Текст книги "Доктор, я счастлив? Небанальные советы психотерапевта"

В чем разница между психологом и психотерапевтом

Мне часто задают два вопроса: в чем разница между психологом и психотерапевтом и к кому из них лучше обращаться со своими проблемами?

Психологи-практики убеждены, что человек с психологическими проблемами – их клиент; психотерапевты, соответственно, убеждены в обратном и считают, что «психологическое интервью» позволяет лучше и тоньше выявить психопатологическую симптоматику и грамотно назначить психоактивные препараты. Психиатры вообще косо смотрят на это «разговорное безобразие» и до сих пор уверены, что психотерапевты – неудавшиеся психиатры, а психологи – это некие удобные «приспособления», которые могут быстро провести и посчитать корректурную пробу.

Я убежден, что хороший психотерапевт – всегда психолог, а хороший психолог – всегда психотерапевт. Но все-таки у них разное базовое образование (медицинское или психологическое), от которого зависит право выписывать клиентам лекарственные препараты (в первую очередь психоактивные). Врач, как известно, имеет это право. Практикующий психолог – нет.

САМ СЕБЕ ПСИХОЛОГ – ЭТО КАК САМ СЕБЕ СТОМАТОЛОГ. БОЛЬНО, НЕУДОБНО И ЧРЕВАТО ОСЛОЖНЕНИЯМИ.

На первый взгляд такая ситуация на рынке коррекционных, реабилитационных и психотерапевтических услуг для психологов крайне невыгодна, если не проигрышна. Врач-психотерапевт может использовать в своей практике достижения современной психологии плюс достижения современной психофармакологии, а психолог должен обходиться лишь знаниями в области психологии и психопатологии (которых у него по факту иногда не меньше, чем у врача), и все. При этом врачи зачастую на практике пренебрегают опытом, накопленным в психологии, а психологи, имея возможность овладевать знаниями в области психиатрии и психотерапии, при всем своем желании не могут влиять на отклонения в психике клиентов с помощью лекарств.

Эта ситуация часто беспокоит психологов, расстраивает их, порой даже побуждает к самостоятельным и не совсем законным действиям и т. д. В дальнейшем она может привести к тому, что вслед за зарубежными психологами и отечественные практические (клинические) психологи могут попытаться развернуть широкомасштабную кампанию за право выписывать лекарственные препараты. История психологической и психотерапевтической помощи уже стала свидетелем подобных бессмысленных ожесточенных сражений. Я, признаюсь, не советовал бы психологам ввязываться в эту войну, и мне хотелось бы объяснить почему.

Клинический психолог, не имеющий медицинского образования, не может и не должен назначать и выписывать лекарственные препараты психоактивного действия по ряду причин. Во-первых, психолог по факту не имеет соответствующего образования и опыта, позволяющего ему квалифицированно использовать медикаментозные препараты. Приведу лишь один пример: будучи молодым ординатором, я лечил больную с депрессивно-бредовой симптоматикой. Сначала я назначил, как и полагается, лекарства, купирующие бред (потому что это более серьезный синдром), а затем, когда бредовая симптоматика была ликвидирована, я решил купировать депрессивную симптоматику, назначив антидепрессант стимулирующего действия. Депрессивная симптоматика на самом деле пошла на убыль. Гордый комплексным подходом к лечению и успехами, я готовил пациентку к выписке. Каково же было мое разочарование, когда в день выписки пациентка вернулась из клинического отпуска с родителями и с «цветущей» бредовой симптоматикой той же степени выраженности, что и до лечения (если не больше).

Я в ужасе обратился за помощью к одному из своих учителей, и она, пожурив меня, аккуратно ткнула пальцем в соответствующий раздел руководства по использованию антидепрессантов, где черным по белому было написано, что антидепрессанты стимулирующего действия обладают эффектом провокации бредовой симптоматики. Я уверен, что подобные доскональные знания иначе как при многолетней практике под руководством опытного специалиста получить невозможно. Поэтому я крайне настороженно отношусь к тенденции не только практических психологов, но и врачей других специальностей (неврологов, терапевтов, эндокринологов, дерматологов, гинекологов) выписывать пациентам психоактивные препараты.

Во-вторых, психоактивные препараты обладают мощным и быстрым действием, и возможность их использования неизбежно соблазняет отказаться от других, более длительных и сложных психологических и психотерапевтических техник. В конце концов, самыми эффективными психоактивным веществами, обладающими способностью практически мгновенно снимать любое психологическое напряжение, любую депрессию и любой стресс, является настойка опия и героин. Мало кто помнит и задумывается о том, что героин и герой – это однокоренные слова. Когда-то врачи, только начав использовать это синтезированное вещество, были настолько воодушевлены его всепобеждающими свойствами, что дали ему это «говорящее» название. На самом же деле героин победил огромное количество отнюдь не болезней, а людей.

Подобная же эйфория наблюдается и сейчас в медицинском сообществе в отношении подавляющего большинства психоактивных препаратов: транквилизаторов, снотворных, антидепрессантов, психостимуляторов и т. д. Считается, что современные психоактивные препараты способны решить практически все проблемы человека, и если у клиента наблюдаются признаки неудовлетворенности, это означает (с точки зрения врача), что либо препарат подобран неправильно, либо пациент получает недостаточную дозу. Симптоматично анекдотическое высказывание: «Если у вас все хорошо, значит, у вас хорошо подобраны антидепрессанты». Мало кто из врачей желает задумываться о том, что по большому счету все современные психоактивные препараты в девяти случаях из десяти не решают проблему, а лишь позволяют клиенту (и, кстати, врачу!) не думать о ней. Я помню, как квалифицированный врач-психотерапевт в личной беседе объяснила мне мотивацию к назначению психоактивных препаратов. Она призналась, что, когда клиент начинает рассказывать ей о своих проблемах, переживаниях, страданиях, она так сильно сопереживает, что фактически начинает страдать сама. Поэтому у нее возникает непреодолимое желание назначить сильнодействующие успокаивающие таблетки быстрого действия якобы для того, чтобы клиент не мучился, а на самом деле – чтобы не мучиться самой.

– ПРОСТИТЕ, ДОКТОР, Я ПЕРВЫЙ РАЗ У ПСИХОЛОГА.

– НЕТ.

– ЧТО – НЕТ?

– ВЫ НЕ ПЕРВЫЙ РАЗ У ПСИХОЛОГА. ВЫ ПЕРВЫЙ РАЗ У ПСИХИАТРА.

– ОЙ!

– И КАКИЕ У ВАС ПРОБЛЕМЫ?

– НЕТ УЖЕ ПРОБЛЕМ.

– ТАК И ЗАПИСЫВАЕМ: «ПРОБЛЕМ БОЛЬШЕ НЕТ». СЛЕДУЮЩИЙ…

Основное действие психоактивных препаратов, как всем хорошо известно, направлено не на личность, а на организм. Но клиент с психологическими проблемами имеет первичные проблемы на уровне личности, а не на уровне организма. Организм также, разумеется, страдает, но лишь вторично. Если дом разваливается, потому что жильцы не могут между собой договориться, кто должен делать уборку и ремонт, и все сидят по квартирам грустные и тревожные, нужно работать с жильцами, а не окуривать дом веселящим газом.

Лишенные по факту возможности спрятаться от страданий клиента за «китайскую стену» психоактивных препаратов, психологи вынужденно лучше, чем врачи, понимают, что к ним за помощью приходит не страдающий организм, а страдающая личность. Практические психологи лучше понимают, что страдания организма в подавляющем большинстве случаев связаны с тем, что личность неспособна адекватно обеспечить качественное функционирование своему организму в данных условиях окружающей социальной среды.

Психоактивные вещества (здесь не так важно какие: алкоголь ли, героин ли, транквилизаторы ли) – очень опасное оружие. Они напоминают пресловутые Кольца Власти из романа Толкина «Властелин Колец». Они могут дать человеку магическую власть над своим состоянием, но вместе с тем могут и легко превратить его в раба, полностью подчинив себе. Мне кажется, что одна из главных философских идей «Властелина Колец» свидетельствует о том, что не столь трудно чего-либо добиться, сколь трудно от чего-либо отказаться – от того, что привлекательно, но вместе с тем и крайне разрушительно. Можно ли, рекомендуя психоактивные вещества клиенту, быть уверенным, что со временем они не поставят его на колени? Что, пытаясь помочь ему сегодня, не создадите ему проблему завтра? Я знаю врача, который много лет безуспешно пытается избавиться от тяжелейшей психологической зависимости от одного из транквилизаторов. Он принимает его по одной таблетке через три-четыре дня. Подобный ритм не может вызвать физической зависимости, но психологическая зависимость медленно, но верно лишает его чувства собственного достоинства. Ублажая его организм, медикамент одновременно разрушает его личность. Этот врач и сам понимает, что какая-то маленькая белая таблеточка оказывается сильнее его, что не он управляет ею, а она им, что каждый раз, глотая кусочек белого сладкого вещества, он ублажает свой организм (очень ненадолго) и наносит весомый урон своей личности. И он глубоко несчастлив.

Сколько людей, приученных врачами к таблеткам, приходили ко мне на консультацию! И я раз за разом объяснял им, что их проблемы вполне решаемы, что они не сегодня возникли и нельзя рассчитывать на то, что какие-то таблетки избавят их от неадекватных моделей преодоления трудностей или позволят обрести новые навыки коммуникации. Они слушали, соглашались, но затем снова и снова воодушевленно спрашивали, слышал ли я о новом, только что синтезированном препарате, о котором реклама гласит, что он способен купировать именно ту симптоматику, которой они страдают и т. д.

Принимая психоактивные препараты, люди отнюдь не решают свои психологические проблемы, но лишь усугубляют их и дополняют вторичной зависимостью от лекарств и третичной – от врачей, которые эти лекарства выписывают. Одна бывшая пациентка психотерапевтического отделения, встретившая меня на улице, на радостях бросилась ко мне только для того, чтобы попросить: «Доктор, выпишите мне, пожалуйста, таблеточек». В ответ я с юмором поинтересовался, не проще ли ей выпить алкоголь? И она, будучи неглупой и интеллигентной женщиной, дала мне очень симптоматичный ответ: «Нет уж, доктор, таблеточки благороднее». Тем самым она призналась, что прекрасно понимает: между действием психоактивных препаратов и алкоголя нет существенной разницы, но «таблеточки благороднее».

Не будем забывать и о беззастенчивой атаке фирм-производителей как на потенциальных клиентов, так и на практикующих психиатров и психотерапевтов, невропатологов, а теперь уже и на практических психологов. Подавляющее большинство семинаров, съездов, симпозиумов по проблемам психического здоровья спонсируется фирмами – производителями психоактивных препаратов, которые преподносятся как панацея.

Я неоднократно присутствовал на подобных мероприятиях. Так, в 2004 году в Томске проходила всероссийская конференция по депрессиям, на которой впервые в России в качестве равноправных участников присутствовали пациенты, страдающие депрессивными расстройствами. Два дня я с нарастающим удивлением слушал доклады, никоим образом не корреспондирующиеся с моей психотерапевтической практикой. И лишь на третий день все стало на свои места, когда слово дали не врачам и не представителям фармацевтических компаний, а самим клиентам. Они один за другим говорили одно и то же: что они очень благодарны фармацевтическим компаниям за их замечательные препараты, что им стало намного легче, но они твердо уверены, что положительные результаты лишь на 10 % объясняются действием антидепрессантов, а на 90 % – психологической помощью и поддержкой лечащих врачей.

Отдельная проблема – врачи-неврологи (невропатологи), которые и в начале XXI века все еще рассматривают неврозы как один из разделов неврологии. Вместо того чтобы направлять клиентов с психологическими проблемами к психологам и психотерапевтам, неврологи смело берутся за их фармакологическое лечение и назначают дорогостоящие препараты с прямого благословения фирм-производителей (за каждый выписанный рецепт врач получает часто до 10 % стоимости препарата).

НИКОГДА И НИКОМУ НЕ ГОВОРИТЕ, ЧТО ВЫ СЧАСТЛИВЫ. ЕСЛИ СОВСЕМ НЕКУДА ДЕВАТЬСЯ, СКАЖИТЕ, ЧТО У ВАС ГЕМОРРОЙ.

Я не противник психоактивных препаратов. Я всего лишь считаю, что психоактивные препараты – это обоюдоострый опасный меч, право (но не умение) распоряжаться которым предоставляется дипломом и соответствующей специализацией. Практические психологи лишены этого оружия, что порой, по моим наблюдениям, вызывает у них своего рода чувство ущербности.

Еще раз подчеркну, что отсутствие возможности назначать психоактивные препараты клиентам не недостаток, а преимущество практических психологов, потому что отсутствие этой лазейки вынужденно заставляет их овладевать более сложными, но и более перспективными психологическими способами помощи.

Но не стоит рассчитывать на то, что сами клиенты смогут это понять. В качестве примера вспомню одну даму, которую я долго и безуспешно лечил всеми возможными антидепрессантами от выраженных периодических депрессивных эпизодов. Когда нам это надоело, я предложил ей рискнуть и поработать с помощью методов глубинной психологии. Она согласилась, но тем не менее ее психика еще долго «подкидывала» ей сновидения, в которых она меняла меня на «нормального» врача, приходящего к ней домой и выписывающего рецепт на новый замечательный антидепрессант. Сейчас депрессивные эпизоды у нее полностью прошли, но для этого пришлось проработать с ней более пяти лет. Не каждый клиент и не каждый врач может принять тот факт, что для решения психологических проблем необходимы и время, и высокий профессионализм. Намного проще изображать из себя бога, милостиво одаряющего своих детей сомнительными хлебами психоактивных препаратов.

Практические психологи один на один остаются с демонами тревоги, страха, навязчивости, агрессии и депрессии своих клиентов. Им не за что и не за кого спрятаться. Они лишены возможности в критической ситуации достать чистый рецептурный бланк и, написав на нем несколько слов на латыни, «волшебным образом» отгородить клиента от его проблем, а на самом деле отгородить себя от проблем клиента.

Именно поэтому я считаю, что хороший практический (клинический) психолог, имеющий базовое психологическое образование, более приспособлен к работе с психологическими проблемами, чем врач-психотерапевт, имеющий базовое медицинское образование.

ЧТО ОБЩЕГО МЕЖДУ ПСИХИАТРАМИ И ИХ КЛИЕНТАМИ? И ТЕ И ДРУГИЕ ОТРИЦАЮТ СОБСТВЕННУЮ НЕНОРМАЛЬНОСТЬ. А В ЧЕМ ОТЛИЧИЕ? У КЛИЕНТОВ ЕСТЬ ШАНС ВЫЛЕЧИТЬСЯ.

Мое отношение к психологам

Я хорошо отношусь к психологам. Хороший клинический психолог зачастую грамотнее, чем врач-психотерапевт, потому что не может спрятаться от больного за успокаивающими таблетками и антидепрессантами.

Но психолог психологу рознь. И я хорошо понимаю, почему народ часто им не доверяет. И правильно не доверяет. Когда я преподавал в институте психологии, мне казалось, что только одного студента из двадцати можно в дальнейшем допускать до работы с людьми. А ведь остальные девятнадцать сейчас тоже где-то работают, проводят диагностику, дают советы, пишут заключения.

Вот одна реальная история.

Трехлетнему малышу психолог показывает резинового ежика, нажимает на него, издает резкий звук и, сюсюкая, спрашивает:

– Кто у нас издает такой звук?

Малыш спокойно отвечает:

– Вы, тетенька, с помощью игрушки.

– Да нет же! У кого острые иголки?

– У елки.

– Да нет же, посмотри: ведь это ежик!

– Так я вижу…

И после этого у ребенка на основании формальных критериев диагностировали низкий уровень интеллектуального развития. Вот мне очень интересно, а какой он у этого психолога?

Мой совет: собираясь на консультацию к психологу (сами ли, с ребенком ли), не поленитесь, загляните в интернет, найдите пару-другую фамилий известных психологов по той проблеме, которая вас волнует, и в беседе ненавязчиво спросите, что он думает по поводу точек зрения этих людей. Он может быть с ними согласен или не согласен, но как профессионал он должен их знать. И если он их не знает – бегите.

Зачем идти к психологу?

Как-то один солидный мужчина на полном серьезе поведал мне, что никогда никого ни о чем не спрашивает. Мол, таков принцип поведения сильного человека. Я его спросил: «И что, даже дорогу в чужом городе не спросите?» На что он ответил: «Конечно же нет, лучше сам найду, по карте».

Это ужас какой-то. Кстати, в жизни он только алкоголь хорошо принимает без советов посторонних (и даже вопреки советам его не принимать).

И тут я вспомнил одну смешную ситуацию из далекой юности, связанную с популярной в ту пору компьютерной аркадной игрой «Аладдин». Аладдин в ней бегал по разным уровням, преодолевал препятствия и убегал от охранников с саблями и прочей напасти. Я титаническими усилиями прошел пару уровней и прочно застрял на третьем. Мучился, мучился, пошел сдаваться к племяннику – компьютерному гению.

– Племянник, – говорю, – помоги дядюшке, объясни, как пройти третий уровень, в конце концов, сим-сим, черт возьми.

– А в чем проблема? – спрашивает племянник. – Покажи.

Я показал.

– Дядя, – говорит племянник, – а ты почему яблоками-то не кидаешься?

Какими яблоками? Оказывается, Аладдин мог не только бегать и прыгать, но и яблоками кидаться во врагов. Я об этом просто не знал.

Как же мои клиенты напоминают мне меня самого в этой игре! Мы часто годами мучаемся, страдаем, у нас что-то не получается, и не потому, что мы этого не можем в принципе, а потому, что не знаем, как это сделать правильно. И лучший способ это исправить – не пытаться самому методом «тыка» разобраться, а, простите меня за банальность, просто спросить.

Это и есть мой вам совет. Если что-то не получается, просто спросите.

Если сравнить больной мозг с кастрюлей с кипящей водой, то психиатры посыпают мозги таблетками, чтобы они меньше кипели, психотерапевты стараются выключить газ, чтобы мозги вообще не кипели, а психологи тем временем пытаются выяснить: кто вообще включил газ…

Кому идти к психологу?

Знаете, какая одна из самых распространенных ситуаций в кабинете психолога или психотерапевта?

Это когда записывается пара, а приходит только один человек: бабушка, мать, жена, сестра, дочь – и говорит: «Доктор, я столько усилий приложила, чтобы уговорить его прийти, я так хотела, чтобы вы ему объяснили, что так жить нельзя, потому что я уже не знаю, как ему об этом сказать, он меня не слышит, а он в последний момент отказался и не пошел, и я, наверное, пришла зря, извините…»

– ДОКТОР, ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ МНЕ НИЧЕГО НЕ ХОЧЕТСЯ.

– ДАЖЕ В ТУАЛЕТ ВЕСЬ ДЕНЬ НЕ ХОЧЕТСЯ?

– ХОЧЕТСЯ.

– ВОТ ВИДИТЕ, НЕ ВСЕ ПОТЕРЯНО…

Так вот, рассказываю. Зря в этом случае было бы приходить вдвоем. Ничего из того, что бы вы хотели, ни я, ни любой другой грамотный специалист вашим близким не сказал бы, потому что это бесполезно.

Простите, но не нужно думать, что ваши близкие – идиоты. Какой смысл им говорить сто раз, что жить так, как они живут, нельзя. Они же так живут. Значит, можно. И живут при этом зачастую в свое удовольствие. Это вы так не можете жить, но при чем здесь ваши близкие? Это ведь вам плохо, вы страдаете. Тогда почему же они должны идти на прием? Почему они должны менять свое поведение, а не вы? Только потому, что вам так хочется?

Мой совет: когда вас что-либо не устраивает в поведении близких, нужно не их вести на прием к психологу, а себя. И психолог научит, как нужно изменить свое поведение так, чтобы изменилось поведение ваших близких. Близким лучше даже и не знать, что вы куда-то ходите. Эффективнее будет.

Может ли молитва изменить жизнь человека к лучшему?

Может ли молитва изменить жизнь человека к лучшему? Отвечаю: может.

На четвертом курсе медицинской академии, будучи «на картошке», мы с друзьями попросились на постой к одинокой бабушке. Бабушка прямо на пороге дома провела нам собеседование на предмет веры в Господа нашего Иисуса Христа, и мы (студенты-медики) покаялись.

Бабушка скривилась лицом и душой, но решила явить нам миссионерский подвиг и предложила сделку: она пускает нас на постой, а мы обещаем выучить молитвы. За постой мы были готовы выучить даже цикл Кребса.

И так получилось, что я стал лучшим учеником и выучил наизусть целых четыре молитвы (включая «Отче наш»), как «Отче наш». За это на меня снизошла благодать, и я был удостоен особой милости. Однажды утром бабушка торжественно взяла меня за руку, отвела в сени, показала в поленнице место, где несутся куры, и разрешила брать яйца на завтрак.

Через полчаса тем же утром друзья обнаружили меня у печки, жарящим глазунью, и поинтересовались: «Откуда яйца?» – «Братья мои, – сказал я им, – воистину тот, кто праведен, будет вознагражден, а тот, кто возжелал глазунью ближнего своего, во веки веков будет картошку копать».

Так мною на практике было доказано, что молитва может изменить жизнь человека к лучшему.

Неверие в психологов и психотерапевтов – первый шаг по скользкой дороге к атеизму.