Текст книги "Возвращая к жизни. Истории реаниматолога из «петербургского Склифа»"

Глава 9
Врачи и закон

Юристы-стервятники

В последние 5–6 лет у нас появилась сеть юридических фирм, которые активно занимаются «медицинским бизнесом» – сами выискивают пациентов и предлагают судиться. Одному моему коллеге предложили очень специфическую работу в юридической фирме. Ему надо было дежурить на кладбище. Увидев похоронную процессию, он должен был смешаться с толпой и аккуратно выяснить, кого хоронят и где человек умер. Если он умер в больнице, требовалось узнать, чем болел, и сказать: «Знаете, я сам врач, этот человек должен был жить. Это – нехорошая история. Мы можем вам помочь». И после этого дать визитную карточку.

Такие же люди дежурят на выходе из всех крупных больниц. Задают вопросы: «Вы болели? Вас вылечили? Вам все понравилось? Вы не хотите жалобу написать?» Вывешивают в холлах клиник соответствующие объявления. Их, конечно, срывают. Но в целом бизнес процветает. И по мере своего развития он будет загонять нашу медицину в глубокий тупик. Юристы берут себе определенный процент от суммы иска. Требуют с больницы по 5–15 миллионов рублей. И некоторым питерским медицинским учреждениям приходилось выплачивать такие суммы. Об этом пишут в газетах, что возбуждает новые аппетиты.

Цена врачебных ошибок

Но что значит для российской больницы один такой проигранный иск? При нынешних тарифах, когда она каждый год с трудом сводит баланс, потеря 5–15 миллионов – это удар. Больница ограничит закупку расходных материалов, возможно, не сможет оплачивать свет, газ, а в конечном счете, лечить людей. И уж если мы начали перенимать американскую модель, давайте тогда перенимать до конца – выделять больницам в два раза больше денег, чтобы врачи, как их коллеги в США, застраховывали себя от подобных исков. Но только в этом случае придется увеличивать и налоговую нагрузку для населения, потому что медицина в нашей стране финансируется из налогов.

У нас, к счастью, не было очень больших проигрышей, как у других больниц.

Но вообще мы, конечно, сильно рискуем. Есть медицинские специальности, в которых практически не бывает моментов, когда врачу можно предъявить халатность или ошибку. А есть такие, где риск заведомо высок. По итогам 2018 года Следственный комитет направил письмо министру здравоохранения – тогда еще Веронике Скворцовой. Минздрав его тиражировал, рассылал по больницам. В письме были перечислены медицинские специальности, в отношении которых возбуждается больше всего уголовных дел из-за врачебных ошибок. Это хирурги, акушеры-гинекологи и анестезиологи-реаниматологи.

В Америке, например, акушер тоже самая рискованная специальность с точки зрения возможных судебных исков, но там система другая. Там услуги по ведению беременности и родов оплачивает либо сама роженица, либо ее семья. Это огромная сумма. Но у них есть возможность и отсудить часть этих денег, если что-то пошло не так. Если американскому акушеру вчинят иск, за него расплатится страховая компания. У него есть страховка, покрывающая все возможные риски – что-то вроде нашего автомобильного КАСКО. Мы тоже попробовали пойти этим путем. Наша Федерация анестезиологов и реаниматологов пару лет назад обратилась к страховым конторам с вопросом: сколько стоит в Петербурге застраховать специалиста нашей профессии? Дальше мы хотели обращаться к властям с просьбой застраховать анестезиолога за счет бюджета – ведь мы же бюджетные служащие. Но до этого даже не дошло. Мы споткнулись еще на первом этапе – все страховые компании как одна нам отказали. Даже рассчитывать возможную сумму страховки не стали, объясняя это тем, что риски велики, а перспективы туманны.

То есть у нас в стране позаимствовали только часть американской системы – ту, которая увеличивает риски врачей, а вторую часть, уравновешивающую эти риски, категорически перенимать отказались. А ведь врач может неправильно лечить вовсе не потому, что делает это злонамеренно или халатно. У него может не быть оснащения. Например, больного с черепно-мозговой травмой привезли в больницу, где нет КТ. Следовательно, врач может пропустить скрытые повреждения. Направление непрофильного больного в необорудованный стационар – это ошибка в организации первой помощи. Нет оснащения, не хватает лекарств, занижены тарифы (нормальное полноценное лечение этой болезни стоит миллион, а за него по так называемому тарифному соглашению платят 80 тысяч), но крайним все равно будет врач, которому не повезло дежурить в данную конкретную ночь. Так у нас принято.

А судьи кто?

И еще очень важный вопрос: кто может оценивать ошибку врача? Если разбился самолет, в состав комиссии по расследованию летных происшествий в числе других экспертов обязательно войдут самые опытные летчики. Они будут анализировать данные с «черного ящика». В медицине не так. По крайней мере в отечественной медицине. И мы уже столкнулись с системной проблемой – недобросовестностью экспертов, разбирающих медицинские конфликты. У нас как происходит – если тяжба гражданина с клиникой выходит на уровень прокуратуры, та обращается в центральное бюро судмедэкспертизы. Сотрудник бюро, которому поручили расследование, собирает бригаду, в которую обязательно входит медик. Вот только он может не иметь отношения к рассматриваемой области медицины. Допустим, всю жизнь оперировал животы не в экстренной, а в плановой хирургии, а ему дают на рецензию историю из ожогового центра. И вот тут возникает вопрос этики. Я ни за что не возьмусь писать заключение по конфликтной ситуации, в которой не являюсь специалистом. А кто-то возьмется, потому что за работу в такой бригаде платят деньги. Разобрал несколько случаев – получил неплохую прибавку к зарплате. Конкретная история: нашему анестезиологу вменили в вину осложнение, которое случилось во время операции – больной умер. А эксперт написал заключение о том, что «врач был неправ», сославшись на книгу 1974 года выпуска. Извините, но с тех пор в анестезиологии все уже десять раз поменялось. С таким же успехом можно было сослаться на упомянутый мною учебник Вершинина 1952 года, рекомендовавший вводить пациенту под кожу коньяк. Мы в итоге добились повторных экспертиз и доказали невиновность нашего врача. Но это отняло много сил и времени – эпопея длилась больше года. Во всем мире экспертов назначает профильная общественная организация врачей. Например, в Федерации анестезиологов и реаниматологов, где я состою, знают и могут порекомендовать лучших специалистов в этой области. Если разбирается конфликт, связанный с родами, то было бы логично обратиться в общественную организацию акушеров. И так далее. У нас же полный хаос в этом вопросе.

Врачи и наркотики

В начале 2000-х годов в России была развернута очень жесткая борьба с медицинскими наркотиками. Проводились рейды милиции, на врачей заводились уголовные дела. Помните, был большой скандал, когда из-за отсутствия обезболивающего застрелился адмирал. Для общества тогда врачи, лишившие адмирала спасительного лекарства, однозначно были мерзавцами. Это пример упрощенной реакции на проблему. Общество не знало, что между обезболивающим лекарством и больным было законодательно выстроено очень много преград, а врача в этой цепочке сделали крайним.

Представьте себе, онкобольной ходил с наклеенным фентаниловым пластырем и попадал под машину. Если скорая помощь доставляла его в больницу, врач этот пластырь должен был найти, оприходовать, сдать. А если пластырь пропал, начиналось расследование, почему пациент поступил без него. Для того чтобы назначить 1 миллиграмм обезболивающего, врач должен был исписать тонну бумаги, потом сдать пустые ампулы. И все равно не факт, что правоохранители к чему-нибудь не придрались бы и врач не оказался бы в тюрьме. Эти сложности привели к тому, что доступность обезболивающих резко снизилась. Но это разве нормально, когда полиция охотится на врачей – ловит ампулы фентанила с содержанием наркотика 0,1 миллиграмма?

Сейчас с этим, слава богу, поспокойнее стало. Что-то очень медленно меняется в лучшую сторону. Но до сих пор законодательно не решены другие вопросы, которые серьезно отравляют врачам жизнь.

Абсурды законодательства

Представьте себе человека, находящегося в состоянии белой горячки. Я их много видел и вижу сейчас. Таких надо изолировать. А если он еще тяжело болен (например, получил черепно-мозговую травму), ему надо лежать на кровати, а не ходить по палате. Но он не будет лежать, а попытается соскочить. Если пациенту прооперировали что-то там в животе и поставили туда дренажи, он будет стараться их выдернуть. Таких больных надо фиксировать. В фильме про Шурика на него надевали смирительную рубашку. В реанимации этого сделать невозможно. Поэтому пациента приходится пристегивать к кровати. Сделать это мы можем только с санкции психиатра. Хорошо, что в нашей больнице есть психиатрическая служба и дежурный психиатр. Если у меня в ночь с субботы на воскресенье больной поведет себя буйно, то, слава богу, рядом будет коллега, наделенный полномочиями оценить психический статус пациента и сделать запись в истории его болезни, что тот нуждается в ограничительном режиме. А что делать врачам тех больниц, где такой службы нет? А больные белой горячкой там есть. И поскольку юридически у нас этот вопрос не решен (его просто боятся касаться), получается, что, с одной стороны, мы применяем к человеку насилие, а с другой стороны, если психиатр не поставил диагноз, то не имеем права нарушать права алкоголика и ограничивать его свободу. Больница – это же не тюрьма.

Но, с третьей стороны, если следовать этой либеральной логике, почему бы в длинный список сексуальных меньшинств, женщин, чернокожих, животных не добавить еще и пациентов с белой горячкой? Ведь у них тоже непростая жизнь. И любой юрист уже сейчас может обвинить нас в нарушении прав алкоголика. Почему бы не поступить в духе поборников прав человека и защиты всего, чего только можно, – отвязать всех буйных и отпустить их. И посмотреть, что начнется.

* * *

Лет 10–15 назад при лечении ожогов мы активно использовали ксенокожу, взятую от свиней. Все было очень просто, удобно. Наши хирурги ездили на свиноферму – там забивали свиней, а их кожу отдавали нам. Хирурги ее брили, намывали, снимали нужный нам тонкий слой, консервировали, хранили в холодильниках. Потом этим временным покрытием закрывались раны ожоговых больных. Было даже официальное производство такой свиной кожи на Украине. Но позже возникли препоны. Было сказано, что перед тем как забрать кожу, нужно провести ее анализ на инфекции, которые могут передаваться людям. Проводить такие исследования хирурги не могли. И спасающая жизни успешная технология умерла.

В этом я усматриваю парадокс, извращенность социального сознания. Если на тысячи таких пересадок кожи произошел бы один случай инфицирования (причем человек не обязательно бы умер, а просто чем-нибудь заболел), разразился бы грандиозный скандал, как минимум федерального, а то и мирового масштаба. Но если фактический запрет на пересадку свиной кожи становится причиной смерти тысячи ожоговых больных, никакого скандала не происходит. Так же, как и с прививками. Никто не считает сотни тысяч спасенных, все считают сто тысяч первого, с которым что-то пошло не так.

Эта извращенность – мощная палка, которая вставляется в колесо науки (и, разумеется, практики!). А ситуация с «заразной» свиной кожей напоминает мне историю с коровьим бешенством. Им заболело несколько человек, из-за чего уничтожили целое поголовье в трех странах. Кому-то, наверное, это было экономически выгодно. Кто-то на этом хорошо заработал. Покажите людям графики и цифры – они ничего не поймут, запутаются и перестанут вам верить. Приведите один яркий пример, и они пойдут за вами. Так и в медицине. Один образ человека, у которого случились осложнения после прививки, полностью затмевает тысячи людей, спасенных этой прививкой.

В советское время такого в принципе быть не могло. Просто никому из журналистов не позволили бы раздуть скандал по поводу медицинских осложнений. А сегодня в стране изменилась социальная модель, изменились законы и соответственно изменилось социальное сознание.

* * *

Другой пример – совершенно реальный. Из нашей практики. Сотрудники скорой помощи – водитель, фельдшер, врач – возвращаются на базу. У них в машине нет пациента, но есть лекарства, кислород. Февраль, 20 градусов мороза. Они едут и видят: на обочине дороги лежит сбитый машиной мальчик лет десяти. Вероятнее всего, у него сломана нога – бамперный перелом. Он плачет и кричит от боли. Каковы их действия? С точки зрения врача, они должны оказать ему помощь. Зафиксировать ногу, обезболить, проверить давление, дыхание, отвезти в детскую больницу. А вот с точки зрения юриста, они не имеют права оказывать мальчику помощь, не получив прежде согласия от его родителей. А где его родители – неизвестно.

У коллег из скорой помощи бывали случаи, когда они приезжали к ребенку с температурой 40, который жил с бабушкой, а родители его уехали в другой город на заработки. Ребенка забирали в больницу, вылечивали. А потом приезжали родители и предъявляли претензии: какое право вы имели лечить ребенка без нашего согласия!

И таких примеров сотни. Но проблему нужно обсуждать не на уровне профильной комиссии по скорой помощи Минздрава, куда я вхожу. Она должна обсуждаться в обществе. Общество должно понимать, что есть совершенно дикие перекосы в оказании медицинской помощи, которые должны быть устранены. А если мы будем обсуждать эти вопросы всего лишь на нашей комиссии – среди единомышленников, то, конечно, все скажут «да, мы должны таких мальчиков спасать». Но юрист пожмет плечами и возразит: «Мы живем в правовом поле. И не вам, врачам, это поле менять. Это может сделать только избиратель». Такие вопросы надо решать. Но их невозможно решить лишь внутри медицины.

Это надо делать сначала на уровне «врач – общество», а потом прописать в законе.

Глава 10
Абсурды российской медицины

Бесполезность маленьких больниц

Больницы в российской глубинке надо укрупнять. В свое время бывший директор НИИ имени Джанелидзе (ныне – ректор первого медицинского) Сергей Федорович Багненко продвигал эту мысль, за которую его критиковали. Маленькие больнички не могут вписаться в медицину XXI века. В ней не поставишь томограф, не развернешь нормальную операционную и нормальную реанимацию. Кого в ней лечить – вообще не понятно. Потому что у нас в стране действуют стандарты – целые технологические цепочки лечения болезней. Если это инсульт, то надо делать томограмму, а возможно, придется использовать и ангиограф. Но в маленькую больницу не втиснуть ни одну современную технологию. Больницы на 200 коек (а где-то с советских времен еще остались больницы на 100 коек), если оценивать их по современным критериям, – это вообще не больницы. Поддерживать их существование не то чтобы дорого, а просто бессмысленно. А самое главное – в такой больнице не будет и нормальных кадров. Потому что если там нет высоких технологий, то там не может быть и нормальной зарплаты врача. Если врач хоть что-то собой представляет, он из такой больницы уйдет в другую – ту, что побольше и где есть высокие технологии.

А если больница без технологий, без кадров, то зачем она? Вкладывать в нее деньги – безумие. Развивать надо крупные центры и транспорт, в том числе вертолетный, чтобы было на чем в тяжелых экстренных случаях быстро доставить в эти центры больных. Да, такому направлению развития медицины может противостоять население глубинки. Люди привыкли, что больница под боком, и если бабушку в нее положили, то будет удобно ее навещать. А если будут только крупные клиники в областных центрах, то как тогда бабушек навещать? Ведь областной центр может оказаться за 200 километров от районного. Но (по идее) на это сразу же напрашивается ответ: вам нужно, чтобы бабушка жила или чтобы вы могли ее навещать? Ведь в районной больнице ее только и можно будет, что хорошо навещать. А хорошо лечить там нельзя. То есть вы ее сначала здесь немного понавещаете, а потом будете уже ходить к ней на кладбище. И то, и другое удобно для здоровых родственников больной бабушки, потому что находится в шаговой доступности. Но может быть, ее все-таки лучше отвезти в областной центр и спасти? «Нет, – будут возмущаться родственники, – вы ее спасите, но здесь»! И если больницу вдруг начнут закрывать, то может реально вспыхнуть стихийный митинг. Нам нужно менять модель медицины не только в стране, но и в головах наших граждан. Я помню теледебаты, на которых академик С.Ф. Багненко выступал против лидера КПРФ Геннадия Зюганова. Говорил правильные вещи насчет реформы больниц и реорганизации скорой помощи. Но на него набрасывались. В том числе за то, что он предлагал заменить в машинах скорой помощи врачебные бригады на фельдшерские. Но если бы я был на этих дебатах, то сказал бы зюгановцам: ребята, давайте сейчас отъедем в любую сторону на 300 километров от Москвы и найдем хоть одну врачебную бригаду на скорой. Там они де факто уже давно фельдшерские. Жизнь заставила. Но на это закрывают глаза, делают вид, что этого нет. А в США вообще все бригады скорой помощи фельдшерские (парамедики США примерно аналогичны нашим фельдшерам скорой помощи). И что в этом плохого?

Поддерживать нежизнеспособные маленькие больницы, да еще при нашем небогатом бюджете – бессмысленно. Выкидывать деньги на ветер! Все это понимают и потому экономят на таких больницах, и они становятся еще более стагнационными. Мне могут возразить: если закрывать маленькие больницы – это значит сокращать персонал, увольнять людей, обрекать их на голодную смерть и т. д. Вовсе нет. Я уже сказал, что нормальный врач сам уедет из такой больницы. Нормальный хирург, терапевт, ЛОР-врач найдет себе работу. Дефицит кадров есть и в крупных больницах. И зарплата там, наверняка, будет выше. А если еще и дадут служебное жилье, то вообще одни только плюсы. Этот вопрос совсем несложно отрегулировать грамотной государственной жилищной политикой. Врач может, конечно, остаться в депрессивной больнице и медленно умирать вместе с ней, но это будет неправильно. Также неправильно, как остановиться в своем развитии и не повышать свою врачебную квалификацию (сегодня профессия медика невозможна без постоянного дополнительного обучения). Это называется «синдромом прилипшей задницы». Давайте вспомним Америку 1970-х годов. Полстраны жило на колесах. Вот эти дома на колесах – трейлеры именно тогда получили свою популярность. Потому что в США была безработица. И если человек жил в Оклахоме, а рабочие места появились Миннесоте, то он быстро садился в трейлер и уезжал работать туда. А если и там вдруг фирма закрывались ехал вместе с семьей дальше – в какой-нибудь Орегон. Жизненная позиция может быть активной или пассивной. Пассивная – это когда у нас все плохо и мы сидим. Активная – когда поднялись и поехали.

* * *

Одна из проблем – неравномерность в оплате труда. Хирурги одинаковой квалификации, проведя качественную операцию в Воронеже и в Москве получают по-разному. Воронежский – значительно меньше. В разы. Хотя цены на лекарства и там, и там примерно одинаковы, а вот тарифы отличаются. Причем такая ситуация не противоречит указам о повышении зарплаты медработникам – средняя зарплата врача должна равняться двум средним зарплатам по региону. Если в Воронеже она 20 тысяч, то врач должен получать 40 тысяч. А если в Москве средняя зарплата 100 тысяч, то врач должен получать 200 тысяч. А фактически все зависит от того, сколько больница собирает – зарабатывает денег, выставляя счета по тарифам, которые не ею придуманы.

Тарифы вредят лечению

Сегодня некоторые вполне эффективные методики лечения умирают из-за того, что тарифная комиссия банально не включила их в тариф. Например, так произошло с некогда очень популярными в СССР направлениями – гипербарической оксигенацией (лечением в барокамерах) и ультрафиолетовым облучением крови. Я застал времена, когда такое облучение использовали при инсультах, инфарктах, аппендиците. В конце 1980-х, в мое студенческое время, это был очень распространенный метод. Особенно в СССР и Швейцарии. А потом использование методики пошло на спад. Хотя она не была бесполезна. Еще в начале 1990-х люди, страдающие нейродермитом, псориазом, приходили, просили, даже деньги платили, чтобы к ним ее применили. Но уже к концу 1990-х нам нечем было ее делать. Мы разводили руками. Потому что все аппараты были списаны. Очень жаль, что мы не смогли опробовать этот метод при коронавирусе, потому что теоретически он мог бы помочь и от этой болезни. И я уверен, он еще вернется – может через 10 или через 50 лет. В медицине все очень циклично. Технология ультрафиолетового облучения крови несложная. И сделать эти аппараты не представляет труда. Умерла она именно из-за того, что ее не включили в медицинские тарифы. А сегодня раз нет тарифа, значит, аппараты не выгодно делать. Медучреждения их не заказывают. Заводы-производители не могут их продать. Но если мы сейчас обратимся в Минздрав с предложением эту методику возродить, то нас попросят предоставить десять тысяч примеров международных исследований, доказывающих ее эффективность с точки зрения доказательной медицины. Ну и какие международные исследования мы представим, если в 1980-е годы они отсутствовали? Тогда не было доказательной медицины, существовал другой порядок внедрения оборудования.