Текст книги "Опасная медицина. Кризис традиционных методов лечения"

В одном из номеров «New England Journa lof Medicine» указывается: «Если нынешняя практика (назначения антибактериальных средств. – А.Н.) сохранится в следующем столетии, развивающиеся страны (только ли? – А.Н.) и больницы будут питательной почвой и хранилищем для развития и сохранения резистентных генов и полирезистентных штаммов, которые будут мешать сегодняшней и будущей химиотерапии.

Есть два главных повода для беспокойства. Во-первых, патогенные микробы в нормальном организме приобретут критическую добавку генов резистентности и вирулентности, что приведет к их широкому распространению и серьезным инфекциям среди населения. Во-вторых, бактерии, резистентные ко всякой имеющейся химиотерапии, станут преобладающими нозокомиальными (внутрибольничными) патогенными организмами».

То есть сегодня мы пока еще можем позволить себе «роскошь» лечиться новыми и дорогими антибактериальными средствами, но при этом должны помнить, что это будут «оплачивать» наши дети и внуки: завтра у них будут такие инфекции, такие пневмонии и поносы, против которых у нас не будет средств, и мы будем терять их, как это было до эры антибактериальных средств.

Завершим журнальный обзор еще одной цитатой: «Тем, кто назначает и использует антибиотики, необходимо воспитать в себе больше уважения к их долгосрочным экологическим последствиям» (Levy, opcit, «Lancet», Nov., 1987).

На третьем месте по негативным последствиям – группа анальгетиков. Современному человеку почти не обойтись без них, ведь боль преследует его очень часто. Решив, что боль надо «победить», а не прислушаться к ней, понять ее, все тот же прометеевский человек-победитель, покоритель природы (и своей тоже, конечно) начал создавать самые разные по характеру таблетки от боли – от простого анальгина до гормонов. Хотя вопрос этот тоже очень обширный, попытаюсь сузить его рассмотрение до рамок популярных, широко используемых препаратов: аспирина, анальгина, баралгина, парацетамола и их сочетаний.

Лучше бы научиться снимать причину боли, а не ответную реакцию нашего организма! Но это не всегда удается, боль трудно переносить, и мы быстро обращаемся к таблетке. Я помню, как мой малыш плакал от ушной боли и просил у меня лекарство. Я быстро растерла какой-то безопасный порошок с сахаром и водой в столовой ложке и напоила его. Не успев выпить, он уже через секунду лучезарно улыбнулся и оповестил нас: «Все, прошло». Оказывается, это случается не только с такими малышами, 35 % больных сразу испытывают облегчение, получив вместо болеутоляющего средства плацебо. Но анальгетики составляют около 20 % рынка лекарств, в 1995 году только в США их продано на 7 млрд долларов, и больше всего среди них – аспирина. Ежегодно более 40 миллиардов таблеток аспирина потребляют жители США – это как будто альфа и омега современной жизни.

Об аспирине все знают: он и от боли, и от температуры, и от сердечного приступа (благодаря угнетению агрегации тромбоцитов), а недавно аспирин был объявлен еще средством для профилактики рака толстого кишечника. Ради такой профилактики я думаю любой готов ежедневно принимать одну таблеточку. Но этот вопрос еще не окончательно решен в такой «точной» науке, как доказательная медицина.

Известны также побочные действия аспирина, особенно на слизистую желудка, – аспириновые язвы, или язвенные кровотечения. Менее известно, что 30–40 % анальгетиков выпускаются в комбинированных формах: с кодеином, кофеином, фенацетином, витаминами и т. д. Исследования показали, что они вызывают больше побочных действий, чем препараты, содержащие один ингредиент. Чаще всего включается кофеин в сочетании с аспирином или парацетамолом. Сведений о том, что это делает их более действенными, нет, но есть убедительные данные о неблагоприятном влиянии при гипертонии на желудок, а также на почечную ткань. В некоторых странах запрещены комбинации с витаминами (часто комбинируются с витамином С), со спиртом и железом. Аспирин совершенно нежелателен для детей с вирусной инфекцией – он дает смертельно опасный синдром Рея.

Достаточно быть бдительным, и тогда все остальные опасности вы сможете найти в справочнике или инструкции. Почти ничего не скрывается, обо всем всюду написано, но общественная психология в отношении лекарственной медицины формируется таким удивительным образом, так усыпляется бдительность человека, что он «не видит и не слышит», если и читает, то до него просто не доходит вероятность всех опасностей. Все эти побочные действия: гепато-токсические, нефротоксические, язвы, синдромы, смертельные исходы касаются кого-то другого, но не его, не его близкого, не его ребенка. Вероятно, по совершенно другим каналам человеческой психологии формируются эта «фармакофилия» и сознание того, что иных возможностей для коррекции здоровья, кроме приема лекарств, нет.

Парацетамол: ну кто из нас в трудную минуту не использует его? Такая безобидная белая таблетка или другая форма (панадол, тайленол) – и все, боль утихает, можно жить дальше. Опасность, оказывается, в том, что легко получить передозировку, если основательно не снять причину боли. Например, не хочется или не получается пойти к стоматологу, вот пьешь и пьешь анальгетик. В течение 2–3 дней вполне может накопиться суммарная доза в 10–15 таблеток, а если еще при этом полоскать рот или выпивать понемногу алкоголь (тоже успокаивает!) – создаются все условия для токсического последствия, ведь уже 20 таблеток за небольшой отрезок времени могут вызвать токсический, смертельно опасный гепатит. Анализ выявил за десятилетний период в США 11 000 случаев такой передозировки.

Вы скажете, что человек разумный так не поступает и столько не пьет. Да, но не забудем, что препараты рекламируются под разными названиями, в разных смесях, с таким же умилением, как джем или мед, и человеку очень легко поддаться этим «хитростям и уловкам». И самое главное, современный человек получает ведь не только этот один яд, но если бы кто мог подсчитать, сколько нежелательных веществ проходит через его организм за сутки. Вот почему лет 20 назад можно было «баловаться» таблетками, но сегодня даже одна неуместная, неосторожная таблеточка может вызвать такую бурную и неожиданную реакцию и перейти в патологическую цепь процессов, которые трудно или невозможно будет остановить.

Относительно менее опасным и достаточно эффективным противовоспалительным и анальгетиком является ибупрофен, в отличие от подобного ему, но более нежелательного индометацина. Но меня, например, поразили данные о токсичности таких широко применяемых препаратов, как анальгин, баралгин, – это производные пиразолонов, большинство из которых изъяты из производства в основном из-за опасности развития агранулоцитоза вследствие их приема. Под названием «дипирон» этот препарат судили еще с 1970-х годов: его применение считается столь неоправданным и малоэффективным, что он является «печально известным» препаратом. Однако в мире только в 1991 году его было продано на 125 миллионов долларов США, в то время как FDA (Food and Drug Administration – центральный контрольный орган по питанию и лекарствам США) его изъяла с рынка и запретила экспорт еще в 1977 году! Многие страны снимают его с производства, а также его сочетания с антигистаминными, витаминами, миорелаксантами, сосудосуживающими и т. п. А он «не снимается», и мы все дружно пьем анальгин, делаем его уколы с димедролом, баралгин – при почечной или печеночной колике.

Сегодня большой проблемой является связь между приемом безобидных анальгетиков от случая к случаю (а боль у современного человека случается нередко) и почечными заболеваниями или уже сразу почечной недостаточностью с необходимостью диализа.

Вспоминаю потрясший меня случай, который был в моей практике около 10 лет назад. В соседнем с нами роддоме лежала молодая, лет 20, очень красивая женщина – балерина, на сохранении беременности (4–5 недель). Она никогда серьезно ничем не болела, а лекарства пила точно так, как и все остальные люди. Однако бедняжке не только невозможно было сохранить беременность, но надо было спасать (если это возможно) саму ее жизнь, ибо анализы мочи, затем крови (остаточный азот и пр.), обследование выявили тяжелую хроническую почечную недостаточность, абсолютно сморщенные почки, и речь могла идти либо о переводе на диализ, либо о пересадке почки, в связи с чем больную срочно перевезли в Москву.

Медицина вновь стоит перед необходимостью поиска новых, по возможности более этиологических, а не симптоматических, к тому же менее опасных решений проблемы боли. Анальгетики нисколько не являются решением этой проблемы, и большая часть из них должна уйти из нашей жизни (которая еще ими «наводняется»).

Карбамазепин, финлепсин вместе с диазепамом, люминалом или фенобарбиталом чаще всего назначают сразу, после первого же приступа судорог или эпилепсии. Самое интересное, что первое обследование обычно выявляет нормальную электроэнцефалограмму, без очагов патологического возбуждения. В моей практике было не раз, что за годы, несмотря на прием одного, а затем и 2–3 противосудорожных препаратов в возрастающих дозах, приступы не только не исчезают, но и укрепляются, стабилизируются и учащаются, а ЭЭГ, как правило, становится патологической. Вот вам и «лечение».

Вообще, эффективность лечения лимитируется сознанием пациента (и родителей в случае заболевания детей) и врача, потому что и мне бывает очень утомительно и трудно все время убеждать, доказывать, бороться за каждую йоту изменений в сознании. Это особо тяжелый труд, и в течение многих лет я постепенно привыкла делать столько и добиваться того, к чему стремится и к чему готов сам больной. На большее энергии хватает не часто. Однако бывают случаи, когда работа идет легко и радостно, а результат достигается быстро. И это не обязательно связано с интеллектом больного (и даже вообще не связано), а чаще зависит от совокупности таких человеческих качеств, как оптимизм, легкость, доверительность в общении, однозначность выбора метода лечения, убежденность в своем выборе. Вот в этих случаях у нас бывают еще более серьезные результаты: снятие судорог при ДЦП, врожденных энцефалопатиях, при диагносцированной эпилепсии без обращения к лекарственной терапии и т. д.

Проработав 14 лет в терапевтической кардиологической клинике, я хорошо изучила и знаю эффективность всех этих средств, особенно в течение того времени, когда больной находится в стационаре. Надо признать, что и лечение сердечной недостаточности по классической схеме (быстрая дигитализация и затем переход к пероральным кардиотоникам), и мочегонные, и бета-блокаторы, нитраты, Са-антагонисты и антиаритмики позволяют довольно быстро, уже в первые 5–10 дней, добиться клинического улучшения. Все побочные, нежелательные реакции развиваются уже потом, в течение месяцев и лет – при хронизации и «обрастании» патологии и при длительном применении всех этих средств. Начинаются перепады давления, нарушения сердечного ритма, что ведет к частой замене препаратов с все новыми побочными эффектами. Даже в острых случаях иногда бывает такой «перебор» в назначениях, что больного еле удается спасти.

Недавно у одного из моих бывших пациентов повысилось артериальное давление до 155/100 мм рт. ст. Он ощутил дискомфорт в груди, напоминавший ему приступ стенокардии. Впав в панику, он принял таблетку Энап-Н (10 мг), а через 10 минут нифедипин (10 мг). Ему показалось, что надвигается катастрофа. Вызвали «скорую», без уточнения принятых до того лекарств врачи дали ему еще какое-то гипотензивное средство, затем сделали инъекции анальгина с димедролом, папаверина с дибазолом, и больной принял еще две таблетки нитроглицерина под язык. В результате суммарной паники и «спасательных» мероприятий давление упало до 60/20–30 мм рт. ст. со всеми последствиями – шоком. На ЭКГ была зарегистрирована глубокая субэндокардиальная ишемия в передне-перегородочно-верхушечной областях. Еле доставив больного в клинику, проведя реанимационные мероприятия, затем через 2 дня коронографию и стентирование, его удалось спасти. Но и динамика ЭКГ, и весь ход событий, и эхо-кардиография впоследствии дали основание заключить, что вначале было или небольшое повышение давления с дискомфортом в загрудинной области, или несильный приступ стенокардии с небольшим повышением артериального давления. Все остальное было «делом рук человеческих» – паники в сочетании с передозировкой чудодейственных лекарств.

На самом деле парадоксальные реакции на сердечные препараты, особенно на гипотензивные, совсем не редкость. Часто паника, страх абсолютно перевешивают ожидаемый положительный результат принятого средства, и прогноз становится непредсказуемым или просто неблагоприятным.

Я помню случай с родильницей, которой в день выписки напоследок измерили давление. Оно оказалось несколько повышенным (в анамнезе жизни и беременности патологии не было) – не помню сейчас каким, но врач на всякий случай до выписки дала ей таблетку, кажется, адельфана. Женщина почувствовала через полчаса небольшой дискомфорт, а давление при измерении оказалось еще на 10–15 мм выше исходного. Тут началась гонка: женщину отказались выписывать, она начала плакать, стала звонить мужу, на последующие уколы и таблетки организм реагировал настырным безразличием или даже противоположной реакцией. Напряжение нарастало, врачу и таблеткам не удавалось взять привычный верх над событиями и природой: решили сдаться. Совместно врач акушер-гинеколог, я – консультант-терапевт, родильница и муж решили отпустить ее с ребенком домой под подписку, предложив держать нас в курсе дела. Женщина с красиво одетым новорожденным на руках, с цветами уехала. Через два часа она позвонила, счастливая и благодарная: АД – 120/75 мм рт. ст. Ни в ближайшее время, ни в дальнейшем повышения давления у нее не было. Вероятно, подскок был «волнительного» характера, и гипотензивные назначения были не показаны, или можно было обойтись какими-то мягкими каплями.

А ведь о побочных действиях и парадоксальных реакциях все сказано: посмотрите в любом справочнике или современных «формулярах по рациональному использованию лекарственных средств».

Да, при использовании нитроглицерина возможны ишемия, вплоть до развития инфаркта миокарда и смертельного исхода, гипотония, тошнота, рвота, обмороки и т. д.

Да, верапамил (и другие Са-антагонисты) могут дать брадикардию, сердечную недостаточность (вследствие отрицательного инотропного действия), заторможенность, головную боль (гипотензивное действие) и т. д.

Да, атенолол (и все бета-блокаторы) – оставим побочные действия, связанные с прямыми сердечными воздействиями, как селективного бета₁ – адреноблокатора, а обратимся к прочим в остальных органах и тканях: бронхоспазм (известное побочное действие, хоть он и «селективный»), гипогликемия, гипотиреоз, боли в конечностях, депрессия, ночные кошмары, зрительные нарушения, эмоциональная лабильность, аллергические реакции и т. д. Насколько мне известно, снижение потенции также входит в побочные действия этой группы широко применяемых средств.

А посмотрите особые указания и побочные действия периндоприла – модного сегодня престариума: кроме ангионевротического отека (Квинке), который дают все ингибиторы АПФ, это еще и тяжелые аутоиммунные заболевания, аортальный и митральный стенозы, и гипертрофическая кардиомиопатия, и атеросклероз нижних конечностей и коронарных артерий (что совсем не исключено у больного с гипертензией – прямым показанием к приему престариума), и стеноз почечных артерий.

В период лечения необходим контроль артериального давления, картины крови, уровня белка, калия, мочевины, креатина, функции почек, массы тела, диеты.

Скажите, пожалуйста, можно ли все это делать «точно по уставу», делается ли так где-либо в мире, во что это может обойтись пациенту (не только в финансовом отношении), тем более что каждый хронический больной получает по 3–5 лекарств с подобными побочными действиями. А ведь чаще всего все препараты выписывают надолго, визиты к врачу назначаются раз в 3–6 месяцев.

Меня поразила одна история болезни, присланная мне из Лос-Анджелеса: мальчик с болезнью Крона. Несмотря на исключительно неблагоприятные анализы (особенно запомнилась СОЭ – 75 мм/час), повторные были назначены на ноябрь – через 3 месяца. Я, воспринимая такую СОЭ как «пожар» в организме (в подобных случаях я слежу за динамикой показателей каждые 5–6 дней, не говоря о почти ежедневных звонках больному), рекомендовала повторить анализ крови раньше: сейчас, завтра. Но, оказалось, что сама организация здравоохранения там совершенно другая, и такая «самодеятельность» может обойтись очень дорого – в несколько сотен долларов, и только в ноябре это будет в рамках страховки.

Об ингибиторах АПФ на примере каптоприла, Энап-Н сказано выше, о препаратах нитроглицерина с пролонгированным действием – общеизвестно. Хоть я и благодарна этой группе препаратов (как и всем остальным, при условии осторожности: в точном месте и в точном количестве), но ведь всем известно и о перераспределении крови с головными болями (иногда ужасными) и головокружением, и о компенсаторной тахикардии, и о гипотонии, развитии привыкания, меньше – о возможном развитии глаукомы, гипертиреоза.

Что касается мочегонных препаратов, то обидно, конечно, что мы не можем найти простое альтернативное решение, чтобы больной с сердечной недостаточностью принимал меньше жидкости, а не выводил ее избыток с помощью диуретиков, а заодно с нею и калий, натрий, магний. Это, в свою очередь, способствует нарушению кислотно-щелочного равновесия, проявлению подагры, панкреатита, диареи, импотенции и т. д. А ведь решение лежит на поверхности, оно очевидно: коррекция питания и режима приема жидкости почти до конца снимает необходимость приема диуретиков.

К одному из пациентов меня вызвали после новогодних праздников: ему было 67 лет, оказалось, что больше месяца он проводит ночи, сидя в кресле. Клиника тяжелой сердечной недостаточности была очевидна: одышка, цианоз, тахикардия (за 110–120 уд/ мин), резкое приглушение тонов сердца, что объяснялось рентгенологическими данными: сердце было прикрыто жидкостью в легких выше лопаток справа и слева. Естественно, легкие в этих отделах не прослушивались. Врачи пошли по другому пути и предполагали неопластический процесс в легких, рекомендовали компьютерную томографию. Исключить этого я не могла, поскольку рентгенологически легкие были в жидкости и что было под нею, трудно сказать. Однако мне было очевидно, что мы имеем выраженную сердечную недостаточность, преимущественно по левожелудочковому типу (увеличение печени и отеки нижних конечностей были незначительными). Я предложила «снять» сердечную недостаточность, а там видно будет. Для начала систему питания (несколько простых принципов) пришлось комбинировать с внутривенным введением кардиотоников, диуретиков, препаратов калия – по схеме. Больной очень быстро пошел на поправку, спокойно лег спать уже на третий день, и на 20–25-й день рентген зарегистрировал полное очищение и здоровые легкие (без подозреваемой опухоли). Через месяц пациент спокойно гулял, проводил день на работе – в магазине сыновей. И, несмотря на мои уговоры продолжать прием дигоксина (по 1–1,5 таблетки в день) и диуретиков (хотя бы два раза в неделю) для профилактики, поддержки состояния сердца, насколько я знаю, он довольно скоро (хоть и постепенно) прекратил их прием, придерживаясь только новой системы питания.

В случае другого больного все было еще более поразительно.

У этого пациента была не только гипертония, тяжелая сердечная недостаточность с асцитом, анасаркой, тяжелыми отеками ног, дистрофическими изменениями кожных покровов, но и сочетание с ожирением. В сумме с тотальными отеками он весил 145 кг и для надевания носков и обуви изобрел специальное приспособление. Мы начали с ним работу. Вначале применили сочетание правильного питания с классической схемой лечения сердечной недостаточности, через 10 дней внутривенных вливаний сделали переход на пероральные кардиотоники, диуретики, предуктал, кардиомагнил – еще 1–2 недели. Началось быстрое спадание отеков, а также процесс похудания – 5, 10 кг и т. д. Каждый препарат он пил с большими проблемами (устал за 10–15 лет болезни), но с удовольствием выполнял «натуральные» рекомендации. И талая вода, и пророщенная пшеница, и чаи, и фрукты-овощи, и лен, и отруби, и душ, и прогулки утром-вечером: все, кроме лекарств, ему было по душе. В итоге сейчас он весит 120 кг, чувствует себя вполне хорошо, одышки нет, спокойно спит по ночам (даже в нашу летнюю жару), ноги выглядят нормально, носки и туфли надевает без специальных технических приспособлений. Самое поразительное, что уже 2–3 месяца он не принимает мочегонные препараты, а кардиотоники – с большим трудом, с перерывами, несмотря на мои настойчивые призывы регулярно принимать их. По моим представлениям, согласно классической кардиологии, их снимать нельзя, они назначаются на всю жизнь.

Но за последние 18 лет многое меняется в моих подходах: оказывается, перейдя к правильному образу жизни и питания в частности, можно при сердечной недостаточности снимать даже диуретики и кардиотоники.

И самое поразительное то, что можно найти (она есть!) прекрасную альтернативу почти всем сердечным препаратам. Коррекция питания и натуральные методы терапии обеспечивают все механизмы коррекции сердечной патологии: от вазодилятирующих эффектов до самого главного – уменьшения внутренней и внешней работы сердца. Происходит уменьшение частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, а за счет улучшения качества крови (не только за счет расширения коронарных сосудов) можно быстро и очень эффективно воздействовать на кровоснабжение и питание миокарда.