Текст книги "COVID-19/SARS-CoV-2"

Профилактика осложнений при COVID

Наблюдайте за пациентами с COVID-19 на предмет признаков или симптомов, указывающих на тромбоэмболию, таких как инсульт, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии или острый коронарный синдром. Если есть клинические подозрения, немедленно приступайте к соответствующей диагностике и лечению.

Тромбопрофилактика

Руководство определяет тромбопрофилактику у пациентов с COVID-19, особенно во время госпитализации, как имеющую большое значение для предотвращения ВТЭ. [698]

Рекомендации ВОЗ [908]:

Предложите стандартную профилактическую дозу низкомолекулярного гепарина как можно скорее и в течение 14 часов после госпитализации подросткам и взрослым с COVID-19, которым требуется кислород с низким или высоким потоком, постоянное положительное давление в дыхательных путях, инвазивная вентиляция легких и которые не имеют повышенного риска кровотечения. Лечение следует продолжать как минимум 7 дней, даже после выписки.

Рассмотрите терапевтическую дозу низкомолекулярного гепарина (НМГ) для молодых людей и взрослых с COVID-19, которым требуется кислород с низким потоком и у которых нет повышенного риска кровотечения. Лечение следует продолжать в течение 14 дней или до выписки, в зависимости от того, что наступит раньше. Снижение дозы может потребоваться в ответ на любые изменения в клинической картине пациента.

Не основывайте профилактическую дозировку гепарина на уровне D-димера. Для людей с экстремальной массой тела или нарушением функции почек рассмотрите возможность корректировки дозы низкомолекулярных гепаринов в соответствии с краткими характеристиками продукта и протоколами, согласованными на местном уровне. Для людей, которые не могут принимать низкомолекулярные гепарины (НМГ), используйте фондапаринукс натрия или нефракционированный гепарин (НФГ).

Для людей, которые уже получают антикоагулянтную терапию по поводу другого заболевания на момент госпитализации:

продолжать текущую дозу антикоагулянтной терапии, если это не противопоказано изменением клинических обстоятельств, рассмотреть вопрос о переходе на низкомолекулярный гепарин (НМГ), если текущий антикоагулянт не является НМГ и клиническое состояние ухудшается.

Предлагаемые дозы стандартной тромбопрофилактики (ВОЗ):

Эноксапарин 40 мг подкожно каждые 24 часа:

– профилактические дозы (без корректировки веса) при низкой массе тела (женщины <45 кг, мужчины <57 кг) могут привести к более высокому риску кровотечения. Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение;

– если ИМТ> 40 кг / м2 или вес> 120 кг: эноксапарин 40 мг подкожно каждые 12 часов.

Нефракционированный гепарин (НФГ) 5000 единиц путем подкожной инъекции каждые 8 или 12 часов:

– если ИМТ> 40 кг / м2 или вес> 120 кг: 7500 единиц каждые 12 часов или 5000 единиц каждые 8 часов.

Тинзапарин 4500 ЕД / день, если ИМТ <40 кг / м2 или вес <120 кг; 9000 единиц в день, если ИМТ> 40 кг / м2 или вес> 120 кг.

Далтепарин 5000 ЕД / день при ИМТ <40 кг / м2 или вес <120 кг; 5000 единиц каждые 12 часов, если ИМТ> 40 кг / м2 или вес> 120 кг.

Фондапаринукс 2,5 мг подкожно каждые 24 часа.

У пациентов, нуждающихся в терапевтических дозах НМГ или принимающих DOAC, следует контролировать функцию почек и определять уровни антифактора Ха или DOAC в плазме. И АВК, и DOAC демонстрируют значительное влияние на сопутствующее противовирусное лечение пациентов с COVID-19. Рекомендуется индивидуальный подход к пациенту, направленный на баланс соотношения риск/польза различных антитромботических стратегий с учетом лежащего в основе состояния гиперкоагуляции. (SISET) [905]

Рекомендации ISTH по антикоагулянтной терапии [906]

1. У амбулаторных пациентов с симптомами COVID-19 начало антитромбоцитарной терапии неэффективно для снижения риска госпитализации, артериального или венозного тромбоза или смертности. Рекомендация уровня доказательности 3.

2. У амбулаторных пациентов с симптомами COVID-19 начало прямой терапии пероральными антикоагулянтами (DOAC) неэффективно для снижения риска госпитализации, артериального или венозного тромбоза или смертности. Рекомендация уровня доказательности 3.

3. У не госпитализированных пациентов с COVID-19 можно рассмотреть начало пероральной терапии сулодексидом в течение 3 дней после появления симптомов для снижения риска госпитализации. Рекомендация с уровнем доказательности 2b.

4. У некритических пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, рекомендуется низкая доза (профилактическая) НМГ или НФГ, а не отсутствие НМГ или НФГ, чтобы снизить риск тромбоэмболии и возможной смерти. Рекомендация уровня доказательности 1.

5. У отдельных некритических пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, терапевтическая доза НМГ или НФГ имеет преимущество перед низкой (профилактической) или промежуточной дозой НМГ или НФГ для снижения риска тромбоэмболии и недостаточности органов-мишеней. Рекомендация уровня доказательности 1A.

6. У некритических пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, средние дозы НМГ или НФГ не рекомендуются по сравнению с низкими дозами (профилактическими) НМГ или НФГ, чтобы снизить риск тромбоэмболии и других неблагоприятных исходов. Рекомендация уровня доказательности 3.

7. У некритических пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, дополнительная терапия антиагрегантами потенциально опасна и не должна использоваться. Рекомендация уровня доказательности 3A.

8. У некритических пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, терапевтическая доза DOAC неэффективна для снижения риска тромбоэмболии и других неблагоприятных исходов. Рекомендация уровня доказательности 3.

9. У пациентов в критическом состоянии, госпитализированных по поводу COVID-19, не рекомендуется использовать промежуточную дозу НМГ/гепарина по сравнению с профилактической дозой НМГ/гепарина, чтобы снизить риск нежелательных явлений, включая смертность и тромбоэмболию. Рекомендация уровня доказательности 3.

10. У пациентов в критическом состоянии, госпитализированных по поводу COVID-19, терапевтическая доза НМГ/гепарина не рекомендуется по сравнению с обычной терапией или профилактической дозой НМГ/НФГ. Рекомендация уровня доказательности 3.

11. У отдельных пациентов в критическом состоянии, госпитализированных по поводу COVID-19, добавление антитромбоцитарного препарата к профилактической дозе НМГ/гепарина точно не установлено, но можно считать, что это снижает смертность. Рекомендация с уровнем доказательности 2b.

12. У отдельных пациентов, которые были госпитализированы по поводу COVID-19, можно рассмотреть возможность лечения после выписки профилактической дозой ривароксабана в течение примерно 30 дней для снижения риска ВТЭ. Рекомендация с уровнем доказательности 2b.

Кишечная ишемия и острая ишемия конечностей являются одними из наиболее частых тромботических осложнений, вызванных COVID-19, требующих хирургического лечения. Общая послеоперационная летальность составила 30% у лиц, перенесших оперативные вмешательства по поводу тромботических осложнений, при этом большинство летальных исходов приходится на лиц с ишемией кишечника. [580]

Вмешательства по профилактике осложнений у госпитализированных и тяжелобольных пациентов с COVID-19:

– сведите к минимуму непрерывную или периодическую седацию, ориентируясь на конкретные конечные точки титрования (легкая седация, если нет противопоказаний), или с ежедневным прерыванием непрерывных инфузий седативных средств;

– ранняя мобилизация;

– держите пациентов в полулежащем положении (изголовье кровати поднимается на 30—45 градусов);

– используйте закрытую аспирационную систему; периодически сливайте конденсат из трубопровода;

– используйте новый контур вентилятора для каждого пациента; после вентиляции пациента замените контур, если он загрязнен или поврежден;

– поворачивайте пациента каждые 2 часа;

– раннее энтеральное питание (в течение 24—48 часов после поступления);

– назначьте ингибиторы протонной помпы пациентам с факторами риска желудочно-кишечного кровотечения. Факторы риска желудочно-кишечного кровотечения включают механическую вентиляцию легких в течение ≥ 48 часов, коагулопатию, заместительную почечную терапию, заболевание печени, множественные сопутствующие заболевания и более высокую оценку органной недостаточности;

– не назначайте антибиотики пациентам с подозрением или подтвержденным COVID-19 с низким подозрением на бактериальную инфекцию, чтобы избежать краткосрочных побочных эффектов антибиотиков у пациентов и негативных долгосрочных последствий повышенной устойчивости к противомикробным препаратам.

В течение первых 18 месяцев пандемии распространенность антибиотикорезистентности у пациентов с COVID-19 была высокой. Среди полирезистентных микроорганизмов наиболее часто сообщалось о метициллин-резистентном Staphylococcus aureus, карбапенеморезистентном Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и полирезистентном Candida auris. [318]

Высокий уровень С-реактивного белка не обязательно указывает на то, вызвана ли пневмония бактериями или SARS-CоV-2.

Низкий уровень С-реактивного белка указывает на то, что вторичная бактериальная инфекция менее вероятна. Не используйте С-реактивный белок для оценки наличия у человека вторичной бактериальной инфекции, если он проходил курс лечения иммунодепрессантами. Не предлагайте антибиотик для предотвращения вторичной бактериальной пневмонии людям с COVID-19. Пересмотрите все назначенные антибиотики через 24—48 часов или сразу после получения результатов анализов. При необходимости переключитесь на антибиотик более узкого спектра на основании микробиологических результатов. Давайте антибиотики в течение 5 дней, затем прекратите, если нет четких показаний для продолжения.

Легочный аспергиллез, связанный с COVID-19 (CAPA)

CAPA является общепризнанной причиной того, что чье-либо состояние не улучшается, несмотря на лечение (например, антибиотикотерапию, вспомогательную вентиляцию легких); нет конкретных комбинаций признаков или симптомов для диагностики CAPA; риск наличия CAPA может увеличиваться с возрастом и хроническим заболеванием легких. Не выполняйте диагностические тесты на CAPA, если клиническое подозрение на это состояние невелико.

При диагностике подозрения на CAPA:

– использовать серию тестов для повышения вероятности постановки точного диагноза;

– по возможности, включить бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) в состав диагностических тестов с учетом рисков БАЛ по отношению к клиническому состоянию человека.

Тест на устойчивость к противогрибковым препаратам, если изолят Aspergillus культивируется из тестового образца CAPA. Людям, получающим противогрибковое лечение по поводу подозрения на CAPA, следует прекратить лечение, если результаты обследования не подтверждают диагноз CAPA.

Оценка и лечение острого повреждения почек (AKI) [908]

Связывающие калий патиромер и циклосиликат натрия-циркония могут использоваться в качестве вариантов наряду со стандартной терапией при неотложной помощи при острой угрожающей жизни гиперкалиемии. Для получения информации об оценке и лечении AKI см. руководство NICE по острой почечной недостаточности: профилактика, выявление и лечение, а также алгоритм NHS England для острого повреждения почек (AKI). Наблюдайте за пациентами с хроническим заболеванием почек в течение не менее 2 лет после AKI в соответствии с Рекомендациями NICE по хроническому заболеванию почек: оценка и лечение.

Острое повреждение миокарда [908]

Для людей в больнице с COVID-19 с признаками или симптомами, указывающими на острое повреждение миокарда, измерьте высокочувствительный тропонин I (hs-cTnI) или T (hs-cTnT) и N-концевой натрийуретический пептид B-типа и выполните ЭКГ. Для постановки диагноза используйте следующие результаты анализов: изменения на ЭКГ, указывающие на ишемию миокарда, уровень NT-proBNP выше 400 нг/л, повышенный уровень hs-cTnI или hs-cTnT, особенно уровни, которые увеличиваются с течением времени.

Для всех лиц с COVID-19 и подозреваемым или подтвержденным острым повреждением миокарда: проводить мониторинг в условиях, когда можно быстро выявить ухудшение состояния сердца или органов дыхания, проводить непрерывный мониторинг ЭКГ, контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений и баланс жидкостей.

Для людей с высоким клиническим подозрением на повреждение миокарда, но без четкого диагноза: ежедневно повторяйте высокочувствительные измерения тропонина (hs-cTnI или hs-cTnT) и мониторирование ЭКГ, так как динамические изменения могут помочь контролировать течение заболевания и установить четкий диагноз.

Перед выпиской из больницы пациенты с COVID-19 должны пройти обследование на предмет необходимости реабилитации, чтобы облегчить дальнейшее направление к специалистам. Пациентам с COVID-19 следует предоставить обучение и поддержку для самостоятельного управления одышкой и возобновления деятельности как в госпитале, так и вне госпитальных условий, где осуществляется уход. [65]

Рекомендации по препаратам при COVID-19

Этиотропная терапия не разработана. В начале пандемии противовирусное лечение коронавирусной инфекции оказалось неэффективным. [28]

Доступны несколько вариантов лечения для пациентов с нетяжелой формой COVID-19, а также для пациентов с тяжелой или критической формой COVID-19. Выбор будет зависеть от наличия препарата, путей введения (внутривенно только для ремдесивира и моноклональных антител), совместно вводимых препаратов, продолжительности лечения и времени с момента появления симптомов. Некоторые препараты можно использовать в комбинации (например, при тяжелой или критической форме COVID-19), а другие следует использовать в качестве альтернативы. Рекомендуемые комбинации лечения основаны на прямых сравнениях исследований, демонстрирующих дополнительные преимущества, такие как добавление барицитиниба или блокаторов рецепторов интерлейкина-6 к системным кортикостероидам у пациентов с тяжелой или критической формой COVID-19. Эффективность может варьироваться в зависимости от конкретных штаммов SARS-CoV-2. Например, рекомендованные ранее моноклональные антитела могут быть менее эффективными для штамма Omicron BA.1/BA.2. [758]

1. Моноклональные антитела (mAb)

1.1. Тоцилизумаб и сарилумаб

Для пациентов с тяжелой или критической формой COVID-19 рекомендуется лечение блокаторами рецепторов IL-6 (тоцилизумаб или сарилумаб) (настоятельная рекомендация по применению). Пациентам с тяжелой и критической формами COVID-19 теперь рекомендуется получать как кортикостероиды, так и блокаторы рецепторов IL-6. [758]

Тоцилизумаб и сарилумаб представляют собой моноклональные антитела, одобренные для применения при ревматоидном артрите. Они противодействуют мембраносвязанным и растворимым формам рецептора IL-6 (IL-6R/sIL-6R). IL-6 представляет собой плейотропный цитокин, который активирует и регулирует иммунный ответ на инфекции. Повышенные концентрации IL-6 связаны с серьезными исходами при COVID-19, включая дыхательную недостаточность и смерть, хотя роль IL-6 в патогенезе заболевания до конца неясна.

Тоцилизумаб одобрен для внутривенного введения при ревматоидном артрите, а сарилумаб – для подкожного введения, хотя оба препарата изучались внутривенно при COVID-19.

Применение: Блокаторы рецепторов IL-6 вводят внутривенно для лечения пациентов с тяжелой или критической формой COVID-19; подкожное введение не применяют. Терапию блокаторами рецепторов IL-6 следует назначать в сочетании с системными кортикостероидами, которые можно вводить перорально или внутривенно, с учетом их высокой биодоступности, но возможной мальабсорбции в случаях кишечной дисфункции при критических состояниях.

Продолжительность: тоцилизумаб и сарилумаб вводят однократно внутривенно, обычно в течение 1 часа. Вторая доза может быть введена через 12—48 часов после первой дозы. Продолжительность сопутствующей терапии системными кортикостероидами обычно составляет до 10 дней, хотя может варьироваться от 5 до 14 дней.

Дозировка: Тоцилизумаб назначают в дозе 8 мг на килограмм эффективной массы тела, максимально до 800 мг. Сарилумаб чаще всего назначается в дозе 400 мг (как в REMAP-CAP). Коррекция почечной дозы в настоящее время не требуется ни для одного из препаратов.

Рутинные анализы крови, включая количество нейтрофилов, тромбоцитов, трансаминаз и общий билирубин, должны быть проверены до начала терапии. Все пациенты должны находиться под наблюдением на предмет признаков и симптомов инфекции, учитывая повышенный риск при иммуносупрессии в дополнение к системным кортикостероидам. Пациенты, получающие длительную терапию блокаторами рецепторов IL-6, подвержены риску активного туберкулеза, инвазивных грибковых инфекций и условно-патогенных микроорганизмов. Риски и преимущества терапии следует тщательно взвешивать у пациентов с любой активной и серьезной инфекцией, кроме COVID-19; рекомендуется соблюдать осторожность при рассмотрении вопроса о применении тоцилизумаба у пациентов с рецидивирующими или хроническими инфекциями в анамнезе или с сопутствующими заболеваниями, которые могут предрасполагать их к инфекциям.

Сроки: блокаторы рецепторов IL-6 следует начинать с системными кортикостероидами; конкретные сроки госпитализации или течения болезни не уточняются. Тем не менее, блокаторы рецепторов IL-6 вводились на ранней стадии госпитализации во включенных исследованиях, и клиницисты могут рассмотреть этот подход, если это возможно.

Лечение тоцилизумабом снижает 28-30-дневную смертность от всех причин, госпитализацию в ОИТ, суперинфекции, ИВЛ и комбинированную конечную точку смерти или ИВЛ. [707]

Тоцилизумаб и дексаметазон становятся жизнеспособными вариантами снижения смертности у пациентов с тяжелой формой COVID-19. Стратегия комбинации тоцилизумаба и кортикостероидов может улучшить терапевтический результат в случаях, когда монотерапия неэффективна. [708]

1.2. Сотровимаб (Sotrovimab)

Для пациентов с нетяжелым течением COVID-19 с самым высоким риском госпитализации предлагается лечение сотровимабом (условная рекомендация к применению). [758]

Пациенты с тяжелой или критической формой COVID-19: на основании имеющихся данных польза сотровимаба у серонегативных пациентов с тяжелой или критической формой COVID-19 остается неясной. [758]

Сотровимаб (VIR-7831; GSK4182136) представляет собой единственное человеческое моноклональное антитело, которое связывается с консервативным эпитопом спайкового белка SARS-CoV-2, предотвращая проникновение вируса в клетки. Сотровимаб представляет собой сконструированное Fc моноклональное антитело IgG, которое, как ожидается, будет иметь более длительный период полувыведения, чем немодифицированные моноклональные антитела IgG, но общедоступных данных о его периоде полувыведения у человека нет. Оценка была основана на общедоступной нормативной информации и монографии о продукте GSK [779].

Информация в разрешении FDA на экстренное использование также указывает на отсутствие изменений в активности сотровимаба в отношении альфа-, бета-, гамма-, эпсилон-, йота-, каппа-, дельта– (входит в состав K417N), лямбда и мю в анализах нейтрализации псевдотипированных вирусоподобных частиц [780]. Сообщалось, что сотровимаб сохраняет активность против BA.1 Omicron в анализах на псевдовирусы, но для нейтрализации требуются более высокие концентрации, чем для вируса wild-type [781]. В нескольких отчетах указано, что нейтрализация сублинии Omicron BA.2 более серьезно нарушена, чем BA.1 [782,783].

Аминокислотная замена E340A в консервативном эпитопе шиповидного белка быстро появилась под селективным давлением сотровимаба в клеточной культуре, а последующая характеристика с использованием псевдовирусного анализа привела к более чем 100-кратному снижению чувствительности к сотровимабу [780]. Описано также, что шестнадцать других замен эпитопов уменьшают нейтрализацию сотровимабом в 5,4– и> 297 раз [780]. Следовательно, в экспериментальных условиях может возникнуть устойчивость к сотровимабу. Штамм Омикрон ВА.2 может существенно снизить клиническую эффективность сотровимаба. [758]

Следует применять осторожное клиническое суждение, если казиривимаб-имдевимаб недоступен и рассматривается сотровимаб. Разрешенная доза сотровимаба представляет собой однократную внутривенную инфузию 500 мг в течение 30 минут, которую вводят как можно скорее после положительного теста на SARS-CoV-2 и в течение 10 дней после появления симптомов. Сотровимаб выпускается в виде концентрированного раствора, который необходимо разводить перед введением. Пациенты должны находиться под клиническим наблюдением во время инфузии и наблюдаться в течение как минимум 1 часа после завершения инфузии. [758]

1.3. Казиривимаб и имдевимаб (Casirivimab/imdevimab)

Лечение казиривимабом-имдевимабом предлагается пациентам с нетяжелым течением COVID-19 с повышенным риском госпитализации, когда вирусное генотипирование может подтвердить чувствительный штамм SARS-CoV-2 (т. е., исключая Омикрон BA.1) (условная рекомендация по применению). [758]

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выдало разрешение на экстренное использование (EUA) REGEN-COV (казиривимаб и имдевимаб) для лечения COVID-19 в 2021 году. [67]

REGEN-COV состоит из 2-х моноклональных антител (мАт или mAb) – REGN10933 и REGN10987. Казиривимаб (IgG1κ) и имдевимаб (IgG1λ) представляют собой два человеческих рекомбинантных моноклональных антитела, которые не модифицированы в областях Fc. Казиривимаб и имдевимаб связываются с неперекрывающимися эпитопами RBD SARS-CoV-2. Казиривимаб, имдевимаб, казиривимаб и имдевимаб вместе блокировали связывание RBD с человеческим рецептором ACE2 и предотвращали прикрепление вируса к клеткам-хозяевам.

В анализе нейтрализации вируса SARS-CoV-2 в клетках Vero E6 казиривимаб, имдевимаб, казиривимаб и имдевимаб вместе нейтрализовали SARS-CoV-2. Казиривимаб, имдевимаб, казиривимаб и имдевимаб вместе опосредуют ADCC с эффекторными клетками естественных киллеров (NK) человека. Казиривимаб, имдевимаб, казиривимаб и имдевимаб вместе опосредуют ADCP с макрофагами человека.

Существует значительный объем доклинических данных in vitro и подтверждающих оценок in vivo, демонстрирующих отсутствие эффективности казиривимаба-имдевимаба против штамма Omicron BA.1. В результате казиривимаб-имдевимаб больше не рекомендуется для лечения COVID-19, за исключением случаев, когда доступно быстрое вирусное генотипирование и подтверждение инфекции штаммом SARS-CoV-2 (например, Delta), чувствительным к SARS-CoV-2 с нейтрализующей активностью этой комбинации моноклональных антител. [758]

Дозировка и способ введения: общая внутривенная доза комбинации моноклональных антител различалась в исследованиях, начиная от общей дозы 1200—8000 мг (600—4000 мг на одно антитело), демонстрируя эффективность при всех дозах, включая самые низкие, общая доза 1200 мг (по 600 мг каждого антитела). [758]

Лечение казиривимабом-имдевимабом предлагается для пациентов с тяжелым или критическим течением COVID-19 для пациентов с серонегативным статусом, у которых вирусное генотипирование может подтвердить чувствительный штамм SARS-CoV-2 (т. е., исключая Омикрон BA.1) (условная рекомендация по применению). Поскольку преимущества комбинации казиривимаб-имдевимаб наблюдаются только у пациентов с серонегативным статусом, клиницисты должны будут идентифицировать таких пациентов с помощью надежных тестов, доступных в местах оказания медицинской помощи, чтобы надлежащим образом применить эту рекомендацию. [758]

Лечение казиривимабом-имдевимабом дополняет текущий стандарт лечения, который включает кортикостероиды и блокаторы рецепторов ИЛ-6. Дозировка и способ введения: внутривенное введение комбинации моноклональных антител в исследовании RECOVERY, в которое были включены пациенты с тяжелой и критической формами COVID-19, составляло общую дозу 8000 мг (4000 мг для каждого антитела), в то время как доза различалась в четырех случаях исследования у нетяжелых пациентов (из более крупного адаптивного рандомизированного мастер-протокола), начиная с общей внутривенной дозы 1200—8000 мг.

1.4. Bamlanivimab, etesevimab

Препарат одобрен EMA, FDA (разрешение на использование в чрезвычайных ситуациях), AIFA и др.

Бамланивимаб и этезевимаб в комбинации показаны для лечения COVID-19 легкой и средней степени тяжести у взрослых и подростков в возрасте 12 лет и старше, которым не требуется дополнительная оксигенотерапия для лечения COVID-19 и которые имеют высокий риск прогрессирования COVID-19 в сторону серьезной болезни.

Рекомендуемая доза – однократная инфузия бамланивимаба 700 мг (1 флакон) и этезевимаба 1400 мг (2 флакона) как можно скорее после положительного теста на SARS-CoV-2, но в течение 10 дней после появления симптомов. [123]

Бамланивимаб представляет собой мощное mAb против SARS-CoV-2, нейтрализующее белок IgG1 против S, который блокирует прикрепление белка S к рецепторам ACE2 человека, тем самым предотвращая последующее проникновение вируса в клетки человека и репликацию вируса. Было показано, что бамланивимаб ингибирует репликацию вируса in vitro. [124]

Комбинация бамланивимаба и этезевимаба может иметь больший потенциал для достижения успешных результатов лечения. Бамланивимаб продемонстрировал клиническую эффективность у пациентов с COVID-19 в легкой и средней степени тяжести для предотвращения госпитализации, снижения тяжести заболевания и смертности. Комбинации бамланивимаба и этезевимаба значительно снижают относительный риск госпитализации или смерти от COVID для пациентов по сравнению с группой монотерапии 700 мг. [705]

Существует потенциальный риск неэффективности лечения из-за появления новых резистентных к бамланивимабу штаммов вируса.

В итоге, есть данные метаанализа эффективности in vitro некоторых моноклональных антител. Первые две лицензированные комбинации моноклональных антител, бамланивимаб/этезевимаб и казиривимаб/имдевимаб, были практически неактивны в отношении штаммов Омикрон ВА.1 и ВА.2. В 34 исследованиях сотровимаб продемонстрировал среднее 4,0-кратное снижение активности в отношении Омикрон BA.1, а в 12 исследованиях – 17-кратное медианное снижение активности в отношении Омикрон BA.2. В 15 исследованиях комбинация cilgavimab/tixagevimab показала медианное 86-кратное снижение активности в отношении Омикрон BA.1, а в шести исследованиях – медианное 5,4-кратное снижение активности в отношении Омикрон BA.2. В восьми исследованиях с Омикрон BA.1 и шести исследованиях с Омикрон BA.2 бебтеловимаб не показал снижения активности. Несопоставимые результаты между анализами были обычным явлением. [447]

1.5. Другие mAb

Похоже, что лечение пациентов с COVID-19 тиксагевимаб-цилгавимабом имело значительное преимущество с точки зрения инфицирования SARS-CoV-2 и смертности. [733]

Имеются некоторые данные о применении Регданвимаба (Regdanvimab) (M Yang, 2022).

В настоящее время имеются некоторые противоречивые данные о моноклональных антителах. [519; A V Hernandez, 2022; J Deng, 2023]

2. Кортикостероиды

Лечение системными кортикостероидами рекомендуется для пациентов с тяжелой или критической формой COVID-19 (настоятельная рекомендация по применению). [758]

Пациентам с нетяжелой инфекцией COVID-19 рекомендуется НЕ использовать системные кортикостероиды (условная рекомендация против). [758]

Системные кортикостероиды можно вводить перорально или внутривенно. Следует отметить, что хотя биодоступность дексаметазона очень высока (т. е. сходные концентрации достигаются в плазме после перорального и внутривенного введения), пациенты в критическом состоянии могут быть не в состоянии всасывать какие-либо питательные вещества или лекарства из-за дисфункции кишечника. Поэтому, врачи могут рассмотреть возможность введения системных кортикостероидов внутривенно, а не перорально, если подозревается дисфункция кишечника.

Продолжительность: несмотря на то, что несколько пациентов получали кортикостероиды в форме дексаметазона по 6 мг ежедневно в течение 10 дней, общая продолжительность схем, оцененных в семи исследованиях, варьировала от 5 до 14 дней, и лечение обычно прекращали при выписке из стационара.

Дозировка: прием дексаметазона один раз в сутки может повысить приверженность лечению. Доза 6 мг дексаметазона эквивалентна (с точки зрения глюкокортикоидного эффекта) 150 мг гидрокортизона (т.е. 50 мг каждые 8 часов), 40 мг преднизона или 32 мг метилпреднизолона (8 мг каждые 6 часов или 16 мг каждые 12 часов).

Мониторинг: Было бы целесообразно контролировать уровень глюкозы у пациентов с тяжелым и критическим течением COVID-19, независимо от того, есть ли у пациента диабет.

Сроки. Исследователи RECOVERY сообщили об анализе подгрупп, предполагающем, что начало терапии через 7 дней или более после появления симптомов может быть более полезным, чем лечение, начатое в течение 7 дней после появления симптомов. Апостериорный анализ подгрупп внутри PMA не подтвердил эту гипотезу. В то время, как некоторые участники дискуссии считали разумным отложить введение системных кортикостероидов до тех пор, пока иммунная система не остановит репликацию вируса, многие отметили, что на практике часто невозможно установить начало симптомов, и часто признаки серьезности появляются поздно (обозначают коллинеарность между серьезностью и временем).

Однако, данные метаанализов по смертности противоречивы, и также сообщается о неблагоприятных прогнозах при использовании ГКС. [601, 640; 707; 721; F E Chaharom, 2022]

У людей с подтвержденным COVID-19 и легкими симптомами, которые могут использовать ингаляторы, обнаружены доказательства умеренной достоверности того, что ингаляционные кортикостероиды, вероятно, снижают комбинированную конечную точку госпитализации или смерти и ускоряют исчезновение всех симптомов на 14-й день. Доказательства с низким уровнем достоверности предполагают что (ингаляционные) кортикостероиды практически не влияют на смертность от всех причин в течение 30-го дня и могут сократить продолжительность разрешения симптомов [703] или исчезновения симптомов к 14-му дню на 100% (TC Lee, 2022).

3. Гидроксихлорохин/хлорохин

Пациентам с COVID-19, независимо от тяжести заболевания, НЕ рекомендуется использовать гидроксихлорохин или хлорохин (настоятельная рекомендация против). Эта рекомендация распространяется на пациентов с любой тяжестью заболевания и любой продолжительностью симптомов. [758]