Текст книги "Возвращая к жизни. Истории реаниматолога из «петербургского Склифа»"

На грани фантастики

Огромный прогресс наблюдается в лечении желудочных кровотечений. Когда я учился, их оперировали. Сейчас 95 процентов желудочных кровотечений удается остановить эндоскопически. Заходим эндоскопом в желудок или двенадцатиперстную кишку. Дальше для остановки кровотечения можно наложить лигатуру (перевязать кровеносный сосуд нитями) или сделать уколы.

Произошли просто потрясающие прорывы в терапии иммунных болезней, в противоопухолевой терапии. Мы уже сегодня можем создавать моноклональные антитела в любой клетке, в любой молекуле, в любом рецепторе. Это точечное дорогостоящее, но очень эффективное лечение. Моноклональные антитела могут блокировать конкретный рецептор и активировать конкретный белок. Они способны подавить так называемый цитокиновый шторм – избыточную реакцию организма на коронавирус, которая приводит к смерти больного. Есть и другие болезни, когда врачам необходимо нейтрализовать человеческий иммунитет. Раньше этого достигали с помощью гормонов. Но это все равно что в артиллерии вести огонь по площадям. Гормоны подавляют иммунитет, они приносят пользу в какой-то одной точке организма, но вредны для всех остальных. Вызывают язву желудка, нарушение электролитного обмена и много чего еще. А моноклональные антитела можно сравнить с ракетами, которые летят точно в цель.

В хирургии от довольно грубых методов (позволю себе так выразиться) мы переходим к аккуратной, я бы сказал, высоко прецизионной работе. Хирургия все больше тянется к микроскопу. Перспективные направления – сосудистая и микрохирургия. Мы получаем возможность делать уникальные операции на очень маленьких сосудах. Условно говоря, сшивать клетку с клеткой.

Совершенно небывалые возможности открылись в эндоваскулярной хирургии. Это когда вы входите в сосуды и двигаетесь по ним, куда угодно. При кровотечении закупориваете сосуд, при тромбе, наоборот, его чистите. Можете донести лекарство точно к опухоли. Не травите им весь организм, а создаете мощнейшую его концентрацию в нужном месте, и она убивает опухоль.

Сегодня онкология уже перестала быть такой фатальной, какой она была еще 30–40 лет назад. Сейчас появились совершенно иные подходы по сравнению с временами моей учебы в мединституте. Раньше кого-то лечили хирургией, кого-то химиотерапией, кого-то облучением. Сейчас используют комплексный подход, который включает в себя и хирургию, и химиопрепарат, а порой еще и добавляется лучевая терапия, в зависимости от расположения и характера гистологической опухоли. Самих препаратов стало гораздо больше: для каждой опухоли есть свои. Многие формы рака лечатся, и лечатся эффективно. Немало моих друзей и знакомых им переболели и до сих пор живы-здоровы. Но, к сожалению, все еще остро стоит проблема ранней диагностики.

В фармакологии эпоха антибиотиков подходит к концу. Сейчас довольно бурно развиваются технологии производства антител, и, возможно, не только наши дети, но и мы сами застанем расцвет этого направления. Сможем производить антитела против определенного микроба у определенного пациента. Делается так: мы взяли пробу у пациента, через 40 минут определили, что это за микроб (такое реально уже сейчас), а через 2–3 дня нам приносят капельницу, в которой заряжены антитела против антигена этого микроба. Мы начинаем прицельно очищать организм.

Но каждый следующий шаг в развитии медицины ставит и новые, очень острые проблемы.

Роботы и люди-зомби

Сегодня активно дискутируется тема роботизации и внедрения в различные сферы жизни, в том числе в медицину, искусственного интеллекта. Не вытеснят ли роботы врачей? На мой взгляд, этого будет добиться сложно по многим причинам. Я помню, когда мы участвовали в разработке аппаратов искусственного дыхания, технари хотели создать конструкцию всего лишь с тремя кнопками – чтобы врач не думал, а нажимал одну из кнопок, а дальше машина сама подбирала бы нужную программу. Сейчас есть определенный прогресс в этой области. Существуют так называемые интеллектуальные режимы в аппаратах ИВЛ, которые подбирают параметры искусственного дыхания, чтобы достичь заданной цели. Но прежде надо ведь понять цель. А для этого надо создать стратегию в лечении больного. Если мы говорим о реаниматологии – специальности, связанной с критическими состояниями больных людей, я думаю, что роботы с этим не справятся. Врачи будут последними людьми, которых они заменят. Потому что в большей степени роботизации подлежат профессии, не требующие сложных алгоритмов – например, водитель автобуса, дворник. Алгоритм хирурга сегодня прописать невозможно, поскольку невозможно создать, скажем, библиотеку животов. Потому что все люди очень индивидуальны.

Но если абстрагироваться от медицины, то роботизация, в принципе, конечно, несет не только благо, но и угрозы для человечества. Она порождает армию ненужных людей, которым придумывают квазипрофессии. И их уже очень много. Финансистов, которые из воздуха, из ноликов в компьютере делают деньги, всевозможных коучей, психологов без медицинских дипломов, блогеров. Ужас в том, что они приходят руководить предприятиями реального сектора экономики и даже приходят руководить государствами. А в одной соседней стране на должность президента претендовала даже не блогер, а жена блогера! Уже сегодня все очень запущено – это я вам как врач говорю. А вдумайтесь, к каким последствиям может привести роботизация в будущем!

Еще одну опасность, на мой взгляд, несет получающая все большее распространение психофармакология. В некоторых странах люди постоянно сидят на антидепрессантах, едят их горстями, регулируя свою психику. Это отдельное, очень пугающее меня направление. Потому что в принципе сегодня психофармакология позволяет решать очень многие вопросы. Едва ли не все. Если мне страшно, я могу принять таблеточку, чтобы было не страшно. Если мне грустно, то можно принять таблеточку, чтобы не было грустно. Приняв таблетку, можно полюбить девушку. Почему нет? Медиаторные основы любви описаны еще в 1984 году Майклом Либовицем, о чем было рассказано выше. И это направление очень развивается. Если так дело дальше пойдет, если наши эмоции будут контролироваться химией, фармакологией, то меня беспокоит вопрос – останемся ли мы лет через 50 людьми? Или будем какими-то другими существами.

Как ни парадоксально, но наряду с очевидным научным прогрессом уже просматривается и некий застой. Все, что сейчас есть в медицине и биологии, – это наследие XX века. И нынешние нобелевские лауреаты – бледная тень нобелевских лауреатов того времени. XX век был драматическим, кровавым, но и уникальным. В 1936 году нобелевскую премию по биологии и медицине поделили два исследователя – Генри Дейл и Отто Лёве. Первый открыл адреналин, а второй – ацетилхолин. Это два основных медиатора человеческого организма. За это открытие нобелевскую премию нужно было давать каждому. Но им дали одну на двоих, потому что каждый год происходило множество таких эпохальных открытий. Примерно тогда же Ганс Кребс впервые описал биохимические циклические процессы, происходящие в человеческом организме. Вместе с Куртом Гензеляйтом он описал цикл мочевины. И им никто ничего не вручил. И только когда Ганс Кребс описал цикл Кребса (названный его именем) в 1953 году, он получил-таки свою нобелевскую премию. Хотя, если по-честному, заслужил их две. Сейчас таких масштабных открытий не совершается. Просто шлифуется то, что уже было открыто. У меня грустные ощущения. Когда мы с коллегами были в аэропорту Внуково, нас на автобусе провезли мимо транспортных «Русланов». Я сказал коллегам: «Посмотрите, перед вами XX век». Потрясающие, фантастические тяжелые самолеты. Зато в XXI веке был создан рулончик туалетной бумаги, гильза от которого растворяется в унитазе, если ее туда бросить. Конечно, у нас сейчас развиваются цифровые технологии. Но опять же, когда был создан Интернет? Это военные разработки конца 1980-х годов. Что мы в XXI веке создали прорывного, инновационно нового? Такого, чего не начали делать еще в XX веке. Положим, в физике я не специалист. Но в своей специальности вполне могу судить о прогрессе. И у меня полное ощущение, что мы сейчас доделываем то, что начали наши предки и учителя в XX веке. И дай бог нам хотя бы этого не потерять. Потому что человечество по многим параметрам скатывается в средневековье. Я не претендую на беспристрастный анализ. Но, на мой взгляд, вокруг стало как-то уж очень много всякого мракобесия.

В XX веке вопрос, нужно ли заниматься наукой, не стоял в принципе. Наука была религией. Вера в нее была почти религиозная. А мракобесие сегодня проявляется в том, что наука не очень-то и нужна. Знания не нужны. Нужны компетенции. Нужно быть успешным – а это другое. Это деньги.

Если миллионы мальчиков и девочек будут рваться в науку, то из них можно будет отобрать много ученых. А если наука станет каким-то особенным занятием для особенных яйцеголовых людей, то и прорывов не будет. Они и будут толочь воду в ступе.

Но, пожалуй, самая большая угроза для будущего, связана с доступностью медицины. Уже очевидно, что каждый этап в ее развитии будет делать ее все дороже. Можно лечиться препаратами 1950-х годов. Дешево и сердито. И во многих случаях до сих пор вполне эффективно. Они вылечивают. Но если заглянуть вперед, то станет понятно, что медицина будущего будет явно не для всех. К сожалению, так. К чему это приведет в социальном плане, я не берусь судить. Я не Карл Маркс. Но последствия могут наступить вполне марксистские.

Новое социальное расслоение – на смертных и бессмертных

Новые технологии и лекарства развиваются чудовищно (в данном случае это очень удачное слово). Они позволяют лечить ранее неизлечимые болезни. Но эти же лекарства подводят нас к опасному рубежу.

Прогресс медицинской науки противоречит моделям финансирования здравоохранения. Причем не только у нас. Медицину во всем мире пытаются оптимизировать. И это в принципе хорошо, когда мы что-то делаем оптимально. Но представьте, появляется новое дорогостоящее лекарство, которое позволит спасти еще 5 процентов жизней. Оно не укладывается в модель оптимизации. Это одно из глобальных противоречий, к которому мы подошли в XXI веке.

Год от года новые лекарства и медицинское оборудование становятся дороже, и в какой-то момент человечеству придется делать дьявольский выбор: либо затормозить прогресс, но сохранить при этом общедоступность медицины, либо разделить всех людей на смертных и бессмертных. В этом, конечно, есть некое преувеличение – бессмертие недостижимо. Но увеличить продолжительность жизни примерно вдвое, думаю, вполне реально.

Все помнят историю с Дэвидом Рокфеллером, которому 7 раз пересаживали сердце и он прожил 101 год. Если человек может себе позволить менять износившиеся органы – это уже заявка на вечную жизнь. Кое-что зная о трансплантологии и о том, как трудно найти донора под конкретного пациента, могу предположить: такое вряд ли возможно, чтобы человеку 7 раз повезло с пересадкой сердца. Даже с точки зрения теории вероятности. У него под рукой должны были находиться какие-то специальные доноры, которые умирали бы в нужный момент. Именно в Рокфеллеров и им подобных все упирается. Человечество на пороге создания неслыханного социального напряжения.

В СССР эту проблему решали просто. Советское общество было закрытым. Я не люблю, когда ругают СССР. У Советского Союза были потрясающие достижения, которые может отрицать только идиот. Например, в образовании. Но в медицине и здравоохранении не все было хорошо. Одного человека лечили и спасали, а другой считался безнадежным. Его болезнь была, как мы полагали, неизлечима на данном этапе медицинской науки. Нашей науки – да! Но за границей – в Европе и США – были лекарства от некоторых болезней, которые у нас считались неизлечимыми. Об этом не знало подавляющее большинство не только советских людей, но и советских врачей.

Для тех, кто думает, что СССР был идеальным местом с точки зрения социальной справедливости, скажу больше. Дорогие заграничные чудо-лекарства были внесены в советскую государственную фармакопию. Они предназначались для 4-го главного управления Минздрава СССР. То есть для партноменклатуры. Но советские люди, не зная об этом, жили спокойно и счастливо, пока не приходил их срок заболеть или умереть.

А теперь представьте, что было бы, если бы больные и врачи знали? У тебя на руках умирает больной, его можно спасти, но лекарства нет. А за границей оно есть. Более того, оно есть и в СССР, но для избранных. Что делать врачу и больному после этого? Только идти в диссиденты, становиться врагом режима. Потому что, столкнувшись с такой ситуацией, хочешь не хочешь, а придешь к выводу: в стране что-то не так.

Сегодня эта же проблема снова подошла к нам вплотную. Но теперь это уже проблема для всего мира.

Год от года медицина становится дороже, и при такой растущей ее стоимости поддерживать здравоохранение доступным для всех почти 8 миллиардов жителей Земли становится невозможно. Появляется медицина не для всех. Очень дорогая, но очень эффективная. В научном плане – это прорыв, в социальном плане – создание сверхнапряжения. Ленин бы сейчас мог сказать, что в мире назревает революционная ситуация. Верхи лечатся, низы болеют.

Неравносторонний треугольник

О том, что в медицине есть много проблем, вам скажет любой врач и любой пациент любой страны. Если говорить о нашем отечественном здравоохранении, то здесь мнения разделятся. Кто-то будет вести отсчет его проблем с прихода к власти коммунистов в 1917 году. Кто-то – с прихода капиталистов в 1992-м. Ни то, ни другое неверно. Бывает, для решения проблемы достаточно изменить всего лишь один пункт в приказе Минздрава. А бывают системные сбои, которые не удается устранить десятилетиями, сколько в медицину денег не влей. И в начале XX века, и в советское время в отношениях врачей с государством и обществом существовал дисбаланс. Существует он и сейчас.

Сложился некий консенсус. Люди выходят и протестуют против вырубки Химкинского леса, но против платной стоматологии хоть раз кто-нибудь протестовал? Значит, всех это устраивает. Серьезной государственной программы по развитию бесплатной сети стоматологии нет и не будет. А платная, которой все довольны, у нас и так развита хорошо.

Есть еще целый ряд направлений, где народ готов врачам заплатить (это те медицинские направления, где коэффициент совместительства меньше 1, о чем я писал выше). Там тоже сложился определенный консенсус. Но в большинстве других сфер медицины консенсуса нет. И общество, и власть дают медикам меньше, чем от медиков ждут и требуют.

Давайте посмотрим на ситуацию так: общество – заказчик, врач – исполнитель. Общество говорит врачам: организуйте, пожалуйста, медицину. Что врачи могут обществу предложить? Два варианта. Как в автосалоне. Первый вариант: вы приходите и заявляете, что хотите купить машину. Дилер спрашивает: какую? Вы: 8 цилиндров, круиз-контроль, климат-контроль, салон из натуральной кожи и так далее. Дилер записывает и предлагает: «Вот чудесный «Майбах» полностью соответствует вашим пожеланиям. Стоит всего 8 миллионов. Платите деньги в кассу и можете забрать его прямо сейчас».

Второй вариант: вы приходите в салон и говорите: «Мне нужна машина, но у меня есть всего 300 тысяч рублей». Тот же самый дилер говорит: «Прекрасно. Поскольку мы берем «в зачет» автомобили с пробегом, то у нас есть для вас замечательный «Фольксваген»: ему всего 10 лет, да, крыло немного поцарапано, но он ездит. И, как и любой «Фольксваген» с таким пробегом, еще проездит несколько лет».

Также и в здравоохранении. Либо вы перечисляете врачу, какой объем помощи вы хотите получить, он считает на калькуляторе и называет цену. Либо вы говорите: «У меня есть только 100 рублей». Врач на это ответит: «Конечно. Бинт, йод, дежурная сестра вам помажет и забинтует. Это лучшее, что можно сделать на ваши 100 рублей. Если у вас будет какая-то ранка, ссадинка, приходите. А если что-то серьезнее, извините, нет».

Дисбаланс – это когда вы хотите «Майбах», но за 300 тысяч рублей. Сегодня само развитие медицины все больше усугубляет существующий дисбаланс. Лечение становится все дороже и эффективнее, все эффективнее – и еще дороже… С точек зрения как христианской, так и атеистической, медицина должна быть бесплатной – иначе она морально выродится. С другой стороны, ничего бесплатного быть не может. Вариант решения – оплата лечения из общественных фондов, но здесь нужно достигнуть баланса, а это очень сложно. Впрочем, устранить дисбаланс вполне реально. Но для этого необходимо соблюсти одно важное условие: внимание, уделяемое обществом и властью врачам, должно быть пропорционально выдвигаемым к ним требованиям.

В XV веке как государство регулировало деятельность врачей? Почти никак. Если есть диплом, иди практикуй. Государство почти ничего не требовало от врача, но и врач ничего не получал от государства. Налоги заплатил, и все нормально: живи спокойно, работай как хочешь. Сегодня требований много.

Из комментариев в соцсетях на медицинскую тему у меня сложилось четкое впечатление о том варианте здравоохранения, который устроил бы большую часть обывателей. Они хотят, чтобы врач их лечил, но если будет делать это плохо, должен быть наказан – лишением денег, должности, свободы. Принимая во внимание, что хороших и плохих врачей у нас определяет сам пациент-обыватель без оглядки на мнение профессионалов (о чем я уже писал выше), то нам предлагается самая примитивная, самая плохая модель профессиональной мотивации врача. Она называется моделью избегания.

Я читал книги по мотивации. Есть мотивация поощрения: вы отработали хорошо и получили за это много денег. Есть мотивация аффилированности в какой-то коллектив: вам платят не больше, чем другим, но вы работаете не абы где, а в очень уважаемой компании и гордитесь этим. Есть мотивация карьерного роста: вы сейчас получаете мало, но в вашей компании созданы условия для быстрого продвижения вверх. И есть мотивация избегания: вы должны работать хорошо, чтобы избежать наказания. Это самая поганая из всех мотиваций. Но именно ее и предлагают распространить на врачей большинство комментаторов в соцсетях. То есть я должен стараться лечить, чтобы не остаться без премии или не сесть в тюрьму. У меня вопрос к комментаторам: господа обыватели, чем эта модель отличается от мотивации заключенного, который плохо работает на руднике, и его за это лишают пайки или сажают в карцер?

Чаще всего в выступлениях каких-нибудь обиженных пациентов звучит тезис, что врачи к ним относились бездушно. Если продолжать аналогию с заключенными, то это можно сравнить с жалобами жителей поселка, в котором находится тюрьма, на то, что заключенные смотрят на них как-то косо.

Господа обыватели, мы теряем душевность по отношению к пациентам не потому, что мы злые, а потому, что нам сегодня предлагают такие модели работы, которые исключают эту душевность. Медицина неуклонно движется к тому, что будет набор стандартов лечения и диагностики. Вы придете к врачу и скажете, что у вас температура. Врач откроет учебник и прочитает, что надо делать при температуре. Если анализ у вас такой, он вам даст такую таблетку, а если этакий, то этакую. «Вот вам ваша таблетка, идите!». А поговорить? А расспросить? Общение и душевность между врачом и пациентом сводится к минимуму по причинам, не зависящим от врача.

Мне отношения между обществом, властью и медициной видятся в форме треугольника. В его верхней точке – власть, внизу по краям – общество и медицина.

Схема 2.

Под медициной здесь в первую очередь подразумеваются люди, в ней работающие. Их называют медиками. Стрелки между кругами отображают требования и вложения. Поясню: государство требует от медиков определенного уровня квалификации и объема оказания помощи гражданам. Это требование. С другой стороны, государство предоставляет медикам заработную плату, жилье, обеспечивает их аппаратурой и лекарствами и т. д. Это – вложение. То же самое и в отношениях между медиками и обществом: общество требует от медиков профессионализма, гуманизма, заботы и внимания. Это требование. Вложением в данном случае становятся уважение и высокий социальный статус. В условиях платной медицины стрелка, направленная от «общества» к «медицине» включает в себя еще и денежные средства. Стрелка между «обществом» и «государством» характеризует политическое устройство системы: вложением со стороны общества являются налоги, законопослушность и лояльность, требованием – законность, порядок и безопасность, а также – социальная защищенность, которая включает в себя и медицинскую помощь.

Таким образом, стрелка «общество – государство» косвенным образом влияет и на медицину. Схема 1 является идеальной и оптимальной, поскольку в ней требования всегда равны вложениям. На деле все выглядит иначе.

Схема 2.

Автор не ручается за корректность стрелок на участке «общество – государство», ориентируясь на свои ощущения. А ощущения подсказывают мне, что стрелка в направлении от общества к государству тонка, поскольку очень многие работающие не платят налоги, очень многие молодые люди призывного возраста не хотят служить в армии и т. д. Государство же, как бы мы к нему ни относились, вкладывает значительные средства в социальную сферу, поэтому стрелка от государства к обществу все равно получается толще. Впрочем, возможно, я ошибаюсь, так как не являюсь ни социологом, ни политологом.

С другой стороны, для меня очевидно, что государство много вкладывает в медицину. В наши дни. Если бы я рисовал эту схему в 1995 году, то стрелки в направлении «государство – медицина» на схеме вообще бы не было, поскольку вложения были нулевые.

Сегодня государство действительно много вкладывает в здравоохранение, хотя и вкладывает неравномерно. Достаточно сравнить вложения государства в оснащение медицинских учреждений аппаратурой и вложения в подготовку квалифицированных кадров. Складывается впечатление, что на медицинском поле, обильно удобренном аппаратурой и лекарствами, специалисты должны вырастать сами собой под теплыми лучами весеннего солнца. Но так не бывает…

Требования государства к медикам (стрелка «медицина – государство») также ежегодно возрастают, так что эта стрелка тоже довольно «толстая» и по своей толщине уже заметно превосходит вложения. Важная деталь: в направлении «медицина – государство» и обратно все вполне регулируемо и во многом зависит от воли руководства. И существующие здесь перекосы еще не поздно исправить. А вот в направлении «медицина – общество» у нас полный провал, что графически отражено мною на Схеме 2.

По моему глубочайшему убеждению, именно чудовищный дисбаланс в этой части треугольника и создает системные проблемы, делает ситуацию нестабильной сегодня и грозит неисчислимыми бедами в будущем.

Чтобы не выглядеть сумасшедшим профессором, придумавшим фантастическую теорию, приведу пример, который у всех на виду.

Россия действительно первой создала эффективную вакцину от смертельно опасного вируса COVID-19. И быстро наладила ее серийный, массовый выпуск. И стала поставлять ее в разные страны. Но процент вакцинированных в нашей стране чудовищно низок, и это при том, что в любом городе можно записаться на прием в поликлинику и сделать прививку – вакцины хватит на всех; она совершенно бесплатная.

В устойчивой системе (какой, например, был Советский Союз в 60-е годы прошлого века, см. Схему 1) вакцинацию 70 процентов населения, позволившую выработать в стране коллективный иммунитет, организовали бы недели за три. А сегодня, имея такую возможность, большинство граждан отказываются вакцинироваться. Почему? На мой взгляд, это предельно понятно.

Для того чтобы принять ответственное решение о вакцинации, простому обывателю нужен совет специалиста, которому он бы доверял. Для того чтобы такой специалист был у большинства обывателей, необходимо было поддерживать сильную обоюдно направленную связь в направлении «медицина – общество». В настоящее время (как это показано на Схеме 2) такая связь вообще отсутствует. В сущности, так и должно было случиться: в обществе потребления умный тот, у кого много денег. Человек, который каждый день ходит на работу за 20 000 рублей в месяц – лузер и дурак. Кто же станет советоваться о принятии жизненно-важного решения с лузером и дураком? Поэтому сегодня совет лечащего врача (высшая категория, 20 лет стажа), ролик блогера на YouTube и слова пенсионерки Марьи Ивановны, сказанные ею на переднем сиденье троллейбуса, имеют для среднестатистического обывателя равновеликое значение. Врач советует вакцинироваться (1 голос), а блогер и Марья Ивановна (2 голоса) – категорически против вакцинации. А два голоса – это всегда сильнее, чем один голос. Да, и еще старичок с пышными усами в телевизоре предупреждал давеча, что все это не прививка, а чипирование…

Результат: на 1 мая 2021 года в России было полностью вакцинировано менее 6 процентов населения. Очень неприятно в этом признаваться, но виноваты в этом мы сами. Мы – общество, которое радостно, подобно детям на зимних горках, ликуя и хохоча, на собственной заднице съезжает из XX века – века небывалого развития науки и технологий – в новое средневековье, мракобесие и тупость. И как бы я не был разозлен и раздосадован этим, я не могу просто сказать катящимся с горки обывателям bon voyage, поскольку в этом новом мире (дивном, не правда ли?) предстоит жить моим детям.

Итак, сегодня мы сидим на табуретке с тремя ножками, при этом ножки – разной длины. Треугольник становится все менее равносторонним. И никакая самая умная власть не сможет его выровнять, если не будет равновесия в отношениях между медициной и обществом. А пока его нет, у нас все время будут какие-то скандалы, следственные комитеты, ворохи жалоб на все и вся. Будут митинговать врачи скорой помощи и увольняться хирурги. И в один прекрасный день мы можем с этой табуретки упасть, больно ударившись о бетонный пол…