Текст книги "COVID-19/SARS-CoV-2"

Лечение беременных с COVID-19

Рекомендации RCOG

Беременным женщинам, госпитализированным с подтвержденным или подозреваемым COVID-19, которые: получают кислород с низким потоком и имеют низкий риск кровотечения, следует предложить терапевтическую дозу низкомолекулярного гепарина (НМГ) для тромбопрофилактики, если роды не ожидаются в течение 24 часов; женщинам с высоким потоком кислорода, CPAP, неинвазивной вентиляцией или инвазивной вентиляцией следует предложить профилактическую дозу НМГ. Рекомендация уровня доказательности 4, D.

Всем беременным женщинам, которые были госпитализированы и у которых подтвержден COVID-19, должна быть предложена тромбопрофилактика в течение 10 дней после выписки из стационара. Женщинам с персистирующей заболеваемостью следует рассматривать более длительную тромбопрофилактику. Рекомендация уровня доказательности 4, D.

Необходимо срочно усилить уход за женщиной при развитии любого из следующих признаков декомпенсации:

◦ повышенная потребность в кислороде или FiO2 более 35%;

◦ учащение дыхания, несмотря на оксигенотерапию, равное или превышающее 25 вдохов в минуту, или быстрое увеличение частоты дыхания;

◦ снижение продукции мочи;

◦ острая почечная недостаточность (уровень сывороточного креатинина выше 77 мкмоль/л у женщин без ранее существовавшего заболевания почек);

◦ сонливость, хотя насыщение кислородом в норме.

Кортикостероидная терапия у матери должна проводиться в течение 10 дней или до выписки, в зависимости от того, что наступит раньше, для женщин с COVID-19, которые плохо себя чувствуют и нуждаются в дополнительном кислороде или искусственной вентиляции легких. Рекомендация с уровнем доказательности 1+, А.

Для женщин, отвечающих критериям (гипоксия с системным воспалением), следует серьезно рассмотреть вопрос о применении тоцилизумаба. Рекомендуется, чтобы любое решение о лечении препаратами против IL-6 принимал врач MDT, в том числе специалисты по акушерству и инфекциям, если преимущества перевешивают риски. Рекомендация с уровнем доказательности 1+, А.

Настоятельно рассмотрите возможность лечения нейтрализующими моноклональными антителами (nmAb) у беременных и кормящих женщин, если они имеют симптомы, госпитализированы с инфекцией COVID-19 и не имеют антител к SARS-CoV-2. Рекомендация с уровнем доказательности 1+, А.

Сотровимаб (Xevudy), моноклональное антитело, рекомендуется беременным женщинам с симптомами, у которых недавно развилась инфекция SARS-CoV-2, подтвержденная методом ПЦР, которым не требуется дополнительный кислород и которые подвержены риску прогрессирования до тяжелой инфекции COVID-19. Рекомендация с уровнем доказательности 1+, А.

Ремдесивир, противовирусный препарат, можно рассматривать для беременных женщин с COVID-19 в общественных и больничных условиях. Рекомендация уровня доказательности 3, D.

Кислород следует титровать до целевого уровня сатурации на уровне 94—98%, используя назальную канюлю, лицевую маску, маску Вентури, маску без дыхательной системы, неинвазивное положительное давление в дыхательных путях (например, CPAP), интубацию и IPPV и ЭКМО, в зависимости от ситуации.

Пронация должна быть тщательно продумана. Хотя доказательства ограничены, есть сообщения о том, что это применимо.

Следует соблюдать осторожность при обращении с внутривенными жидкостями:

• для мониторинга баланса жидкости у женщин с умеренными и тяжелыми симптомами COVID-19 следует использовать почасовые диаграммы ввода/вывода жидкости.

• Целью должно быть поддержание нейтрального баланса жидкости.

• При необходимости следует использовать болюсы в объеме 250—500 мл и провести оценку перегрузки жидкостью, прежде чем приступать к дальнейшей инфузионной терапии.

• Антибиотики следует начинать при поступлении, если есть клиническое подозрение на бактериальную инфекцию или сепсис, с ранним пересмотром и рационализацией антибиотиков в случае подтверждения COVID-19. Даже когда COVID-19 подтвержден, клиницисты должны учитывать возможность другого сосуществующего заболевания. Не следует откладывать назначение терапии, которая обычно назначается во время родов (например, внутривенное введение антибиотиков женщинам с лихорадкой и длительным разрывом плодных оболочек).

• Всех беременных женщин следует обследовать на предмет риска ВТЭ и, при наличии показаний, назначить НМГ для профилактики тромбообразования, если нет противопоказаний. Дозу НМГ следует рассматривать индивидуально и обсуждать с врачом-терапевтом. Терапевтические дозы НМГ следует применять при подозрении на ВТЭ до тех пор, пока не будут проведены объективные тесты.

• Тромбоцитопения может быть связана с тяжелым течением COVID-19. Женщинам с тромбоцитопенией (тромбоциты менее 50×109/л) следует прекратить прием аспирина и низкомолекулярных гепаринов и проконсультироваться с гематологом. Использование механических вспомогательных средств (таких, как прерывистая пневматическая компрессия) показано, если терапия НМГ противопоказана или прекращена из-за тромбоцитопении.

• Молнупиравир не рекомендуется применять при беременности до тех пор, пока дальнейшие исследования не подтвердят его эффективность и безопасность.

• Барицитиниб не рекомендуется применять во время беременности или кормления грудью.

• Паксловид (нирматрелвир/ритонавир) – Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) противопоказан при беременности и женщинам детородного возраста, не использующим эффективные методы контрацепции.

• Было показано, что гидроксихлорохин, лопинавир/ритонавир и азитромицин неэффективны при лечении инфекции COVID-19 и не должны использоваться для этой цели.

Женщинам с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 следует оставаться со своим младенцем, а контакт кожа к коже следует поддерживать, если в настоящее время ребенку не требуется дополнительная медицинская помощь.

Грудное вскармливание следует по-прежнему рекомендовать всем женщинам. Инфекция COVID-19 не является противопоказанием для грудного вскармливания.

Дети не должны носить маски или другие покрытия для лица, так как есть риск асфиксии.

Классификация уровней доказательности

1++ Высококачественные метаанализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых испытаний или рандомизированных контролируемых испытаний с очень низким риском систематической ошибки.

1+ Хорошо проведенные мета-анализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых испытаний или рандомизированных контролируемых испытаний с низким риском систематической ошибки.

1– Метаанализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых испытаний или рандомизированных контролируемых испытаний с высоким риском систематической ошибки.

2++ Высококачественные систематические обзоры исследований типа «случай-контроль» или когортных исследований или исследований типа «случай-контроль» или когортных исследований с очень низким риском смешения, предвзятости или вероятности и высокой вероятностью причинно-следственной связи.

2+ Хорошо проведенные исследования типа «случай-контроль» или когортные исследования с низким риском смешения, систематической ошибки или случайности и умеренной вероятностью причинно-следственной связи.

2– Исследования типа «случай-контроль» или когортные исследования с высоким риском смешения, систематической ошибки или случайности и значительным риском того, что связь не является причинно-следственной.

3 Неаналитические исследования, т.е. отчеты о случаях, серии случаев.

4 Экспертное заключение.

Степени рекомендации

A По крайней мере, один метаанализ, систематический обзор или РКИ с рейтингом 1++ и непосредственно применимые к целевой популяции; или систематический обзор РКИ или совокупность доказательств, состоящих в основном из исследований с рейтингом 1+, непосредственно применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую согласованность результатов.

B Совокупность фактических данных, включая исследования с рейтингом 2++, которые непосредственно применимы к целевой популяции и демонстрируют общую согласованность результатов; или доказательства, экстраполированные из исследований, оцененных как 1++ или 1+.

C Совокупность фактических данных, включая исследования с оценкой 2+, которые непосредственно применимы к целевой популяции и демонстрируют общую согласованность результатов; или экстраполированные данные из исследований, оцененных как 2++.

D Уровень доказательности 3 или 4; или экстраполированные данные из исследований, оцененных как 2+.

Вероятность передачи COVID-19 через кровь минимальна. Нет никаких доказательств того, что отсроченное пережатие пуповины увеличивает вероятность передачи вируса от матери новорожденному. Доказанные преимущества отсрочки пережатия пуповины как минимум на 1—3 минуты перевешивают теоретический и недоказанный вред. [235]

Кортикостероиды следует назначать по показаниям и, безусловно, до 30 недель, когда даже однократная доза может принести пользу ребенку [81].

McIntosh не советует проводить токолиз у женщин с положительным результатом на SARS-CoV-2, которые не могут получать кортикостероиды. [82]

MgSO4 следует вводить для нейропротекции у детей младше 30 недель [84].

Kwiatkowski et al. считают, что во время пандемии COVID-19 по-прежнему важно назначать низкие дозы аспирина женщинам с высоким риском преэклампсии и задержки роста плода [83].

После реанимации и стабилизации состояния беременной следует контролировать самочувствие плода. Частоту мониторирования ЧСС плода следует подбирать индивидуально в зависимости от гестационного возраста, клинического состояния матери (например, гипоксия) и состояния плода.

Данных о положении лежа на животе у беременных с ОРДС немного; это можно рассмотреть на ранних сроках беременности. Беременным женщинам в третьем триместре полезно лежать на боку.

У беременных сдавление нижней полой вены может вызвать снижение венозного возврата и преднагрузку на сердце, а также привести к гипотензии. По этой причине может возникнуть необходимость в положении беременных с сепсисом и/или септическим шоком на боку, чтобы разгрузить нижнюю полую вену. [237]

Около 27% руководств по клинической практике предлагают укорачивать второй период родов. В руководствах по клинической практике было достигнуто общее согласие не рекомендовать кесарево сечение только в связи с наличием инфекции у матери и рекомендовать повторную вакцинацию по крайней мере через 6 месяцев после первой серии вакцинации. [526]

Лечение детей с COVID-19

Рекомендации RCPCH по ведению пациентов [902]

Дети с подозрением или подтвержденной инфекцией COVID-19 должны, по возможности, госпитализироваться с родителями или опекунами.

Ограничение жидкости может быть показано детям с нарушением дыхания от умеренной до тяжелой степени, поскольку это может снизить риск развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Имейте в виду, что дети с лихорадкой и дети с тахипноэ могут иметь большие потери жидкостей. Почечный профиль, тест-полоски для мочи требуются не всем детям, но их следует измерять, если есть опасения по поводу водного баланса. Диуретики обычно не назначаются, но их следует рассмотреть у детей с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, которым требуется CPAP или NIV, особенно при наличии признаков отека легких на рентгенограмме грудной клетки.

Парацетамол является жаропонижающим средством первой линии. У большинства детей, даже с поражением легких, развитие дыхательной недостаточности маловероятно. Дети должны первоначально получать кислород через назальные канюли с низким расходом (LFNC), если у них гипоксия, а не HFNC.

Рассмотрите назначение антибиотиков, если при поступлении/в первый день наблюдается необычно плохое самочувствие (особенно при лихорадке и/или необходимости в кислороде) или при клиническом ухудшении. Антибиотики следует назначать на основании обычных причин и клинического суждения. Команда должна убедиться, что они исследовали очаг инфекции (моча, мазок из горла, посев крови +/– ЦСЖ, если необходимо, до начала антибиотикотерапии) и анализы крови указывают на бактериальную инфекцию, т.е. присутствует значительное увеличение СРБ и количества нейтрофилов.

Дексаметазон (или эквивалентную дозу альтернативных кортикостероидов) следует рассматривать для использования у детей старше 5 лет с тяжелой или критической формой COVID-19 в соответствии с рекомендацией NICE. Использование кортикостероидов у детей младшего возраста и младенцев также необходимо оценивать в каждом конкретном случае.

Бронхолитики не следует использовать рутинно, если нет сильного подозрения на бронхоконстрикцию (свистящее дыхание и удлинение фазы выдоха). Сальбутамол, вводимый с помощью дозированного ингалятора (MDI), так же эффективен, как и небулизация, и с меньшей вероятностью приведет к госпитализации.

Конкретных рекомендаций по профилактике и лечению тромбоза у детей с COVID-19 не существует, поэтому рекомендуется раннее обсуждение с детским гематологом.

Ремдесивир следует рассматривать для младенцев, госпитализированных в течение как минимум 4 недель и весом не менее 3 кг с COVID-19, которым требуется дополнительный кислород.

Ремдесивир или лечение моноклональными антителами, специфичными для SARS-CoV-2 (исключительно после обсуждения MDT), следует рассматривать для детей с массой тела> 40 кг (и> 12 лет для моноклональных антител, специфичных для SARS-CoV-2), у которых развился симптоматический COVID при поступлении в больницу.

Ремдесивир или лечение специфическими моноклональными антителами к SARS-CoV-2 (исключительно после обсуждения MDT) следует рассматривать для детей на амбулаторном уровне с дополнительными факторами риска прогрессирования заболевания до тяжелой формы или госпитализации в соответствии с национальной политикой и рекомендациями NICE.

Рассмотрите рентгенографию органов грудной клетки у детей, у которых не наблюдается ожидаемого клинического течения, например у тех, кому по-прежнему требуется кислород на 3-й день госпитализации, у детей с прогрессирующей гипоксемией или у детей, нуждающихся в респираторной поддержке. Решение об усилении респираторной поддержки до NIV должно приниматься ведущим членом педиатрической бригады после обсуждения с бригадами интенсивной терапии и по мере необходимости. Дети, госпитализированные с подозрением на «тяжелую» инфекцию SARS-CoV-2, у которых есть аномальные результаты коагуляции/D-димера/фибриногена, должны быть обсуждены с местной командой гематологов, особенно для рассмотрения профилактической роли НМГ.

Изменения на рентгенограмме грудной клетки (CXR) выявляют, например, долевую пневмонию, что соответствует клинической картине. Изменения рентгенограммы у большинства детей, как правило, незначительные. Выбор антибиотиков может варьироваться в зависимости от результатов; например, двусторонние изменения могут указывать на атипичную инфекцию и могут быть показаны макролиды. Однако, двусторонние рентгенографические изменения были описаны у бессимптомных детей, поэтому их следует интерпретировать в контексте клинической картины. Рассматривается альтернативный или совпадающий диагноз, т.е. сепсис, который может иметь перекрывающиеся клинические признаки. В трех педиатрических исследованиях 14,5% имели бактериальную коинфекцию. [904]

Пациенты с ХОБЛ и COVID-19 (GOLD 2021)

Рекомендуется проведение RT-PCR мазка или слюны при появлении новых или ухудшении легочных симптомов, лихорадки и/или любых других симптомов, которые могут быть связаны с COVID-19.

Избегайте спирометрии, если нет необходимости. Рассмотрите КТ на наличие пневмонии COVID-19 и исключите другие диагнозы, например тромбоэмболию легочной артерии. Избегайте бронхоскопии, если нет необходимости и проверьте наличие сопутствующих инфекций.

Медикаментозная терапия ХОБЛ

Обеспечьте достаточное снабжение лекарств больным и продолжайте поддерживающую терапию, включая ИКС, не внося в нее изменений. Используйте антибиотики и пероральные стероиды в соответствии с рекомендациями при обострении. По возможности, избегайте небулизации.

Немедикаментозное лечение ХОБЛ: пациент должен поддерживать физическую активность, если это возможно.

Стратегии профилактики не отличаются от общих рекомендаций для населения и включают в себя применение основных мер инфекционного контроля, соблюдение физической дистанции, ношение защитных масок для лица.

Медикаментозная терапия COVID-19

Используйте системные кортикостероиды и ремдесивир, как рекомендовано пациентам с COVID-19. Используйте HFNО или NIV при дыхательной недостаточности, по возможности. Используйте инвазивную механическую вентиляцию, если HFNO или NIV не дают результатов. После выздоровления рекомендуйте реабилитацию и обеспечьте надлежащее наблюдение с периодическим контролем клинических данных. [920]

Пациенты с диабетом и COVID-19

Из-за недостатка данных все рекомендации основываются только на клиническом суждении и сделаны по необходимости без обширных надежных доказательств. По этой причине и до тех пор, пока такие данные не будут доступны, к рекомендациям следует относиться с осторожностью и считать содержащими серьезные оговорки.

Больных сахарным диабетом, инфицированных COVID-19 с симптомами, не требующими госпитализации, следует тщательно наблюдать дома, где они должны оставаться изолированными. Рекомендуется адекватная гидратация (особенно, в случае желудочно-кишечных симптомов), более тщательный мониторинг уровня сахара в крови и адаптация терапии, особенно у людей с диабетом, которые лечатся инсулином. Диета должна быть сбалансированной. [926] При лихорадке и гипергликемии необходимо проверить наличие кетонов в моче или крови с помощью соответствующих приборов. При значениях кетонурии> 2+ или кетонемии> 3 ммоль/л следует немедленно связаться с диабетическим центром или врачом. [921] При лихорадке может быть показано применение симптоматической терапии, например парацетамола.

Некоторые авторы рекомендуют рассмотреть вопрос о прекращении приема SGLT2 у амбулаторных пациентов, заболевших COVID-19, учитывая, что глюкозурия продолжается в течение нескольких дней после прекращения, что повышает риск диабетического кетоацидоза [935].

L Czupryniak, 2021, рекомендует пациентам без инфекции, но с повышенным риском госпитализации использовать терапию согласно последним рекомендациям, пациентам с легкой формой болезни (не госпитализированным) отдавать предпочтение метформину, SGLT2 или GLP1RA; пациентам с умеренной формой болезни (госпитализированным) отдавать предпочтение метформину, SGLT2; для пациентов с тяжелой формой болезни (госпитализированным) использовать постоянные инфузии инсулина. [939]

Другие авторы подчеркивают, что лечение вне интенсивной терапии, которое можно рассмотреть, включает фиксированные соотношения препаратов GLP-1 RA или SGLT2i с базальным инсулином [941].

Пациенты, принимающие метформин с гипоксемией или органной недостаточностью, должны находиться под наблюдением из-за риска развития лактатацидоза, который может возникнуть при этих условиях [940].

Ассоциация итальянских диабетологов рекомендует приостановить прием неинсулиновых противодиабетических препаратов у пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, предпочитая переход на лечение инсулином [922]. В этих случаях инсулинотерапия должна проводиться по базально-болюсной схеме, тогда как следует избегать схемы sliding scale, то есть использование исключительно быстрого инсулина при необходимости или с дозами, зависимыми от мгновенных значений гликемии, поскольку отягощены повышенным риском гипогликемии. [926]

Некоторые авторы предлагают прекратить прием метформина и ингибиторов SGLT2, но ТОЛЬКО в случае тяжелой инфекции SARS-CoV-2 во избежание риска лактатацидоза и диабетического кетоацидоза соответственно. В случае приостановки лечения выбором является инсулин. [927]

Госпитализированного пациента также можно лечить с помощью предварительно установленной комбинации базального инсулина и агониста рецептора GLP1, например однократный прием двух препаратов с возможностью получения хорошего контроля уровня глюкозы в крови как натощак, так и после приема пищи, минимизируя риск гипогликемии. [926]

Госпитализированные пациенты с COVID-19 с сахарным диабетом 1 типа или диабетом 2 типа, лечащиеся инсулином, а также пациенты, получавшие неинсулиновые препараты до госпитализации и с устойчивым уровнем глюкозы> 180 мг/дл (10 ммоль/л), нуждаются в регулярном контроле уровня глюкозы вместе с планируемой инсулинотерапией для достижения желаемых целей гликемии. Плановая инсулинотерапия определяется как использование базального инсулина, предпочтительно в виде препарата длительного действия инсулина (например, гларгин U100), прандиального инсулина для пациентов, которые могут есть или получают дополнительное энтеральное или парентеральное питание, и коррекционного инсулина для гипергликемии выше целевого диапазона. [931]

Протоколы, использующие режимы интенсифицированного базально-болюсного введения инсулина отдельно или в комбинации с инсулином NPH, также продемонстрировали эффективность у пациентов, получающих глюкокортикоиды более длительного действия, такие как дексаметазон [937].

Введение инсулина никогда не следует прекращать пациентам с СД 1 типа (поскольку это приведет к кетоацидозу). Для пациентов, получающих непрерывную подкожную инфузию инсулина (инсулиновая помпа) и госпитализированные в отделение интенсивной терапии, настоятельно рекомендуется перейти на непрерывное введение инсулина. Глюкозу следует вводить как можно быстрее в отделении интенсивной терапии в день 0 или 1 день, желательно перорально или энтерально. Если энтеральный путь недоступен, рассмотрите внутривенное введение глюкозы или парентеральное питание; после приема пищи и стабилизации потребности в инсулине непрерывную внутривенную инфузию инсулина следует перевести на схему подкожного базального болюса. [942]

Терапевтические цели соответствуют новейшим международным рекомендациям по ведению больных сахарным диабетом, госпитализированных из-за интеркуррентных патологий, т.е. значения глікемии от 140 до 180 мг/дл (7.78—10 ммоль/л) в течение 24 часов [923]. Также предлагается целевой уровень глюкозы в отделении интенсивной терапии от 5 до 10 ммоль/л.

У всех этих пациентов мониторинг гликемии, по-видимому, необходим, и может оказаться полезным использование систем постоянного мониторинга гликемии (CGM). [926]

Суммируя, инсулинотерапия остается стандартом лечения гипергликемии у пациентов, госпитализированных с COVID-19.

Следует избегать гипогликемии (<3,9 ммоль/л). [938]

Применение саксаглиптина и алоглиптина у госпитализированных пациентов не рекомендуется из-за беспокойства повышения частоты сердечной недостаточности. [932, 933]

Начало лечения GLP1RA обычно не рекомендуется в условиях неотложной помощи из-за угрозы тошноты и рвоты, особенно у пациентов, которые не едят регулярно [934].

Итальянское агентство по лекарственным средствам (AIFA) и Итальянское общество артериальной гипертензии (SIIA) советуют не приостанавливать прием ингибиторов АПФ, за исключением пациентов с симптомами и/или тяжелым сепсисом, которые должны оцениваться в каждом конкретном случае [924,925]. Терапию статинами не только нельзя прекращать, но и обязательно продолжать. [927]

Есть только минимальные указания относительно того, как восстанавливать сахароснижающую терапию после временного прекращения из-за COVID-19. [939]

Рекомендуется рассмотреть возможность деинтенсификации при выписке пациентов с усиленным режимом инсулинотерапии, принимая во внимание эффективность, безопасность, нагрузку на пациента, комфорт пациента и удовлетворенность пациента лечением инсулином. Решение должно основываться на совместном, информированном принятии решений как с пациентом, так и с другими специалистами, особенно кардиологами и нефрологами, с которыми следует обсудить конкретные сопутствующие заболевания и особые потребности, такие как преимущества лекарств, обеспечивающих сердечно-почечную защиту, снижение веса или риск гипогликемии. [939]

Если будет решено, что инсулин не следует деинтенсифицировать во время выписки, следует установить временной график для повторной оценки (1 и/или 3 месяца), которая может включать такие средства телемедицины, как онлайн-визиты, телефонная связь или удаленный доступ к данным из системы мониторинга глюкозы. [939]

С другой стороны, пациентам, госпитализированным по поводу COVID-19, необходимо остерегаться по поводу возможного дебюта диабета (вирус может атаковать бета-клетки поджелудочной железы, ответственные за выработку инсулина), поэтому рекомендуется контроль уровня гликемии, гликозилированного гемоглобина, электролитов. Пациенты, пережившие инфекцию, должны начать очень тщательный кардиометаболический мониторинг в ближайшие месяцы. Содействие физическим упражнениям даже во время карантина сопровождалось улучшением метаболического контроля. [927]

Практические рекомендации ISPED для детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа. [930]

• Поддерживайте хороший метаболический контроль, усиливайте мониторинг глюкозы с помощью технологических устройств (CGM);

• усовершенствование телемедицинских консультаций;

• расширение использования CGM и дистанционного мониторинга;

• отделение неотложной помощи должно быть всегда доступно в случае метаболической декомпенсации;

• способствовать соблюдению здорового питания, избегая чрезмерного потребления калорий, а также дефицита минералов и микроэлементов путем увеличения потребления фруктов и овощей и уменьшения потребления высококалорийной пищи;

• пациенты, лечащиеся ингибиторами АПФ, заслуживают внимания;

• в случае респираторных симптомов, включая затрудненное дыхание или одышку, постоянную боль и давление в груди, немедленно обратитесь к врачу общей практики или больницу. Усилить измерение уровня глюкозы в крови и не пропускать введение инсулина, в противном случае увеличить введение и корректирующие болюсы, как при других сопутствующих заболеваниях;

• продолжайте регулярные физические нагрузки.

Подкожное введение инсулина при лечении неосложненного легкого и умеренного диабетического кетоацидоза у молодых людей может применяться, если введение инсулина невозможно. [937]

Несколько детских диабетических центров разработали и внедрили телемедицинские услуги, что позволяет пациентам оставаться в тесном контакте с врачами, обмениваться данными об уровне гликемии и дозировкой инсулина, а также адаптировать лечение заболевания без тесного личного контакта, таким образом минимизируя риск инфекции и метаболической декомпенсации [928].

Больше информации: https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid19-front-door-guidance; https://www.diabetes.org.uk/professionals/resources/coronavirus-clinical-guidance.