Текст книги "Возвращая к жизни. Истории реаниматолога из «петербургского Склифа»"

Ложно понятая клятва Гиппократа

Тот, кто избрал себе профессию врача, не раз в своей жизни услышит фразу: «В медицине дело не в деньгах». Фраза правильная, но ее понимание давно извращено. На самом деле, смысл фразы таков: не каждый может быть врачом, даже если вы будете ему платить миллион в месяц. По моим прикидкам, из 100 выпускников школ врачами в принципе смогут быть 7–10 человек. А из них в свою очередь не все по своему здоровью или психологической устойчивости могут быть хирургами или детскими онкологами. Вы бы смогли работать детским онкологом? За тридцать лет работы я видел тех, кто практически полностью заживо сгорел, тех, кто упал с 12-го этажа или попал в работающую бетономешалку, тех, кого разорвало на части взрывом… Это моя работа, так и должно быть. Но лично я ни за какие деньги не смог бы каждый день приходить на работу и смотреть в глаза маленьким детям, больным онкологией. Но лечить их надо. Я снимаю шляпу перед коллегами – детскими онкологами и искренне восхищаюсь мужеством этих людей. Уважаемые читатели, вот кто-нибудь из вас может назвать сумму – сколько стоит эта работа? В день, в месяц, в год?

У нас же, когда говорят, что дело не в деньгах, нередко имеют в виду, что врачу можно не платить: если он настоящий врач, то и так все сделает, раз уж давал клятву Гиппократа. Отсюда и возникают многие проблемы нашей медицины. Потому и увольняются хирурги в Нижнем Тагиле и выходят на митинги работники скорой помощи в Великом Новгороде, что одной клятвой Гиппократа сыт не будешь. Хотя в этой клятве, замечу, ничего про деньги не сказано. Да и не дают медики никакую клятву Гиппократа. Это очередное массовое заблуждение обывателей насчет врачей. А поскольку это заблуждение все время витает в общественном сознании, то представляется целесообразным внести в данный вопрос некоторую ясность. Вот текст этой клятвы:

«Клянусь Апполоном-врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство:

Считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и всё остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому.

Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далёк от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.

Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена, преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».

После того как я привел полный текст клятвы, я хотел бы задать читателям несколько вопросов:

1. Верите ли вы, что в советский период выпускники медицинских вузов (практически все – комсомольцы, некоторые – уже кандидаты в члены партии) действительно клялись «Апполоном, Асклепием и всеми богами и богинями»? Верите ли вы, что Апполоном клянутся сейчас?

2. Из какого пункта данной клятвы прямо или косвенно следует, что врач обязан оказывать кому-либо медицинскую помощь? Да-да, именно так: клятва оговаривает нравственные границы отношений врача и пациента, которого он взялся лечить. Из клятвы не следует, что он обязан кого-то лечить! В Древней Греции (как и Вавилоне) именно так и было…

3. Если врач все-таки оказывает медицинскую помощь, то из какого пункта клятвы следует, что он должен делать это на безвозмездной основе?

4. Где, в каком пункте данной клятвы оговариваются какие-либо обязательства врача в отношении родственников пациента (кроме, разумеется, обещания не вступать с ними в интимную близость, от чего нас, по счастью, эта клятва и оградила)?

5. Из какого пункта данной клятвы следует, что врач должен стойко и невозмутимо переносить грубость, хамство, оскорбления и клевету?

А пока уважаемый читатель думает, как бы ответить на приведенные выше вопросы, я расскажу чуть подробнее, как в Законах Хаммурапи – первой в истории правовой системе, созданной в Вавилоне в 1750-х годах до н. э., были оговорены права и ответственность врача. Заметим, кстати, что и римское право, на основании которого создавались все последующие европейские правовые системы, многое заимствовало у вавилонян.

Так вот, государство требовало от врачей высокого качества оказываемой помощи, действуя по принципу «око за око»: если пациент в результате действий врача терял глаз, то и врачу выкалывали глаз. Если пациент умирал – врача казнили. Прочитав эти строки, многие наши обыватели (из тех, кто все время призывает сажать врачей) мечтательно вздохнут и скажут: «Эх, было же времечко!». Да, действительно, у товарища Хаммурапи я реаниматологом проработал бы совсем недолго. Однако не торопитесь мечтательно вздыхать. В случае успешного исцеления свободный человек уплачивал доктору десять сикелей серебра. Для тогдашнего вавилонского мидл-класса это приблизительно доход за 1,5–2 года. То есть если в результате моего лечения вы все-таки поправились, вы должны мне выплатить больше, чем ваш годовой доход. Если не было денег, врач мог взять жилищем и женщинами. Государство в данном случае гарантировало взыскание означенных сумм с исцеленного, то есть много требовало от доктора, но и много давало. Готовы жить по законам Хаммурапи? Но дело здесь, однако, не в деньгах. Главное (и в законах Хаммурапи, и в клятве Гиппократа, текст которой я привел выше) это то, что врач не обязан был оказывать помощь пациенту просто потому, что тот больной. Именно этого не понимают, да и не хотят понимать наши обыватели, очень любящие порассуждать на тему «Клятвы Гиппократа».

Врач должен был вызваться, согласиться, взяться за лечение пациента – вот тогда и только тогда суровые законы Хаммурапи вступали в силу. Искусство врача, таким образом, в те далекие годы состояло не столько в знании симптомов болезней и лекарств от них, сколько в умении определить тяжесть и перспективность течения болезни. Если пациент стабилен, а болезнь легко излечима – стоит рискнуть заработать свои десять сикелей (сейчас эта денежная единица называется «шекель», правда курс ее уже не тот). Если пациент тяжелый, а болезнь непонятная – лучше не рисковать: пусть он умирает, а я сохраню и свое око, и свою жизнь.

Соблюдают ли эту клятву врачи?

Да, мы не даем клятвы Гиппократа. Но означает ли это, что мы ее не соблюдаем?

Мы действительно не дадим женщине «абортивного пессария» просто потому, что эти сами «пессарии» уже не используются в медицине лет этак 200–300, так что многие врачи сегодня вообще не знают, как они выглядят. С другой стороны, если это необходимо для сохранения здоровья и жизни пациентки, то акушеры-гинекологи могут прервать беременность, а мы, анестезиологи, им в этом поможем. Это делается на пользу пациентке и по сути своей полностью соответствует положению клятвы: «обращать все на благо больного».

Если врач выучился на хирурга, то он сегодня будет делать камнесечение; просто во времена Гиппократа хирурги еще не относились к врачам (это произойдет в эпоху позднего Средневековья).

Абсолютным для меня (и, я надеюсь, для всех моих коллег) является положение клятвы, обязывающей нас почитать своих учителей наравне с родителями. Мне представляется естественным, что каждый врач помнит не только своих предков по отцовской и материнской линии, но помнит и своих профессиональных «родителей» и «прародителей». Именно так: Авраам родил Исаака, Исаак родил Иакова, Иаков родил Иуду и братьев его… Применительно ко мне это выглядит примерно следующим образом:

Георгий Федорович Ланг возглавил кафедру факультетской терапии и стал родоначальником терапевтической школы 1-го Ленинградского медицинского института им. академика И.П. Павлова. Он выучил Татьяну Сергеевну Истаманову, которая возглавила кафедру после смерти Г.Ф. Ланга в 1948 году. В 1954-м в 1-м Ленинградском медицинском институте был очередной выпуск врачей. Уникальный, фантастический выпуск! В этом году дипломы получили: Владимир Андреевич Алмазов (кардиолог), Лев Васильевич Поташов (хирург), Сергей Иванович Рябов (нефролог), Михаил Васильевич Гринев (хирург), Юрий Николаевич Цибин (хирург), Глеб Борисович Федосеев (пульмонолог), Анатолий Петрович Зильбер (основоположник отечественной анестезиологии и реаниматологии). Были и другие великолепные ученые и специалисты, но все перечисленные здесь через 30 лет, когда в 1984 году мы поступили в 1-й ЛМИ, стали нашими учителями. Это были люди, ставшие лицом нашей alma mater, да и всей советской медицины того периода. И я всегда буду благодарен судьбе за то, что она подарила моему поколению счастье иметь таких учителей. Невольно вспоминается замечательное изречение, сказанное Бернаром Шартрским в XI веке нашей эры: «…Мы подобны карликам, усевшимся на плечах великанов; мы видим больше и дальше, чем они, не потому, что обладаем лучшим зрением, и не потому, что выше их, но потому, что они нас подняли и увеличили наш рост собственным величием». Дай бог нынешнему поколению студентов хотя бы половину того, что дано было нам на пути в медицину.

Таким образом, следуя своей профессиональной родословной, я могу говорить, что она восходит к Георгию Федоровичу Лангу. И для того, чтобы эта родословная не прерывалась, я должен учить молодых специалистов – студентов, ординаторов. Даже если за это ничего не платят. Даже если порой мне кажется, что это вообще никому не нужно. Я должен это делать, поскольку дело тех, к кому я (в соответствии с духом и буквой клятвы Гиппократа) должен относиться как к родителям, требует своего продолжения…

И еще одно положение клятвы, которое мы будем соблюдать неукоснительно, хотя бы мы ее и не давали: все обращать лишь на благо больному. Мотивы этого могут быть разными. Помимо человеколюбия, которое, конечно же, есть у врачей, существуют и иные мощные механизмы, заставляющие всех нас следовать данному пункту клятвы. Это профессиональный перфекционизм – великолепное качество, которое необходимо воспитывать и развивать в будущих врачах еще с детства, еще со школьной скамьи. И которое дает великолепные результаты. Дело в том, что «лечить хорошо» – как раз и означает «обращать все на благо» пациента. Напротив – сделать что-то во вред пациенту психологически чудовищно сложно, практически невозможно для любого врача. Для того чтобы причинить пациенту вред, необходимо вывернуть себя наизнанку, если так можно выразиться языком XXI века – очистить и переформатировать свой жесткий диск. Это очень трудно, это почти физически мучительно и практически неосуществимо. Скажу более того: современная медицина и особенно медицина госпитальная (то есть больничная) – это всегда коллективный труд. Врач мало что делает один, индивидуально – он работает в команде, и рядом с ним другие врачи и медицинские сестры. Если даже он, пересилив себя, попытается сделать что-то во вред пациенту, то команда немедленно его остановит и поправит (уж поверьте моему 30-летнему опыту). Потому что в каждом из членов команды сидит профессиональный перфекционизм…

Иными словами, лечить хорошо – это естественное состояние врача, от которого он, как профессионал, получает определенное удовлетворение и удовольствие; лечить плохо – тяжелый и неблагодарный труд, в процессе которого ты теряешь чувство самоуважения, что дороже любой зарплаты.

Этого простого обстоятельства не понимают многие наши обыватели…

Да, мы не давали и не даем клятвы. Но помимо человеколюбия и профессионального перфекционизма есть еще и (я очень надеюсь) будет всегда врачебная этика. И действия врача ограничиваются не только Уголовным кодексом, но и строгими моральными границами, обязательными для любого медика. Эти границы обеспечивают пространство общения врача и пациента. Это значит, что мой пациент, лежащий на койке в палате, в принципе может грубо со мной разговаривать, сквернословить, хамить. Эти моральные границы не позволяют мне предпринимать что-либо в ответ на его грубость, хамство и сквернословие. Он пациент, и я обязан все это игнорировать, пропустить мимо и забыть. Потому, что он пациент. И он болеет. Наши учителя говорили нам: «Если пациент окончательно распоясался, вы можете показать ему фигу в кармане». И все…

Но данные моральные границы никоим образом не относятся к нашим отношениям со здоровыми: родственниками, друзьями и знакомыми пациента.

Главврачи-миллионеры

Устойчивые финансовые стереотипы существуют не только в обществе, но и в самой медицинской среде. Один из них касается главврачей. В России начальников не любят в принципе, какими бы хорошим руководителями и людьми они не были. Например, первый секретарь обкома КПСС Ленинграда Григорий Романов родился в простой крестьянской семье, воевал, имел боевые награды, был ранен. Он много хорошего сделал для Питера – коммуналки расселял. Но относились к нему все равно негативно. Также и с главврачами. Любое начальство наделено определенным набором смертных грехов – это «карьеристы», «воры», «богачи». В интернете есть форумы профессионального медицинского сообщества. Там портреты главврачей рисуются черным кузбасслаком и валиком. Для них есть масса обидных прозвищ. Например, главнюк. Если где-то что-то случилось – главнюк виноват. И, конечно, их часто обвиняют в неправедных заработках. Рассмотрим эту материальную сторону дела. В 2012 году была намечена дорожная карта – план повышения зарплат врачам и медсестрам. Местные власти время от времени рапортуют, озвучивают эти цифры в своих регионах. Обычно они вызывают у врачей бурю эмоций, так как не всегда соответствуют реальности: «У меня зарплата 30 тысяч, а объявили, что у нас в области медики получают в среднем 80 тысяч. Значит, у главврача – миллион!» Я вас уверяю, что у главврача не миллион. Для него и 200 тысяч – это очень высокая зарплата. Но давайте возьмем именно ее для нашего умозрительного эксперимента. Зарплата зависит от размеров больницы. В больнице на 350–400 коек работает 200 врачей и медсестер. Или даже больше. Если в эту больницу придут борцы за справедливость в буденовках с маузерами, главврача расстреляют, а всю его зарплату раздадут врачам и медсестрам, то каждому из них достанется… по тысяче рублей. Медсестра станет вместо 18 тысяч получать 19 тысяч. А доктор вместо 30 тысяч – 31 тысячу. То есть тезис «У главного врача астрономическая зарплата, поэтому у нас низкая» не работает. Низкая зарплата врачей и медсестер от чего-то другого.

Следующий тезис «Нет аппаратуры – виноват главврач». Меня поражают подобные рассуждения коллег. Вопрос финансирования и приобретения аппаратуры не находится в компетенции главврача. У него нет источника доходов для ее покупки. Это компетенция собственника, которым, как правило, является региональная власть. Либо больница может быть федерального подчинения. У главврача не всегда есть средства даже для того, чтобы старую аппаратуру отремонтировать. Но если с ней что-то случается и она выходит из строя, виноват всегда главный врач. И согласитесь, для кого-то это удобно.

Зарплату главврачу, как правило, назначают региональные власти. А сотрудники больницы ее получают из фонда заработной платы, который пополняется государственной системой – в основном за счет поступлений от страховой медицины из Территориального фонда медицинского страхования (плюс какие-то поступления за дополнительные услуги, оказанные больницей по линии ДМС). Если мы начнем изучать активы терфонда, то сразу же упремся не в здравоохранение, не в главврача и даже не в руководителя региона, а в социальную проблему. У меня, например, сразу возникает несколько вопросов. Сколько людей в данном регионе платят отчисления в этот фонд? (Они, кстати, снимаются с нашей зарплаты еще в бухгалтерии до подоходного налога.) Сколько человек получают часть зарплаты или даже ее всю «черным налом» и отчислений не делают? Сколько в этом регионе самозанятых? То есть тех, кто не платит налоги в терфонд официально, по закону, но при этом болеет и приезжает в больницу лечиться. Лечиться за счет других – тех, кто регулярно отчисляет в фонд деньги. А если таких самозанятых в регионе много, например половина? Как можно вылечить 100 процентов населения, если только 50 процентов делают взносы (детей и пенсионеров я оставляю за скобками – это отдельная тема)? Есть относительно благополучные Питер и Москва, и есть регионы, где дела в медицине обстоят очень непросто. Хорошо дома на кухне с попкорном рассуждать: «У нас все плохо, потому что вокруг – воры». Но при этом честно устроиться на работу, отказаться от зарплаты в конвертах и честно платить налоги хочется не всем. Часто от людей, особенно почему-то придерживающихся либеральных взглядов, приходится слышать: «Я плачу налоги, поэтому вы мне обязаны»… И дальше следует список-простыня на три страницы, чего государство ему должно за то, что он является налогоплательщиком. В таких случаях мне всегда хочется вежливо попросить: «Справку 2-НДФЛ покажите, пожалуйста!» Потому что практика показывает: больше всего так кричат те, кто налогов не платит. Есть такой интересный парадокс.

Из выпускников нашего курса один человек стал директором института, другой – главврачом и еще человек пять, как я, – начмедами. Я знаю, ничего они не воруют, а пытаются пятью хлебами накормить 10 тысяч человек. Но если при этом кто-то все-таки остался голодным, то именно они оказываются виноваты. Виноваты в том, что не боги. Вот, ей-богу, лучше бы мы воду в вино превращали – там, по крайней мере, технология понятная! Когда я пару раз на своей странице в соцсети пытался очень мягонько выступить в защиту главврачей, на меня тут же обрушивались не какие-то посторонние люди, а другие мои однокурсники: «Ты же сам зам, потому и выгораживаешь главврачей». То есть линия фронта проходит уже между мной и теми, с кем я сидел за одной партой. Мы почти разделились на белых и красных, как в Гражданскую войну. Мы для них уже белые просто по должностному, по социальному признаку. Они остро чувствуют на себе социальную несправедливость, потому что «обычному доктору платят 30 тысяч, а главврачу 200 тысяч рублей». На самом деле такого разрыва нет, но какой-то есть все равно. Да и кто бы пошел на должность главврача, если бы она не оплачивалась выше, чем должность рядового специалиста. Но в особенности работы главврача никто ведь вникать не хочет.

С таким же успехом шофер грузовика может возмущаться, почему летчик получает намного больше, чем он. Казалось бы, оба водят транспортные средства. Более того, шоферу тяжелее приходится. У летчика в кабине всегда тепло, симпатичная стюардесса ему еще кофе приносит – не жизнь, а малина. Отличие – в ответственности. Летчик отвечает за жизнь нескольких десятков или сотен человек. И еще он человек несвободный – в отличие от водителя грузовика он не может себе позволить выпить две-три рюмки водки за два дня до полета.

Точно также и главврач. Он отвечает за жизни тысячи больных. И он тоже человек несвободный. У него банально нет возможности выключить телефон, не ответить на звонок. У него нет понятий «выходные», «отпуск». Я прихожу на работу в 8 утра – наш главврач уже на месте, ухожу в 7 вечера – он еще на месте. Я заменял главврача и знаю, что это такое. Тебя будут дергать в воскресенье, в 3 часа ночи. И в отпуске главврачу будут звонить. Он вынужден платить из собственного кармана какие-то штрафы, выставленные больнице. Он вроде бы спланировал рабочий день с утра до вечера, но его планы ежедневно рушатся, потому что все время поступают какие-то новые вводные, жалобы, запросы из Минздрава…

Но коллеги-врачи почему-то массово любую беду больницы объясняют поведением главврача. Это все равно, что ставить всем подряд пациентам один и тот же понравившийся тебе диагноз. Но только это не является лечением и не приведет к выздоровлению больного. С диагностикой проблем медицины – та же самая история. Плохо бывает всегда не по какой-то одной причине, а по некой их совокупности. Тут и экономика региона, и взымаемость отчислений, и соотношение черных и белых зарплат, и еще много чего. Все это надо хорошо анализировать и просчитывать, если мы действительно хотим справиться с системной проблемой.

Когда читаешь комментарии коллег, как-то само собой рождается простое решение: а давайте вообще отменим главврачей? Судя по отзывам в Сети, пользы от них нет вообще никакой, а вред народному хозяйству они причиняют просто-таки колоссальный. Отменим, ликвидируем?

Кстати, относительно «главврачей-дармоедов», я легко могу объяснить этот психологический феномен. Допустим, что у меня в подчинении 8 подразделений. А в сутках у меня 24 часа (как и у всех других граждан). Все мои подразделения работают круглосуточно, то есть тоже 24 часа в сутки. Если я разделю свое «внимание-время» (это как «пространство-время» в астрофизике) равномерно на все подразделения, то каждому из подразделений я смогу уделить 12,5 % своего «внимания-времени». Понятно, что в реальной жизни распределение «внимания-времени» происходит не поровну, а по производственной необходимости, что еще более обостряет обстановку. В этом случае мои подчиненные видят, что я работаю на 12,5 % от номинальной мощности. А на то, что я делаю в других подразделениях, им глубоко плевать, и с этим вы ничего не сможете поделать. Работая на 12,5 % мощности по сравнению с ними, работающими на 100 и более процентов своей мощности, я получаю зарплату большую, чем они. Разве это справедливо?!

Но вернемся к прогрессивной идее о ликвидации главврачей как класса. Я приведу простой исторический пример.

В начале прошлого века значительной политической силой были анархисты. Из них наибольшей идейной последовательностью отличались анархисты-максималисты, не признававшие денег, власти и государства. В 1918 году на Украине сложились благоприятные условия для того, чтобы теорию анархизма реализовать на практике. В городе Гуляйполе Запорожской губернии Нестор Иванович Махно объявил первое в мире государство анархистов. Хотя нет, не государство – они его отрицали. Ну, назовем это – общностью людей, объединенных идеей. И они решили жить в соответствии со своей идеологией. Но для того чтобы жить этаким вот образом, необходимо было защищаться. И Нестор Иванович создает армию. И у этой армии появляется руководитель – Батька. И еще у армии появляется штаб – орган административного управления вооруженными силами. А армия Нестора Ивановича формируется из отрядов. И у каждого – свой командир, то есть начальник. Обидно, правда? Только захотели люди жить свободно, по законам анархии, как сразу же эти люди и выстроили какую-то вертикаль власти. И это – анархисты-максималисты. Кстати, деньги-то они отрицали, но попади вы к ним в руки в 1918-м с толстым бумажником… ну, вы понимаете.

Это я про главных врачей. Уж коли у анархистов-максималистов не получилось (а ведь какие хлопцы были, какие хлопцы – одного Железнякова вспомнить: «Караул устал!». Огонь, а не хлопцы!), то, боюсь, и у нас не получится. Придется нам жить в мире, где есть главные врачи. Sorry, Brothers…