Текст книги "Полный справочник по уходу за больными"

Глава 2
ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ОЖОГАМИ

Исход при ожогах зависит от различных факторов: возраста пострадавшего, глубины и обширности поражения, характера травмирующего агента и т. д. Обширные и глубокие ожоги могут привести к развитию грубых рубцов, и как следствие, к контрактуре суставов. Длительное ограничение подвижности суставов (контрактура) влечет за собой развитие патологических изменений мягких тканей вокруг них, потере эластичности связок и сухожилий, скоплению солей и еще большей потере подвижности.

В послеоперационном периоде необходимо тщательно наблюдать, не появилась ли тугоподвижность в одном или нескольких суставах. В этом случае нужно разрабатывать все суставы конечностей, уделяя повышенное внимание наиболее проблемным, даже преодолевая боль. Современная травматология широко использует для профилактики и лечения таких осложнений физиотерапию в сочетании с препаратами, рассасывающими рубцы. Запущенная контрактура часто бывает неизлечима.

Если ожоговый больной вынужден длительное время находиться преимущественно на спине, то в этом случае стопы должны быть строго перпендикулярны голени. При положении больного на животе под полусогнутые голени следует подложить небольшую подушечку так, чтобы стопы свободно свисали. При появлении первых признаков тугоподвижности в стопах надо добавить массаж мышц и принудительное сгибание голеностопного сустава и голени.

Глава 3
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОЖОГОВ

Лечение при ожогах начинается с оказания первой помощи на месте происшествия: прекращения действия травмирующего агента, профилактики шока, наложение асептической повязки, обезболивания и транспортировки пострадавшего в стационар. Во время госпитализации выполняют первичную обработку раны, противошоковые мероприятия, прививают от столбняка. Выбор метода лечения зависит от того, сколько времени прошло от получения ожога, от глубины, локализации и площади поражения, характера первичной обработки.

Закрытый метод лечения подразумевает наложение на ожоговую поверхность повязок с различными противоожоговыми препаратами. При открытом методе лечение направлено на формирование на поверхности ожога корочки (струпа) без наложения повязок. Заживление происходит под струпом.

Смешанный метод лечения заключается в комбинировании закрытого и открытого методов лечения. Например, при нагноении ожоговой поверхности под струпом корочку удаляют и накладывают мазевые повязки.

Оперативное лечение показано в следующих случаях: при ограниченных (до 10 % поверхности тела) по площади и глубоких ожогах у пациентов в удовлетворительном состоянии; для временного закрытия обширных дефектов у больных в тяжелом состоянии; при обширных вяло гранулирующих ранах.

Общее лечение направлено на коррекцию работы пораженных органов и систем и борьбу с возможными осложнениями. Противошоковая терапия заключается в обеспечении пациенту покоя, согревания, адекватного обезболивания, переливания плазмы, дезинтоксикации, профилактики инфекции.

После того как пациент получает возможность питаться самостоятельно, в течение первых 2 – 3 дней рекомендуется употреблять мясные бульоны, кефир, кисель, отвар шиповника, фруктовые и ягодные соки, некрепкий чай. При отсутствии тошноты объем жидкости можно не ограничивать. К четвертым суткам в рацион добавляют мясное пюре, творожное суфле, слизистые супы, яйца всмятку. В дальнейшем пострадавшим с ожогами рекомендуется полноценное питание, богатое витаминами (А, С, D, группы В) и белками.

Рекомендуемые продукты:

1) хлеб пшеничный, серый, черный;

2) различные овощные супы на грибных, рыбных и мясных бульонах, фруктовые и молочные супы;

3) блюда из кролика, свинины, баранины, говядины, курицы, рыбы;

4) фрукты, ягоды и овощи и различной кулинарной обработки, обязательны свежие;

5) крупяные (ячневые, овсяные, гречневые) блюда и макаронные изделия;

6) бобовые в виде первых блюд, пюре, соусов;

7) молочные продукты, сыр, творог;

8) фруктовые и овощные соки, компоты, чай, кофе, какао, отвар шиповника, хлебный квас;

9) масло растительное, сливочное, жиры в умеренных количествах;

10) продукты, содержащие углеводы (макароны, крупы, мучные изделия, варенья, сахар, мед), следует ограничить.

Нерекомендуемые продукты: шоколад, торты, пирожные и другие продукты, богатые простыми углеводами.

Часть XI
Последствия медикаментозной терапии и их устранение

Глава 1
ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Каждый медикаментозный препарат представляет собой химическое соединение, которое воздействует на процессы, протекающие во внутренней среде человеческого организма. Одни лекарственные средства обладают большим терапевтическим эффектом, действие других препаратов менее выражено. Следует отметить одну существенную особенность: чем сильнее действие лекарства, тем большими побочными эффектами оно обладает и тем чаще вызывает у больных разного рода осложнения. Например, антиаритмические лекарственные средства – одни из самых токсичных фармакологических препаратов, так как обладают аритмогенным действием, т. е. могут усиливать имеющиеся сбои в сердечном ритме или провоцировать новые виды аритмий. Иногда такой побочный эффект может иметь трагические последствия, вплоть до гибели пациента. То же самое можно сказать и о сердечных гликозидах, без которых немыслима терапия сердечной недостаточности. Они избирательно воздействуют на сердечную мышцу, усиливая сердечные сокращения. При этом подобные лекарственные препараты обладают ярко выраженной токсичностью и при длительном применении или передозировке могут привести к остановке сердца.

Так, продолжительный прием сорбентов, например активированного угля, может стать причиной нарушений всасывания в кишечнике и хронических запоров, а длительное применение пробиотиков (препаратов, содержащих полезные для организма бактерии) – способствовать угнетению собственных штаммов нормальной микрофлоры кишечника.

Даже стрихнин может оказывать лечебное воздействие в минимальной дозе, но ее превышение способно привести к необратимым последствиям.

Комбинированные фармакологические средства всегда обладают более широким спектром побочных действий и чаще вызывают осложнения, чем схожие с ними однокомпонентные аналоги, не увеличивая при этом положительных результатов лечения. Поэтому врач часто оказывается перед нелегким выбором. Он должен назначить больному не только самое эффективное средство, но и наименее токсичное, а также снизить вероятность проявления побочного действия препарата.

Антибиотики – антибактериальные вещества, синтезируемые искусственно или получаемые из биологического сырья, способные уничтожать живые микроорганизмы или тормозить их рост и развитие. Антибиотики могут продуцироваться плесневыми грибами, актиномицетами, микроорганизмами и высшими растениями.

Пенициллин впервые был открыт в 1928 г. Александром Флемингом, а уже в 1943 г. его производство было поставлено на поток. С той поры антибиотики прочно вошли в медицинский арсенал, а современную терапию просто невозможно представить без применения антибактериальных препаратов.

Однако не бывает антибиотиков без побочных эффектов. Токсическому воздействию этих препаратов могут подвергаться почти все внутренние органы человеческого организма, особенно страдают печень, система кроветворения, мочевыделительная и нервная системы. Риск почечных осложнений особенно велик, так как большинство антибактериальных препаратов выводятся из организма почками. Фармакологическое действие гентамицина провоцирует развитие острого кальциевого некроза почек, который нередко сопровождается глухотой, так как названный препарат оказывает токсическое влияние и на слуховой нерв. Угрозу для слуха могут также представлять такие антибиотики, как неомицин, стрептомицин, канамицин, флоримицин и ристомицин. Цефалоспорины также обусловливают развитие патологического процесса в почках. Катализатором этого явления может стать назначение фуросемида.

Некоторые антибиотики (тетрациклины, эритромицин, рифампицин) в больших количествах концентрируются в желчи и оказывают разрушительное воздействие на печень. Большие дозы тетрациклинов способны вызвать перерождение жировых клеток печени. При этом печень увеличивается в размерах. Характерными симптомами этого заболевания являются боли в правом подреберье, тошнота и рвота.

Особенно выраженным является токсическое воздействие антибиотиков на нервную систему. Так, полимиксин и стрептомицин зачастую вызывают нарушения чувствительности, головные боли и головокружения. Пенициллин, стрептомицин, тетрациклин и некоторые другие антибактериальные препараты могут спровоцировать появление судорог, эпилептических припадков и даже галлюцинаций.

При применении хлорамфеникола иногда наблюдаются диспепсические расстройства и раздражение слизистых оболочек полости рта. Этот препарат может оказывать серьезное токсическое воздействие на костный мозг. Самое тяжелое проявление такого воздействия – это развитие апластической анемии, которая крайне редко поддается лечению. Большие дозы хлорамфеникола могут стать причиной временного снижения остроты зрения, расстройств моторики и сознания.

Антибиотики часто вызывают аллергические реакции, проявляющиеся в виде анафилактического шока, синдрома сывороточной болезни, высыпаний на коже, отека Квинке, синдрома Лайелла и фотодерматитов.

При анафилактическом шоке у больного резко снижаются показатели артериального давления, ухудшается общее состояние вплоть до потери сознания. Выявляются отек лица и слизистых оболочек, кожная сыпь, в редких случаях – диспепсические расстройства. Иногда анафилактический шок сопровождается внутренними кровотечениями, отеком мозга и коматозным состоянием. Пациент может умереть от анафилактического шока в считанные минуты или часы после введения антибактериального препарата. Описаны случаи анафилактического шока с летальным исходом у больных, принимавших препараты группы пенициллинового ряда. Кроме того, при ингаляциях этих лекарственных средств могут наблюдаться воспаления нижних и верхних дыхательных путей аллергического характера.

Аллергия на препарат какой-либо группы, как правило, распространяется на всю группу препаратов. Наиболее часто из антибиотиков аллергические реакции вызывают пенициллины.

Сывороточная болезнь, как правило, характеризуется кожными высыпаниями, болезненностью в суставах и лихорадкой. При этом увеличиваются в размерах селезенка и лимфатические узлы. При прекращении введения антибиотика это состояние проходит без проведения специальной терапии. Иногда больному требуется назначение антигистаминных препаратов. Сывороточную болезнь часто вызывает применение препаратов пенициллинового ряда и некоторых комбинированных препаратов тетрациклиновой группы.

Парентеральное введение пенициллина, стрептомицина, тетрациклина, хлорамфеникола и других антибактериальных препаратов часто ведет к аллергическим высыпаниям на коже и слизистых.

Отек Квинке может развиваться на лице (в области губ, век) или охватывать дыхательные пути. Такую аллергическую реакцию нередко вызывают препараты тетрациклинового ряда. Применение этих лекарственных средств способно спровоцировать и фотодерматозы – поражения кожи, проявляющиеся под воздействием ультрафиолетовых лучей.

Все антибактериальные препараты широкого спектра действия вызывают расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта и способствуют развитию дисбактериоза и суперинфекций, которые могут явиться причиной сепсиса.

Дисбактериоз характеризуется дисбалансом микрофлоры кишечника, когда существенно уменьшается количество нужных бактерий и стремительно возрастает содержание кишечной палочки с патогенными свойствами. Нормальная микрофлора кишечника при этом нарушается, и многие болезнетворные бактерии начинают интенсивно размножаться. На этом фоне развиваются такие суперинфекции, как кандидозы и реакция бактериолиза – освобождение большого количества эндотоксинов. Иногда суперинфекция появляется вследствие вторичного инфицирования больного, подвергающегося антибактериальной терапии.

Кандидозы представляют собой различные поражения дрожжеподобными грибками рода Candida кожных покровов и слизистых у больных с ослабленным иммунитетом.

Реакция бактериолиза характеризуется такими симптомами, как лихорадка, учащение пульса, диарея и потеря сознания. В тяжелых случаях эти явления могут стать причиной гибели больного.

Некоторые врачи считают, что бесконтрольная антибактериальная терапия может привести к гиповитаминозу, поражению иммунной системы больного и даже к развитию онкологических заболеваний.

Сульфаниламиды – медикаментозные синтетические соединения с общей формулой, синтезированные из сульфаниловой кислоты. Эти препараты применяют при лечении инфекционных заболеваний, так как они производят выраженный противомикробный эффект.

Сульфаниламиды почти не обладают токсическими свойствами, но при гиперчувствительности организма, неадекватном увеличении дозировки или продолжительном приеме они так же могут стать причиной побочных эффектов, проявляемых со стороны мочевыделительной, кроветворной и центральной нервной систем.

Осложнения со стороны системы кроветворения заключаются в изменении формулы крови больного, проявляющемся симптомами цианоза, анемии, лейкопении и снижением гемоглобина. В большей степени на кроветворную систему неблагоприятно влияет норсульфазол.

Сульфаниламиды оседают в почках в виде кристаллов солей, где их концентрация нередко превосходит границы растворимости, и закупоривают мочевые пути. Этим объясняются нарушения функции почек, такие как кристаллурия, уменьшение диуреза и изменение кислотно-щелочного баланса мочи.

Эти нарушения могут привести к отложению кристаллов в тканях почки, воспалительным процессам, формированию и развитию мочекаменной болезни.

Сульфаниламидные препараты часто вызывают аллергические реакции, протекающие в виде дерматитов, экзантемы и лекарственной лихорадки. При этом возможно аллергическое поражение печени, характеризующееся симптомами острого гепатита в сочетании с кожными высыпаниями и повышением температуры тела.

После прекращения приема сульфаниламидов состояние пациентов обычно приходит в норму в течение 2 недель. Но иногда встречаются случаи острого некроза печени, способного привести к смертельному исходу.

На фоне лечения сульфаниламидами больные сахарным диабетом нередко существенно набирают вес. Особенно часто это наблюдается у престарелых пациентов. Неверный подбор дозы сульфаниламидного препарата может спровоцировать у таких больных гипогликемию.

Осложнения со стороны нервной и сердечнососудистой систем – это возникновение невритов, парестезий, учащения сердечных сокращений, головокружений и головных болей.

Анальгетики представляют собой медикаментозные препараты, способные избирательно подавлять болевые ощущения. На некоторое время они могут избавить человека не только от боли, но и снизить повышенную температуру тела, а также снять мышечное напряжение. При этом анальгетики не воздействуют на причину заболевания.

Эта группа препаратов подразделяется на наркотические и ненаркотические анальгетики.

Анальгезирующие препараты группы опия и их синтетические заменители относятся к наркотическим анальгетикам. По механизму воздействия они сходны с обезболивающими веществами, синтезируемыми в человеческом организме. Обезболивающее действие таких анальгетиков обусловлено способностью угнетать таламические области и препятствовать передаче болевых импульсов коре головного мозга.

Опиаты могут вызвать наркотическую зависимость, поэтому их отпускают в аптеке исключительно по рецепту. Их назначают только в крайних случаях, когда другие средства неэффективны (в качестве противошоковой терапии, онкологическим больным, при инфаркте миокарда). К наркотическим анальгетикам относят все препараты, содержащие морфин, кодеин, фентанил, промедол и другие аналогичные вещества.

Побочные эффекты наркотических анальгетиков – это угнетение дыхания (развивается в редких случаях), запор, диспепсические расстройства, задержка мочи, спазм мочевого пузыря, кожный зуд, снижение артериального давления, брадикардия, сухость во рту и снижение легочной вентиляции.

Превышение дозы может привести к возникновению патологического типа дыхания Чейна – Стокса и апноэ (прекращению дыхательной деятельности).

К ненаркотическим обезболивающим средствам причисляют анальгетики: метамизол натрия, парацетамол, амидопирин, – а также нестероидные противовоспалительные средства: индометацин, бутадион, ибупрофен. Все эти лекарства обладают меньшей анальгезирующей активностью по сравнению с наркотическими анальгетиками. Но их обезболивающее действие наиболее эффективно при болях в мышцах, суставах, при невритах и невралгиях, головных болях и в меньшей степени – при болевых ощущениях, исходящих из внутренних органов. В отличие от опиатов они относительно безопасны, так как не вызывают зависимости, не обладают снотворным эффектом и не угнетают кашлевой и дыхательный центры. Их воздействие ограничено периферической нервной системой, поэтому ненаркотические анальгетики подавляют болевые ощущения только в местах их возникновения.

Некоторая схожесть механизма действия всех ненаркотических анальгетиков обусловливает возникновение аналогичных побочных эффектов от их применения. Так, торможение ими в слизистой оболочке желудка синтеза биологических веществ (простагландинов), уменьшающих секрецию желудочного сока и снижающих его кислотность, приводит к изменению кислотно-щелочного баланса и нарушениям кровоснабжения. Эти факторы, в свою очередь, способствуют развитию таких желудочных заболеваний, как гастриты, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, а также внутренних кровотечений. Такие побочные действия вызывают салицилаты, бутадион, индометацин.

Ненаркотические анальгетики снижают свертываемость крови, поэтому при их длительном применении необходимо контролировать время свертывания крови.

На мочевыделительную систему ненаркотические анальгетики (пpоизводные пиpазолона, салицилаты) оказывают следующее действие – мешают выделению натрия с мочой и выходу жидкости из организма.

Препараты этой группы (салицилаты) блокируют продуцирование простагландинов в дыхательных путях и легочной ткани – это приводит к сужению просветов бронхов (бронхоспазму).

Характерными побочными эффектами ненаркотических анальгетиков являются диспепсические расстройства, нарушения сна, головная боль и аллергические реакции.

Гормональные препараты представляют собой лекарственные средства, в состав которых входят гормоны или их синтетические аналоги. В настоящее время гормональные вещества используются для производства оральных контрацептивов, препаратов для заместительной, стимулирующей, тормозящей или регулирующей гормонотерапии. При заболеваниях эндокринной системы гормональные препараты применяются для нормализации обмена веществ.

Глюкокортикостероиды назначают больным с аллергическими дерматозами, коллагенозами и многими другими заболеваниями.

Гормональные препараты обычно подразделяются на несколько видов:

1) экстрактные препараты, извлеченные из свежих или подвергшихся заморозке инкреторных желез (вырабатывающих гормоны и выделяющих их во внутреннюю среду) убойного скота; в состав таких препаратов, как инсулин, адреналин, эстрон, входят максимально очищенные гормональные вещества; иногда они содержат ничтожную долю балластных примесей биологического происхождения;

2) естественные гормоны коры надпочечников (глюкокортикостероиды), в виде кристаллов синтезируются из коры надпочечников;

3) искусственные гормональные препараты (синтетические стероидные гормоны половых желез и коры надпочечников), не отличающиеся по строению от естественных гормонов, получаемые из стеринов (прогестерон и др.); из-за сложности технологического процесса их производят в небольших количествах;

4) растительные препараты, обладающие гормональным эффектом и высокой медикаментозной активностью;

5) синтетические соединения, не сходные по химическому строению с натуральными гормонами, но обладающие гормональным биологическим и терапевтическим действиями (диэтилстильбэстрол, гексэстрол и др.).

Кроме того, гормональные лекарственные средства принято объединять в группы эстрогенных, андрогенных, гонадотропных и других препаратов.

Все гормональные медикаменты обладают теми или иными нежелательными побочными эффектами и могут вызывать осложнения. Для лечения сахарного диабета в основном применяется инсулин – этот гормон вырабатывается в поджелудочной железе. Раньше его получали из поджелудочных желез убитых животных. В настоящее время для лечения используется ДНК-рекомбинантный инсулин. Кроме того, инсулин применяют в психиатрической практике (но крайне редко, так как существует риск возникновения тяжелых осложнений), при желудочных заболеваниях, гепатитах, некоторых кожных заболеваниях и при общем истощении организма.

Использовать инсулин следует с большой осторожностью, так как его передозировка способна привести к снижению уровня сахара в крови менее допустимого уровня (гипогликемии), в результате чего может наступить гипогликемическая кома. В таком состоянии у больного нарушаются речь и координация движений, появляются судороги, он теряет сознание.

Иногда возникает необходимость увеличения дозы инсулина для регуляции углеводного обмена при диабете в связи с образованием в крови антител, связывающих инсулин. В ряде случаев этот препарат может провоцировать аллергические реакции.

Адреналин и ряд природных и искусственных препаратов, сходных с ним по составу, широко используют в медицине, в частности при лечении бронхиальной астмы, для купирования аллергических проявлений, при остановке кровотечений, в практике лечения глазных болезней и при передозировках инсулина. Наряду со своей эффективностью данный препарат обладает некоторыми побочными проявлениями, такими как головокружение, тремор, общая слабость, нарушения ритма и частоты сердечных сокращений, потливость, болезненные ощущения в области сердца и головы, повышение уровня сахара в крови, резкое повышение показателей артериального давления, шум в ушах, тошнота. В месте введения препарата вследствие резкого спазма сосудов возможно омертвение тканей. В глазной практике встречаются такие побочные эффекты адреналина, как раздражение конъюнктивы глаза, аллергическая реакция, расширение зрачков и отеки.

Глюкокортикостероиды применяют для лечения многих заболеваний, в частности коллагенозов, ревматизма, полиартрита, бронхиальной астмы, лейкемии, разного рода кожных поражений и аллергических реакций. Побочные эффекты этих препаратов зависят от доз и длительности их применения. Короткие курсы глюкокортикостероидов взывают меньше побочных эффектов и осложнений, чем их продолжительное применение.

Наиболее частыми осложнениями при терапии глюкокортикостероидными гормонами являются: гипертензия (повышение артериального давления), боли в области сердца, нарушения сердечного ритма и частоты сердечных сокращений, головные боли, возбуждение, бессонница, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, повышение уровня сахара в крови и моче, кандидозы, тромбофлебит, увеличение массы тела, ослабление защитных сил организма, остеопороз и мышечная слабость. Со стороны глаз могут развиться глаукома и катаракта. Иногда прием этих гормональных препаратов осложняется асептическим некрозом тазобедренного сустава.

Быстрая отмена глюкокортикостероидов также влечет за собой резкое обострение кожных аллергических проявлений и вызывает синдром отмены. В этом случае возникают расстройства нервной системы, слабость и боли в мышцах, иногда рвота. Прием глюкокортикостероидов в течение продолжительного времени способен стать причиной того, что надпочечники не смогут синтезировать собственный кортизон. В результате этого внезапная отмена глюкокортикостероидов может спровоцировать надпочечниковую недостаточность.

Местными побочными эффектами использования глюкокортикостероидов являются: жжение, зуд, кожные раздражения, акне, мацерация, потница и присоединение вторичной инфекции.

Современные гормональные контрацептивы могут давать временные побочные эффекты, исчезающие после того, как организм привыкает к препарату. В этих случаях отмены препарата не требуется.

К преходящим побочным действиям относятся такие явления, как снижение либидо, приливы, кровотечения в середине менструального цикла, нервозность, сухость влагалища, уменьшение лактации, прибавка в весе. Обычно подобные эффекты исчезают не позже, чем через 3 месяца от начала приема препарата.

При применении гормональных препаратов возможны более серьезные осложнения, такие, как активизация системы свертывания крови (повышенное образование тромбов), увеличение содержания жиров в крови, головокружение, спазмы в животе, повышение артериального давления, мышечные боли и развитие кандидоза (молочницы) на фоне ослабленного иммунитета. Женщины, которым назначалась заместительная гормональная терапия, нередко страдают от головных болей, мигрени и депрессивных проявлений.

Гормональные препараты иногда способны спровоцировать рак матки и молочной железы, а также яичников, гипофиза, печени и других органов.

Эти препараты могут отрицательно воздействовать на печень и кожу.