Текст книги "Возвращая к жизни. Истории реаниматолога из «петербургского Склифа»"

Кашпировский и Чумак

Феномен Кашпировского, как и феномен Чумака, мне абсолютно понятны. Им разрешили в конце 1980-х – начале 1990-х годов «лечить» население по телевизору, предоставили для этого ведущие телеканалы. Почему разваливающаяся центральная власть поддержала этих двух экстрасенсов-целителей? Тут все упирается в деньги. Представим ситуацию: государство не может обеспечить нормальную медицинскую помощь всем гражданам, потратить миллионы долларов на обустройство больниц, на покупку лекарств. И вдруг появляется человек, который говорит, что ничего этого и не надо. Достаточно выделить время в прайм-тайм и всего один миллион долларов только ему, и он по телевизору всех исцелит. Это же очень соблазнительное предложение. За всю историю СССР ничего подобного не происходило. Они не решили ни одной проблемы соматических болезней, но с точки зрения внушения были великолепны. Как уличные цыганки. Которым люди, в том числе и совсем неглупые, высокообразованные, могут внезапно отдать все свои деньги, а потом будут говорить, что цыгане владеют каким-то особым гипнозом, могут заворожить, приворожить… Но давайте смотреть правде в глаза. Для начала – это была ваша дурость.

Почему умные люди дают себя обманывать шарлатанам

Шарлатанов много. И они могут обмануть не только малограмотных. Так было с моей покойной тетей, которая, между прочим, кандидат химических наук, всю жизнь занималась химией радионуклидов, работала на атомную промышленность, – образованнейший человек. Но к старости, уже на пенсии, к ней пришли люди и показали кристаллики кремния, которые «воду очищают». И она их купила для своей и еще для нашей семьи. А когда я спросил, какая у кристаллов кремния может быть сорбционная емкость, у нее что-то в мозгу переключилось, и только в этот момент она стала рассуждать не как обыватель, а как специалист-химик: «Ой, а действительно, как это может быть?». Ее мужу, инженеру-экономисту, предложили купить кровать со встроенными пластинками из германия, «очень полезными для позвоночника». Я его спрашиваю: «А где эти кровати делают?» – «В Южной Корее», – отвечает он. «Разве в Южной Корее есть германий?» – «Нет». – «А сколько в этой кровати германия?» Он показывает рекламные буклеты с кроватями, где германия явно больше килограмма. «Но ведь это редкоземельный металл, дороже золота и платины. А за кровать с вас попросили всего 20 тысяч?» Только в этот момент он начал понимать, что чего-то не сходится. Он согласился: «Да. Я даже не подумал об этом».

Почему умные вроде бы люди, специалисты попадаются в сети шарлатанов? Повторюсь, дело не в гипнозе. Человек – существо социальное. Мы не можем быть волками-одиночками, мы всегда живем в коллективе. Если вы не доверяете врачам, это не значит, что у вас нет простой человеческой потребности кому-то доверять. Та порция доверия, которую вы не отдали своему участковому врачу в поликлинике, никуда не делась. Она лежит где-то у вас на полочке. И тут приходит шарлатан, смотрит на вас: «Ага, глаза добрые, доверие на полочке лежит, не отдал его врачам. Ничего, сейчас мне отдаст. А вместе с доверием отдаст мне все, что копил на похороны, откладывал на карту. Потому что я ему расскажу, что у него в почках камни, а в камнях почки. Но это можно исправить, купив БАДы за 100 тысяч рублей».

Причем юридически шарлатаны достаточно безупречны. Я тоже могу достать из кармана носовой платок, отдать вам со словами «если три раза оботрете им лоб, никогда не заболеете и будете умным». И попросить у вас всего 200 тысяч. Разве это много за такой волшебный платок? Я шарлатан. Но доказать в суде, что вы не стали умным после того, как протерли лоб моим волшебным платком, будет довольно сложно. Как и привлечь меня за мошенничество по 159-й статье УК. Я просто заберу у вас деньги и оставлю вам свой носовой платок. Потому что вы не доверяли своему врачу.

Глава 8
Системы здравоохранения

Главный секрет тибетской медицины

Часто приходится слышать о несовершенстве российской системы здравоохранения. Но она не лучше и не хуже других. У нее есть свои плюсы и минусы. Последние отчасти связаны с недостатком финансирования. Но сегодня вы не найдете страны, граждане которой были бы полностью довольны своей системой здравоохранения. Шведы будут жаловаться на одно, американцы – на другое. Совершим маленький экскурс в разные системы. На мой взгляд, самая эффективная – тибетская медицина. Объясню почему.

Центрами тибетской медицины являются буддистские монастыри, расположенные в горах – где-нибудь на высоте 4 тысячи метров над уровнем моря. А внизу, у подножия гор, живут крестьяне. Когда кто-то из них заболевает, они идут в монастырь полечиться. При этом монахи уверяют, что у них совсем нет летальности, а исцелившихся – почти 100 процентов. Такой результат они объясняют тем, что молятся Будде. Я с ними абсолютно согласен. Это идеальная модель медицины. Потому что она беспроигрышная. Я тоже смогу вылечить любого, кто самостоятельно поднимется на высоту 4 тысячи метров. У нас в рамках отечественной системы здравоохранения, как ни странно, есть нечто подобное. Однажды по распоряжению Комитета по здравоохранению мы с нейрохирургом на нашей реанимационной машине приехали в поселок Сясьстрой. Это 120–130 километров от Питера. Там в районной больнице лежал молодой парень с тяжелой травмой и возможным внутричерепным кровоизлиянием. Он был без сознания, на искусственном дыхании. Мы хотели его забрать к нам в НИИ скорой помощи. Но доктор местной больницы сказала, что это надо согласовать с родственниками. Соединила нас по телефону с его матерью. Та запротестовала: «Никакого Джанелидзе! У нас уже все оговорено, сына везут в институт нейрохирургии им. Поленова». Я ответил, что мы, конечно, насильно никого увозить не будем, но наш вердикт таков: «У вашего сына черепно-мозговая травма, ему сегодня надо делать томограмму, возможно, даже оперировать». Она отказалась, сказав, что уже обо всем договорилась. Его примут в институте имени Поленова. Правда, сейчас там нет мест, его примут в понедельник. А разговаривали мы с ней в среду. И я сразу вспомнил тибетскую медицину. Каждый, кто доживет с черепно-мозговой травмой со среды до понедельника, потом, как правило, поправится. А тяжелый пациент до понедельника не доживет и показатели НИИ имени Поленова не испортит. У меня в этом институте есть друзья, и они высококлассные специалисты – не хочу их обидеть. Но чем это отличается от тибетской модели? Ничем. А потом, когда мы и они будем докладывать о своих результатах лечения, они будут смотреть на нас сверху вниз, будут считать себя по сравнению с нами элитой. Что можно на это ответить? Только одно: «Да здравствует тибетская медицина!» Если вы хотите показать хорошие результаты, низкую летальность, стройте монастырь высоко в горах и у вас все получится.

С точки зрения тибетской медицины, все европейские врачи – шарлатаны. Европейский врач посмотрел больного, пощупал ему живот, посмотрел язык и написал диагноз. С точки зрения тибетских монахов – это неправильно. Пациент должен три дня жить в монастыре, чтобы они наблюдали его жизненный цикл. И только после этого они вынесут ему свой вердикт.

Во времена моей студенческой жизни тибетская медицина была в моде. Я сам занимался у китайца, который закончил Шанхайский университет народной медицины. Удивила совершенно иная методика обучения. Все-таки наш европейский преподаватель в большинстве случаев стремится передать ученику максимум того, что знает. В Китае иначе – тебе дают знания порциями. А если ты начинаешь задавать вопросы, выходящие за пределы этих порций, тебе скажут: «Подождите. Вам еще рано это знать». Китайский доктор осматривал при нас больного, считал пульс, щупал на его теле какие-то точки. А когда наша преподавательница, доцент кафедры, которая занималась иглорефлексотерапией, заметила, что он еще зачем-то внимательно смотрел на лоб пациента, и спросила его об этом, то получила вежливый корректный ответ – мол, это пока не вашего ума дело. То есть у них сложно учиться. Тому, кто хочет преуспеть в тибетской медицине и иглорефлексотерапии, лучше бы вообще европейскую медицину не изучать. Это взаимоисключающие вещи. Вам придется менять все мировоззрение. Для нас легкие – это анатомический орган, который находится в грудной клетке. А для китайцев легкие – это канал. В него может войти огонь или влага. И это никак не будет связано с анатомическим органом. Методика, конечно, интересная. Но вот только она доминировала в Китае, пока страна оставалась экономически слаборазвитой. Сегодня – другое дело. Когда в связи с пандемией коронавируса показывали репортажи из города Ухань, можно было видеть нормальные аппараты искусственной вентиляции легких, нормальные мониторы, капельницы и лекарства, которые китайцы предоставляют своим больным. В этих репортажах мы не видели иголок и полынных сигар для прогревания акупунктурных точек. Подобные методы, конечно, оригинальны, но они все-таки не предназначены для лечения тяжелых болезней. Сегодня Китай достаточно богатая страна, чтобы позволить себе нормальную медицину XXI века. А вот если вы устали и хотите просто взбодриться, получить удовольствие, то ложитесь на стол, а доктор достанет многоигольчатый молоточек и обработает вам спину методом цветения. Поверьте, это интересные ощущения – колющие и бодрящие, я бы даже назвал их приятными. Такая процедура заменит вам чашечку кофе. Но, втыкая иголки, вы не сможете вылечить вирусную пневмонию.

СССР: система Семашко

В свое время на Западе восхищались советской системой здравоохранения, созданной в СССР перед Второй мировой войной при наркоме Николае Александровиче Семашко. Она сменила прежнюю систему земских врачей, которую хорошо описал Михаил Булгаков. Помните? Доктор весь свой инструмент возил в саквояже, приезжал к больному, расстилал на обеденном столе простыню и при свете керосиновой лампы оперировал аппендицит. По сравнению с этим система бесплатной медицины (на самом деле – относительно бесплатной, о чем мы скажем ниже) Семашко была прыжком в будущее. Сеть взрослых и детских поликлиник, к которым граждане были прикреплены по месту жительства, медсанчасти на предприятиях, профилактика болезней, вакцинация населения – эта система была великолепна с точки зрения своей доступности. В то время в так называемых развитых странах Европы существовали отличные клиники, например «Шарите» в Берлине, но мало кто мог позволить себе в них лечиться. Они были не для простого человека, а для элиты. Однако система, созданная Николаем Александровичем Семашко, была ориентирована на свою эпоху и медицинские технологии 20–30-х годов. Простой пример – система Семашко не предполагала наличие рентгеновского аппарата в каждой больнице. Если кто-то в этом сомневается, посмотрите замечательный советский фильм «Сельский врач», вышедший в середине 50-х годов. У главной героини (если не считать ее желания выйти замуж за агронома) есть одна мечта – получить для своей больницы рентгеновский аппарат. Сегодня сохранение модели Н.А. Семашко возможно только в том случае, если мы согласимся остаться по уровню медицинских технологий в 30-х годах прошлого века. Но тогда нам придется согласиться и с тем, что летальность у нас будет соответствующая. Хочется назад в прошлое?

Участковый врач – ключевая фигура советского здравоохранения

Раньше в советских медицинских вузах студентам на экзаменах могли задать вопрос на засыпку: «Кто является ключевым звеном здравоохранения?». Если студент отвечал: «Министр здравоохранения», то получал оценку «2». Правильный ответ был: «Участковый врач». Вся советская система здравоохранения была построена от него.

Амбулаторное звено в том виде, в котором оно существовало в СССР, в огромной степени базировалось на человеческих отношениях участкового врача и пациентов его участка. Это были почти семейные отношения. Сейчас мы стали говорить о семейных врачах. В то время ими как раз и были участковые. Тогда врач много лет работал на одном участке. Его все знали, во дворе здоровались.

Внутри врачебной профессии есть много направлений разного уровня дохода и разного же уровня престижности. В некоторых из них человеческие отношения не особенно важны. К примеру, высокотехнологичные операции в крупных медицинских центрах (установка сосудистых, суставных протезов и другие) сегодня по большому счету поставлены на поток, представляют собой конвейер. Пациенты решают там какую-то свою крупную медицинскую проблему. Вероятность того, что во время такой конвейерной операции что-то пойдет не так, минимальна. Больной приехал, его прооперировали, он ушел. На этом конвейере человеческие отношения ни к чему. А вот для амбулаторного звена они жизненно необходимы. И когда человеческое из отношений между врачом и пациентом в этом звене исчезло, работать там стало трудно, непрестижно, мало денежно и, как вывод, бессмысленно.

Это базовая, ключевая проблема, а уже на нее нарастает ком других проблем, с которыми сталкиваются пациенты – прежде всего, кадровый голод, текучка врачей в поликлиниках, особенно молодых. Кадровый голод порождает оптимизацию. То есть на приеме у доктора будет не 20, а 40 больных. Получается профанация. В мединституте будущих врачей учат обследовать пациента: осматривать его, прослушивать и простукивать – это основа общей терапии. Правильный осмотр должен занимать 30–40 минут. Но когда врач приходит работать в поликлинику, там за эти 30–40 минут ему приходится пропускать через себя человек пять-десять.

Это бьет и по нам, врачам стационаров. Еще пять лет назад наш НИИ имени Джанелидзе принимал около 60 тысяч человек в год, сегодня – около 70 тысяч. Пустых коек почти не бывает, наоборот, часто дополнительные разворачиваем. И поток нарастает. Одна из причин этого потока наряду с увеличением численности населения Петербурга – ухудшение работы амбулаторного звена. Как минимум половине из 70 тысяч наших пациентов могли оказать помощь в поликлиниках – кому-то лучше живот посмотреть, кому-то рентген сделать. И тогда, возможно, они не попали бы в НИИ скорой помощи и мы смогли бы уделить в полтора раза больше времени другим, реально экстренным и тяжелым больным.

Советская медицина многого достигла. Но, увы, вернуться к ней сегодня уже нельзя. Современные методы лечения и новые технологии требуют структурной перестройки всего здравоохранения. Но при этом важно не заниматься слепым копированием западного опыта. Нигде в мире нет такой модели здравоохранения, чтобы ею было довольно все население страны.

Швеция: записи на прием к врачу ждут полгода

Мой друг – профессор биологии в Швеции. Как-то в один из приездов он довольно быстро сделал эхокардиоскопию (ультразвуковое исследование сердца) своей маме. Был потрясен, не верил, что такое возможно. В Швеции это происходит так. Сначала надо записаться на прием к медсестре. Ждать приема придется две недели. И медсестра, осмотрев вас, будет решать, нужно ли вас допускать до следующего этапа – осмотра врача. В случае положительного решения она запишет вас на прием к нему через два месяца. Потом уже врач, осмотрев вас, решит, нужно ли вам делать эхокардиоскопию. Если да, то саму эту процедуру вы будете ждать еще месяца три. Итого в общей сложности почти полгода пройдет. Вот вам шведский социализм. Да, там все застрахованы и, прямо скажем, неслабо. У моего друга профессора очень хорошая зарплата, более 50 процентов которой (а не 13, как у нас) он отдает на налоги. И при этом ему так долго приходится ждать медицинской процедуры.

Англия: скорая приедет не ко всем

В Британии все граждане застрахованы и каждому вроде бы положена бесплатная помощь. Но если, допустим, подданного королевы сбила машина на дороге, скорая к нему приедет, а если просто невыносимо болит живот – добирайся до больницы сам. У нас люди, бывает, из приемного покоя шлют письма и СМС в администрацию Президента, жалуются, что ждут врача уже час. Но в больнице Британии среднее время ожидания врача – 4–6 часов, и там никому в голову не приходит писать королеве. Там людям объясняют, как работает городская больница. Если у человека инфаркт, инсульт или серьезная травма, его принимают очень быстро. Он идет в так называемом красном потоке. А всем остальным приходится ждать. И врачи все это время не чай пьют, а спасают в операционных тех, кто может умереть. У нас в России то же самое. И если ты сидишь и ждешь в приемном покое, значит, тебе повезло. Ты оказался в хорошей компании легко раненных. У тебя нет высокого риска умереть в ближайшие 20 минут – сиди и радуйся: врач освободится и дойдет до тебя. И, кстати, у нашего пациента по сравнению с британским есть преимущества. У нас любой человек, даже без полиса, если его привезут к нам по скорой, сразу же бесплатно получит все, в том числе самые дорогие анализы, при необходимости ему сделают томографию и т. д.

Почему американский путь для нас тупиковый

В Америке самый большой медицинский бюджет. Просто фантастический. Только по программам MediCare и MedicAid – 1 триллион 200 миллиардов долларов. Это почти в два раза больше их военного бюджета! Казалось бы, пациент должен купаться в медицинских услугах. Но на самом деле этого нет.

В Америке полисы стоят бешеных денег. Там 50 миллионов человек (16 процентов граждан) не имеют медицинской страховки, поскольку не могут себе это позволить. Если с ними что-то случится, они поедут в больницу для бедных, где, возможно, закончат свой бренный путь. Для нас американская модель неприемлема по социальным причинам. У нас нет такого количества богатых, как в США. Если там 16 процентов населения за бортом платной медицины, то у нас будут все 70. В этом случае оставшимся 30 процентам населения не понадобится такое количество больниц. Нам придется закрыть от половины до двух третей больниц, а оставшиеся модернизировать. Там, где раньше лечилась тысяча человек, будут лежать всего двести. Но врач, который лечит одного больного в неделю, теряет квалификацию. Чтобы ее поддерживать, а тем более повышать, он должен работать на потоке постоянно. Не будет большого количества больных, начнется деградация врачей. Поэтому американский путь для нас тупиковый. Я в этом абсолютно убежден. Говорят, что в Техасе, в Хьюстоне есть отлично оснащенный кардиоцентр. И что? Туда может попасть любой американец? У нас в такой центр сейчас может попасть каждый.

И сказать, что в США даже по полисам всех отлично лечили, тоже нельзя. У меня несколько школьных друзей и сестра живут в Америке. И от того, что они рассказывают, иногда волосы дыбом встают. Меня за такое от работы бы отстранили. Школьная подруга дважды поступала там в клинику и оба раза чуть не умерла. Ее выписывают после лечения, она выходит из больницы и через пять метров падает на газон. У нас был бы скандал. СМИ сразу бы написали «Из НИИ скорой помощи имени Джанелидзе пациента выпустили умирать». А у них все нормально. Приехала гражданка, такие-то жалобы. Лечили по стандартам. Отпустили. В суд подавать бесполезно. Это оборотная сторона американской медали: работая по стандартам, в глаза пациенту можно не смотреть. Им важнее правильно заполнить бумаги, а что с больным – неважно: выжил – хорошо, умер – тоже не беда. Главное для врача – избежать юридических последствий. В США весь огромный медицинский бюджет в 1 триллион 200 миллиардов долларов гоняют по треугольнику «клиники – страховые компании – юридические фирмы». Страховщики переводят деньги больницам, в которые обращаются заболевшие американцы, а из больниц страховщикам идет обратный поток – это уже врачи страхуют свою гражданскую ответственность от возможных ошибок и юридических претензий (что-то типа профессионального КАСКО), адвокаты подают иски по любому поводу, тянут деньги и с клиник, и со страховщиков. И лишь какая-то часть этой огромной суммы капает на лечение пациентов. Вот такая модель. Мы с нашим российским опытом сказали бы, что это схема по отмыванию денег, а там она вполне законно работает. Думаю, президент Трамп не зря хотел эту систему сломать. И, возможно, бешеное противодействие, которое ему было оказано в США, имело еще и эту медицинскую подоплеку. Слишком большие деньги на кону. И слишком большая армия дармоедов присосалась к системе здравоохранения и паразитирует на ней.

К сожалению, и у нас в последнее время происходит что-то похожее.