Текст книги "COVID-19/SARS-CoV-2"

Тромбозы и другие состояния, ассоциированные с вакцинацией

По результатам нескольких исследований [211—213], вакцинация вакциной ChAdOx1 может привести к редкому развитию иммунной тромботической тромбоцитопении, опосредованной активирующими тромбоциты антителами против PF4, которая клинически имитирует аутоиммунную тромбоцитопению, индуцированную гепарином.

Одна из гипотез возникновения этих побочных эффектов – введение вакцины в сосуд, хотя в нескольких исследованиях эта возможность опровергалась.

В многонациональном исследовании наблюдалось повышение риска тромбоцитопении на 30% после первой дозы вакцины ChAdOx1-S, а также тенденция к повышению риска венозного тромбоза с синдромом тромбоцитопении после Ad26.COV2.S по сравнению с BNT162b2. Риски, наблюдаемые после вакцин на основе аденовируса, хотя и встречаются редко, следует учитывать при планировании дальнейших кампаний иммунизации и будущей разработки вакцины. [682]

VITT: патофизиологический подход к тромбозу после вакцины против SARS-CoV-2 [214]

Значительная тромбоцитопения с повышенной гиперкоагуляцией предполагает иммунологический механизм, такой как описанный во время антифосфолипидного синдрома или гепарин-индуцированной тромбоцитопении (HIT). Поскольку пациенты, вакцинированные от SARS-CoV-2, не получали гепарин, это могло быть формой аутоиммунного HIT или «спонтанного» HIT. [164—165] Новый синдром теперь называется VITT. [162] Немецкие авторы, изучая сыворотку 9 из 11 пациентов, смогли продемонстрировать очень высокие уровни анти-PF4 антител у некоторых из них и способность этих антител активировать тромбоциты контрольных субъектов с добавлением PF4 или без него. [162] Кроме того, для активации тромбоцитов не требовалось добавления гепарина, что отличает VITT от классического HIT. Эта способность к активации тромбоцитов нейтрализовалась в присутствии высоких концентраций гепарина, как при HIT. Он также блокировался использованием моноклональных антител, связывающихся с рецептором FcγRIIa мембраны тромбоцитов (CD32a), который индуцирует передачу сигналов и агрегацию / секрецию тромбоцитов, образование комплексов тромбоциты-нейтрофилы и моноциты, а также образование тромбина. Использование высоких концентраций поликлональных иммуноглобулинов может также прервать активирующее действие этих аутореактивных антител против PF4, тем самым подтверждая иммунологическую гиперактивацию тромбоцитов через CD32a. [166] Об этом же профиле сообщили норвежские и английские когорты [161, 163]. Появление этих аутоантител в случаях усиленного воспалительного ответа, вероятно, вызванного аденовирусным вектором, который запускает высвобождение PF4, содержащегося в тромбоцитах, может быть причиной многоклеточной активации с массивным образованием тромбина, потреблением тромбоцитов и тяжелой тромбогенностью. [167] Воспалительная реакция может вызвать «НЕТоз» или «иммунотромбоз» с высвобождением лейкоцитарной ДНК, которая поддерживает образование микротромбов. [168—170] Непропорциональное поствакцинальное воспаление также может увеличивать адгезию эндотелия и высвобождение тканевого фактора, который является настоящим триггером образования тромбина, ключевого фермента свертывания крови. [164, 167] Важным моментом является то, что эта тромботическая и тромбоцитопеническая симптоматика возникла после первой инъекции вакцины с интервалами между обнаружением от 4 до 28 дней. [171] Причинно-следственная связь четко не установлена, учитывая, что поствакцинальная сероконверсия не была доказана и что этот тип антител против PF4 может существовать до вакцинации. Действительно, от 5 до 7% доноров крови имеют обнаруживаемые антитела против PF4 / гепарина [172].

Следует отметить, что следует проявлять особую осторожность, чтобы гарантировать, что эти зарегистрированные случаи тромбоза не связаны с инфекцией SARS-CoV-2, сопутствующей вакцинации. Не все зарегистрированные пациенты были протестированы на другие иммунные и системные состояния, которые могут быть ответственны за активацию пути комплемента, воспаление и коагуляцию, чтобы объяснить идиосинкразическую реакцию. [167] Все пациенты из Великобритании имели отрицательную ПЦР на SARS-CoV-2 при поступлении и не имели недавней бессимптомной инфекции SARS-CoV-2, которая могла бы вызвать чрезмерный аутоиммунный ответ, о котором сообщалось [161]. Также нельзя исключить возможность антифосфолипидного синдрома, хотя постинфекционные антифосфолипидные антитела обычно менее тромбогенные.

Диагностика и лечение тромбоза, связанного с вакцинацией, после применения вакцины AstraZeneca

Диагностика и лечение VATTS, рекомендации SISET [215]

Пациентов с подозрением на VATTS рекомендуется госпитализировать в ОРИТ с диагностическим поиском локализации тромбоза методом ангио-КТ и с поиском антител против PF4, тестов на ДВС.

Следует рассмотреть варианты лечения:

– антикоагулянтная терапия обычно не рекомендуется пациентам с тромбоцитами <20×109 /л, и ее следует оценивать в индивидуальном порядке;

– в/в Ig (1 г / кг / день в течение 2 дней) и дексаметазон (40 мг / день в течение 4 дней) следует назначать пациентам с тромбоцитопенией (<50 × 109 / л); [216]

– в наиболее тяжелых случаях (например, при активном внутричерепном кровотечении) можно рассмотреть возможность переливания тромбоцитов; аналогичным образом следует рассмотреть возможность переливания тромбоцитов в случаях, когда тяжелая стойкая тромбоцитопения препятствует антитромботической терапии;

– в тяжелых случаях, когда тромбоцитопения устойчива к вышеуказанным мерам, можно рассмотреть возможность проведения плазмафереза или замены плазмы;

– в соответствии с рекомендациями ISTH, рекомендуется использовать свежезамороженную плазму (10—15 мл / кг / каждые 12—24 часа) в случае тяжелой коагулопатии потребления.

Как только количество тромбоцитов позволяет (> 20 × 109 / л), следует рассмотреть следующие варианты антитромботических препаратов:

– в/в нефракционированный гепарин или подкожно низкомолекулярный гепарин, если исключена положительная реакция на анти-PF4. Дозировку следует корректировать в зависимости от количества тромбоцитов и степени коагулопатии. Полная дозировка препарата может рассматриваться, когда тромбоциты достигают 50 × 109 / л при отсутствии активного кровотечения. Если анализ на анти-PF4 недоступен, следует избегать приема гепарина. Аналогичным образом, в случае положительной реакции на анти-PF4 следует избегать приема гепарина как при положительном результате HIPA, так и при отсутствии HIPA;

– подкожно фондапаринукс;

– в/в Аргатробан;

– прямые пероральные антикоагулянты не рекомендуются для назначения по этому показанию в некоторых странах.

По данным ЕМА vaxzevria reassessment 21.04.21, потенциальный риск тяжелой тромботической тромбоцитопении при инфицировании SARS-CoV-2 в возрастной группе 20—29 лет 1.9 (на 100000 населения), в то время как потенциальная польза – 3 при среднем уровне инфицирования (на 100000 населения) и 6 при высоком уровне инфицирования (на 100000 населения) соответственно. В возрастной группе +80 лет риск 0.4 (на 100000 населения), в то время как потенциальная польза – 29 при среднем уровне инфицирования (на 100000 населения) и 110 при высоком уровне инфицирования (на 100000 населения) соответственно.

Следует помнить, что среди населения в целом, независимо от вакцинации, ежегодная частота венозных тромбозов составляет от 1 до 2 на 1000 человек, а частота венозных тромбозов головного мозга – от 1 до 2 на 100 000 человек. [217]

Во Франции, не считая любой пандемии, наблюдается около 350 эпизодов венозных тромбозов в день. Абсолютный риск венозного тромбоза после полета на самолете более 4 часов – 1 на 4600, что, по всей видимости, намного выше (в 50—100 раз), чем CVST после вакцинации против SARS-CoV-2. Это подчеркивает очень значительную клиническую пользу вакцинации и очень низкий потенциальный тромботический риск. [218—219]

Кроме того, по данным Taquet et al, 2021, количество венозных тромбозов головного мозга (случаи/миллион населения) через 2 недели после заболевания COVID-19 – 39, а через 2 недели после вакцинации от SARS-CoV-2 вакциной Vaxzevria – 5. Количество тромбоза портальных вен (случаи/миллион населения) через 2 недели после заболевания COVID-19 – 436.4, а через 2 недели после вакцинации от SARS-CoV-2 вакциной Vaxzevria – 1.6. [220]

Другие побочные эффекты после вакцинации против SARS-CoV-2

Синдром Гийена-Барре

Очень редко сообщалось о синдроме Гийена-Барре после вакцинации Vaxzevria. В случае развития синдрома Гийена-Барре в течение 6 недель после введения вакцины против COVID-19 без какой-либо другой причины целесообразно не проводить дальнейшее введение вакцины того же типа. В таких ситуациях следует рассмотреть возможность использования другого типа вакцины для завершения иммунизации. [374]

Миокардит/перикардит

Очень редкие случаи миокардита и перикардита наблюдались после вакцинации мРНК вакцинами против COVID-19 (Pfizer и Moderna). [374]

Некоторые результаты могут свидетельствовать о том, что более двух третей пациентов с клиническим подозрением на миокардит после вакцинации против COVID-19 соответствуют критериям Lake Louise – LLC. Миокардит, связанный с вакциной против COVID-19, может иметь аналогичную картину по сравнению с другими формами острого миокардита. В частности, сохранная фракция выброса левого желудочка, вероятно, является частой находкой у этих пациентов. [701]

Решение о введении второй дозы вакцины Pfizer или Moderna людям, у которых развился миокардит/перикардит после первой дозы, должно приниматься с учетом клинического состояния человека и после консультации кардиолога и тщательной оценки пользы/риска. В этой ситуации, когда принято решение не вводить вторую дозу мРНК-вакцины против COVID-19, следует рассмотреть возможность использования другого типа вакцины для завершения иммунизации. [374]

Согласно итальянскому исследованию, у вакцинированных субъектов не было повышенного риска смерти от всех причин, смерти не из-за COVID или любого PVR-SAE по сравнению с непривитыми. У тех, кто получил не менее трех доз вакцины, был самый низкий уровень заражения SARS-CoV-2 (24,8% против более 33% во всех других группах). Общая смертность от всех причин была значительно выше среди невакцинированных лиц, чем среди тех, кто получил хотя бы одну дозу вакцины (4,23% против 1,29% соответственно). Вероятность ишемического инсульта, геморрагического инсульта, остановки сердца, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии была достоверно ниже среди вакцинированных. [375]

Риск изменений сердца после заболевания COVID-19 в 5 раз выше, чем такой же риск после вакцинации. (CDC)

ILI

ILI после вакцинации против COVID-19 встречается редко. Диагноз устанавливается на основании временной корреляции, биохимических данных и гистопатологии. Прогноз при применении кортикостероидов благоприятный. [412]

В литературе предполагается, что заражение SARS-CoV-2 и вакцинация могут рассматриваться как потенциальные триггеры интерферонового пути. Следовательно, это может служить стимулом для продукции специфичных для дерматомиозита аутоантител, таких как MDA5 и NXP2, которые тесно связаны с вирусной защитой или взаимодействием вирусной РНК, поддерживая концепцию дерматомиозита, связанного с инфекцией и вакцинацией. [491]

Никаких эффектов в отношении жизнеспособности сперматозоидов и объема спермы не наблюдалось. Все проанализированные параметры спермы показали незначительные или небольшие изменения по отношению к эффекту вакцинации. Таким образом, на основании этих результатов можно сделать вывод, что вакцинация не оказывает негативного влияния на качество спермы. Результаты отдельных исследований показали, что вакцины против COVID-19 не связаны со снижением параметров спермы. [508] Королевский колледж акушеров и гинекологов, J Huang, 2023, и M S Săndulescu, 2022, предполагают, что вакцинация против COVID-19 не повлияет на фертильность. Имеющиеся клинические исследования не указывают на какое-либо влияние вакцинации на женскую репродуктивную систему и на фертильность мужчин и пар. [600, 641] Вакцинация против COVID-19 у женщин, проходящих АРТ, кажется безопасной, особенно для женщин, получающих мРНК-вакцины. [611, 700]

Никаких проблем с безопасностью или иммунных помех не было обнаружено при одновременном введении, независимо от введенной вакцины против гриппа или COVID-19 и возраста (<65 лет или> 65). [613]

Имеющиеся данные об отторжении паренхиматозных органов после вакцинации против SARS-CoV-2 или после заражения COVID-19 не должны препятствовать вакцинации. Число зарегистрированных случаев относительно невелико по сравнению с сотнями миллионов проведенных вакцинаций, а защитные преимущества, обеспечиваемые вакцинацией против SARS-CoV-2, намного перевешивают риски. [409]

Чего не следует делать при вакцинации [214]:

1. Систематическое ведение вакцин с помощью тромбопрофилактики (низкомолекулярный гепарин или прямой пероральный антикоагулянт или аспирин).

2. Систематический скрининг на тромбофилию перед вакцинацией.

3. Систематическое определение антител против PF4 после вакцинации.

4. Систематический мониторинг изменений D-димера до и после вакцинации.

5. Систематическое использование УЗИ вен до и после вакцинации.

6. Противопоказывать вакцинацию против SARS-CoV-2 при наличии тромбоза в анамнезе.

7. Противопоказывать вакцинацию против SARS-CoV-2 при аутоиммунном заболевании.

8. Противопоказывать вакцинацию против SARS-CoV-2 в случае HIT в анамнезе, но из-за потенциальной «генетической предрасположенности» предпочтительнее выбрать мРНК вакцину.

9. Систематически противопоказывать вакцинацию против SARS-CoV-2 при наличии аллергии в анамнезе. Конечно, это не относится к аллергии после первой дозы любой вакцины.

10. Противопоказывать вакцинацию против SARS-CoV-2 при иммунной тромбоцитопении (ИТП).

XV. GREEN PASS («КОВИДНЫЕ СЕРТИФИКАТЫ»)

Были введены несмотря на заявления ВОЗ в конце апреля 2020 о том, что в них нет необходимости и нет оснований. [221] Тем не менее, постепенно они были введены в России, странах ЕС, США и др. Здесь я решил не приводить свои рассуждения на эту тему с точки зрения легитимности, ограничения прав и свобод человека.

Green Pass стал полезным инструментом для сдерживания распространения вируса и привлечения населения к кампании вакцинации. Green Pass также давал право путешествовать между странами для жителей ЕС, жителям третьих стран в ЕС и т. д. В Италии эти сертификаты использовались для посещения: выставок, баров и ресторанов (если вы находились внутри здания), музеев и кинотеатров, крытых бассейнов и тренажерных залов. С 1 сентября 2021 г. в Италии Green Pass стал обязательным в межрегиональных поездах, самолетах, автобусах, кораблях; для учителей школ и вузов, для студентов вузов. На данный момент (январь 2023 г.) в Италии они больше не требуются в общественных местах.

Выдаются в таких случаях:

– после отрицательного ПЦР-теста на SARS-CoV-2 (срок действия 48 часов);

– после 1-й дозы вакцины* (выдается через 2 недели, действителен до введения 2-й дозы, около 2—3 нед.);

– после введения 2-й дозы вакцины (выдается через несколько дней, действителен около 9 мес.);

– после перенесенного COVID-19 (действителен 6 месяцев).

* В ЕС только при введении одобренных ВОЗ вакцин.

Решение суда ЕС о Green pass

Страсбургский суд в августе 2021 г., несмотря на протесты противников вакцинации, установил, что введение Green pass не является неконституционным. [222]

XVI. МИФЫ, ВОЗНИКШИЕ ВО ВРЕМЯ ЭПИДЕМИИ

Миф 1. Вакцина BCG защищает от заражения вирусом SARS-CoV-2. Нет никаких доказательств того, что вакцина BCG защищает людей от заражения вирусом COVID-19. В связи с отсутствием доказательств ВОЗ не рекомендует вакцинацию БЦЖ для профилактики COVID-19. [68]

Миф 2. Вирус SARS-CoV-2 вызывает стойкое поражение иммунитета. Патофизиология COVID-19 еще недостаточно изучена.

Миф 3. Вирус SARS-CoV-2 похож на вирус ВИЧ. SARS-CoV-2 и ВИЧ – 2 абсолютно разных вируса. Применение антиретровирусных препаратов для лечения COVID-19 не означает, что это одинаковые заболевания.

Миф 4. В некоторых регионах вирус не распространяется. Вирус SARS-CoV-2 распространился на все континенты и зафиксирован в более 200 странах/территориях.

Миф 5. Молодые люди и дети не восприимчивы к вирусу. Дети переносят заболевание в виде обычной простуды, однако вирус не стоит недооценивать. У 54% бессимптомных пациентов круизного лайнера «Diamond Princess» на КТ обнаружили поражение лёгких.

Миф 6. Ультрафиолетовый свет можно использовать для дезинфекции кожи. Ультрафиолетовые лампы нельзя использовать для облучения кожи.

Миф 7. Нанесение спиртового или хлорного раствора на всю поверхность кожи может убить вирус. Такие растворы не могут убить вирус, если вы уже заболели.

Миф 8. Комары переносят новый вирус SARS-CoV-2. На данный момент нет ни одного документированного случая.

Миф 9. Сушилки для рук эффективны от нового коронавируса.

Миф 10. Ибупрофен противопоказан при COVID-19. Ибупрофен не запрещен при лечении COVID-19. Данные не свидетельствуют о том, что воздействие НПВП увеличивает риск заражения SARS-CoV-2 или увеличивает тяжесть заболевания COVID-19 (L Prada et al., 2021; H Zhao, 2022). Теоретические риски НПВП или ибупрофена при инфекции SARS-CoV-2 не подтверждаются данными наблюдений. (N Moore, 2021) Для более подробной информации посетите сайт: https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/the-use-of-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-(nsaids)-in-patients-with-covid-19.

Миф 11. Вакцина от полиомиелита защищает от заражения вирусом SARS-CoV-2. Нет никаких доказательств того, что оральная полиовирусная вакцина защищает людей от заражения SARS-CoV-2. [70]

Миф 12. Употребление или инъекции дезинфицирующих средств могут вылечить COVID-19. Употребление/инъекции дезинфицирующих средств могут нанести существенный вред вашему здоровью или привести к летальному исходу. Не слушайте Трампа.

Миф 13. Антибиотики предотвращают или излечивают COVID-19. Их и правда применяют у больных с COVID, но в исключительных случаях (когда у пациента сепсис или септический шок из-за бактериальной ко-инфекции). Антибиотики не действуют на вирусы.

Миф 14. Существующие на момент вспышки вакцины от гриппа защищают от нового коронавируса.

Миф 15. Посылки из Китая являются потенциально опасными для передачи вируса.

Миф 16. Лук, чеснок, имбирь и витамин С эффективны при COVID-19.

Миф 17. Вирус передается от домашних животных. В настоящее время риск считается низким.

Миф 18. Масло кунжута убивает коронавирус.

Миф 19. Принятие горячей ванны помогает предотвратить заражение.

Миф 20. Вирус передается через фрукты. Мыть свежие фрукты и овощи следует так же, как и до вспышки.

Миф 21. Алкоголь – средство лечения или профилактики. ВОЗ не рекомендует употребление алкоголя ни с целью профилактики, ни с целью лечения. [69]

Миф 22. Можно побороть вирус, ополаскивая горло солевым раствором.

Миф 23. Коронавирус передается через Интернет, в т.ч. через 5G.

В мае 2020 г. детские площадки в Италии были закрыты

XVII. ПОСЛЕСЛОВИЕ

Новый коронавирус, появившийся в китайском городе Ухань в 2019 году, стремительно распространился на все континенты. По состоянию на 2 февраля 2023 года в мире зарегистрировано 753.651.712 подтвержденных случаев заболевания COVID-19, умерло 6 813 845 человек. Нанесен ущерб экономике многих стран, нарушено здравоохранение и социальное благополучие населения. Анализ показывает, что пандемия COVID-19 негативно повлияла на 17 задач SDG. [499]

Результаты одного исследования показывают, что во всем мире, независимо от возраста, статуса медицинского работника, расы или региона происхождения, респонденты испытывали значительно повышенный уровень психопатологических симптомов во время начала пандемии COVID-19. [492]

Установлено, что уровень репродукции и смертность от COVID-19 выше, чем при гриппе. Установлено, что геном SARS-CoV-2 на 96,2% идентичен геному CoV летучих мышей. Промежуточный хозяин достоверно не идентифицирован. Есть доказательства того, что вирус, скорее всего, не был создан в лаборатории. Известен механизм передачи вируса от человека к человеку по воздуху. Клинические синдромы, ассоциированные с COVID-19: легкое течение, пневмония, тяжелая пневмония, ОРДС, сепсис, септический шок, мультисистемный воспалительный синдром у детей и подростков, временно ассоциированный с COVID-19 (MIS-C), AKI, острое поражение сердца. В лечении основная роль отводится симптоматической терапии (оксигенотерапия, регидратация) и препаратам, рекомендованным ВОЗ. Необходимы дальнейшие клинические испытания для определения соответствующего этиологического лечения, а также для установления промежуточного хозяина.

Ключевые моменты:

1. Грудное вскармливание для женщин с COVID рекомендовано и безопасно. Решения о кесаревом сечении должны приниматься на основании общего состояния, а не на основании наличия COVID. Вертикальная передача вируса – редкое явление. Беременность не является противопоказанием для вакцинации против SARS-CoV-2.

2. ПЦР-тестирование является золотым стандартом диагностики. Однако, учитывая появление новых штаммов вируса, быстрое вирусное генотипирование должно быть частью диагностики, учитывая влияние новых штаммов на эффективность препаратов, предлагаемых для терапии.

3. Вакцины для профилактики тяжелых инфекций, госпитализации и смертности по-прежнему безопасны, эффективны и рекомендованы, они не оказывают отрицательного влияния на фертильность.

4. Среди негативных прогностических факторов выделяют сахарный диабет, сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания (включая артериальную гипертензию), AKI, воздействие курения и алкоголя, ХОБЛ, ХБП, старческая хрупкость.

5. Ингибиторы АПФ и сартаны безопасны в контексте COVID, и их нельзя прекращать; они так же безопасны, как безопасны и НПВП.

6. Лечение блокаторами рецепторов ИЛ-6 (тоцилизумаб или сарилумаб) рекомендуется для пациентов с тяжелой или критической формой COVID-19. Пациентам с тяжелым и критическим течением COVID-19 рекомендуется получать как кортикостероиды, так и блокаторы рецепторов IL-6. Рекомендовано для пациентов с нетяжелым течением COVID-19 с высоким риском госпитализации: нирматрелвир-ритонавир, молнупиравир, сотровимаб; казиривимаб-имдевимаб, где доступно быстрое вирусное генотипирование, подтверждающее инфекцию чувствительным штаммом SARS-CoV-2; ремдесивир. Не рекомендуются, независимо от тяжести заболевания COVID-19: гидроксихлорохин, лопинавир-ритонавир, внутривенный иммуноглобулин, реконвалесцентная плазма; ивермектин и флувоксамин, за исключением случаев клинических испытаний.

Не удалось достичь консенсуса по следующим вопросам

1. Дозировка антикоагулянтов для профилактики тромбозов у пациентов с COVID-19.

2. Роль кортикостероидов в основных исходах.

3. Бронхиальная астма, ожирение, хронические заболевания печени, ВИЧ и другие виды иммунодефицита как неблагоприятные прогностические факторы.

4. Роль аспирина на исходы.

5. Роль ингибиторов АПФ/сартанов/статинов/метформина/инсулина на исходы.

6. Единая международная прогностическая шкала для прогнозирования тяжести и исхода заболевания.

7. Эффективная терапия long COVID.

 
«Это время для фактов, не для страха.
Это время для науки, не для слухов.
Это время для солидарности, не для стигматизации.»
Tedros Adhanom Ghebreyesus
 

Другие книги автора

Коронавирус и артериальная гипертензия, 2020

Профилактика коронавирусной инфекции, 2020

Коронавирус и беременность, 2020 (соавтор)

Страна-38UA или украинская аномалия, 2020 (соавтор)

Криптопрофит, 2020

Криптовалюты от А до Я, 2019

Следующая книга (скорее всего) – «COVID-19: Вижить нельзя умереть». Это будет хронология самой крупной пандемии 21 века.

Урывок

«…Пациент умирает. В хаосе отделения, которое перевернуто с ног на голову, уходит душа, и никто даже не осознает этого. Даже сосед по палате, потому что он тоже болен. Пациент уходит в тишине устройств, которые звонят и людей, которые проходят перед палатой и у них нет времени остановиться… Тогда вы только на мгновение входите в палату и видите этого пациента с позеленевшым лицом и красными пятнами на конечностях. Он умер. Но мы знали, что это произойдет. У вас даже нет времени помолиться, потому что вам нужно подготовить постель для нового пациента. …Я чувствую, что нахожусь за кассой и передаю продукты, подается звуковой сигнал, система забирает их и мы переходим к следующему продукту. Мы становимся нечувствительными машинами. Мы построили стену, чтобы не навредить себе… Мы с коллегой готовим еще одно тело. Мы моем его, закрываем глаза, накрываем. Куда мы идем дальше? В палаты, где остались другие тела. Сумки с личными вещами оставлены возле стен. У меня дрожь по коже. Я оставляю колокольчик в его руке. Никогда не знаешь, проснется ли он, возвратится ли к жизни. Хотя, давайте посмотрим правде в глаза: этот колокольчик зазвонит только у ворот рая, где, возможно, нет места даже для невинного человека…»

Больше об авторе – сканируй код ниже!