Текст книги "COVID-19/SARS-CoV-2"

Сердечно-сосудистые заболевания и COVID-19

Рекомендации по ведению пациентов с сосудистыми заболеваниями или сердечно-сосудистыми факторами риска и COVID-19 были предложены Grigoris T Gerotziafas, et al., 2020. [943]

Онкологические заболевания и COVID-19

Рекомендуется проводить диагностическое молекулярное или антигенное тестирование SARS-CoV-2 у онкобольных, у которых появляются признаки и симптомы, указывающие на острый COVID-19. [954]

Решение о назначении онкологической терапии пациентам с острой формой COVID-19 и выздоравливающим от COVID-19 следует принимать в каждом конкретном случае; клиницисты должны учитывать показания к химиотерапии, цели лечения и истории переносимости лечения пациентом. [954]

Если нет взаимодействия с препаратами для лечения COVID, рекомендуется продолжить или отложить противоопухолевую терапию на 1-2 недели; если есть взаимодействие и пациент уже прошел много циклов, прекратить введение противоопухолевого препарата; для впервые выявленных онкологических пациентов отдавать предпочтение противоопухолевым препаратам без взаимодействий. [953]

Онкобольные, получающие химиотерапию, имеют риск развития нейтропении. Ретроспективное исследование показывает, что онкобольные пациенты с нейтропенией имеют более высокий уровень смертности, если у них развивается COVID-19. [959] Поэтому, рекомендуется проводить диагностическое молекулярное тестирование на SARS-CoV-2 у бессимптомных пациентов перед процедурами, требующими анестезии, и перед началом цитотоксической химиотерапии и биологической терапии длительного действия. [954]

Онкобольные пациенты с фебрильной нейтропенией должны пройти диагностическое молекулярное или антигенное тестирование на SARS-CoV-2 и следует оценить наличие других инфекционных агентов. Им также следует назначать эмпирические антибиотики. [965] Пациентов с фебрильной нейтропенией низкого риска следует лечить на дому пероральными антибиотиками или внутривенными инфузиями антибиотиков, чтобы ограничить нозокомиальное влияние SARS-CoV-2. Пациенты с фебрильной нейтропенией высокого риска должны быть госпитализированы. [954]

Предотвращение нейтропении может уменьшить риск нейтропенической лихорадки и потребности в неотложной помощи и госпитализации. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF) следует назначать вместе со схемами химиотерапии, имеющими промежуточный (от 10 до 20%) или высокий (>20%) риск фебрильной нейтропении. [962]

Если возможно, избегайте задержки лечения излечимых видов рака, которые, как было показано, имеют худшие результаты при задержке (например, острый лимфобластный лейкоз у детей). [954]

При выборе одинаково эффективных схем лечения предпочтение отдают схемам, которые можно вводить перорально, или нуждающимся в меньшем количестве инфузий. [960]

Потенциальные риски легочной токсичности, связанной с приемом лекарственных средств (например, использование блеомицина или ингибиторов PD-1), должны быть сбалансированы с клинической эффективностью альтернативных схем лечения или риском задержки лечения. [961]

Схемы лечения рака, не влияющие на результаты COVID-19 у онкобольных, возможно, не нуждаются в изменениях. В проспективном обсервационном исследовании прием иммунотерапии, гормональной терапии или лучевой терапии за месяц до заражения SARS-CoV-2 не был связан с повышенным риском смертности среди онкобольных пациентов с COVID-19. [963]

Относительно лучевой терапии предлагается увеличить дозу на фракцию и уменьшить количество ежедневных процедур, чтобы минимизировать количество визитов в больницу. [964]

Рекомендации по лечению COVID-19 у онкобольных такие же, как и для населения в целом. [954]

Госпитализируемым онкобольным с COVID-19, без кислородной терапии, для сокращения времени до выздоровления или увеличения выживаемости рекомендуется Remdesivir. Госпитализированным онкобольным с COVID-19, получающим кислородную терапию, но без искусственной вентиляции легких, для сокращения времени до выздоровления и увеличения выживаемости рекомендуется ремдесивир. Госпитализируемым онкобольным с COVID-19 на ИВЛ для сокращения времени до выздоровления или увеличения выживаемости рекомендуется Remdesivir. Госпитализируемым онкобольным с COVID-19, получающим кислородную терапию, но не ИВЛ, для сокращения времени до выздоровления добавьте барицитиниб или ремдесивир. [952]

У пациентов с COVID-19, нуждавшихся в дополнительном кислороде или искусственной вентиляции легких, использование дексаметазона было связано с более низкой смертностью, чем стандартное лечение. [966]

Поскольку дексаметазон, тоцилизумаб и барицитиниб являются иммунодепрессантами, пациенты, получающие эти препараты, должны находиться под тщательным наблюдением по поводу вторичных инфекций. [954]

Терапевтическую антикоагуляцию для онкологических пациентов, госпитализированных с COVID-19, следует проводить так же, как и у других госпитализированных пациентов. Пациенты с количеством тромбоцитов <50 000 клеток/мкл не должны получать терапевтические антикоагулянты для лечения COVID-19. [954]

NCCN рекомендует не использовать G-CSF и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор у онкобольных с острым COVID-19, не имеющих бактериальных или грибковых инфекций, чтобы избежать гипотетического риска повышения уровня воспалительных цитокинов. [967]

Клиницистам следует обратить особое внимание на потенциальную токсичность и взаимодействие между препаратами, используемыми для лечения COVID-19, и терапией, направленной на рак, профилактическими противомикробными препаратами и другими лекарствами. [954]

5-дневный курс усиленного ритонавиром нирматрелвира (Паксловид) является одним из желаемых методов лечения COVID-19 легкой и средней степени тяжести у негоспитализированных пациентов, имеющих риск прогрессирования заболевания. Однако, эта схема обладает потенциалом для значительных и сложных взаимодействий между лекарственными средствами и сопутствующими препаратами, главным образом через компонент ритонавира в комбинации. [954]

Оптимальное время для начала или восстановления терапии, направленной на лечение рака после устранения инфекции, неизвестно. Если это возможно, клиницисты должны прекратить лечение до исчезновения симптомов COVID-19. [954]

Доступны также рекомендации по ведению онкобольных детей во время пандемии COVID-19 (рекомендации по лечению конкретных злокачественных новообразований и поддерживающей терапии, соображения использования противовирусных препаратов у детей с ослабленным иммунитетом и т.п.). [968—970]

Более подробная информация о лечении пациентов с COVID-19 доступна здесь: Клиническое ведение COVID-19, версия 13.1, опубликовано 01.13.2023; app.magicapp.org/#/guideline/nBkO1E.

XII. ЭТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ОПТИМАЛЬНОГО УХОДА ВО ВРЕМЯ ПАНДЕМИИ COVID-19

Этика занимает центральное место в клинической помощи пациентам с COVID-19. Клиническая помощь предполагает использование клинического опыта для того, чтобы делать то, что лучше всего подходит для пациентов. Принцип равного морального уважения: каждый человек одинаково ценен. Решения о лечении и уходе должны основываться на медицинских потребностях, а не на несущественных или дискриминационных характеристиках, таких как: этническая принадлежность, религия, пол, возраст, инвалидность или политическая принадлежность. Пациенты со схожими проблемами со здоровьем или симптомами должны получать равное лечение и уход. Выражение морального уважения означает максимально возможное вовлечение пациентов и их опекунов в процесс принятия решений, объяснение вариантов и ограничений лечения.

Стигматизация – это негативная ассоциация между человеком и/или группой людей, которые имеют определенные характеристики или конкретное заболевание. [4]

Эпидемия COVID-19 спровоцировала социальную стигму и дискриминацию в отношении людей определенного этнического происхождения, а также в отношении тех, кто предположительно был в контакте с вирусом.

В чём причина явления?

1) Заболевание COVID-19 является новым, и нам еще много предстоит о нём узнать;

2) людям характерно боятся неизвестного;

3) мы связываем наш страх с теми, кто уже заболел.

Почему стигматизация недопустима, особенно во время эпидемии

1. Заставляет людей скрывать болезнь, чтобы избежать дискриминации.

2. Предотвращает обращение людей за медицинской помощью.

3. Препятствует принятию здорового поведения.

Как следствие, заболевшие люди не обращаются к врачам и продолжают оставаться активными источниками инфекции. Возникают новые очаги и увеличивается количество смертельных исходов.

От стигматизации страдает не только больной, но также его близкие и родственники.

Как бороться со стигматизацией

1. Что необходимо делать: говорить о COVID-19; говорить о «людях, у которых есть COVID-19», о «людях, которых лечат от COVID-19», о «людях, которые могут иметь COVID-19», о «людях, которые приобрели COVID-19»; говорить осторожно о риске, связанном с COVID-19, основываясь только на научных и официальных данных; говорить позитивно и подчеркивать эффективность мер профилактики и лечения; подчеркивать эффективность принятия защитных мер для предотвращения приобретения нового коронавируса, а также раннего скрининга, тестирования и лечения. [41]

2. Чего не стоить делать: не делать акцент на негативе или угрозах; не повторять и не распространять неподтвержденные слухи и избегать таких терминов, как «чума», «апокалипсис» и т.д.; не прикреплять места или этническую принадлежность к заболеванию, это не «Уханский вирус», «Китайский вирус» или «Азиатский вирус»; не называйте людей с болезнью «случаями с COVID-19» или «жертвами»; не говорите о людях, «передающих COVID-19», «заражающих других» или «распространяющих вирус», поскольку это подразумевает преднамеренную передачу и возлагает чувство вины.

Использование криминализации или дегуманизации в терминологии создает впечатление, что люди с болезнью сделали что-то не так или отличаются от остальных людей. [41]

В случае ограниченных материально-технических ресурсов/персонала при большом количестве тяжелых пациентов рекомендуется медицинская сортировка. При этом можно стратифицировать риск смерти пациента, используя индекс коморбидности Чарлсона (Charlson Comorbidity Index, CCI, https://www.mdcalc.com/charlson-comorbidity-index-cci):

Стратификация риска смерти:

– 0 баллов – низкий риск;

– 1—2 балла – средний риск;

– 3—4 балла – высокий риск;

– ≥ 5 баллов – очень высокий риск.

Когда у пациента диагностируют COVID-19, необходимо учитывать еще один этический вопрос, автономию. Дееспособный взрослый пациент (18 лет и старше) может реализовать свое автономное право отказаться от лечения [305]. В таком случае, обязанностью врача является информирование пациента о возможных последствиях для здоровья отказа от лечения. Однако, COVID-19 считается инфекционным заболеванием, подлежащим карантину; поэтому врачи могуть задерживать инфицированных людей в течение инфекционного периода.

Кроме того, информированное согласие не требуется в случае чрезвычайной ситуации, например, в случае процедуры по спасению жизни пациента с диагнозом COVID-19. Если врачу приходится лечить пациента с диагнозом COVID-19, который недееспособен из-за психоза, бессознательного состояния, мыслей о самоубийстве/убийстве, получение информированного согласия не требуется [305]. Кроме того, врачи могут ссылаться на терапевтическую привилегию, если они согласны с тем, что пациент с COVID-19 не способен принимать правильные решения для себя. В этом случае милосердие преобладает над автономией взрослого пациента; таким образом, информированное согласие не требуется во время лечения [303].

В случае ухода за детьми (лица моложе 18 лет) согласие на лечение дают дееспособные взрослые лица, осуществляющие уход [304]. Поэтому, при лечении несовершеннолетнего с диагнозом COVID-19 действует то же правило, что и для взрослого пациента. В то время, как врачи всегда должны получать информированное согласие законных опекунов при лечении несовершеннолетнего, спасающее жизнь лечение всегда является исключением [301].

Одним из наиболее важных вопросов, который следует учитывать, является конфиденциальность пациента [302]. В то время, как конфиденциальность между врачами и пациентами должна сохраняться во время стандартной медицинской помощи, когда речь идет о лечении пациента с диагнозом COVID-19, может быть сделано исключение [266].

Для людей, приближающихся к концу своей жизни, см.

– руководство NICE по уходу за взрослыми, умирающими в последние дни жизни; [911]

– руководство NICE по уходу за взрослыми в конце жизни: предоставление услуг. [912]

XIII. ПРОГНОЗ

Izcovich et al, 2020, выявили 49 негативных факторов риска после анализа данных 75 607 пациентов из 12 стран. [234]

Неблагоприятные прогностические факторы, указанные ниже, были связаны у пациентов с COVID-19 с более длительным пребыванием в стационаре [32] и более высокой тяжестью заболевания, более высокой смертностью и осложнениями. На мой взгляд, было бы целесообразно разделить их на факторы, зависящие от пациента, и факторы, независимые от пациента.

Зависимые от пациента неблагоприятные прогностические факторы

Неблагоприятные прогностические факторы, не зависящие от пациента, 1/3

Неблагоприятные прогностические факторы, не зависящие от пациента, 2/3

Неблагоприятные прогностические факторы, не зависящие от пациента, 3/3

Благоприятные прогностические факторы

Мужской пол, белая раса, сопутствующие заболевания и пожилой возраст были связаны с более высоким риском повторной госпитализации среди ранее госпитализированных пациентов с COVID-19. [696]

Противоречивые данные о тяжелом течении COVID-19 в связи с аномальными результатами анализов печени/хроническим заболеванием печени. (X Dong, 2022; Lippi, G, 2021; A Singh, 2021; Lu Pan, 2021). По-видимому, нет никаких доказательств того, что NAFLD является причинным фактором риска тяжелого течения COVID-19. [720]

Противоречивые данные также по астме. [336, 346, 542; A P Sunjaya, 2022; M H Hussein, 2022; Y Wang, 2021; Wu T, 2022; A Bhattarai, 2022; H Hou, 2021; X Han, 2022; Y Uruma, 2022] Существует два различных мнения: бронхиальная астма как негативный прогностический фактор и бронхиальная астма как позитивный прогностический фактор.

Инсулинорезистентность и чрезмерная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) являются индикаторами ожирения и связаны с худшими исходами заболевания COVID-19 [337; Y Wang, 2022]; в т.ч. у детей и подростков (G La Fauci, 2022). Ожирение было связано с повышенным риском смерти у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, в большинстве систематических обзоров с метаанализом (например, Singh R, 2022; CWS Hoong, 2021); однако, критическая оценка указала на высокий риск систематической ошибки, а достоверность их доказательств не была оценена должным образом. [649] Люди с кардиометаболическими характеристиками, которые, как известно, повышают риск тяжелого течения COVID-19, имеют более низкие фоновые уровни ACE2 в этой важной ткани. Снижение экспрессии ACE2 в жировой ткани может способствовать патофизиологии кардиометаболических заболеваний, а также связанному с этим повышенному риску тяжелого течения COVID-19. [566]

Диабет увеличивает смертность пациентов с COVID-19. [311,336] Согласно исследованию Jacqueline Seiglie et al. в Массачусетской больнице общего профиля больше людей с диабетом были переведены в отделение интенсивной терапии, нуждались в механической вентиляции и умерли в течение 14 дней после получения помощи, чем пациенты без этого конкретного состояния [338]. Кроме того, пациенты с COVID-19 с диабетом имеют повышенный риск тромбоза как осложнения [339].

У людей с сахарным диабетом, госпитализированных по поводу COVID-19, предшествующее макрососудистое заболевание было связано с более высокой смертностью. [562]

Пожилой возраст, мужской пол и артериальная гипертензия значительно коррелировали с худшими клиническими исходами COVID-19 в популяции больных гематологическим раком. [594]

Анализ имеющихся данных подтверждает плохой исход у госпитализированных пациентов с COVID-19 и онкологией. Метаанализ показал, что совокупная распространенность рака как сопутствующей патологии у госпитализированных пациентов с COVID-19 составила 2,6%. Совокупный риск внутрибольничной смертности между пациентами с COVID-19 и онкологией составил 14,1%. [313] У онкологических больных были значительно более низкие уровни тромбоцитов и более высокие уровни D-димера, С-реактивного белка и протромбинового времени. [420]

Не было существенной разницы в заболеваемости и смертности от COVID-19 между предыдущим воздействием ингибиторов иммунных контрольных точек и другими методами лечения рака. ICI могут снизить восприимчивость к инфекциям COVID-19 у пациентов с метастатическим раком. [718]

SARS-CoV-2 также имеет значение для пациентов с трансплантацией почки и тех, кто страдает хронической болезнью почек (ХБП). Метаанализ, проведенный Henry и Lippi на 1389 пациентах с COVID-19, установил убедительную независимую корреляцию между ХБП и тяжелыми формами вирусной инфекции [345]. К наиболее значимым факторам риска ухудшения исходов COVID-19 у пациентов с трансплантацией почки относятся: возраст 60 лет и старше, диабетическая нефропатия, одышка, острая почечная недостаточность и определенные лабораторные маркеры. [478]

Выводы о ВИЧ/иммунодефиците и риске ухудшения исходов заболевания от COVID-19 неоднозначны. [330;336; Y Moradi, 2022; G Favara 2022] Существует мнение, что наличие иммунодефицита означает наличие более высокого риска заражения, что приводит к более высокому уровню смертности. Некоторые исследования показали, что иммунодефицит может играть меньшую или даже обратную роль в показателях смертности за счет снижения тяжести воспалительной реакции. [392]

Недавние данные показывают, что SARS-CoV-2 может провоцировать аутоиммунные заболевания и/или аутовоспалительные механизмы [356]. У 33 инфицированных пациентов исследование Pascolini et al. подтвердили наличие антифосфолипидных антител (АФЛ), антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) и антинуклеарных антител (АНА). Исследователи обнаружили, что примерно у 45% субъектов было, по крайней мере, одно положительное аутоантитело, и ожидалось, что у них будет худший прогноз и заметное увеличение частоты дыхания при поступлении [357].

Опубликованные данные свидетельствуют о том, что у людей с муковисцидозом нет более высокого риска заражения SARS-CoV-2. Однако есть свидетельства того, что некоторые подгруппы пациентов с муковисцидозом, в том числе посттрансплантационные, могут иметь более тяжелое клиническое течение. [573]

Результаты показали, что показатели смертности и госпитализации пожилых людей с болезнью Паркинсона существенно не отличались от показателей населения в целом во время пандемии COVID-19. [532]

Похоже, что ТЭЛА у пациентов с COVID в критическом состоянии имела такие же результаты внутрибольничной смертности, как и у пациентов без ТЭЛА. [T Mir, 2021] Однако, анализ Zhaoliang Fu, 2022, показал, что легочная эмболия увеличивает смертность пациентов с COVID-19. Механическая вентиляция, особенно инвазивная механическая вентиляция, связана с повышенной частотой легочной эмболии у пациентов с COVID-19.

Похоже, что не наблюдалось связи между начальной тяжестью заболевания COVID-19 и общими стойкими симптомами после выздоровления, за исключением одышки и усталости. (E Dirican, 2022) Однако, в другом исследовании сообщается, что женский пол, пожилой возраст, сопутствующие заболевания и тяжесть в острой фазе заболевания являются основными факторами риска сохранения симптомов. (N N Nguyen, 2022)

Существует очень мало данных, изучающих риск повышенной тяжести заболевания COVID-19 для пользователей комбинированных гормональных контрацептивов по сравнению с теми, кто не использует гормональные контрацептивы, а имеющиеся доказательства имеют очень низкую достоверность. Вероятность госпитализации для пациентов с положительным результатом на SARS-CoV-2, принимающих комбинированные гормональные контрацептивы, может быть немного ниже по сравнению с теми, кто не использует гормональные контрацептивы, но данные очень неоднозначны, поскольку они основаны на ограниченном исследовании пациентов с ИМТ менее 35 кг/м2. Использование комбинированных гормональных контрацептивов может иметь незначительное влияние или не влиять вовсе на вероятность интубации или смертности среди пациентов с положительным результатом на SARS-CoV-2, и отстутствие влияние или минимальное влияние использования любого типа гормональной контрацепции на шансы госпитализации и интубации для пациентов с COVID-19. Как минимум, не было отмечено значительного влияния на риск увеличения тяжести заболевания от COVID-19 среди пользователей гормональных контрацептивов. [725]

Данные об использовании ИПП и их связи с повышенным риском заражения и/или смертности при COVID-19 противоречивы. [515; R Pranata, 2021; A A Toubasi, 2021] Срочно необходимы дополнительные оригинальные исследования для дальнейшего выяснения взаимосвязи между использованием ИПП и COVID-19.

У пациентов с новой коронавирусной инфекцией прием статинов был связан со снижением потребности в ИВЛ и меньшим риском смертности. [336; K-S Wu, 2021] Однако, результаты исследований противоречивы. (H Permana, 2021; A J Scheen, 2021; T I Hariyanto, 2020—2021)

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что COVID-19 оказывает негативное влияние на заболеваемость и смертность, связанные с использованием ингибитора IL-17, но у пациентов с псориазом не увеличивает риск заражения SARS-CoV-2 и не ухудшает течение COVID-19. [504]

Одно исследование показало, что у пациентов, получавших метформин до COVID-19, уровень смертности составлял 11%, что немного похоже на тот, который наблюдался в общей популяции, но у тех, кто не принимал метформин, уровень смертности составлял 24% [340].

Данные о лечении инсулином пациентов с COVID-19 и диабетом противоречивы. [716], [341]

По данным Istituto Superiore di Sanità Италии (2020), средняя продолжительность важных событий при COVID-19 следующая:

– от момента появления первых симптомов до смерти: 12 дней;

– от момента появления первых симптомов до госпитализации: 5 дней;

– от момента госпитализации до смерти (без реанимации): 6 дней;

– от момента госпитализации до смерти (с реанимацией): 12 дней.

Некоторые авторы разработали прогностическую шкалу смертности пациентов с COVID-19, поступивших в реанимацию. [556]

Наиболее многообещающие и хорошо проверенные оценки включают шкалы Clift et al. и Knight et al., у которых, по-видимому, есть точные модели прогнозирования тяжелых проявлений и смертности от COVID-19, которые врачи могут использовать в общественном здравоохранении и отделениях неотложной помощи. [651] Хотя шкала смертности Knight 4C и клиническая модель Wang оказались наиболее многообещающими, перед внедрением в рутинную помощь требуется повторная калибровка. [738]

Для определения риска смерти от COVID-19 была предложена шкала 4С Mortality Score (BMJ, 2020). Шкала включает 8 параметров: возраст, пол, количество сопутствующих заболеваний, ЧД, SpO2 при дыхании комнатным воздухом, ШКГ, уровень мочевины, CRP.

В зависимости от результата выделяют 4 группы риска смерти:

– низкий риск (0—3 балла); лечение на дому;

– средний риск (4—8 баллов); лечение в стационаре (не ОРИТ);

– высокий риск (9—14 баллов); лечение в ОРИТ;

– очень высокий риск (≥15 баллов); лечение в ОРИТ.

Смертность по возрасту в процентном соотношении: 0—9 лет – 0,0026%, 10—19 лет – 0,2%; 20—29 – 0,2%; 30—39 – 0,2%; 40—49 – 0,4%; 50—59 – 1,3%; 60—69 – 3,6%; 70—79 – 8%; старше 80 – 14,8%. [33] Средний возраст пациентов, умерших от инфекции COVID-19, составил 78,5 лет. Среди погибших 23,5% пациента были с одной сопутствующей патологией, 26,6% с 2 и 48,6% с 3 и более. [34]