Текст книги "Настольная книга гипертоника. Лечение и профилактика"

Глава 14
Снижение давления с использованием лекарств

Медицина зашла в тупик. Кардиологи, специализирующиеся на болезнях сердца и сосудов, трубят во все трубы об ужасе повышенного давления и призывают его снижать всеми возможными способами. Причем снижать до непонятной нормы, определенной ВОЗ. Также именно ВОЗ определила нормы холестерина. Но все эти нормы совершенно необоснованны! Ведь организм – слишком сложно устроенная система, которая гибко подстраивает давление под изменения внутри организма, под воздействие атмосферного давления и прочие индивидуальные особенности.

Невропатологи, специальность которых – мозг и сосуды головного мозга, говорят о самой страшной болезни, созданной руками врача. То есть об ишемии мозга – в том числе и инсульте как результате «нормального контролируемого АД».

Куда годятся следующие постулаты, которые постоянно произносят врачи-кардиологи и терапевты: «Прием препаратов должен стать неотъемлемой частью вашего распорядка дня», «Гипертоническая болезнь требует постоянного лечения на протяжении всей жизни».

Но это совершенно не так!

Традиционно пациентам сообщают, что гипертоническая болезнь означает лекарственную терапию на протяжении всей жизни, хотя тысячи пациентов по разным причинам отказываются от приема лекарственных препаратов без уведомления или консультации со своими лечащими врачами, придерживающимися жестких, категорических заявлений. Для некоторых пациентов это крайне опасно!

Но есть и такие люди (и их немало!), которые действительно больше не нуждаются в приеме антигипертензионных средств. По результатам двух крупномасштабных исследований, проведенных в Австралии и Великобритании, от одной трети до половины пациентов с гипертонической болезнью средней тяжести отказались от приема антигипертензионных препаратов и имели совершенно нормальный уровень артериального давления на протяжении года и более.

Очень авторитетный журнал British Medical Journal совсем недавно четко обозначил следующие подходы: «Лечение гипертонической болезни является прерогативой превентивной медицины, и, как и в случае любой другой превентивной стратегии, динамика лечения должна регулярно отслеживаться лечащим врачом. Многих проблем удается избежать, если не начинать лекарственную терапию до тщательного обследования пациента. Пациентам более не следует говорить, что лечение гипертонической болезни следует продолжить в течение всей жизни, о возможности уменьшения дозы или полной отмены антигипертензионных препаратов следует сообщить с самого начала».

Эта точка зрения разделяется многими специалистами во многих странах.

Если артериальное давление сохраняется на нормальном уровне в течение года, то следует попробовать медленно снизить лекарственные препараты или рассмотреть вопрос об использовании нелекарственных методов лечения.

История создания лекарств от повышенного артериального давления полна почти детективных сюжетов, неожиданных открытий, интриг, научных прорывов и разочарований.

«Гипертоническая болезнь» – термин для повышения артериального давления без видимых причин и изменений в органах, поддерживающих это давление, – появился в 1922 г. Термин-то появился, но пациентов лечить было нечем. Единственным средством для лечения являлся папаверин. Этот препарат действовал слабо и усиливал сокращения сердца. Но его применяют до сих пор! Первым препаратом, целенаправленно разработанным для снижения повышенного давления, был отечественный препарат дибазол, созданный в лаборатории С.В. Аничкова. К сожалению, он слабоват для снятия артериального давления, но значительно позднее у дибазола открылось замечательное противовирусное действие. Последнее время его применяют даже в школах и других организованных коллективах в качестве профилактики при угрозе эпидемии гриппа. Но у детей часто от него сильно снижается давление, поэтому таблетку надо поделить как минимум на четыре части и принимать в течение четырех дней подряд, лучше на ночь.

При сочетании АГ со слабостью сердечных сокращений целесообразно было принимать папазол – отсюда комбинация папаверина с дибазолом.

Следует признать, что до сих пор врачи, не имея средств для устранения причин возникновения АГ, воздействуют лишь на предполагаемые пути реализации повышенного давления.

Способов такого воздействия накопилось не так уж мало, а именно:

1. Снижение возбудимости мозга в целом.

2. Подавление сосудосуживающего центра.

3. Блокада нервных путей, поддерживающих высокий тонус мышц и суживающих сосуды.

4. Вмешательство в клеточные механизмы, обеспечивающие поддержание тонуса гладких мышц сосудов.

5. Блокада образования сосудосуживающих веществ в крови.

6. Блокада воздействия этих веществ на их рецепторы.

7. Уменьшение объема циркулирующей крови.

8. Уменьшение минутного объема крови.

Многие из препаратов имеют интересную историю. Индийский врач Вакил, изучая действие настойки раувольфии, применяемой при укусах змей в народной медицине, обнаружил у нее выраженное успокоительное действие и предложил ее в качестве успокоительного препарата. В процессе лечения психических больных выяснилось, что у них понижается давление. После этого были получены очищенные комплексные препараты раувольфии: раунатин и раувазин, а потом – чистый алкалоид резерпин. Однако у резерпина очень много побочных действий, поэтому он доживает последние дни. О побочных эффектах резерпина расскажем чуть позже.

Очень известный препарат клофелин был получен по заказу одной из парфюмерных фирм. Известно, что в том случае, когда волосы на лице встают дыбом, они легче сбриваются электробритвой. Разработчик знал, что у корней волос располагаются мышцы, которые их поднимают, и эти мышцы подчиняются командам симпатических нервов, более того, они обладают альфа-адренорецепторами. Именно за счет этих мышц гладкошерстная кошка в минуту опасности превращается в шар, грозно увеличиваясь в размерах. Зная, что искать, удалось получить новую жидкость для бритья. Но самое интересное, что у пользующихся этой жидкостью людей снижалось артериальное давление, после чего клофелин превратился в антигипертензионное средство. Более того, его стали использовать для снижения внутриглазного давления в клинике глазных болезней. И все это лишь потому, что движение волос, центральный тонус сосудов и отток внутриглазной жидкости регулируются одними и теми же адренорецепторами. К сожалению, данный препарат, созданный для пользы людей и их здоровья, очень легко использовать в криминальных целях… Да и побочные эффекты клофелина очень ограничивают его применение. Однако именно клофелин до сих пор является одним из эталонных средств для снятия гипертонических кризов. Клофелин можно использовать для купирования возбуждения и страха, даже при опиатной и алкогольной абстиненции.

Еще интереснее судьба каптоприла. Один из исследователей выяснял, почему змеиный яд вызывает смерть. Выяснилось, что одна из его составляющих вызывает падение артериального давления. Попробовали добытое из яда вещество на больных гипертонией крысах и получили фантастический успех. Но не будешь же добывать для всех гремучих змей. Ученые уточнили, что важная составляющая, снижающая артериальное давление, вырабатывается специальным геном. Ну, а дальше в ход пошла генная инженерия – дело техники выделить ген из ядовитой железы и подселить кишечной палочке, которая и стала вырабатывать необходимое вещество в достаточном количестве. Это лекарство стало основоположником особой группы группы препаратов – блокаторов АПФ. Назвали его каптоприл, а потом стали совершенствовать, получив большое количество современных препаратов для снижения артериального давления. И всем им родоначальник – змеиный яд.

Вот такие забавные истории. За каждым из созданных гипотензивных препаратов стоят годы исследований, тысячи экспериментов, множество лабораторных животных и неисчислимое количество людей, занятых созданием препаратов, их апробацией и клиническими испытаниями.

Самое главное при подборе гипотензивного препарата – индивидуальность больного! Одному пациенту прекрасно подходят препараты группы бета-блокаторов, другому – только блокаторы кальциевых каналов, третьему необходимы ингибиторы АПФ.

Последнее время терапевты имеют определенные инструкции по подбору гипотензивных препаратов: один не достаточно снижает АД – добавьте препарат из другой группы, два препарата не совсем снизили – добавляйте третий и так далее.

На мой взгляд, это – абсолютно порочная практика. Я считаю, что нужно не увеличивать количество препаратов из разных групп, а подобрать один – подходящий, в индивидуальной дозе и с минимумом побочных эффектов.

Группы основных гипотензивных препаратов

В этой главе я не собираюсь устраивать что-то типа справочника «А ля Видаль». В этой главе будут представлены наиболее популярные и эффективные препараты, с их плюсами и минусами в реальной жизни. У меня есть любимые препараты и нелюбимые. Это – мое личное мнение, подкрепленное двадцатью годами врачебной практики. Это мнение может не совпадать с рекомендациями кардиологов, и я не настаиваю, что являюсь последней инстанцией выбора препарата. Однако кое-что интересное вырисовывается…

Больше всего из антигипертензионных препаратов я люблю бета-блокаторы. Поэтому опишу их действие в первую очередь. Учась в медицинском институте им. И.М. Сеченова, я дружила с сыном известного кардиолога Н.А. Мазура – Алешей Мазуром. Частенько наши разговоры касались разных сторон медицины и кардиологии. Отец нередко приносил сыну «вести с полей» и рассказывал о самых интересных научных исследованиях, которые проводились в то время в чазовском Кардиоцентре.

На огромном фактическом материале кардиологи доказали, что те, кто принимает бета-блокаторы, практически никогда не умирают от самого страшного осложнения в кардиологии – внезапной смерти от остановки сердца. Алеша даже принес мне поговорку своего папы: «Обзидан пьешь – внезапно не умрешь».

Доказанным фактом является то, что именно бета-блокаторы являются одними из наиболее эффективных препаратов, позволяющих улучшить прогноз и выживаемость больных с АГ и ИБС (ишемической болезнью сердца).

За время своей работы врачом и кардиологом я убедилась на практике в высокой эффективности и безопасности бета-блокаторов. В монотерапии бета-адреноблокаторы эффективны у 50% пациентов.

Первый препарат этой группы, не потерявший значение до настоящего времени, – анаприлин (пропранолол, обзидан, индерал).

Он был создан в 1964 г. английским фармакологом Джеймсом Уайтом Блэком. За открытие бета-блокаторов в 1988 г. Блэк был удостоен Нобелевской премии.

Эти препараты больше всего подходят молодым пациентам, особенно людям с тем или иным неврозом, в состоянии стресса или тревоги, людям с относительной гиперфункцией щитовидной железы, не слишком полным. Одно из показаний для их назначения – частый пульс, то есть повышенный сердечный выброс, и умеренное увеличение общего периферического сопротивления сосудов. К сожалению, очень часто с течением времени эффективность бета-блокаторов ослабевает из-за того, что снижается сердечный выброс и значительно увеличивается общее периферическое сопротивление сосудов.

В пожилом возрасте их прием не слишком эффективен: у человека уменьшается количество бета-адренорецепторов, на которые, собственно, и действуют бета-адреноблокаторы.

Бета-адреноблокаторы больше подходят европейцам.

Назначают их также при высоком или норморениновом уровне АГ (кстати говоря, кому-нибудь в поликлинике измеряют уровень ренина? Я что-то не встречала таких продвинутых поликлиник).

Одно из важнейших достоинств бета-блокаторов – то, что они препятствуют росту артериального давления при стрессе.

Это препараты с международным названием, оканчивающимся на -лол. Это пропранолол, метопролол, бисопролол, карведилол, надолол. Эти названия публике не слишком известны, зато хорошо известны их торговые названия – обзидан, атенолол, эгилок, конкор и многие другие. Каждый год на рынок поступают новые препараты бета-блокаторов из разных стран, но их суть остается прежней.

Бета-блокаторы снижают потребность сердечной мышцы в кислороде, что делает их незаменимыми в лечении стенокардии и острого инфаркта миокарда.

Главным побочным эффектом препаратов этой группы является их способность вызвать бронхоспазм, ухудшать течение бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита. Людям, страдающим этим заболеваниями, противопоказаны даже самые современные бета-блокаторы. Другим побочным действием является способность маскировать симптомы гипогликемии (то есть снижения глюкозы крови). Следует осторожно назначать их людям с сахарным диабетом, но этот побочный эффект встречается довольно редко, и чаще всего у препаратов более старого поколения – обзидана и атенолола.

Следует помнить, что бета-блокаторы вызывают сужение сосудов, поэтому нельзя назначать их при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

Трудный вопрос – назначение бета-блокаторов курильщикам. Дело в том, что они обязательно ухудшат состояние уже «испорченных» курением сосудов нижних конечностей и легких, могут усугубить «бронхит курильщика». С другой стороны, курение значительно снижает концентрацию бета-блокаторов в крови, поэтому их приходится назначать в более высоких дозировках, приводящих к разнообразным побочным эффектам.

Перед назначением бета-блокаторов абсолютно необходимо снять ЭКГ, чтобы убедиться, что нет атриовентрикулярной блокады, которая является противопоказанием для их назначения.

Если вы начали принимать бета-блокаторы, то у вас всегда должен быть запас – на выходные, в поездку – из-за привыкания и синдрома отмены.

Для бета-блокаторов очень типично привыкание. Через некоторое время после начала их приема организм к ним приспосабливается, и их действие ослабевает.

У этой группы препаратов очень сильный «синдром отмены», то есть эти препараты ни в коем случае нельзя бросать принимать резко, одномоментно. В идеале лечащий доктор должен составить график постепенной отмены препарата, а если ему некогда, то отменяйте препарат буквально по одной восьмой доли каждый день, очень медленно.

«А если таблетка не делится, как быть?» – спросите вы. В этом случае таблетку надо растереть в порошок и разделить с помощью зубочистки на крошечные дозировки, каждую дозу завернуть в фольгу.

Это – очень важная информация!

Одна из моих пациенток в течение десяти лет принимала бета-блокаторы с очень хорошим эффектом. Во время гололеда она упала и получила множественные переломы, сотрясение мозга. Ее отвезли в больницу, а родственники в тот период отдыхали за границей. В больнице пациентке оказали помощь в плане лечения ноги и всего остального, но она не сказала, что все время принимала бета-блокаторы. На третий день у нее развился инсульт. Если бы она вовремя приняла препарат или сказала лечащему врачу о том, что десять лет принимает бета-блокаторы, то такого ужасного осложнения, скорее всего, не произошло бы.

Пациент С. лег в военный госпиталь в связи с желчнокаменной болезнью, для планового удаления желчного пузыря лапароскопическим методом, то есть через небольшой прокол брюшной стенки. Этот педантичный и законопослушный мужчина – военный – в течение трех лет принимал конкор. При поступлении его давление было идеальным, и вообще он производил впечатление очень спокойного человека.

Вечером, накануне операции, его строго, по-армейски, предупредили, чтобы он ничего не ел и не принимал никаких препаратов. Пациент послушался. Ночью он очень плохо спал, волновался, но постеснялся попросить успокоительное. Проснулся в шесть часов утра. Операция планировалась на двенадцать часов дня. В одиннадцать часов у пациента развился тяжелейший гипертонический криз, и операцию пришлось отложить. После этого пациента перевели в терапевтическое отделение и в течение недели лечили там. Потом пациента выписали по семейным обстоятельствам на похороны скончавшегося отца. Через две недели пациент С. вновь поступает в госпиталь, но заболевает гриппом его хирург. Пациент настроен на операцию только своим хирургом и только лапароскопическим методом, поэтому просит снова его ненадолго выписать.

Так прошло два месяца. Пациенту С. пришлось поехать в командировку на поезде, от вибрации камни в желчном пузыре растрясло, с поезда его сняли и срочно прооперировали по поводу прободения желчного пузыря. Прооперировали не в лучших условиях, в маленькой ЦРБ, обычным брюшным доступом. Операция прошла не очень удачно, потому что делалась в «горячем» остром периоде. В данное время у этого мужчины 47 лет наблюдается тяжелый холецистэктомический синдром и не очень хорошее состояние печени и поджелудочной железы. Вот такая история. А принял бы пациент свой конкор накануне операции, ничего этого не произошло бы.

Так что – внимательнее с бета-блокаторами!

Побочные действия бета-блокаторов:

1. К сожалению, эти препараты вызывают снижение потенции, особенно у молодых мужчин, что ограничивает их назначение. Пациенты именно из-за этого эффекта часто самостоятельно бросают бета-блокаторы, но в этом случае можно «поиграть» с дозировками или принимать основную дозу препарата в утреннее время.

2. Воздействие на ЦНС. Все бета-блокаторы оказывают влияние на психику и могут приводить к депрессиям и бессоннице, снижениям памяти и эмоциональной лабильности. Чаще всего такой эффект наблюдается при приеме метопролола, пиндолола и пропранолола. Пропранолол не должен использоваться людьми, страдавшими от депрессии в прошлом или настоящем. Именно – от депрессии, но не от тревожного невроза. При тревоге эти препараты полезны, уменьшая ее. Атенолол и надолол реже приводят к таким побочным эффектам.

3. Затруднение дыхания. Могут провоцировать бронхоспазм и провоцировать астму. Последнее время ряд авторов настаивает на том, что современные бета-блокаторы с селективной активностью можно назначать и при астме. Это такие препараты, как бисопролол, но этот вопрос остается спорным и малоизученным, поэтому лучше не рисковать без надобности.

4. Снижение содержание сахара в крови маскируется. Диабетикам следует научиться распознавать снижение сахара крови по усиленному потоотделению.

5. Замедляют сердечный ритм и вызывают брадикардию. Этих свойств почти лишены новые препараты – пиндолол, ацебуталол, окспренолол.

6. Бета-блокаторы вызывают повышение холестерина и снижение ЛПВП. Они противопоказаны при печеночной и почечной недостаточности.

7. Синдром Рейно. Если у вас холодные руки и ноги, то из бета-блокаторов можно принимать только лабеталол.

В целом препараты достаточно хорошо переносятся при нормальной дозировке (критерием нормальной дозировки считается пульс около 65 ударов в минуту). Если пульс стал реже – дозу нужно уменьшить. Если возник бронхоспазм, удушье, то бета-блокаторы нужно срочно отменить, без всякого снижения дозы, и тщательно следить за пациентом, не допуская «синдрома отмены», своевременно снимая повышенное давление препаратами из других групп.

Мини-справочник по препаратам

1. Карведилол (дилатренд).

2. Надолол (коргард) – можно применять при депрессии.

3. Окспренолол (тразикор) – можно при брадикардии.

4. Пиндолол (вискен) – можно при брадикардии.

5. Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан) – короткого действия.

6. Атенолол (тенормин) – можно при депрессии.

7. Ацебуталол (ацекор, сектраль) – можно при брадикардии.

8. Бетаксолол (локрен) – селективный, возможно при астме, пролонгированный.

9. Бисопролол (конкор) – при сердечной недостаточности.

10. Метопролол (эгилок, беталок, корвитол, метокард, беталокзок) – при сердечной недостаточности.

11. Небивалол (небилет) – при синдроме Рейно и эндартериите.

12. Талинолол (корданум) – можно при брадикардии.

13. Целипролол (целипрол) – можно при синдроме Рейно.

14. Лабеталол – можно при сахарном диабете.

Эти препараты также одни из моих любимых. Несколько лет назад, в 1995 г., в литературе появились многочисленные статьи о том, что один из самых популярных и эффективных препаратов – коринфар – имеет ужасные побочные эффекты и должен быть запрещен. Через некоторое время авторов этой статьи разоблачили. Данная пиар-компания была специально направлена на дискредитацию этих надежных препаратов с целью проникновения на рынок более дорогих, новых препаратов – ингибиторов АПФ. Коммерческий трюк сработал! Обычные врачи, исполнившись ужаса от этих заказных статей, особенно не вникая во все исследования и подробности, вообще перестали назначать блокаторы кальциевых каналов, а зря! Мало того, даже некоторые всезнающие пациенты в курсе того, как «опасен коринфар», и боятся принимать его даже для купирования гипертонических кризов, а именно этот препарат прекрасно снимает кризы и при этом безопасен.

Международное название препаратов этой группы заканчивается на -дипин. К ним относится нифедипин, амлодипин, исрадипин. Торговые названия – коринфар, норваск, ломир, нормодипин, калчек.

В монотерапии антагонисты кальция эффективны в 50% случаев. Они, в противоположность бета-блокаторам, расширяют сосуды. Это – их плюс и минус, потому что именно на расширении сосудов основаны и их самые неприятные побочные эффекты – у некоторых людей они вызывают сильнейшую головную боль и покраснение лица.

Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в клетку через «медленные» каналы. Наиболее эффективны они у лиц с низким ренином крови. Обладают также слабовыраженным диуретическим и натрийуретическим эффектом.

Самое главное, что блокаторы кальциевых каналов препятствуют развитию атеросклероза(!), способствуют предотвращению развития и регрессу гипертрофии левого желудочка, оказывают защитное действие на почки.

Ведь это прекрасные эффекты! Если человек переносит блокаторы кальциевых каналов, то лучше всего назначать именно их, особенно в пожилом возрасте, при повышении изолированно систолического давления.

Антагонисты кальция можно разделить на три группы:

1. Производные дигидропиридина. Сильный сосудорасширяющий эффект. Это такие препараты, как коринфар, кордафен. От них больше всего может болеть голова, поэтому совсем нежелательно назначать их людям, страдающим мигренями. Если лицо краснеет после приема таблетки – нельзя продолжать прием, этот препарат – не ваш! Попробуйте препараты из двух других групп.

2. Производные фенилалкиламина – менее сосудорасширяющие, а больше антиаритмические. Основной представитель – верапамил.

3. Производные бензотиазепина – обладают легким антиаритмическим и легким сосудорасширяющим эффектом. Это – дилтиазем.

Показания для назначения антагонистов кальция:

1. Стенокардия у пациентов с замедленным пульсом или какими-либо противопоказаниями к бета-блокаторам.

2. Вазоспастическая стенокардия.

3. АГ у пациентов пожилого возраста.

4. АГ у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких – наиболее эффективны препараты производных дигидропиридина – коринфар, кордафен.

5. Метаболический синдром и повышенный холестерин.

Основные побочные действия препаратов этого ряда – покраснение лица, головная боль, ощущение «приливов», периферические отеки на ногах (лодыжки и голени), рефлекторная тахикардия, запоры. Изредка блокаторы кальциевых каналов могут вызвать кровотечение в желудочно-кишечном тракте у пожилых людей. Почему-то об этом побочном эффекте данной группы препаратов мало кто из врачей знает, но встречается он крайне редко.

Однако на практике можно с уверенностью отметить, что у блокаторов кальциевых каналов довольно мало побочных эффектов и развиваются они редко, особенно у пожилых людей с несколько повышенной массой тела.

Одна из моих пациенток 65 лет принимала в течение шести лет препарат норваск. АД надежно контролировалось, никаких побочных эффектов не отмечалось. Чувствовала она себя настолько хорошо, что решила совершить длительный полет к своему сыну, который работает в Колумбии. Во время длительного полета она долго находилась в сидячем положении, и на ногах у нее образовались чудовищные отеки.

Вышла из самолета она не просто с огромным трудом, а еле-еле: не надевалась обувь. Сын сразу отвез мать к частному доктору, и тот немедленно отменил норваск, заменив его на ингибитор АПФ. К сожалению, эту группу препаратов пациентка тоже не переносила – в течение недели развился кашель, который продолжал беспокоить ее и значительно усилился после возвращения в Москву.

Мы решили, что пациентка снова начнет принимать норваск, но во время перелетов или других «статических» положений она будет принимать препараты из других групп.

Мини-справочник

1. Нифедипин (кордипин ХЛ, нифекард ХЛ, осмоадалат, коринфар Уно) – следует применять пролонированные формы для систематического лечения АГ.

2. Амлодипин (калчек, норваск, нормодипин, амловас).

3. Фелодипин (плендил) – очень быстро всасывается, активно действует на сосуды.

4. Исрадипин (ломир) – очень быстро всасывается, осторожно назначать пожилым.

5. Никардипин.

6. Нитрендипин – избирательно действует на периферические сосуды. Отсутствует влияние на возбудимость и проводящую систему сердца.

7. Нимодипин (нимотоп, дилцерен) – показан при нарушении мозгового кровообращения.

8. Лацидипин (лаципил) – осторожно при нестабильной стенокардии, в первую неделю инфаркта миокарда.

9. Дилтиазем (кардил, диакордин, блокальцин) – используется при аритмии.

10. Верапамил (изоптин, лекоптин, верогалид) – используется как антиаритмическое средство.