. Я имею в виду не приборы «Авента», которые дважды загорались во время пандемии коронавируса в больницах Петербурга и Москвы – для Уральского приборостроительного завода это чудовищные репутационные потери. Но есть и другие производители, которые могут выпускать вполне приличные аппараты искусственного дыхания среднего класса. Я участвовал в проектировании таких аппаратов и хорошо представляю себе, в чем проблема. На них выделили определенные средства (это могут быть деньги завода или государственный грант). Изготовили работоспособные опытные образцы. Производителям говорят: «Молодцы. А теперь продавайте». Да еще и зададут сумасшедший план по выручке от продаж. При этом совершенно игнорируется тот факт, что всякую сложную технику нужно еще обкатать. Или, точнее «облетать», потому что аппарат ИВЛ – это прибор авиационного класса, и поначалу их у нас и делали именно на авиазаводе. Как и любой новый самолет, который выкатили из заводского ангара, его надо испытывать. Гонять 10 тысяч часов в самых жестких режимах, чтобы выявить скрытые дефекты, понять, где он ломается, чтобы эти узкие места укрепить. В технике это называется «наработкой на отказ». Во время испытаний самолета могут, кстати, два-три летчика-испытателя погибнуть. И вот этого понимания у нас в стране пока нет. У нас на ввод новой медицинской техники дают половину от необходимых времени и денег. Иными словами, когда аппарат разработан и его опытный экземпляр уже изготовлен «в металле» – мы прошли примерно половину пути. Для того чтобы наладить выпуск качественного изделия, нам понадобится еще (как минимум) столько же денег и столько же времени. Об этом нужно помнить тем, кто инициирует такие проекты.

Народная медицина

Я – представитель классической европейской научной медицины. Но вся научная медицина вышла из народной – традиционной. Если мы возьмем классическую фармакологию 1950–1970-х годов, то увидим, что большинство лекарств растительные. Например, сердечные гликозиды (дигиталис) – это ландыш. Папаверин – алкалоид опиумного мака. В то время и антибиотики производились из плесени. В отличие от современных, которые изначально искусственные высокотехнологичные.

В чем разница между научной и народной медициной? В том, что я назначаю таблетки, а бабушка в деревне лечит травами. Разница – в дозировке. Если я назначаю таблетку 0,015 дигоксина, то эта доза аптечно выверена. А когда бабушка дает вам высушенные листья дигиталиса (это тот же дигоксин), то точно определить его количество в листьях невозможно, поскольку оно зависит от количества солнца в году. Именно поэтому англичанин Уильям Уизеринг, впервые открывший дигиталис как лекарство, сначала был в восторге. В его время никаких лекарств для лечения сердечной недостаточности не было, а тут вдруг появилось средство, дававшее шикарный эффект. Уходили одышка, отеки, начинало сильнее биться сердце. Но к концу своей карьеры Уизеринг стал писать депрессивные заметки о том, что разочаровался в дигиталисе. А все потому, что не мог подобрать дозу. Чуть передозируешь, срывается сердечный ритм, наступает осложнение. В случае с растительным сырьем почти невозможно соблюсти точную дозировку.

Если вы прикладываете к ране чистый подорожник с целью обеззараживания, это еще куда ни шло – здесь доза не важна. Однако и в подобных случаях следует проявлять осторожность. Потому что некоторые растения содержат очень агрессивные химические вещества, от которых можно получить серьезный ожог или отравиться. В конце концов, многие лекарства – это еще и яды.

Мануальная терапия

Если вы врач и занимались позвоночником, если когда-нибудь видели его 3D-реконструкцию, сделанную на основе магнитно-резонансной томографии, то вы понимаете, что нигде, кроме как на МРТ, не сможете увидеть многих изменений в позвоночнике. А теперь вспомните костоправа, который говорит пациенту: «Ну, давай, ложись. Я тебя сейчас помну». На МРТ четко видно, куда сместился позвонок – вперед или назад. А так наощупь можно ведь и ошибиться. Можно так поставить позвонок на место, что человек до конца жизни останется парализованным. Я бы доверился костоправу в том случае, если бы он меня отправил на МРТ, я бы ему принес результаты, он бы их изучил, показал мне, в каком месте у меня выскочил позвонок, объяснил, что его можно поставить на место. И это не страшно, потому что спинной мозг находится далеко. И только после этого он бы своими ручищам мне что-то мял, чем-то щелкал. А без навигации, без картинки – это русская рулетка. У троих-четверых после сеанса мануальщика ничего в самочувствии не изменится, еще четверым-пятерым он поможет, а одному может и хуже стать. Ну а кроме того, я настоятельно рекомендую всем замечательный роман «Четвертый позвонок, или Мошенник поневоле» финского писателя Марти Ларни. Он лучше меня осведомлен об особенностях мануальной терапии.

Гомеопатия

Гомеопатия завоевала популярность случайно. Во время эпидемии холеры в Европе в XIX веке. Сейчас общеизвестно, что при холере умирают от обезвоживания, а тогда медицина считала, что больным надо, наоборот, ограничивать питье. Это добросовестное заблуждение традиционных медиков повышало летальность. А те, кто лечился у гомеопатов, чаще выздоравливали. Потому что гомеопаты говорили пациенту: «Вот тебе горошина, ее надо запить стаканом воды. Потом прими вторую горошину и запей ее уже двумя стаканами воды». От холеры излечивали не гомеопатические средства, а простая вода. Но, благодаря этой случайности, гомеопатия реально встала на ноги в конце XIX века и стала конкурировать с традиционной медициной.

Глава7
Панацеи

Два условия появления чудо-лекарств

Периодически то здесь, то там появляются панацеи – чудесные лекарства, вокруг которых обязательно будут крутиться шарлатаны. Каждый человек на своем веку с ними сталкивался. Он не обязательно пользовался панацеей, но точно про них слышал. Одно из обязательных условий их появления – неизлечимость болезни. Например, проблема рака пока еще не решена (хотя в последние годы в онкологии произошли серьезные прорывы, и правильнее будет сказать, что на данный момент нерешаема проблема запущенных форм рака). Люди болеют и умирают. Или можно для примера взять СПИД. Есть какие-то лекарства, замедляющие его течение, есть средства профилактики. Если пациентка, ВИЧ-инфицированная наркоманка, кусает врача скорой помощи (это реальный случай), ему назначают профилактические препараты, снижающие риск развития болезни. В течение года у него берутся тесты. Если они отрицательные, то, слава богу, пронесло. Потому что СПИД все еще неизлечим. У него есть летальность, а далеко зашедшие формы болезни просто ужасны – поражается головной мозг, дело доходит до слабоумия и полной деменции больного.

Второе важное условие – среда. Панацея вырастет не на любой почве. Необходим определенный уровень общественного психоза, который будет поддерживать эту панацею, не взирая на мнение врачей и ученых. В здоровом обществе панацеи не появляются. Я считаю, что советское общество образца 1960-х годов прошлого века было здоровым. Люди трезво и критически подходили ко многим вещам. У них был здравый смысл, и шарлатаны, которые без сомнения существовали и в то время, не могли к людям пробиться. Здоровое общество их не пускало. А вот советское общество 1980-х годов, когда уже были расшатаны экономика и идеология – совсем другое. Люди уже не верили в коммунистическое будущее, понимали своим здравым умом, что его не будет. Люди начинали метаться в поисках чего-то там. Это и есть благодатная почва для шарлатанов. Народ думает, что медики либо врут, либо ничего не знают. И когда кто-то появляется на экране, как в те годы Кашпировский или Чумак, люди начинают верить, что они исцелят все болезни. На самом деле, это бывало в разные исторические периоды, в разные годы.

Вакцина «КР»

Говоря о препарате «КР» (Клюевой и Роскина), не могу не вспомнить художественный фильм «Суд чести» с Борисом Чирковым в главной роли, прекрасно отражающий атмосферу той эпохи. В его основе реальная история советских ученых, мужа и жены – Григория Роскина и Нины Клюевой, которые думали, что они создали лекарство от рака. Причем ими даже научная база была подведена. Они заметили, что бразильская разновидность трипаносомы – простейшего одноклеточного организма, который с укусом комара или мухи Цеце попадает в организм человека и может причинить ему вред, – вырабатывает какие-то биологически активные вещества, которые подавляют рост раковых клеток. Было предложено разводить эту трипаносому, выделять из нее экстракт и давать больным раком.

Давно замечено такое явление: если ученый заражен какой-то идеей и верит в ее правоту, он может подсознательно подбирать себе контингент больных, подтверждающих его теорию. Его методика дает блестящие результаты. Но в науке важна повторяемость. Если дать ту же методику десяти коллегам этого ученого, у них она уже не будет работать. Потому что они не заражены идеей спасти с ее помощью человечество. У них совершенно другой настрой, они просто испытывают препарат. Начинают критически просчитывать результаты – сколько поправилось, сколько нет. И вдруг выясняется, что эти результаты – в пределах статистической ошибки. Никакого эффекта нет! С препаратом «КР» вышел большой скандал, поскольку его создатели поторопились опубликовать результаты своих исследований в США. А дело было в конце 1940-х годов, уже начиналась холодная война, уже Уинстон Черчилль выступил в Фултоне. То есть они, по сути, передали свой препарат врагам. Вообще-то, им медали надо было дать за то, что они подсунули врагам совершенно неэффективное лекарство. Но тогда в препарат «КР» действительно верили, причем настолько, что ученых посчитали предателями. Их вопреки сегодняшним стереотипам о сталинских репрессиях не наказали сурово. За передачу «передового препарата № 1» врагу они отделались административными неприятностями. В отличие от заместителя министра – одного из самых ярких наших ученых, академика Василия Васильевича Парина (его книги я с удовольствием читаю до сих пор, никто лучше него не описал физиологию кровообращения). Это он санкционировал передачу данных о препарате «КР» американцам, за что провел 6 лет во Владимирском централе.

Эти ученые не были шарлатанами. Они верили в свою разработку и не ставили перед собой цели получить за нее Сталинскую премию. Препарат все равно продолжили разрабатывать, но с оговоркой, чтобы он впредь никому не передавался. Его разрабатывали еще лет двадцать, даже давали в качестве эксперимента онкобольным разных больниц. Он поступил в продажу, чуть ли не в аптеки. Но все же не дал никаких результатов. Это пример панацеи, но не пример шарлатанства. Я привожу его как показатель реакции здорового общества. Вокруг препарата «КР» не было никакого ажиотажа.

А уже через 20 лет, в 1980-е годы, мы столкнулись с другой реакцией на другую панацею от рака.

«Катрэкс»

По Советскому Союзу пронесся слух о том, что грузинские ученые изобрели лекарство от рака. Оно представляло собой вытяжку плавников акул катранов, которые водятся в Черном море и не болеют раком. И тут началось! Представьте, десятки тысяч онкобольных со всего СССР, которым врачи говорили, что они неизлечимы, хлынули в Грузию за лекарством, изобретенным «великими» грузинскими учеными. Но препарат-то фактически никому не помог. Это было преувеличение. Я не думаю, что ученые, которые занимались «Катрэксом», думали о наживе. Вряд ли. Они просто были амбициозны, им хотелось удивить мир, стать спасителями человечества. И они растрезвонили о своем «открытии» раньше времени. Но всегда найдутся люди, которые сумеют на подобном обогатиться. К ученым примкнула команда каких-то шарлатанов, которые стали организовывать массовые перелеты в Грузию онкобольных, их проживание, платные консультации в этой клинике. В середине 1980-х делать такой вот бизнес уже было нормальным. Шарлатаны становились миллионерами. Думаю, местные власти тоже могли быть причастны к этому. Все было организовано очень масштабно.

«Катрэкс» – это классический пример неадекватного поведения ученых-исследователей и массового психоза, возникающего в нестабильном обществе.

«Арменикум»

Следующий пример из той же оперы – появление в другой закавказской республике – на этот раз в Армении в начале 2000-х годов препарата «Арменикум». Якобы лекарства от СПИДа. Это уже было просто позорище, поскольку «Арменикум» фактически рекламировало наше телевидение. Не знаю, кто и сколько за это проплатил, но по центральному ТВ вовсю шли передачи некритического содержания. Никаких опровержений. Никто не спрашивал мнения врачей-инфекционистов и вирусологов. Представляете себе состояние родителей наркоманов, инфицированных СПИДом. Они же все готовы продать – квартиру, машину – и поедут лечить детей. Это был абсолютно неэффективный препарат. Но его чуть ли не курировал министр национальной безопасности, который рекламировал «Арменикум» по российскому телевидению. Официальной позицией российских властей было полное молчание – «делайте что хотите».