Текст книги "Возвращая к жизни. Истории реаниматолога из «петербургского Склифа»"

Глава 11
Медицина на постсоветском пространстве

Эстония: врачи ездят на работу на пароме

У прибалтийских республик после распада СССР было преимущество – они вошли в еврозону, получали гранты. Им говорили, по каким программам учиться и по каким стандартам работать. В Эстонию, например, пригласили шведов. Те осмотрели старые, еще советские больницы. А поскольку они были нормальные, их не стали сносить, а доработали. Как правило, пристраивали какой-то блок. Оснащали стандартно, как в скандинавских странах: той же мебелью, той же аппаратурой. Но есть и обратная сторона. Поскольку эстонские дипломы стали признаваться в Евросоюзе, многие врачи и медсестры стали ездить в Финляндию. Сели на паром, поплыли в Хельсинки, там отдежурили сутки и на пароме же вернулись в Таллин. Так вахтовым методом можно зарабатывать в 4 раза больше, чем дома. Так что в эстонском здравоохранении существует кадровая проблема.

Унылые больницы Молдавии и Киргизии

Когда я побывал в этих двух бывших советских республиках, у меня возникло ощущение, что я отъехал лет на 25 назад на машине времени и вернулся в свои студенческие 1980-е годы – в то время, когда мы приезжали на практику в районные больнички. В Молдавии и Киргизии их будто законсервировали. Но при этом они ветшают. Видно, что больницы давно не ремонтировались. Нет ангиографа, томографа, того, сего. Аппаратура – по чуть-чуть поступает, но в основном бэушная, например японская, снятая с машин скорой помощи. Но если другой нет, за такую тоже надо сказать спасибо. В 90-е годы мы в Питере тоже брали бывшее в употреблении и не считали это унизительным. Например, американцы отдали нам начинку своего расформированного военного госпиталя в Германии. Тогда это было очень полезно. Ну и что, что аппараты отработали 8 лет, они и у нас в больнице еще столько же отработали.

Хотя сама обстановка в медицинских учреждениях двух вышеупомянутых республик очень унылая. В Бишкеке трудно сделать КТ. Надо куда-то ехать – делать за деньги. Хорошо, если родственники могут себе позволить это обследование оплатить. При сложной черепно-мозговой травме КТ надо делать немедленно. А если у пациента на КТ денег нет? Что тогда? Делать трепанацию черепа? Но с другой стороны, у них в Киргизии каждые три года случается революция. Кому там заниматься медициной?

Казахстан: богатая страна с хорошей медициной

В Астане я видел великолепные европейского уровня клиники, которые европейцами же и построены. Немцы, австрийцы под ключ делают там кардиологические центры. Казахстан может себе это позволит. Страна богатая – после Австралии вторая в мире по запасам урана, там есть газ, нефть. Что показательно: обучившись в Европе, казахстанские студенты возвращаются домой и работают врачами.

Оборотная сторона медали – это бюджетная модель финансирования, которая значительно отличается от нашей, страховой. Бюджетная модель предполагает, что на каждое направление на год выделяются определенные средства. Многие мои коллеги, уставшие от безденежья, полагают, что переход на такую систему был бы для нас благом. Не торопитесь, друзья мои! В бюджетной системе могут возникать коллизии, когда выделенные на год деньги на какую-нибудь процедуру (например на гемодиализ) оказываются израсходованными уже к сентябрю. 1 октября вам привезут пациента с острой почечной недостаточностью, а средств для его лечения нет и не будет до 1 января следующего года. Потому что бюджет – это планирование (как в СССР), но кто может запланировать массовое отравление ртутью или метанолом на химзаводе в марте или массовое отравление грибами (строчками) в мае следующего года? Там потребуется много процедур гемодиализа и к сентябрю бюджет будет исчерпан. А любой экономист объяснит вам, что нет ничего сложнее, чем изыскивать дополнительные средства при уже утвержденном бюджете. Всегда хорошо там, где нас нет, но это не более чем великая иллюзия!

Узбекистан скоро нас догонит

В Узбекистане, наверное, поменьше денег, чем в Казахстане. Но у них есть политическая воля и они развиваются. Я часто езжу в Ташкент. Каждый год вижу, что у них в больницах появилось что-то новое. Они пока еще немножко от нас отстают. Но уже совсем немножко. А еще в 2006-м казалось, что мы и они – небо и земля. Недавно там министром здравоохранения стал профессор А.М. Хаджибаев – человек изумительной эрудиции и великолепный руководитель. Именно руководитель (и только руководитель) может быть генератором и носителем политической воли. Я обоснованно полагаю, что у них сейчас будет еще больший прогресс, и мысленно радуюсь за моих друзей в Ташкенте.

Белоруссия: медицина без признаков запустения

В Белоруссии я тоже не раз бывал. Там государственная бюджетная медицина. И она на очень хорошем уровне. Больницы выглядят весьма достойно. Это рабочие, нормальные современные клиники. Никаких признаков запустения, исчерпания капитальных фондов. Хорошая аппаратура (например, наркозо-дыхательная), причем они делают ее сами, хотя в ней много западных деталей. Но это не стыдно в сегодняшнем мире. Скажем, самые лучшие увлажнители для аппарата искусственного дыхания сегодня производит Новая Зеландия. Во всем мире с этим просто согласились и теперь повсюду ставят их блоки. Зачем плодить лишние сущности?

Оборотную сторону белорусского благополучия невооруженным глазом не видно, однако я полагаю, что она есть. На эту мысль наводит то обстоятельство, что белорусские врачи довольно массово приезжают к нам и работают у нас. Автору трудно поверить, что люди сознательно едут из мест, где получше, туда, где похуже. Очевидно, что поток коллег «оттуда – сюда» поддерживается низкими (даже по нашим меркам) заработными платами врачей. Лично я очень рад этой «трудовой миграции», потому что уровень профессиональной подготовки белорусских коллег весьма высокий. А о проблеме кадрового голода в самой Белоруссии не мне думать.

Грузия: бедно, но душевно

В последний раз я был в Грузии в 2018-м. В частности, в бывшей республиканской клинике в Тбилиси. Это главная больница страны. По нашим меркам она откровенно бедная. Но острого ощущения бедности врача не возникает, потому что в Грузии бедные все. Врач получает 700 лари. Это очень мало, но многие получают еще меньше. Если тебе хватает на хлеб и одежду, то дальше уже возникает вопрос твоего места в социуме. Потому что все относительно. С моей российской зарплатой я был бы первым парнем в Зимбабве, но меня бы там быстро убили именно из-за моей зарплаты. Так что особого смысла быть богачом в Зимбабве нет. Аппаратура в главной больнице Грузии есть, но это уровень нашей российской межрайонной больницы. Однако с Киргизией и Молдовой сравнивать нельзя. Чего бы ни отсутствовало в грузинских больницах, там работает и лечится очень позитивный народ. Такова особенность Грузии. Бедно, но душевно. Даже несмотря на негатив по отношению к России, который умышленно воспитывается. Проявления национализма присутствуют даже среди коллег, что меня неприятно удивило. Если врачи постарше еще общаются на русском языке, то те, кто помоложе, говорят, что по-русски не понимают. Но когда я предлагал им поговорить по-английски (мы обсуждали пациента), все равно следовал отказ – приходилось общаться через переводчика. Впрочем, есть одно правило, которое всегда работает – националисты редко бывают высокими профессионалами. Обычно национализм просыпается в человеке, который ничего в жизни и профессии не достиг.

На мой взгляд, основной потенциал возрождения и развития медицины в Грузии заложен в людях – изумительных оптимистах, которые никогда не унывают. Эта характерная черта грузинского характера будет привлекательна для нас всегда, несмотря ни на какие политические выверты и ухищрения наших врагов…

Глава 12
Врачи и деньги

Блеск и нищета частных клиник

Я считаю, что с точки зрения как христианских, так и атеистических идеалов, медицина должна быть бесплатной. Иначе она морально выродится. Если я начну подходить к пациенту исходя из его имущественного ценза, я вряд ли буду врачом. Я буду преуспевающим, богатым, уважаемым человеком. Но уважаемым не потому, что я врач, а потому, что богат. А врачом я как раз, скорее всего, быть перестану.

При этом я хочу заметить, что «бесплатной» медицины (как и вообще чего-либо бесплатного) в природе в принципе существовать не может. Все равно любая таблетка, любой укол чего-нибудь да стоят. Поэтому, употребляя здесь термин «бесплатная», я на самом деле имею ввиду «оплачиваемая из социальных фондов».

Одна моя очень хорошая знакомая устроилась работать в частную клинику. Она прекрасный педиатр, сотрудница государственной клиники, а в частную пошла, чтобы подработать. И через три месяца была изгнана оттуда с позором. Потому что когда мамаши приводили ей детей, а те оказывались здоровыми, она так и говорила: «Ничего страшного. Ваш ребенок здоров». В частной клинике такие работники не нужны. Это не значит, что там трудятся плохие врачи. Если человек утром работает в государственной клинике, а вечером едет в частную, то в момент переезда из одной клиники в другую он не становится как врач лучше или хуже. Его уровень остался таким же. Но частная клиника вынуждает его выдумывать болезни там, где их нет.

Я не противник коммерческой медицины как таковой. Что плохого, если это, например, пластическая хирургия? В том, что вы за свои деньги хотите себе сделать новый нос или уши? Хотя я абсолютно убежден, что лучшие пластические хирурги работают в государственных клиниках, например у нас в институте. По одной причине – здесь лечат тяжелые ожоги. Наш хирург, имея дело с ожогом сустава, может сделать пластику так, чтобы он при этом гнулся (а иначе больной останется инвалидом). Или может восстановить сожженное почти дотла лицо. Вот такие операции – высший пилотаж пластической хирургии. Ну чего стоит врачу, который их делает, изменить грудь или подправить ухо? Для него эта работа только в удовольствие и совсем несложная. Пластического врача НИИ скорой помощи, в свободное время подрабатывающего в частной клинике, можно сравнить с летчиком Су-57, который иногда немножко пилотирует «кукурузник». И, поверьте, с «кукурузником» он всяко справится.

Частных клиник становится больше, они развиваются. По моим ощущениям, в них подрабатывают 15–20 процентов врачей государственных медучреждений. Но, по моим наблюдениям, в частных клиниках больных лечат до двух дедлайнов. Первый – что-то пошло не так и состояние больного ухудшилось. Второй – у больного закончились деньги. В одном из этих случаев, а чаще сразу в двух, его переводят в государственную клинику, например к нам в НИИ скорой помощи. И это лично у меня вызывает легкий налет раздражения по отношению к системе коммерческой медицины. К нам в реанимацию то и дело на реанимационных автомобилях привозят пациентов из частных клиник, которых там, мягко говоря, лечили «не очень». Настолько «не очень», что шансы этих людей в момент перевода к нам бывают 50 на 50. Но при этом, когда мы таких пациентов спасаем, нередко от них следует благодарность в адрес частной клиники и жалоба на нас. Потому что там было чистенько, занавесочки на окнах, медсестры им улыбались. А у нас здесь, извините, почти военно-полевая хирургия. К нам людей везут со всего города, как с поля боя. Здесь пациенту будут уделять внимания ровно столько, сколько требуется по состоянию его болезни. Если привезут более тяжелого больного, займутся именно им, а от того, что полегче, отвлекутся. Жертве платной медицины спасли жизнь, но при этом были как-то грубоваты, разговаривали как-то громковато, уколы ставили больновато. А там, в частной клинике – одноразовые салфеточки, сияющие улыбочки. Правда, чуть не угробили, но это не важно. Многие люди не вникают в суть, им важнее антураж.

У частной клиники понятная экономика, ее цель – заработать деньги. А значит, она в первую очередь будет искать выгодных пациентов. Тех, которые не особо тяжелые, а платят за них много. Именно таких и наберет, а остальным откажет. Зачем работать себе в убыток?

У государственной клиники и особенно у стационара скорой помощи тоже есть экономика. Но она другая – от слова «экономить». В отличие от частников, мы, прежде всего, должны четко понимать, на чем можно экономить, а на чем нельзя.

Левые деньги врачей

Когда в 90-е годы мы подали документы на получение пособия на второго ребенка, жена (она – педиатр), вернувшись из социальной службы, рассказала мне о сцене, которая там разыгралась. Сотрудница службы села напротив нее, посмотрела проникновенно в глаза и сказала: «Ну, ладно, бумаги вы оформили – это все понятно. А скажите мне, сколько ваш муж-хирург реально зарабатывает? Он же берет левые деньги. Сколько он берет?» В моих справках значилось, что я работаю на кафедре «Хирургии повреждений». На этом основании клерком социальной службы было сделано глубокомысленное заключение, что я – хирург. К сожалению, я не проинструктировал жену, что надо говорить в подобных ситуациях. А отвечать нужно просто. Нужно было спросить: «А сколько вы давали врачам во время своих визитов к ним за минувший год? Сколько вы давали, вот столько мой муж и получает. Потому что он лечит таких, как вы». Это я к тому, что именно люди, которые в жизни не платили врачу ни копейки, больше всего и любят порассуждать о том, что хирург за каждую операцию обязательно возьмет миллион. Потом они приезжают к нам, оперируются, никакого миллиона не дают (собственно мы его у них и не просим), выписываются из больницы и снова продолжают рассказывать свои утиные истории о том, что у нас ужас, что творится в медицине, и каждый хирург за каждую операцию берет миллион. Это какой-то сверхживучий стереотип в общественном сознании, разрушить который не помогает даже личный опыт рассказчиков.

Однажды я был в командировке вместе с чиновниками из Минздрава. Как-то в кафе у нас зашел разговор о левых деньгах. Один чиновник сказал: «Врачи же берут»… Я ответил, что да, случается. «Но ведь не поймешь, где и как берут», – продолжил чиновник. И тут я позволил себе булгаковскую цитату: «Тоже мне, бином Ньютона». Откройте компьютер и посмотрите коэффициент совместительства в медучреждении. Есть такой показатель в здравоохранении. Если больнице положено 20 ставок врачей, и именно столько врачей и работает, то коэффициент —1,0. То есть никто не занимается совместительством.

По КЗоТу этот коэффициент может быть 1,5. Это значит, что на 9 врачебных ставках работают 6 человек. Но в начале 2000-х годов в Новгородской области были районы, где коэффициент приближался к 20. Грубо говоря, в поликлинике один человек работал за 20 врачей. И швец, и жнец, и на дуде игрец.

Так вот там, где на три места приходится один врач, там точно не берут левых денег. Поскольку там их и не дают. А если бы давали, остальные два врача очень быстро подтянулись бы на две свободные ставочки.

Но есть места, где коэффициент совместительства меньше 1. Это значит, что на 4 ставках работает 5 врачей. Но на неполную ставку выжить невозможно. А они как-то выживают. Я не хочу называть специальности, где берут, потому что делают это все равно не все. Но хочу сказать, что берут там, где дают. А дают там, где сложилась традиция. Простой пример – стоматология. Она ведь и в советское время была платной. Все это понимали. Но борьба с этим не велась. Как и сейчас не ведется. Кто-нибудь видел митинги протестов под лозунгом «Сделаем стоматологию бесплатной!»? Значит, общество согласно с тем, что стоматология платная. На этот счет существует консенсус – негласный общественный договор. Напомню читателям, доступность медицинской помощи декларирована нашей Конституцией. Напомню также, что стоматологическая помощь – один из разделов этой самой медицинской помощи.

То же самое и в некоторых других разделах медицины. Есть направления, где дают и берут деньги. Все к этому привыкли. И в таких медицинских сферах нет свободных ставок и дефицита кадров. Я не буду называть «платные» сферы, потому что на этих специальностях работают в том числе мои друзья. Но это не секретные данные. Каждый желающий может сам выяснить для себя этот вопрос. Взяли, открыли статистику по любому региону и узнали коэффициент совместительства в разных врачебных специальностях.

Но все же эти «денежные» направления – очень малая часть отечественной медицины.

Ложно понятая платная медицина

На эту тему существует одно устойчивое заблуждение, которое хотелось бы развеять.

От обывателей и даже экономистов, которые выступают с лекциями, то и дело приходится слышать: «Ну, вы же знаете, что сейчас вся медицина платная и очень дорогая». Я всегда в таких случаях немножко недоумеваю. Да, по большому счету ничего бесплатного не бывает и лечение по ОМС так или иначе оплачивается из общественных фондов. Но, проработав 30 лет, могу заверить: огромное количество вылеченных нами больных не заплатили ни копейки. И тем не менее очень многие люди убеждены, что медицина у нас платная. Часть из них считает платой деньги или подарки, которые они дали врачу в благодарность за лечение – свое или родственника. Такое нелепое представление о «платности медицины» является довольно-таки устоявшимся в нашем обществе.

Лет пятнадцать назад на одной из либеральных радиостанций устроили опрос. Попросили слушателей звонить в эфир и высказываться на тему: «Кто как и где встречался с коррупцией». Примерно треть звонивших привели такой пример: «Когда медсестра делает тебе укол, нужно дать ей шоколадку, чтобы она сделала его хорошо». По мнению обывателей, это было одним из основных проявлений коррупции в России. В то время всякие неправительственные организации (я читал аналитику) оценивали коррупцию в стране в 40 миллиардов долларов. Я сразу представил себе: если треть из этих сорока миллиардов приходится на шоколад для медсестер, то какую же гору шоколада им бедным надо было съесть за год? У них ничего не слиплось бы? Многие из звонивших, тех, кто разорился на шоколадки для медсестер, видимо, ощущали себя меценатами – этакими Саввами Морозовыми, которые поощрили отечественную медицину.

Должен сообщить таким читателям, что к платной медицине приведенный ими пример отношения не имеет. Хотя бы потому, что они отблагодарили одного врача (медсестру), а их лечением занимались десятки медиков. Это были лаборантки, проводившие лабораторные анализы. Рентгенологи, делавшие рентгеновские снимки и писавшие по ним заключение. Если их оперировали, надо добавить сюда хирурга, анестезиолога, операционную сестру и сестру-анестезиста. И еще многих людей. Такова реальность современной больницы. Доктор, которого вы отблагодарили деньгами в конверте или бутылкой коньяка, возможно, с кем-то из них поделился. А возможно, и нет. Но очень важно понимать, эти подношения и подарки не означают, что ваше лечение было платным. Если бы вы заплатили каждому медику, исходя из его вклада (или, как говорят, коэффициента трудового участия) в ваше лечение, а еще компенсировали бы затраты на лекарства и расходные материалы, то тогда ваше лечение стоило бы столько, сколько оно стоит в Германии, США, Швейцарии или Израиле (для иностранцев). Вот это и была бы платная медицина.

В качестве наглядной иллюстрации сказанного выше я приведу один показательный пример из собственной практики. Это случилось в начале 90-х годов. Да, тех самых, «благословенных».

Ночью на дежурстве в операционную был доставлен пациент, у которого были очевидные признаки острого аппендицита. Предстояла операция – удаление воспаленного червеобразного отростка. Пациент (уже предупрежденный о том, что сейчас его будут оперировать) был несколько взволнован и с порога обратился к дежурному анестезиологу: «Только мне, обязательно – под наркозом! Я уже за него заплатил!» Последняя реплика заинтересовала дежурного анестезиолога; как сказали бы юристы, «в деле открылись новые обстоятельства». «Расскажите, пожалуйста, поподробнее – кому и сколько вы заплатили», – попросил анестезиолог. Пациент был общителен и охотно рассказал. После того, как его осмотрел дежурный хирург, который выявил аппендицит и определил показания для экстренной операции, к нему в приемном покое подошел молодой человек в белом халате и начал брить ему живот. (Дальнейшее расследование без труда позволило идентифицировать санитара приемного покоя.) Брея живот, вежливый ангел в белом халате проявил к пациенту внимание и сочувствие, напомнил ему, что предстоит хирургическая операция и деликатно поинтересовался: «Вы как хотите оперироваться – под наркозом или без?». Пациент сразу же выбрал вариант «А» (под наркозом), после чего ангел в белом халате сообщил ему, что услуга платная, стоит что-то около 50 долларов США и он, как представитель самой гуманной из профессий, берется все устроить самым наилучшим образом. Родственники пациента немедленно сделали соответствующий взнос, а сам пациент покатился на каталке в сторону операционной. Пока он ехал, он думал. Думал он о том, что у нас прекрасная страна, но в ней часто случаются всевозможные накладки и неполадки, и все это – от нашей неорганизованности и расхлябанности. Думая об этом, он пришел к выводу, что его могут перепутать, привезти не в ту операционную и (по ошибке) принять за пациента, который выбрал вариант «В» (оперироваться без наркоза). Чтобы этого не произошло, он решил поставить в известность персонал операционной о том, что он уже выбрал себе вариант «А». Именно это он и сделал и именно с этого я и начал свой рассказ. Разумеется, он был прооперирован под наркозом и вполне успешно. С ангелом в белом халате наше учреждение рассталось следующим утром. Не знаю дальнейшей его судьбы, однако допускаю, что уже через неделю он мог работать в какой-то другой больнице – санитаров в то время везде не хватало.

Эту историю я рассказал читателям как яркий пример того, что деньги, которые вы, возможно, заплатили «за хороший наркоз», совершенно не обязательно имеют хоть какое-то отношение к специальности 14.01.20 «анестезиология-реаниматология». Замечу также, что в приведенном выше примере, если бы пациент и его родственники, не вникая в тонкое устройство тогдашней ночной внутрибольничной экономики, решили бы написать письмо в прокуратуру, то первым на допрос пошел бы врач-анестезиолог…