Текст книги "Возвращая к жизни. Истории реаниматолога из «петербургского Склифа»"

Глава 15
Ковид – наказание или спасение?

Удивительный коронавирус

Коронавирус с точки зрения патофизиолога (патофизиология – раздел медицины, изучающий физиологические нарушения при различных заболеваниях, патологических процессах и состояниях. – Ред.) изумительно интересная штука. Это не то чтобы у нас, скажем, было 100 вирусов и пришел 101-й. С точки зрения поражения легких в классических учебниках патофизиологии такой модели вообще не описано. Нам казалось, что мы почти все знаем про пневмонию. Ее классическая модель известна где-то с конца XIX – начала XX века. Есть типы дыхательной недостаточности – тип 1, тип 2, тип 3. Каждый тип вызывает несколько десятков болезней. Но сейчас пришел вообще новый тип! Настолько он отличается от прежних. Раньше все патофизиологи и пульмонологи обсуждали, что делать, если функциональная остаточная емкость легких снижается, и как человек от этого страдает. А в случае с коронавирусом мы столкнулись с тем, что у этих больных функциональная остаточная емкость легких патологически увеличена. Такого раньше вообще не было! Это не просто вирус. Это «что-то особенное». То есть когда пандемия закончится, когда все успокоится, когда у нас появится свободное время и мы, наконец, выспимся, нам надо садиться за круглый стол и обсуждать новую главу учебника патофизиологии для 3-го курса. Кстати, насчет сна. Мои коллеги, переболевшие коронавирусом, говорили, что он влияет на сон. Даже если у тебя нет симптомов и температуры, как бы ты ни устал и не был измотан, ты ложишься и не можешь заснуть. Вероятно, этот вирус влияет на центральную нервную систему.

И совершенно точно, одной из его особенностей является то, что он бьет по сосудам, вызывает тромбозы и, как следствие, инфаркты, инсульты, поражения нижних конечностей. Но ковид-пациенты с такими диагнозами растворяются в общем потоке инфарктников и инсультников. Вычислить их на входе в больницу почти невозможно.

Каждый пациент – подозреваемый

Во время пандемии наш НИИ скорой помощи не был «ковидным». К нам по-прежнему везли всех пациентов в критическом состоянии (травмы, кровотечения, острая хирургическая патология живота, отравления, ожоги), которые могли умереть в ближайшие часы или даже минуты. Мы не могли делать им анализ на коронавирус и ждать результата, мы сразу начинали лечить, а потом уже обследовали на предмет наличия у них коронавируса.

Бывало, что он выявлялся: тогда сразу же изолировали больного, решали вопрос о переводе в ковидный стационар (если такой перевод не ухудшил бы его состояние). Но от момента, когда такой пациент поступил к нам, и до момента, как мы выявили у него ковид-19, он уже контактировал со многими из нас. И многие мои коллеги заразились.

Одновременно – примерно треть всего персонала нашего Центра реаниматологии и анестезиологии. Так что всех больных, поступающих к нам, мы были вынуждены рассматривать как «подозреваемых» на коронавирус.

Хочу сказать, что в целом люди – и врачи, и пациенты – вели себя очень достойно. Я в очередной раз убедился, насколько мне повезло в своей жизни с командой. Многие из тех, у кого был положительный тест и кто был вынужден сидеть дома, буквально рвались в бой, хотели поскорее выйти на работу. Ждали результатов новых лабораторных тестов. Нередко ждали неделями. Мы пытались договориться с поликлиниками, чтобы эти тесты медикам делались в первую очередь – ведь кадровый дефицит в стационарах Петербурга ощущался очень остро. Но, к сожалению, при общении с поликлиниками на эту тему возникало острое ощущение разговора со стеной. Отчего так – не могу прокомментировать, сам не знаю…

Почему часто заболевали врачи

Тяжесть заболевания ковидом зависит от вирусной нагрузки. Защитные маски нужно носить именно для того, чтоб ее снизить. Если получить малое количество вируса, то и болезнь будет протекать легко. Инфицированные люди, не имеющие клинических проявлений, выделяют совсем немного вируса. Опаснее всего кашляющие ковид-пациенты с тяжелой пневмонией – они генерируют внутри себя аэрозоль с огромным содержанием вируса и выбрасывают ее с кашлем на полтора-два метра.

Врачи часто заболевали потому, что самые опасные больные с кашлем и затрудненным дыханием концентрировались именно в больницах. А средства индивидуальной защиты полной гарантии не дают. Весь мир при лечении пациентов с ковид-19 пользуется респираторами N-95. Они задерживают 95 процентов взвешенных в воздухе микрочастиц. Стопроцентного респиратора не существует.

Риски заболевания ковидом среди медиков я бы распределил так. В первую очередь рискуют все, кто работает с пациентами на искусственной вентиляции легких, особенно в момент интубации трахеи. Все, кто работает в операционных с данным контингентом больных. Все, кто делает эндоскопические исследования (особенно – бронхоскопию). И, кстати, в этой же группе риска наши коллеги-патологоанатомы, которые вскрывают умерших от ковида. Потому что вскрытие относится к аэрозоль-генерирующим процедурам. Далее идут просто все медики – врачи поликлиник, приемных отделений больниц. Потом – те, кто с ними общается, их семьи. Да, каждому из нас во время пандемии приходилось нести необычный и довольно увесистый моральный груз – ясное осознание того, что ты рискуешь не только собой и можешь принести с работы болезнь и смерть своим близких. Этот груз давил очень серьезно.

Как коронавирус изменил жизнь врачей

Главное изменение – пришлось перестраивать психологию. Одно из фундаментальных требований асептики и антисептики, которым нас учили: врач не должен передать свои микробы больному. Коронавирус развернул ситуацию на 180 градусов. От нас требовалось построить работу так, чтобы уже врачи не получали микробы от больного с опасной инфекцией. К примеру, для того чтобы у пациентов был меньше риск заразиться в операционных, в них создан так называемый ламинарный ток воздуха. Он нагнетается сверху компрессором под давлением и не дает микробам проникнуть в операционную извне. Но при работе с ковидным больным мы должны были включить этот компрессор в обратную сторону или в крайнем случае его отключить. Чтобы не выдувать вирусы за пределы операционной и не заражать окружающих. Потому что если мы оперируем ковидного больного, то генерируем аэрозоли, которые могут заразить окружающих.

Всем врачам так или иначе пришлось переучиться на инфекционистов. Это оказалось не очень сложно. И медучреждения, и персонал достаточно быстро подстроились под ситуацию. Эпидемия началась в марте, а уже в мае определились с лекарствами и с алгоритмом лечения.

Во время пандемии ковида мы стали делать КТ в три раза чаще, чем в доковидное время. И лучевую нагрузку люди получали большую, но это было совершенно необходимо. Это спасало жизни. Потому что именно по данным КТ мы сегодня можем отличить бактериальную пневмонию от вирусной и назначить правильное лечение. А это вопрос жизни. Если при бактериальной давать препараты от вирусной, то они не сработают. К тому же противовирусные препараты совсем не безобидные. Это мощные лекарства. Если давать их всем подряд, мы получим больше побочных эффектов, чем пользы.

Побочные эффекты пандемии

Очевидно, что коронавирус мешал даже не «ковидным» стационарам работать в штатном режиме. Поскольку он поражает сосуды и вызывает тромбозы и эмболии, то у нас закономерно возросло количество пациентов, которых мы можем условно назвать «сосудистыми». Это дополнительная нагрузка. Однако, пользуясь военной терминологией, у нас был ресурс для отступления – плановая медицинская помощь и плановые мероприятия. Мы отложили их «на потом» без серьезного ущерба для пациентов. Если грыжа не осложнена, не ущемлена, легко вправима – вы сможете ее прооперировать и через 34 месяца. Ничего страшного. То же самое можно сказать и про поликлиники, где временно были прекращены профилактические осмотры.

Вообще, побочные эффекты от эпидемий – очень интересная тема. Я читал доклад Всемирной организации здравоохранения о последствиях вспышки лихорадки Эбола в Экваториальной Гвинее. Собственно от самой лихорадки умерло человек 1015 (в той же Гвинее в дорожно-транспортных происшествиях погибло больше народу). Однако больницы закрылись на карантин, оказались сорваны программы прививания населения, противомалярийная программа – это уже сотни новых погибших. В школах ввели карантин, среди старшеклассников, предоставленных самим себе, резко возросло количество беременностей и абортов, что тоже медицинская проблема и т. д. Но это характерно для стран с неразвитой медицинской службой. Как бы мы ни ругали наше здравоохранение, но в России, особенно в большом городе, во время пандемии человек мог пообщаться с врачом по поводу других заболеваний, и, если было необходимо, его госпитализировали. То есть экваториально-гвинейский сценарий – это не про нас.

У нас в период пандемии реанимационных пациентов было практически столько же, как и в доковидное «мирное» время. Мы не отказывали в экстренной помощи никому из тех, кто в ней нуждался. Лекарств и аппаратуры было достаточно. Самая главная проблема, которую мы остро ощущали, дефицит кадров. Было трудно от того, что много коллег находилось на больничном, вдвойне трудно – если они болели тяжело и были госпитализированы.

Алгоритм лечения ковида

В случае с ковидом главный упор надо делать на больных средней тяжести. Тем, у кого легкая степень, надо просто сидеть по домам две недели. И больше ничего. Тяжелые больные попадают в больницу, требуют кислорода, поддержки, но среди них, к сожалению, и летальность высокая – 50–70 процентов (причем это характерно для всего мира и для всех тяжелых пациентов с любой инфекционной болезнью). Но решающее значение, на мой взгляд, имеет борьба за больных средней тяжести. Их надо очень тщательно наблюдать и лечить, чтобы они не стали тяжелыми. Средняя тяжесть для ковидного больного – это когда у него уже есть лихорадка, а температура дольше двух суток держится выше 38. Таких надо лечить лекарствами. Лекарства есть. Их надо просто дать вовремя, в нужный момент. Лечение ковид-19 лекарствами – это как торпедная стрельба. Попал и все нормально. Если выстрелить лекарством чуть раньше или позже, оно уже не работает.

Алгоритм борьбы с пандемией

Ношение масок – правильная мера. Но если в городе распоряжение носить маску выполняют 30 процентов, да и то половина ее надевает неправильно, то сама идея оказывается дискредитирована. Тот, кто едет в метро без маски, – не герой, который не боится ковида, а эгоист и подонок, которому плевать на окружающих. И окружающие должны к нему относиться так же, как он к ним – в идеале выкинуть его из автобуса или вагона метро. Потому что маска не меня от вас защищает, а вас от меня.

К сожалению, у нас строгость закона компенсируется необязательностью его исполнения. Но положить конец этому при желании можно элементарно просто. Отправить в вагоны метро патрули, оштрафовать на 500 евро всех, кто без масок. Власть за неделю залатала бы все дыры в бюджете, образовавшиеся из-за пандемии, а еще через неделю все пассажиры метро были бы в масках.

Много недовольства и критики вызвали требования властей к самоизоляции определенных категорий граждан. Меня очень раздражала и возмущала такая негативная реакция. Ведь пандемия – это война. Государство дало некоторым слоям населения возможность спрятать себя и свои семьи и уберечь их от угроз. Те, кто не мог себе позволить этой роскоши (а в военное время, согласитесь, возможность обезопасить себя и свою семью – это роскошь!), вынуждены были ходить на работу, подвергая себя опасности поймать коронавирус не только там, но и в автобусе, вагоне метро и т. д. А те, кому позволили не рисковать собой, совершенно этого не ценили и не стремились самоизолироваться.

Какие проблемы медицины выявил коронавирус

Коронавирус не то чтобы выявил проблемы, мы знали их и раньше. Он просто еще раз настоятельно напомнил о них. Все проблемы в здравоохранении можно разделить на несколько групп. Это проблемы организации, оснащения, снабжения и кадров. У каждой из этих групп проблем есть свой временной диапазон решения. Появилась новая болезнь и в запасе нет достаточного количества лекарств для ее лечения? При хорошей организации и расторопности ответственных лиц эту проблему можно решить за неделю (если, конечно, данное лекарство зарегистрировано в нашей фармакопее). Если не хватает аппаратов ИВЛ, их тоже можно закупить. Не так быстро, как таблетки, но недели за три-четыре. Министр обороны показал всей стране, что за два месяца можно построить вполне приличные госпитали. А вот на подготовку врача-специалиста в любом случае необходимо несколько лет: это значит, что, если мы хотим подстраховаться от нехватки специалистов для гипотетического кризиса-2025 года или апокалипсиса-2030, действовать нужно уже сегодня. Я бы даже сказал, уже вчера.

Парадокс коронавируса

Не могу сказать, что для медиков коронавирус стал чем-то неожиданным. Чего-то подобного в принципе ждали с начала 2000-х годов. Когда случилась первая вспышка SARS в Гонконге, когда вернулась «испанка» (грипп H1N1), все напряглись и стали готовиться – периодически проверять мобилизационные возможности, количество аппаратов ИВЛ, производственные мощности для их выпуска. Мы уже разворачивали дополнительные отделения реанимации. И, кстати, так совпало, что в этот момент случился пожар в клубе «Хромая лошадь». Когда неожиданно пришла информация, что летят борта, везут в Петербург из Перми обожженных, нам было где их принять. У нас в НИИ скорой помощи стояла пустая реанимация под грипп с готовыми койками. И нам в итоге доставили 22 человека.

И тем не менее, несмотря на то что медики ждали очередную пандемию, ее приход всех потряс.

Раньше во время куда более страшных болезней у людей не было такого шока, как в наши дни от коронавируса. 100 лет назад испанка никого не удивляла. До нее в конце XIX века был так называемый «русский грипп». На протяжении этого века только холера выкосила в Европе 50 миллионов человек. Напомню, столько же Вторая мировая война унесла. А до того были чума, европейские эпидемии сифилиса (некоторые войны прекращались сами собой, потому что и та другая армии были инфицированы сифилисом процентов на 80 и уже физически не могли воевать). Вплоть до XIX века оспа ежегодно убивала в Европе 10 миллионов человек. А кого не убивала, уродовала – выжившие имели на теле характерные оспенные шрамы. И поскольку в крупных городах болел ею едва ли не каждый, почти все люди на улицах были «украшены» этими шрамами. В Европе насчитывалось 20 тысяч лепрозориев для прокаженных, а относились к жертвам этой болезни хуже, чем к заключенным концлагерей…

Всякие были пандемии и страшные болезни в истории, и человечество в общем-то воспринимало их адекватно. Не было такого шока. Все понимали, что подобное случается. Понимали, что во время одной эпидемии надо соблюдать карантин, во время другой, возможно, устроить пир или оргию, чтобы пережить эту беду. Например, в XIX веке во время эпидемий холеры нельзя было пить водопроводную воду – она являлась основным источником распространения заразы. Поэтому люди, если им позволяли деньги, старались с утра до вечера пить пиво, вино, ром. А самое главное, большинство наших предков считали болезни и моры божьей карой за грехи. Да и сегодня любой верующий вам объяснит, что в последние 30–50 лет с точки зрения библейских заповедей человечество очень сильно грешило. И возможно, задастся вопросом: почему пандемия случилась так поздно, а летальность не такая высокая, как люди заслужили?

Но я не религиозный человек. И считаю, что причина в другом – в крушении иллюзий, свойственных современному обществу потребления. Один из его фундаментальных мифов заключается в следующем: если я живу по правилам, то со мной ничего не случится. Если я работаю, плачу налоги, соблюдаю закон, то всю жизнь проживу в комфорте. Если перехожу дорогу только на зеленый свет, то меня никогда не собьет машина. Или представьте: человек, покупает за 100 тысяч долларов поездку на Большой барьерный риф, совершает там погружение, но вдруг появляется белая акула и перекусывает его пополам. Последняя его мысль: «Не может быть! Ведь я заплатил 100 тысяч долларов!»

Так же и с коронавирусом. Люди думали: «Чума, холера, испанка были давно, в проклятое старое время. А мы живем в комфортном мире, где ничего подобного быть не может». И тут появляется вирус и рушит всю идеологию. Это потрясение основ. Его не должно быть, а он приходит. Если вы не верите, что это божья кара, хорошо, давайте назовем случившееся по-дарвинистски. Коронавирус – это урок, преподанный нам природой. Мир нашей планеты суров, а мы слишком расслабились. Это один из звоночков, что пребывать вечно в благостном состоянии протоплазмы не получится. Мы на пороге фундаментальных перемен. Я думаю, после коронавируса мир уже не будет прежним. Должна будет произойти переоценка ценностей. Должно измениться отношение людей ко многим вещам. К самим себе, к окружающим, к жизни и смерти.

Слишком сытая жизнь последних десятилетий привела к созданию общества потребления, к появлению множества по большому счету ненужных услуг и профессий. Например, к появлению мужских парикмахерских – барбершопов для стрижки бороды, поскольку сегодня модно носить бородки. Есть производители дорогих зажигалок с золотым ободком и те, кто занимается их продажей, рекламой. Есть целый сегмент лакшери. Есть те, кто играет на бирже…

Но если завтра случится новая пандемия, которая вызовет новую «великую депрессию», все снова начнут бриться станками и прикуривать от спичек или дешевых пластмассовых зажигалок. И куда денутся те, кто работает в барбершопе и играет на бирже? Кто будет ходить в частные медицинские центры? Сегодня в них лечится клиент барбершопа. Завтра, когда грянет кризис, он в частный медцентр не пойдет, потому что станет безработным. Он пойдет в государственную больницу. Но с другой стороны, будучи безработным, он не сделает никаких отчислений в территориальный фонд медицинского страхования, и на здравоохранение будет выделяться меньше денег. Это всегда лавинообразный процесс. Кризис ударит больно по всем. Он изменит мир, но и, как ни парадоксально, возможно, оздоровит общество.

Станет ли оно после пандемии лучше относиться к врачам? Это мы поймем спустя какое-то время. Когда пройдет испуг от ковида. Это как при черепно-мозговой травме – пациента вводят в искусственную кому, чтобы защитить мозг, а потом после выведения из комы видят реальную картину, что в мозге повреждено, а что нет. Были очень искренние акции. Нашим реаниматологам привозили торты. В мае 2020 года таксисты бесплатно возили врачей. Но есть мотивы возвышенные, а есть мотивы самосохранения. Пусть общество немного успокоится, оправится от испуга, и мы увидим, как оно относится к врачам. При этом я нисколько не буду сожалеть об уходе старого мира. Если парикмахер в барбершопе, бариста или мерчандайзер зарабатывают больше операционной медицинской сестры, на мой взгляд, это нездоровое общество.

Глава 16
Медицина будущего

Как меняются врачи

Наша профессия меняется стремительно. Это видно даже по внешнему виду и образу жизни врача. Медики стали другими. Классический врач с фонендоскопом из красной резины, торчащим из кармана мятого халата, ушел в прошлое. Слишком много техники и технологий пришло в нашу жизнь. Темп жизни нарастает год от года. И мы тоже становимся динамичнее. Когда я приходил в медицину в конце 1980-х – начале 1990-х годов, то здесь, в НИИ скорой помощи имени Джанелидзе, конечно, все кипело. Но по сравнению с сегодняшним днем, я вижу, что в той нашей кипящей жизни была некая вальяжность и леность. Мы раньше могли сходить в ординаторскую, попить чайку, что-то обсудить и решить в спокойной обстановке. Поток пациентов в больницах скорой помощи (то есть в клиниках с круглосуточным дежурством и большим количеством приезжающих машин с мигалками) был гораздо меньше, а в приемных покоях все-таки еще были минуты покоя. Вы только вдумайтесь в само словосочетание «приемный покой»! Зайдите сейчас туда и увидите, какой там покой. Там все клокочет! Там огромное напряжение. Прежней лености и вальяжности уже нет. Темп жизни изменился и изменил людей.

* * *

Медицина становится все более интернациональной. У нас сегодня кто только не работает. Много арабов, африканцев. Как правило, они закончили наши медицинские вузы. У меня, например, учились ребята из Конго. Очень смешно было, когда один наш чернокожий ученик-ординатор одно время смотрел на то, как мы тут в НИИ скорой помощи работаем, а потом сказал: «Про меня говорите, что я негр. Это вы негры».

В другой раз привезли пациента с резаной раной, всего татуированного – в свастиках. Хирурги зашили ему рану, и тут обход. Заходит группа наших врачей – узбек, негр из Конго и грузинка. Мой коллега показывает на них и говорит этому татуированному молодому человеку: «По законам Российской Федерации вы имеете право выбрать себе врача. Выбирайте!»

И у нас, действительно, большой выбор. На любой вкус. Медицина очень интернациональная сфера.

* * *

Сегодня тем, кто идет в медицину, надо настраиваться на то, что в этой профессии надо будет учиться всю жизнь. Есть врачи (я не сексист, но особенно часто это случается с девушками), которые в институте очень прилежно занимались, получили красный диплом и после этого успокоились – внутри них будто щелкнул стоп-кран. С этого момента накопленные знания начинают работать против них. Так, во время учебы моим любимым предметом была фармакология, я хорошо ее знал. Но если бы сегодня с теми моими знаниями 1992 года я открыл шкафчик с лекарствами, то половина из них была бы мне неизвестна. С тех пор они обновились на 30–40 процентов. В нашей профессии мы сегодня имеем дело с непрерывным шквалом новой информации, которую надо воспринимать и усваивать. Пользоваться лишь знаниями, приобретенными в мединституте, не получится – их надо всегда обновлять.