Текст книги "Возвращая к жизни. Истории реаниматолога из «петербургского Склифа»"

Глава 6
Лекарства для больных и здоровых

Лекарства дорогие и дешевые

В обществе есть убежденность, что чем дороже лекарство, тем оно полезнее. На самом деле это не так. Есть много эффективных простых лекарств. Сто раз проверено: когда твой родственник попадает в твою больницу, лечить его надо самыми обычными лекарствами. Попытка действовать по принципу «это мой друг, поэтому я сейчас заряжу ему в капельницу пять дорогих лекарств» в лучшем случае приведет к головокружению и рвоте.

Далеко не все лекарства вообще нужны. Часть из них назначается даже не по медицинским мотивам. Если бы меня выселили на необитаемый остров и разрешили взять с собой только одну книгу, я выбрал бы «Клиническую фармакологию» Лоуренса и Беннета. На мой взгляд, это лучшая книга о медицине, которую я читал. В этом учебнике перечислены мотивы, по которым доктор назначает пациенту то или иное лекарство (они их придумали не сами, а цитируют не менее известного американского терапевта Харриса). Среди них есть и такой: чтобы отвязаться от назойливого пациента, который все ходит и чего-то просит. В этом случае следует прописать лекарство неэффективное и безопасное.

Надо четко понимать: лекарство бывает либо эффективное, либо безопасное. Компромисса тут нет. Если лекарство эффективное, оно не может не влиять на функции организма, а чрезмерное влияние может ему повредить. Если лекарство безопасное, значит, оно ни на что не влияет.

Как правило, если лекарство не имеет побочного эффекта, то оно не имеет и основного эффекта, благодаря которому оно, собственно, и может называться лекарством. А такого, чтобы препарат был одновременно и безопасным и эффективным, не бывает в принципе.

Безопасные лекарства – это красивые розовые или голубенькие таблетки-драже. Их можно проглотить одну, а можно и сразу двадцать штук – все равно не отравишься. Никакого смысла в них нет. Кроме одного – психологического. У Лоуренса и Беннета (Харриса) мотив их назначения звучит, как знак внимания, уважения к пациенту, особенно если он непростой. В разные эпохи были разные такие лекарства. Они все доказали свою неэффективность. Но она была и не нужна. Очень уважаемый человек должен получать очень много дорогих лекарств. Если вы лечите его дешевыми, возникает вопрос, а действительно ли вы его уважаете?

Да, бывает, что требуются очень серьезные препараты, которые действительно спасают. Они есть в онкологии (например, моноклональные антитела), есть очень эффективные лекарства против инфекций. Но таких групп лекарств очень немного. Я вас уверяю, из Регистра лекарственных средств половину наименований можно убрать без значительного ущерба для медицины. Мы это проверяли. Берешь лекарства, которые заказывали для НИИ скорой помощи имени Джанелидзе в прошлом году, вычеркиваешь, – ничего не изменилось, никто в клинике исчезновения этого лекарства и не заметил. Только миллион сэкономили, потратили на какие-то другие, более насущные дела для больных.

Я читаю лекцию слушателям о лекарствах, которые вообще не действуют. Мы с бесполезными лекарствами боремся. Но они бесполезные для врачей, а для их производителей – очень даже полезные. Большие фармакологические заводы выпускают в огромных количествах бесполезные лекарства, и благодаря этому их сотрудники имеют хорошие машины, дома… Так что они не врут. Лекарства очень даже полезные, раз позволили им все это купить.

Не надо забывать, что фармакологический рынок – это рынок. И если лекарство не действует, но есть цель его продать, поверьте, аргументы в его пользу найдутся. Я за 20 минут смогу вам объяснить, что если вы до сих пор еще живы, не принимая мое лекарство, то это чудо, которое завтра кончится, и вам нужно срочно бежать в аптеку.

К середине 90-х годов такая реклама лекарств с сомнительным и недоказанным эффектом во всем мире уже просто зашкаливала. Именно поэтому в США родилась и на весь мир распространилась кохрейновская идеология доказательной медицины. Теперь лекарство признается эффективным, если было проведено двойное, слепое, многоцентровое, плацебо-контролируемое его исследование. Правда, у этой системы есть и своя оборотная сторона. Мои друзья столкнулись с интересной проблемой. Им нужно было зарегистрировать медицинский кислород. Оказалось, что исследований, которые доказывают его эффективность, не существует. По меркам кохрейновской системы для проведения таких исследований нужны две группы больных. Одна должна дышать с кислородом, а вторая – нет. Но прокуратура вмешается уже на первом этапе исследований, когда мы будем формировать группу больных, к которым не будет поступать кислород. Спрашивается, как тогда зарегистрировать медицинский кислород? В британском серьезном научном журнале была замечательная статья. Она называлась «Спасает ли парашют жизнь парашютиста с точки зрения доказательной медицины?» Контрольных групп тех, кто прыгал без парашюта, не было. Уже это ставило под сомнение эффективность парашюта как средства спасения. В итоге концепция о том, что при прыжке с самолета нужны парашюты, была напрочь разбита.

Идеальное лекарство

Как правило, если для лечения одной болезни существует много методов или лекарств, это значит, что надежных среди них нет. Очень важный критерий идеального лекарства в том и заключается, что было десять, потом появилось одиннадцатое и всех вытеснило. Все врачи сразу увидели, что препарат этот реально лечит, а все остальные были так себе. И отказываются от них. Так было с ожогами. Долгое время врачи думали, чем их мазать, спорили, пытались лечить то одним, то другим. Но в середине 1970-х годов появился сульфадиазин серебра и дискуссии закончились. До сих пор это самое лучшее средство для обработки ожоговых поверхностей. Почти идеальное средство. Но таких лекарств очень мало.

По рецепту или без?

В США очень мало лекарств, которые можно купить без рецепта. С одной стороны, это очень здорово – никто не будет принимать лекарства, которые могут нанести ему вред. Это рубеж безопасности. Это величайшее достижение наших американских коллег. Чтобы купить таблетку от головной боли, надо придти на прием к врачу и заплатить за него 100–200 долларов. И только после этого с выписанным рецептом – в аптеку за лекарством. Эта схема дает больному безопасность, а амбулаторному врачу общей практики – хороший доход, который кормит его семью. В конце 80-х – начале 90-х у нас в России был общий порыв: «Давайте сделаем, как в Америке!» Но если представить, что и у нас за каждой таблеткой надо будет идти к врачу выписывать рецепт, представляете, какой ад начнется в поликлиниках? Невозможно просто взять и встроить деталь от чужой системы в свою. В США по-другому, столетиями выстраивалось амбулаторное звено. У нас в России многие таблетки отпускают свободно. Но у этого есть обратная сторона. Я не раз наблюдал в аптеке сцену: подходит человек, начинает описывать свои симптомы аптекарю, и тот рекомендует ему лекарство. В 90-е годы был такой рекламный телевизионный персонаж – фармацевт Мария, с которой советовались пациенты. Напомню, высшее фармацевтическое образование – это провизор. А у фармацевта образование среднее специальное. То есть по-нашему это фельдшер. К сожалению, сегодня мы видим у наших пациентов много осложнений и побочных эффектов вот от таких препаратов, которые они приняли по совету аптекаря или кого угодно. Или по собственному разумению, или по рекомендации интернета. Заболело – набираешь в поиске симптомы, приходит ответ: болезнь такая-то. Набираешь болезнь – вылезает перечень лекарств. Людям как-то в голову не приходит, что продажа лекарств – это еще и бизнес. Что всегда есть кто-то, заинтересованный в том, чтобы вы больше лекарств употребляли и покупали. А ваша судьба ему неважна. Никуда не денешься – это капитализм. Но задача государства – ограничивать такие угрозы. Сейчас, слава богу, кое-что для этого делается. По сравнению с 90-ми годами. Но нам надо менять психологию отношения к лекарству. Причем и обществу, и государству, и врачебному сообществу.

Прием таблеток – последнее дело

Даже когда знакомые просят: «Болит горло. Какие таблетки принимать?» Я отвечаю: «Никакие». И температуру таблетками сбивать не советую до 38,0 градусов. Дайте организму самому побороться, не засоряйте себя химией. Я даже противник приема витаминов. Лучше ешьте витамины в виде фруктов и овощей. Нужно понимать простую вещь – абсолютно безопасных лекарств нет и не может быть! Лекарство – это вещество, которое тем или иным образом изменяет состояние нашего организма. И любое такое изменение при определенных условиях может оказаться опасным для человека.

Лучше вообще не принимать без совета врача решений о приеме лекарств.

Если болезнь в острой фазе, она, как правило, нуждается в лечении. Или какие-то ее симптомы нуждаются в устранении. Как, например, бывает при респираторных сезонных заболеваниях. Сами эти заболевания в большинстве случаев лечить не надо, но если температура высокая, ее надо снимать. Два-три дня можно принимать жаропонижающие (тот же парацетамол). Пусть даже с риском ударить по печени. Исходно здоровому человеку они не повредят.

Если вас месяц мучают головные или суставные боли, не надо их обезболивать. Принимая обезболивающие препараты, вы не лечите болезнь. Вы убираете боль. А боль – это сигнал опасности. Боль прошла, вы на следующий день пошли на работу и забыли про то, что вам было плохо. У вас был какой-то сбой в организме, а вы с ним не разобрались.

Антибиотики

Самая типичная проблема – температура и антибиотики. Мне звонит коллега и спрашивает: «У меня 38,5. Что мне попить?» Я отвечаю: «Лучше всего попей «Джонни Уокер» с черной этикеткой». Он отвечает: «Я не об этом, я спрашиваю, какие мне попить антибиотики?» И если я слышу это от врача, то что же ждать от простых обывателей?

Сегодня антибиотики, слава богу, в основном продаются по рецепту. Это большое достижение, а по правде говоря, отчаянная попытка исправить то, что, возможно, уже не исправить. Само существование антибиотиков, а именно пенициллина, открыл в 1928 году Александр Флеминг, экспериментировавший с плесенью. А уже к 1940 году пенициллин был выделен в настолько чистом виде, что его можно было вводить пациентам. Причем в дозировках, которые сейчас нас потрясают своей мизерностью. Потому что теперь пенициллин стал бесполезен в любых дозировках. Микробы к нему приспособились.

В детстве я, как и многие дети, читал сказку «Цветик-семицветик». Если помните, последний лепесток главная героиня девочка Женя потратила на то, чтобы вылечить мальчика на костылях. Между прочим, после войны такие дети на костылях были во многих дворах и почти в каждом классе. Мне об этом мой папа рассказывал. Причина – костный туберкулез. Из-за военных лишений и в первую очередь из-за голода, а также из-за плохих жилищных условий огромное количество детей им болело. В победе над костным туберкулезом решающую роль сыграл антибиотик стрептомицин. Это было потрясающее достижение медицины. Но сегодня и туберкулез эволюционирует. Микобактерии и палочка Коха становятся нечувствительны ко многим лекарствам.

Когда врачи стали сплошь и рядом назначать антибиотики, микробы сделали ответный ход, выработали свои механизмы защиты. Почитайте медицинскую литературу 1960-х годов. Тогда у разработчиков антибиотиков был огромный энтузиазм насчет перспектив их использования. 60-е годы – это вообще время потрясающего оптимизма. Казалось, столько всего можно достигнуть! Человечество полетело в космос, опустилось на дно Марианской впадины, придумало антибиотики и стало лечить тяжелые болезни. К сожалению, не только больные, но и врачи увлеклись антибиотиками – в 1970-е искренне, в 2000-е продолжали верить в них уже по инерции. Но если вы почитаете сегодняшние статьи об антибиотиках, вы увидите в них жуткий пессимизм. Например, профессор Петербургского химико-фармацевтического института Марк Соломонович Поляк честно пишет, что эра антибиотиков заканчивается. Создается новый антибиотик, он убивает всех микробов, и мы радуемся год-два. Потом микробы вырабатывают к нему свою нечувствительность – защитные свои факторы, и он перестает работать. Сейчас новый антибиотик надо делать каждые 5–7 лет. Поединок микроба и антибиотика – это как поединок брони и снаряда. Но есть общая тенденция – мы потихоньку отстаем. Уже виден момент, когда антибиотики перестанут работать. Скоро мы снова останемся один на один с инфекцией. Это общемировая проблема. Строгие меры контроля за лекарствами приняты не столько для того, чтобы врачи могли на них подзаработать, сколько для того, чтобы как-то ограничить эту беду.

Главная мысль этого раздела – повышение температуры тела не может быть показанием для назначения антибиотиков или иных антибактериальных средств. Потому что большинство случаев повышения нашей температуры в течение всей нашей жизни обусловлено не микробами, а вирусами. В отношении вирусов антибиотики неэффективны (есть лишь несколько редких исключений) и причиняют организму, зараженному вирусом, значительный вред, не принося никакой пользы.

Обезболивающие

Вторая типичная проблема – боли и обезболивающие лекарства – нестероидные противовоспалительные средства. Это огромная группа препаратов, первым из которых в конце XIX века фирмой «Байер» был синтезирован аспирин. Он, собственно, и сделал эту компанию мировым лидером в фармацевтике. Потому что, представьте себе, до него вообще не было жаропонижающих (ну может быть, за исключением отваров, например из коры ивы). И вдруг появляется аспирин – не только мощное жаропонижающее, но и мощное противовоспалительное средство. Больной с ревматизмом принимает таблетку – у него проходят боли суставов. У больного с температурой она снижается. Миллиард людей на планете нуждаются в аспирине! После этого фирма «Байер» синтезировала барбитураты – мощные снотворные. Ну и третье ее достижение в XIX веке – синтез героина как порошка от кашля. Надо сказать, кашель он действительно подавлял. Его долго и успешно продавали по всему миру. Так же, как и кокаин (его в аптеках отпускали без рецепта как лекарство от насморка, астмы и многих других болезней). А когда Николай II ввел в начале Первой мировой войны в России «сухой закон», богема легко отказалась от алкоголя и пересела на кокаин (вот вам еще один аргумент против свободной продажи лекарств!). Но вернемся к болеутоляющим, противовоспалительным и жаропонижающим. Сегодня нам в НИИ скорой помощи привозят много пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, связанными с избыточным применением этих лекарств. Пенталгины, баралгины, в меньшей степени анальгины, создают угрозу для слизистой желудка и для почек. Всегда! Парацетамол действует немного по-другому – он больше токсичен в отношении печени. А дальше мы имеем целое нагромождение побочных эффектов. Вы приняли аспирин, но он создает угрозу для слизистой желудка. Чтобы устранить эту угрозу, приходится принимать омепразол – он снижает кислотность желудка. Но снизив ее, вы убрали барьер, не позволявший микробам из кишечника распространиться выше до желудка и ротоглотки. То есть каждым последующим шагом, профилактируя побочный эффект предыдущего лекарства, вы получаете новые побочные эффекты. И так, в конце концов, съедите всю аптеку.

Кстати, в США и Англии есть ужасная традиция. Что делает джентльмен, если у него заболела голова? Достает таблетку аспирина и запивает ее стаканом виски. Со льдом. У них так принято. Вроде бы культурные страны. Но творят что-то страшное. Виски и аспирин у них продаются без рецепта. Но если вы работаете в институте экспериментальной физиологии и изучаете острые эрозивные повреждения слизистой желудка, то можете с успехом делать то же самое. Давать подопытным кроликам аспирин и алкоголь. И будете получать эрозии и язвы на слизистой. И кровотечения… Но это их нравы, их проблемы.

Обезболивающие средства нужны, они позволяют купировать острые ситуации. Нужны и при хронических болезнях – их необходимо постоянно принимать для того, чтобы поддерживать нормальное состояние. Например, кардиоаспирин, тромбоаз, аспирин. Причем, что интересно, аспирин в этом случае работает только в малых дозах. Повысив дозу, вы не только потеряете эффект, но еще и получите прямо противоположный, нежелательный.

Обезболивающие средства позволяют сделать чуть более комфортной нашу жизнь сейчас. Но разум всегда должен шептать пациенту, который их принимает: ты снял боль, то есть один из симптомов, но не устранил причину. А чтобы ее установить, все равно надо попасть к врачу.

Продажа обезболивающих – палка о двух концах. Если торговать ими на каждом углу, возникнет огромное количество побочных эффектов и осложнений. А если ограничивать продажи жесткими мерами, то возникнет другая проблема, когда из-за их нехватки больные будут страдать и даже кончать жизнь самоубийством.

Вакцины

Почему-то наши сограждане, вопреки всякой логике, не боятся антибиотиков, но боятся вакцин. Хотя любое сравнение будет явно в пользу последних. Антибиотики с момента своего появления позволили вылечивать ряд тяжелых болезней, но они не позволили устранить сами эти болезни. Да, классическую пневмококковую пневмонию мы сегодня лечим гораздо лучше, чем в 1920 году. Но она не исчезает. Люди продолжают ею болеть.

В то же время вакцины потрясающим способом позволили практически покончить со страшнейшими болезнями во многих странах. Вдумайтесь! Не лечить болезни, а именно покончить с ними раз и навсегда. Например, с оспой, которая убивала и внешне уродовала людей. Или полиомиелитом. Это не болезнь бедных или голодных. Им болели все слои общества. Это кишечный вирус. Франклин Рузвельт был племянником президента США и потом стал сам президентом. Он был парализован из-за полиомиелита. По окончании Второй мировой войны в Европе и США была вспышка этой болезни. Огромное число детей не могли дышать. Представляете, какая была катастрофа! В больницы привозили много детей, которые умирали от того, что задыхались на глазах врачей. У них была парализована передача импульса из спинного мозга на дыхательную мускулатуру. И именно эта ситуация дала толчок к созданию аппарата искусственного дыхания. С полиомиелитом тоже справились благодаря вакцинам. Как и с другими болезнями, которые принесли человечеству много горя.

Но при этом сегодня очень часто можно встретить людей, которые сами категорически отказываются вакцинироваться и не дают прививать своих детей. Я уверяю, 90 процентов этих людей, если у них заболит голова или горло, пойдут в аптеку, купят антибиотики и начнут их глотать. Да, при вакцинации бывают осложнения – 5 случаев на миллион. Но осложнения от таблеток – на каждые 10–20 тысяч. На три порядка больше! Но все равно люди боятся не таблеток, а вакцин. Психологически это понятно. Таблетку вы принимаете, когда больны. А прививаетесь, когда здоровы. Или прививаете ребенка. А после этого у него или у вас случаются побочные эффекты – аллергия, температура. Это целая психологическая пропасть, через которую человеку непросто перепрыгнуть. Замечу, кстати, что умеренное повышение температуры и недомогание (например – мышечная слабость и боли) в течение первых суток после вакцинации – абсолютно нормальная реакция организма. В организм вводится антиген для того, чтобы спровоцировать выработку антител. Организм начинает выработку антител; при этом развивается либо легкая системная воспалительная реакция, либо местный ответ в области укола. Лично меня, например, больше беспокоит ситуация, когда мне делают прививку, а я (как в старом анекдоте про подругу анестезиолога) «ничего не почувствовал». Беспокоит вопрос: «А точно ли это была вакцина?»

Когда мы учились в 1980-е годы в мединституте, нам, студентам, никто не мог показать больного дифтерией. Их просто не было, потому что в тоталитарном Советском Союзе существовало тотальное прививание. Вакцинировали всех, и, представьте, никто не болел. Мы видели дифтерию только на старых фотографиях (кстати, тогда нам и вторичный сифилис затруднялись показать, мы изучали эту болезнь только по муляжам на кафедре).

Благодаря вакцинам медицина в XX веке достигла самых блистательных побед, вообще устранив некоторые болезни. Полиомиелит, корь, столбняк, коклюш, краснуху, дифтерию… С малярией сложнее: от нее у человека иммунитета нет, поэтому ее лечат по-другому. Например, британцы в Египте в конце XIX – начале XX века, уже понимая, что малярию разносят комары и что они размножаются на болотах, просто заливали болота нефтью, которую тут же и добывали. Нефть всплывала на поверхность и убивала всех комаров. Но сегодня экологи вряд ли позволят так бороться с малярией. И будут правы. С малярией не смогли покончить, но ее распространенность сократилась во много раз; в частности, на территории СССР она была практически ликвидирована.

Вакцинация – серьезнейший вопрос, требующий специальных знаний. Но в конце 80-х вместе с так называемыми гласностью и перестройкой у нас в стране появилось движение антипрививочников. У него есть лидеры. Но кто-нибудь когда-нибудь пытался оценить уровень их образования, интеллекта, их репутацию? Даже у Адольфа Гитлера была определенная репутация: ушел добровольцем на фронт, получил две медали, был ранен. Изначально немцы-фронтовики уважительно к нему относились. А у современных лидеров антипрививочного движения специального образования нет и репутации может вообще не быть. Но слушают их, а не профессионалов – микробиологов, вирусологов, педиатров, эпидемиологов, инфекционистов. Вот такой парадокс. Сейчас время дилетантов.