Текст книги "COVID-19/SARS-CoV-2"

Заболевание средней степени тяжести

Рекомендуется изолировать пациентов с подозрением или подтвержденным умеренным COVID-19 (пневмония) для сдерживания передачи вируса. Пациентам с заболеванием средней степени тяжести может не потребоваться экстренное вмешательство или госпитализация; однако, изоляция необходима для всех подозрительных или подтвержденных случаев.

Для пациентов с симптомами COVID-19 и факторами риска прогрессирования до тяжелого заболевания, которые не госпитализированы, предлагается использовать пульсоксиметрический мониторинг в домашних условиях и соответствующее последующее наблюдение (условная рекомендация, доказательства с очень низкой достоверностью). ВОЗ

Пациентам с подозрением или подтвержденным COVID-19 средней степени тяжести не рекомендуется назначать антибиотики, если нет клинического подозрения на бактериальную инфекцию. ВОЗ

Примечания:

1. Некоторые пациенты с COVID-19 имеют вторичную бактериальную инфекцию. В систематическом обзоре пациентов, госпитализированных с COVID-19, сообщалось, что только 8% из них имели бактериальную / грибковую коинфекцию во время госпитализации. [178]

2. Рассмотреть возможность эмпирического лечения антибиотиками (амоксициллин) у пожилых людей, и у детей младше 5 лет. [179—180]

3. Пациентам, получающим лечение в домашних условиях, и лицам, ухаживающим за ними, следует предоставлять консультации относительно признаков и симптомов осложнений (таких, как затрудненное дыхание, боль в груди и т.д.). Если у них разовьются какие-либо из этих симптомов, им следует обратиться за неотложной помощью.

Рекомендуется для пациентов с нетяжелым течением COVID-19 с более высоким риском госпитализации [758]:

• настоятельная рекомендация для нирматрелвира-ритонавира;

• условная рекомендация для молнупиравира;

• условная рекомендация по сотровимабу;

• условная рекомендация для казиривимаб-имдевимаб, если доступно быстрое вирусное генотипирование, подтверждающее инфекцию чувствительным штаммом SARS-CoV-2;

• условная рекомендация для ремдесивира.

Американская ассоциация гастроэнтерологов указывает, что терапию IBD следует возобновить после того, как симптомы COVID-19 исчезнут или после выздоровления от COVID-19 [359, 361]. Рекомендации IOIBD по возобновлению терапии IBD призывают к мониторингу симптомов, а не к тестированию на COVID-19 [359, 360].

Доступны рекомендации по ведению пациентов с IBD:  Guidance for management of inflammatory bowel disease during the COVID-19 pandemic. [944]

Тяжелое заболевание

Тяжелая форма COVID-19 – определяется наличием любого из следующих факторов: насыщение кислородом <90% при дыхании комнатным воздухом; признаки пневмонии; признаки тяжелой дыхательной недостаточности (у взрослых использование вспомогательных мышц, неспособность закончить предложение, частота дыхания> 30 вдохов в минуту, а у детей сильное западание грудной клетки, кряхтение, центральный цианоз или любые другие признаки общей опасности, включая неспособность кормиться грудью или пить, вялость, судороги или снижение уровня сознания). [758]

Инструмент NEWS2 можно использовать у взрослых в качестве дополнения к клинической оценке риска ухудшения состояния. Обратите внимание, что NEWS2 не рекомендуется для детей и беременных женщин. При необходимости, используйте Шкалу клинической хрупкости (CFS).

Для поддержки принятия решений см.:

– Консультации по этике Британской медицинской ассоциации: https://www.bma.org.uk/advice-and-support/covid-19#ethics;

– Руководство по этике Королевского колледжа врачей: https://www.rcplondon.ac.uk/news/ethical-guidance-published-frontline-staff-dealing-pandemic.

HFNO: включает доставку теплого увлажненного кислорода (до 70 литров в минуту) через маленькие назальные канюли. Поток доставляемого газа равен или превышает поток воздуха, когда человек вдыхает (инспираторный поток). Это означает, что HFNO может обеспечить более высокую и более стабильную концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе, чем только обычный кислород с назальными канюлями. Более высокий поток также увеличивает клиренс углекислого газа в верхних дыхательных путях и улучшает клиренс углекислого газа. В отличие от постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), любое положительное давление, обеспечиваемое HFNO, невозможно измерить.

Непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP): это тип неинвазивного положительного давления в дыхательных путях, который обеспечивает заданное давление потока воздуха в дыхательных путях. Это давление сохраняется на протяжении всего дыхательного цикла, как при вдохе, так и при выдохе. Устройство CPAP состоит из устройства, которое создает поток воздуха, который доставляется в дыхательные пути через надетую маску или другой герметичный интерфейс.

Неинвазивная вентиляция (NIV): относится к режиму вентиляции с положительным давлением, при котором поток воздуха подается в дыхательные пути через плотно прилегающую маску или другой воздухонепроницаемый интерфейс. Воздушный поток подается с разным давлением, которое выше, когда человек вдыхает (давление на вдохе), и ниже, чем когда человек выдыхает (давление на выдохе). NIV отличается от CPAP тем, что обеспечивает дополнительное давление на вдохе. Большинство устройств имеют возможность добавлять положительное давление на выдохе в дыхательных путях, которое может играть роль, аналогичную CPAP, поддерживая положительное давление в дыхательных путях, чтобы помочь в рекрутменте легких (открытии дыхательных путей).

Неинвазивная респираторная поддержка: общий термин для различных типов респираторной поддержки, предоставляемой через внешние интерфейсы, включая HFNO, CPAP и NIV. Это более интенсивные вмешательства, чем традиционная оксигенотерапия. Однако, различные виды поддержки не являются взаимозаменяемыми, поскольку они по-разному влияют на физиологию дыхания и сердца человека. Следовательно, они обычно имеют разные показания к их применению.

Инвазивная механическая вентиляция: любой метод контролируемой вентиляции через трансларингеальную или трахеостомическую трубку.

Рекомендации по ведению пациентов

Рассмотрите положение лежа на боку для людей, госпитализированных с COVID-19, которые не интубированы и имеют более высокие потребности в кислороде. (Условная рекомендация) [908]

Не предлагайте назальный кислород с высокой скоростью потока в качестве основной формы респираторной поддержки людям с COVID-19 и дыхательной недостаточностью, которым целесообразно перейти на инвазивную искусственную вентиляцию легких. (Условная рекомендация против) [908]

Рассмотрите возможность непрерывного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) для людей с COVID-19, когда они: имеют гипоксемию, которая не реагирует на дополнительный кислород с долей кислорода во вдыхаемом воздухе 0,4 (40%) или более, и эскалация до инвазивной механической вентиляции может быть вариантом но не сразу, или согласовано, что респираторная поддержка не должна усиливаться после CPAP. (Условная рекомендация) [908]

Рассмотрите возможность использования высокопоточной назальной оксигенации для людей, когда [908]:

– пациент не переносит CPAP, но нуждается в увлажненном кислороде при высоких потоках;

– максимум обычного кислорода не поддерживает целевое насыщение кислородом и: не нуждаются в немедленной инвазивной механической вентиляции или переход к инвазивной механической вентиляции не подходит, и CPAP не подходит, или им нужен перерыв от CPAP (например, во время еды, чтобы облегчить давление на кожу или для ухода за полостью рта). (Консенсусная рекомендация)

Подавайте кислород с помощью соответствующих устройств доставки (например, используйте назальную канюлю для скорости потока до 5 л / мин; маску Вентури для скорости потока 6—10 л / мин; и лицевую маску с мешком-резервуаром для скорости потока 10—15 л / мин).

Пациентам, госпитализированным с COVID-19, требуется регулярный мониторинг показателей жизнедеятельности (включая пульсоксиметрию) и, по возможности, использование медицинских шкал (например, NEWS2, PEWS), которые облегчают раннее распознавание ухудшения состояния пациента и эскалацию лечения. [26]

Гематологические и биохимические лабораторные исследования, электрокардиограмма и визуализация грудной клетки должны выполняться при поступлении и в соответствии с клиническими показаниями для отслеживания осложнений, таких как ОРДС и острое повреждение печени, острое повреждение почек, острое повреждение сердца, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) и / или шок, артериальная или венозная эмболия.

По некоторым данным, вовлеченность в газообмен тяжело пораженной легочной ткани увеличивается с 39 до 57% при пронации.

Клиническое значение пронации:

– во время NIV может отложить интубацию;

– улучшение оксигенации (по некоторым данным, на 20% у 60% пациентов);

– сохранение улучшения оксигенации;

– предотвращает тромбоэмболические осложнения;

– пока нет четких доказательств положительного влияния на выживаемость.

Рекомендации при пронации:

– минимум 16 часов/сутки;

– для пациентов с Р/F <150 mmHg;

– для пациентов на ЕСМО;

– одновременно с РЕЕР.

Противопоказания к пронации:

– абсолютные – нестабильность позвоночника;

– относительные: гемодинамическая нестабильность, нестабильность тазовых переломов или трубчатых костей, открытые раны брюшной полости, нестабильность шейного отдела позвоночника, наличие PICC (Peripherally Inserted Central Catheter), беременность, ожирение.

Побочные эффекты пронации: обратимый отек лица, пролежни, смещение медицинских устройств, рвота, потеря венозного доступа, случайная экстубация/дислокация/обструкция, повреждение плечевого сплетения.

Результаты показывают, что положение лежа на животе значительно улучшило насыщение кислородом у пациентов с COVID-19 с острым респираторным дистресс-синдромом как в традиционном положении лежа, так и у бодрствующих пациентов в положении автономной пронации. [537] Beran A, 2022, и B Fazzini, 2022, Sryma Pb, 2021, Ee X Chua, 2022, H Kang, 2022, также подчеркивают благотворное влияние пронации. Тем не менее, отсутствуют доказательства в отношении пронации как лечения неинтубированных пациентов с дыхательной недостаточностью 1-го типа.

Один мета-анализ не показал существенной разницы в частоте зарегистрированных травм глаз между группами пациентов, лежащих на животе и лежащих на спине. [727]

Результаты другого метаанализа показывают, что по сравнению с поздней трахеостомией, ранняя трахеостомия у пациентов с COVID-19 была связана с более короткой продолжительностью инвазивной искусственной вентиляции легких и пребыванием в отделении интенсивной терапии без изменения уровня смертности. [543]

Похоже, что у пациентов с COVID-19, нуждающихся в трахеостомии, время и техника трахеостомии явно не повлияли на результаты лечения пациентов. (D Battaglini, 2022)

Дополнительные рекомендации по трахеостомии были собраны CM Chiesa-Estomba et al., 2020 [564]; A Mandal et al, 2022.

В настоящее время очень неясно, является ли таргетирование кислорода более полезным для пациентов с ОРДС и находящихся на искусственной вентиляции легких в условиях интенсивной терапии. (A F Cumpstey, 2020)

Избегание поздней интубации может быть связано с более низкой смертностью у пациентов в критическом состоянии без COVID-19. Определение «ранней» интубации – в течение 24 часов после поступления в ОРИТ. [712; D A Ridjab, 2022]

HFNC – эффективный способ обеспечения респираторной поддержки при лечении пациентов с COVID-19. Пожилой возраст, более высокое количество лейкоцитов, более высокая частота сердечных сокращений и более низкий индекс ROX после начала HFNC связаны с повышенным риском неудачи HFNC. [715]

Для пациентов с COVID-19 применение терапии HFNC связано со снижением числа смертей на 28-й день и продолжительности пребывания в больнице, а также может значительно улучшить 24-часовой индекс оксигенации (PaO2/FiO2). Тем не менее, не было никакого преимущества между группами HFNC и NIV в частоте проведения инвазивной вентиляции. Группа NIV превосходила только по количеству дней без ИВЛ. [717]

M.P. Reddy et al., 2022, не обнаружили свидетельств отчетливых клинических фенотипов, основанных на C_RS (respiratory system static compliance), у пациентов с ОРДС, связанным с COVID-19, и, следовательно, пришли к выводу, что никаких изменений в традиционных стратегиях защитной вентиляции легких не требуется. [722]

Соблюдайте осторожность при введении жидкостей пациентам с COVID-19 без гипоперфузии тканей.

Рекомендуется для пациентов с тяжелой или критической формой COVID-19 [758]:

• настоятельная рекомендация для системных кортикостероидов;

• настоятельная рекомендация по блокаторам рецепторов интерлейкина-6 (тоцилизумаб или сарилумаб) в сочетании с кортикостероидами;

• настоятельно рекомендуется барицитиниб в качестве альтернативы блокаторам рецепторов IL-6 в сочетании с кортикостероидами;

• условная рекомендация для пациентов с серонегативным статусом казиривимаб-имдевимаб, у которых доступно быстрое вирусное генотипирование и подтверждается инфекция чувствительным штаммом SARS-CoV-2.

Не рекомендуется для пациентов с тяжелым и критическим течением COVID-19 [758]:

• рекомендация против реконвалесцентной плазмы, кроме как в контексте клинических испытаний;

• условная рекомендация против руксолитиниба и тофацитиниба.

Город Перуджа, Италия, ноябрь 2020 г.

Критическое заболевание

Критический COVID-19 – определяется по критериям острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), сепсиса, септического шока или других состояний, которые обычно требуют проведения поддерживающих жизнь методов лечения, таких как искусственная вентиляция легких (инвазивная или неинвазивная) или вазопрессорная терапия. [758]

У отобранных пациентов с COVID-19 и легкой формой ОРДС, может быть использован HFNO, неинвазивная вентиляция – постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (BiPAP).

Пациенты с гипоксемической дыхательной недостаточностью и гемодинамической нестабильностью, полиорганной недостаточностью или аномальным психическим статусом не должны получать HFNO или NIV вместо инвазивной вентиляции.

По сравнению со стандартной кислородной терапией, HFNO может снизить потребность в интубации. [30] Пациенты с гиперкапнией (обострение обструктивного заболевания легких, кардиогенный отек легких), гемодинамической нестабильностью, полиорганной недостаточностью или аномальным психическим статусом, как правило, не должны получать HFNO, хотя появляющиеся данные свидетельствуют о том, что HFNO может быть безопасным у пациентов с легкой, умеренной и не ухудшающейся гиперкапнией. [30]

Рекомендуется проведение искусственной вентиляции легких для взрослых и детей с ОРДС с использованием более низких дыхательных объемов (4—8 мл / кг расчетной массы тела [PBW]) и более низкого давления на вдохе (давление плато <30 см вод. ст.).

Взрослым пациентам с тяжелым ОРДС (PaO2 / FiO2 <150) рекомендуется искусственная вентиляция легких в течение 12—16 часов в день в положении лежа.

Используйте консервативную стратегию введения жидкости для пациентов с ОРДС без гипоперфузии тканей.

При пневмонии фенотипа L доступные функции для обращения гипоксемии – увеличение FiO2, на которое пациенты обычно отвечают хорошо. При присоединении одышки можем применить HFNC – high-flow nasal cannula, NIV – noninvasive ventilation или CPAP – continuous positive airway pressure. На этой стадии высокие PEEP (Positive end-expiratory pressure) у пациентов с нормальным комплаенсом могут иметь пагубные последствия для гемодинамики.

Титрование ПДКВ требует учета преимуществ (уменьшение ателектравмы и улучшение рекрутирования альвеол) по сравнению с рисками (чрезмерное растяжение в конце вдоха, ведущее к повреждению легких и более высокому легочному сосудистому сопротивлению). Доступны таблицы для определения ПДКВ на основе FiO2, необходимого для поддержания SpO2. [61] У детей младшего возраста максимальное давление ПДКВ составляет 15 см вод. ст.

Пациенты с ОРДС, особенно маленькие дети или те, кто страдает ожирением или беременные, могут быстро десатурировать во время интубации. Предварительно необходима ингаляция 100% кислорода в течение 5 минут через маску, мешком, HFNO или NIV. Рекомендуется проводить ИВЛ, используя более низкие дыхательные объемы (4—8 мл/кг, PBW) и более низкое давление на вдохе (давление плато <30 см H2O). [22]

Обычно, динамика кислородной поддержки может выглядеть следующим образом:

1. Оксигенация: носовая канюля с низкими потоками (<5л/мин) → маска с высокими потоками (> 10л/мин); чаще при фенотипе L.

2. Вентиляционная поддержка: HFNC, CPAP (через маску или шлем), NPPV (PSV/Bi-PAP); чаще при фенотипе L.

3. Инвазивная вентиляция легких путем интубации +– оксигенация; чаще при фенотипе Н.

Robba et al, 2020, рекомендуют при гипоксемии (РаО2 <55 mmНg) установить РЕЕР=10 смН2О, при улучшении поддерживать РЕЕР=8—10 смН2О (фенотип 1); при отсутствии улучшения увеличить РЕЕР до 11—13 смН2О и, если РаО2 <55 mmНg – рассматривать ангио-КТ (возможна тромбоэмболия), если РаО2> 55 mmНg – рассматривать пронацию (фенотип 2 и 3). Rocco et al, 2020, при вентиляции легких рекомендуют поддерживать SpO2 на уровне 88—95% и PaO2 55—80 mmHg при минимальных PEEP («нежная» вентиляция).

Примеры расчета кислорода для пациентов с COVID (Oxygen sources and distribution for COVID-19 treatment centres: interim guidance, WHO):

1. Для 75 тяжелых пациентов: 75х10 (л/мин) х60=45000л/час=45м3/час=1.25м3/день (объем жидкости).

2. Для 25 критических пациентов: 25х30 (л/мин) х60=45000л/час=45м3/час=1.25м3/день (объем жидкости).

У пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени (PaO2 / FiO2 <150) не следует рутинно применять нервно-мышечную блокаду путем непрерывной инфузии.

Избегайте отключения пациента от аппарата ИВЛ, что приведет к потере ПДКВ, ателектазу и повышенному риску инфицирования медицинских работников.

У пациентов с чрезмерной секрецией или затрудненным ее очищением рассмотрите возможность применения методов очистки дыхательных путей. [63]

Баротравма возникает у каждого шестого пациента с острым респираторным дистресс-синдромом с COVID-19, которому проводится инвазивная искусственная вентиляция легких, и она связана с летальностью примерно в 60% случаев. [684; M Umbrello, 2022]

В условиях, где есть доступ к экспертным знаниям в области ЭКМО, рассмотрите возможность его применения у пациентов с рефрактерной гипоксемией (например, PaO2/FiO2 <50 мм рт. ст. в течение 3 часов, PaO2 / FiO2 <80 мм рт. ст. в течение> 6 часов), несмотря на защитную вентиляцию легких.

ЭКМО является одним из лучших методов лечения острой дыхательной недостаточности. По результатам анализа 32 пациентов из 9 больниц: 17 остаются на ЭКМО, 10 умерли до или вскоре после деканюляции, 5 живы и экстубированы после отключения от ЭКМО, и один из этих 5 был выписан из больницы. [80]

РКИ по ЭКМО для взрослых пациентов с ОРДС было прекращено досрочно, и не было обнаружено статистически значимых различий в первичном исходе 60-дневной смертности между ЭКМО и стандартным медицинским лечением (включая положение лежа на животе и нервно-мышечную блокаду). [181] Тем не менее, ЭКМО была связана со снижением риска комбинированного исхода, который состоял из смертности и перехода к лечению ЭКМО [181], и апостериорный байесовский анализ этого РКИ показал, что ЭКМО с большой вероятностью снижает смертность через ряд предварительных предположений. [182]

По данным недавнего метаанализа, из общего числа зарегистрированных 58472 пациентов с COVID-19 ЭКМО использовалась у 4044 пациентов. Анализ показал, что общая внутрибольничная смертность составляет 39%. В сравнительном анализе у пациентов с COVID-19 на ЭКМО был более высокий коэффициент риска (ОР) смертности по сравнению с пациентами с гриппом на ЭКМО: 44% против 38%. [915]

ЭКМО может играть полезную роль в спасении некоторых критически больных пациентов с COVID-19. Тем не менее, эффективность ЭКМО у этих пациентов еще должна быть детально изучена.

В случае обнаружения делирия рекомендуется немедленное обследование для устранения любой первопричины делирия и соответствующее лечение.

При сильном возбуждении, можно добавить бензодиазепины, причем предпочтение отдается препаратам с более коротким периодом полураспада и меньшим риском лекарственного взаимодействия (например, лоразепам); следует использовать самые низкие дозы и в течение как можно более короткого периода времени. Следует избегать внутривенного введения. [64]

Существует живой систематический обзор: Международный альянс и AGREE-ment 71 руководства по клинической практике по ведению пациентов в критическом состоянии с COVID-19. [731]

COVID-19 и септический шок

Определение. Септический шок у взрослых: подозрение или подтверждение инфекции И необходимы вазопрессоры для поддержания среднего артериального давления (MAP) ≥ 65 мм рт. ст. при отсутствии гиповолемии И лактат ≥ 2 ммоль /л. Для оценки органной недостаточности, риска смертности и сепсиса рекомендуется использовать шкалу SOFA (для больных в ОРИТ) или qSOFA (для больных вне ОРИТ).

Септический шок у детей с любой гипотонией (САД <5-го центиля или> 2 SD ниже нормы для возраста) или два или более из следующих признаков: измененное психическое состояние; брадикардия или тахикардия (ЧСС <90 ударов в минуту или> 160 ударов в минуту у младенцев и ЧСС <70 ударов в минуту или> 150 ударов в минуту у детей); длительное наполнение капилляров (> 2 сек) или слабый пульс; тахипноэ; мраморная или холодная кожа, петехиальная или пурпурная сыпь; повышенный лактат; олигурия; гипер– или гипотермия.

В реанимации при септическом шоке у взрослых введите 250—500 мл кристаллоидов (0.9% NaCl, р-р Рингера) в виде быстрого болюса в течение первых 15—30 минут. Детям давайте 10—20 мл / кг кристаллоидов в виде болюса в течение первых 30—60 минут.

Определите потребность в дополнительных болюсах жидкости (250—500 мл для взрослых; 10—20 мл / кг для детей) на основе клинического ответа и улучшения целевых показателей перфузии и повторно оцените признаки перегрузки жидкостью после каждого болюса. Цели перфузии включают MAP> 65 мм рт. ст. (или целевые для детей), диурез (> 0,5 мл / кг / час у взрослых; 1 мл / кг / час у детей) и улучшение мраморности кожи и перфузии конечностей, наполнения капилляров, частоты сердечных сокращений, уровня сознания и лактата.

Не используйте для реанимации гипотонические кристаллоиды, крахмалы или желатины.

Взрослым назначают вазопрессоры (норадреналин, адреналин, вазопрессин и дофамин) при сохранении шока во время или после введения жидкостей. Первоначальная цель среднего артериального давления – MAP ≥ 65 мм рт. ст. у взрослых и улучшение маркеров перфузии.

Детям назначают вазопрессоры, если признаки перегрузки жидкостью очевидны или после двух болюсов жидкости сохраняются следующие состояния:

– признаки шока, такие как изменение психического состояния;

– брадикардия или тахикардия (ЧСС <90 ударов в минуту или> 160 ударов в минуту у младенцев и ЧСС <70 ударов в минуту или> 150 ударов в минуту у детей);

– длительное наполнение капилляров (> 2 секунд) или слабый пульс;

– тахипноэ; пятнистая или холодная кожа, петехиальная или пурпурная сыпь; повышенный лактат; олигурия сохраняется после двух повторных болюсов;

– или не достигнуты соответствующие возрасту целевые показатели артериального давления.