Текст книги "Холецистит. Панкреатит"

Селективные целиако– и мезентерикография позволяют выявить деформацию, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы.

Радиоизотопные исследования (технеций, селен-метионин, радиоактивное золото) определяют негомогенное накопление изотопа с участками разрежения, нечеткость контуров железы, дефекты накопления препарата при кисте или опухоли.

При вирзунгографии, проводимой на операционном столе, уточняют диаметр и расположение панкреатического протока, выявляют конкременты.

Диагноз и дифференциальный диагноз

В типичных случаях диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины, анамнеза, данных исследования панкреатических ферментов, ультразвукового исследования.

Дифференциальный диагноз

Во многих случаях он труден. Тяжелый хронический панкреатит приходится дифференцировать с другими заболеваниями органов пищеварения, сопровождающимся синдромом мальабсорбции. Необходимо дифференцировать прежде всего хронический панкреатит и опухоль поджелудочной железы.

Наиболее важно дифференцировать хронический панкреатит с раком поджелудочной железы, так как во многих случаях (по данным некоторых авторов – 60 %) он возникает на фоне хронического панкреатита особенно при развитии цирротических изменений в железе. В 80 % случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы и по своему происхождению является аденокарциномой. Вследствие этого у всех больных панкреатитом, особенно в возрасте старше 40 лет, жалующихся на снижение массы тела, необходимо обследование поджелудочной железы. Ранними симптомами рака иногда являются анорексия, тошнота, рвота, а также те или иные эмоциональные нарушения (депрессия и т. д.). При локализации рака в головке поджелудочной железы возникает обтурационная желтуха. При раке поджелудочной железы нередко наблюдаются паранео-пластические реакции, в том числе лихорадка с синдромом Иценко-Кушинга, гиперкальциемия, мигрирующие тромбофлебиты. При локализации опухоли в теле поджелудочной железы диагностика особенно сложна. Если повреждается хвост железы, то почти всегда развивается сахарный диабет. Почти в 90 % случаев при тщательном ультразвуковом исследовании удается дифференцировать хронический панкреатит и рак поджелудочной железы. В сомнительных случаях проводят компьютерную томографию. При этом исследовании определяют размеры поджелудочной железы, наличие в ней очагов деструкции, камней в протоках. При денситометрии в какой-то мере можно судить и о плотности органа. Иногда прибегают к ретроградной панкреатохолангиографии, при которой можно получить представление о состоянии не только общего желчного, но и панкреатического протока, или сканированию поджелудочной железы после введения радиоактивных изотопов (селен-метионина или цинкоцистина).

Дифференциально-диагностические критерии хронических заболеваний поджелудочной железы

Может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики хронического панкреатита и желчно-каменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических энтеритов и реже – других форм патологии системы пищеварения. Редко встречается туберкулез поджелудочной железы, обычно на фоне генерализованного процесса с поражением в первую очередь легких. Туберкулиновые пробы в этих случаях резко положительны.

В редких случаях встречается муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железы и др.) – врожденное системное заболевание, характеризующееся дисфункцией внешнесекреторных желез с выделением вязкого секрета. В поджелудочной железе наблюдаются атрофия, множественные кисты и фиброз. Клиническая картина напоминает хронический панкреатит, протекающий с резко выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, нарушением процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. Однако в отличие от обычных форм хронического панкреатита при этом заболевании нередко поражение поджелудочной железы сочетается с хроническими воспалительными заболеваниями легких. При частых обострениях хронического панкреатита нужно иметь в виду возможность наличия камней в вирсунговом протоке (панкреатолитиаз). Диагноз можно установить при рентгенографии области поджелудочной железы, эхографии, ретроградной панкреатохолангиорентгенографии.

Осложнения хронического панкреатита

Осложнениями хронического панкреатита являются возникновение абсцессов, кист, псевдокист или кальцификатов поджелудочной железы, тяжелого сахарного диабета, тромбоза селезеночной вены, развитие рубцово-воспалительного стеноза протока поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка и др. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.

Профилактика

Необходимо своевременное лечение заболеваний, служащих причиной возникновения панкреатита, устранение возможности хронических интоксикаций, способствующих развитию этого заболевания (производственных, а также алкоголизма). Важно обеспечение рационального питания и четкого режима приема пищи. В этом большое значение имеет санитарная пропаганда среди населения.

Глава 4. Методы лечения и медикаментозные средства, применяемые у больных с различными формами панкреатита

Больной острым панкреатитом должен находиться только в хирургическом стационаре, так как решение о консервативном и оперативном лечении принимается только там. Увлечение хирургическим лечением прошло. Оно сопровождалось высокой летальностью. В настоящее время является общепризнанной консервативная терапия, которая оказывается эффективной не только при отеке, но и в начальных стадиях некроза железы и позволяет избежать ранних операций у 90–92 % больных.

Лечение следует начинать на догоспитальном этапе сразу после установления диагноза и независимо от характера течения болезни. Это может снять спазм артерий, улучшить микроциркуляцию и приостановить процессы некроза в поджелудочной железе. На этом этапе показаны парентеральное введение анальгина, спазмолитиков (эуфиллина, папаверина или но-шпы, баралгина, платифиллина и атропина, подавляющего секрецию), назначение нитроглицерина, димедрола, а также сакроспинальная новокаиновая блокада и внутривенное введение 10–20 мл 0,25 %-ного раствора новокаина. В случае интенсивных болей перед транспортировкой вводят промедол.

Подавляющее большинство хирургов отдают предпочтение консервативному лечению острого панкреатита с выполнением операций только по строгим показаниям. В основе комплексного лечения острого панкреатита лежат следующие принципы:

1) устранение боли;

2) обеспечение функционального покоя поджелудочной железы;

3) стабилизация биосинтетических процессов в панкреацитах;

4) дезинтоксикация;

5) коррекция волемических нарушений и расстройств микроциркуляции;

6) коррекция нарушений кислородного обмена;

7) профилактика гнойных осложнений;

8) восполнение энергетических затрат;

Для борьбы с основным клиническим симптомом заболевания – болью – применяют новокаиновые блокады – паранефральную, чревного сплетения и симпатического ствола, вагосимпатическую, сакроспинальную, перидуральную, субксифоидную, фракционную, чрескожную, забрюшинную. Выраженный анальгетический эффект достигается при применении тримекаина после введения постоянного катетера в эпидуральное пространство. Хороший анальгетический эффект отмечается при применении прокаина гидрохлорида, пиразолона, петидина, пентазоцина, дериватов пиразолона, инфузий кальцитонина.

Лечение отечной формы панкреатита проводят в хирургическом отделении только консервативными методами.

Лечебное голодание в течение 2–3 суток, возможно применение щелочных минеральных вод (боржоми). Голодание – общепризнанное патогенетическое лечебное мероприятие при панкреатите, так как прием пищи и жидкости стимулирует экзокринную деятельность поджелудочной железы. Однако при длительном голодании снижается сопротивляемость организма, нарушается кислотно-основное состояние в сторону развития ацидоза, снижается масса тела и повышается риск присоединения инфекции. Продолжительность голодания определяют исходя из наличия функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта и вероятности обострения процесса после возобновления питания естественным путем, т. е. времени, необходимого для обеспечения достаточного функционального покоя поджелудочной железы. Однако при длительном голодании необходимо поступление в организм питательных веществ. Проводимое при этом парентеральное питание, полностью обеспечивающее функциональный покой поджелудочной железы, все же не в состоянии в полной мере компенсировать белково-энергетические потери организма пациента. Ограниченные возможности парентерального питания, а также опасность длительной катетеризации магистральных сосудов для инфузионной терапии диктуют необходимость дополнительного введения энергии и белка.

Для борьбы с основным клиническим симптомом заболевания – болью – применяют новокаиновые блокады – паранефральную, чревного сплетения и симпатического ствола, вагосимпатическую, сакроспинальную, перидуральную, субксифоидную, фракционную, чрескожную, забрюшинную. Выраженный анальгетический эффект достигается при применении тримекаина после введения постоянного катетера в эпидуральное пространство. Хороший анальгетический эффект отмечается при применении прокаина гидрохлорида, пиразолона, петидина, пентазоцина, дериватов пиразолона, инфузий кальцитонина. Блокады можно заменить внутривенным капельным введением 150–200 мл 0,25 %-ного раствора новокаина. Рекомендуется также литическая смесь:

1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата (если не вводился ранее), 2 мл 2%-ного раствора промедола, 2 мл 2,5 %-ного раствора димедрола (или пипольфена) и 15 мл 0,5 %-ного раствора новокаина. Применение морфина не показано, так как он вызывает спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

Спазмолитические препараты, новокаин и новокаиновые блокады, а также никотиновая кислота, реополиглюкин и гепарин улучшают микроциркуляцию в поджелудочной железе и уменьшают спазм сфинктера.

Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов показаны следующие препараты: папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин, ношпа и эуфиллин в терапевтических дозировках.

Для подавления панкреатической секреции применяют желудочную гипотермию, закрытую или открытую. Отдается предпочтение открытому способу – промыванию желудка через зонд, так как он проще и при этом происходят вымывание и удаление ферментов и токсических продуктов. Гипотермия при помощи сифонной клизмы оказывает такой же эффект, но технически более сложна и тягостна для больного. Следует подчеркнуть, что гипотермия оказывает эффект только в начальной стадии острого панкреатита.

Панкреатическую секрецию угнетают также диакарб, 5-фторурацил или фторафур – 12–15 мг/(кг-сут) в 5 %-ном растворе глюкозы внутривенно и даже внутриартериально. Сообщают о значительном угнетении панкреатической секреции и релаксации желчного пузыря симпатомиметическим препаратом – изометептеном (метилизооктениламином).

Исследования показали необходимость подавления повышенной желудочной секреции в комплексном лечении острого панкреатита. Установлено, что это приводит к уменьшению желудочных осложнений и опосредованному подавлению секреции поджелудочной железы. Для этих целей использовался гастроцепин, применение циметидина широкого распространения не нашло в связи с большим количеством побочных эффектов. Известно, что соматостатин, глюкагон и кальцитонин в терапевтических концентрациях тормозят кислотообразующую функцию желудка и экоболитическую секрецию поджелудочной железы посредством блокады ацинарных клеток.

Одним из стимуляторов панкреатической секреции является хлористоводородная кислота. Поэтому назначают антациды (алмагель, кальция карбонат, смесь Бурже, боржом и др.), метамизил, метацин и атропин. Одновременно в обязательном порядке проводят постоянную аспирацию желудочного содержимого при помощи транснозального зонда с целью достичь прекращения стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, уменьшить паралитическое расширение желудка, улучшить внешнее дыхание и газообмен.

В лечении острого панкреатита широко используют антиферментные препараты – инактиваторы циркулирующих в крови трипсина, калликреина и др. Эти препараты могут препятствовать прогрессированию ферментного повреждения поджелудочной железы. Эффективными дозами антиферментных препаратов считаются для контрикала 80-200 тыс. ЕД, трасилола до 800 тыс.-1 млн ЕД, гордокса до 400–600 тыс. ЕД, пантрипина до 250–300 ЕД/сут; вводятся они в форме длительных внутривенных инфузий. Дозы ингибиторов меньше при отеке железы. Лечение следует начинать как можно раньше. Продолжительность терапии – в среднем 5 дней. Некоторые авторы считают эффективными регионарные внутрибрюшинные и внутриартериальные инфузии.

Антиферментное действие ингибиторов протеаз усиливается пиримидиновыми препаратами (пентоксилом, метилурацилом). В_качестве__антиферментного препарата рекомендуется также эпсилон-аминокапроновая кислота внутривенно капельно в дозах 2-10 г/сут.

Многие клиницисты высоко оценивают эффект антиферментных препаратов; другие считают, что они не оправдали возлагавшихся на них надежд. Существует даже мнение, что ингибиторы протеолиза приносят больше вреда, чем пользы, поскольку они подавляют естественный фибринолиз, препятствующий развитию синдрома ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Некоторые клиницисты отказались от применения этих препаратов для специфической терапии острого панкреатита.

Для борьбы с панкреатогенной токсемией применяются управляемая гемодилюция и форсированный диурез.

Многие авторы отмечают, что при своевременном проведении форсированного диуреза летальность уменьшается.

Введение больших количеств жидкости (до 4–5 л/сут) имеет целью также и борьбу с гиповолемией. Внутривенные инфузии антиферментных препаратов, плазмы, альбумина, гемодеза и гемотрансфузии оказывают детоксикационное влияние.

Коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния проводят под тщательным лабораторным контролем. Применяют растворы Рингера-Локка, натрия гидрокарбоната, калия хлорида, лактасол и др.

Устранение тяжелой токсемии и водно-электролитных нарушений позволяет компенсировать церебральные расстройства. Иногда при делирии (нарушенном сознании и неадекватном восприятии окружающей действительности) возникает необходимость в назначении галоперидола и транквилизаторов.

Важнейшее значение в нормализации метаболических процессов при остром панкреатите имеет коррекция нарушений кислородного баланса. С этой целью применяют кислородотерапию, а у больных с тяжелым течением заболевания – искусственную вентиляцию легких. Широко используется гипербарическая оксигенация. Преимущество гипербарической оксигенации перед кислородотерапией при атмосферном давлении заключается в том, что гипербарическая оксигенация, помимо коррекции кислородного баланса в организме, угнетает экзокринную функцию поджелудочной железы, снижает секрецию соляной кислоты и пепсина.

Результаты исследований позволили прийти к заключению о важности нарушений липидного обмена в процессе развития острого панкреатита. Ряд авторов указывают на то, что при остром панкреатите резко усиливаются процессы перекисного окисления липидов. С целью коррекции липидного обмена и стабилизации мембран применяют дибунол и делагил. С этой же целью оправданно применение каталазы и пероксидазы – ферментов, редуцирующих активные радикалы при перекисном окислении липидов в кислород и воду.

Основными источниками обеспечения энергетических затрат должны быть углеводы в виде 10–20 %-ного раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД на 3–4 г глюкозы) или раствора фруктозы, а также 5-30 % раствора сорбитола. Фруктоза и сорбитол для своего усвоения не требуют инсулина. Инфузии проводят медленно. Белковые гидролизаты (гидролизин, аминопептид, аминокровин, гидролизат казеина и др.) применяют в количестве 400–800 мл/сут. Потери белка возмещают за счет сухой плазмы (1 флакон на 500 мл), 250–400 мл протеина или 100–200 мл альбумина.

Для уменьшения вторичной воспалительной реакции, уменьшения сосудистой проницаемости назначают антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин и др.), нестероидные противовоспалительные средства (амидопирин, бутадион и др.), кальция глюконат, магния сульфат, а также 5-фторурацил по 250 мг в сутки.

Вопрос о применении кортикостероидов является спорным. Они, скорее, показаны при тяжелых гемодинамических расстройствах (гидрокортизон – 50-125 мг, преднизолон – 30–90 мг/сут внутривенно). Противовоспалительное действие оказывает гипотермия, особенно гипотермическая перфузия брюшной полости, осуществленная путем лапароскопического дренирования.

С целью профилактики вторичной инфекции применяют антибиотики в оптимальных дозах: пенициллин, ампициллин, ампиокс, цефалоспорины, гентамицин, канамицин и др., а также по показаниям – гамма-глобулин, полиглобулин, антистафилококковую плазму и прямое переливание крови.

Вышеперечисленные консервативные мероприятия улучшают состояние больных с отечной формой панкреатита, как правило, на 3-5-е сутки. При улучшении состояния больного через 2–3 дня ему дают пить воду, разрешают принимать (через рот или желудочный зонд) разведенные фруктовые соки, кисели, молоко; затем диету постепенно расширяют. Больных выписывают в удовлетворительном состоянии.

Лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реанимационном отделении

Для быстрого восстановления объема циркулирующей крови и нормализации водно-электролитного обмена внутривенно вводят растворы глюкозы, Рингера-Локка, бикарбоната натрия, реополиглюкин, гемодез, литическую смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики, сердечные средства, а затем плазму, альбумин, протеин с одновременной стимуляцией диуреза. Реополиглюкин понижает вязкость крови и препятствует агрегации форменных элементов крови, что ведет к улучшению микроциркуляции и уменьшению отека поджелудочной железы. Гемодез связывает токсины и быстро выводит их с мочой.

Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и, главное, тормозят синтез протеолитических ферментов.

Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность трипсина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят внутривенно каждые 3–4 ч ударными дозами (80-160-320 тыс. ЕД – суточная доза контрикала).

Для форсирования диуреза применяют 15 %-ный маннитол (1–2 г/кг массы тела) или 40 мг лазикса.

Антибиотики широкого спектра действия (кефзол, цефамезин и др.) и тиенам (группа карбапенемов) предупреждают развитие гнойных осложнений.

Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия.

Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (15 мин, 2-10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.

Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада.

Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3–5 сеансов.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения в ближайшие часы и сутки от начала заболевания и нарастании симптомов интоксикации, при развитии острого некроза, нагноения или перитонита показано хирургическое лечение: тампонада и дренирование малой сальниковой сумки с рассечением капсулы поджелудочной железы, резекция некротически измененных участков поджелудочной железы и др.

Как после консервативного, так и после хирургического лечения больные, перенесшие острый панкреатит, должны находиться на диспансерном учете, так как и в последующем у них могут развиваться симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и сахарный диабет.

Большая часть больных острым панкреатитом излечивается консервативными методами, и только 10–15 % больных нуждаются в операции. Большинство хирургов считают хирургическое вмешательство показанным при безуспешности консервативного лечения и развитии панкреонекроза, при появлении признаков перитонита, при развитии острого холецистопанкреатита, обтурационной желтухи и холангита, при инфицировании некротических тканей поджелудочной железы и развитии флегмоны забрюшинной клетчатки, а также при неуверенности в диагнозе острого панкреатита при клинической картине острого хирургического заболевания органов брюшной полости. В то же время некоторые хирурги считают оперативное лечение острого панкреатита неприемлемым.

Нет единства взглядов и в отношении объема и методики хирургического вмешательства.

Основным принципом хирургического лечения остается минимальная по продолжительности и травматичности операция. Летальность при оперативном лечении остается очень высокой.

Цель операции: устранение причины, вызвавшей перитонит, удаление экссудата из брюшной полости, измененного желчного пузыря, конкрементов из общего желчного протока, устранение препятствий для оттока панкреатического секрета и желчи, декомпрессия желчных путей, отграничение воспалительно-некротического процесса в сальниковой сумке, дренирование и проточный диализ сальниковой сумки и брюшной полости, резекция некротизированной части поджелудочной железы.

Исключительное многообразие вариантов локализации, распространения и характера патоморфологических изменений в поджелудочной железе, окружающих органах и тканях при остром панкреатите обусловливает существование столь же многочисленных методов оперативного лечения данного заболевания.

По сложившейся традиции различные методы оперативного лечения острого панкреатита условно подразделяют на:

– радикальные (частичная или тотальная панкреатэктомия);

– паллиативные (некросеквестрэктомия из поджелудочной железы и окружающих тканей и многочисленные способы дренирования сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинного пространства).

Как и много десятилетий назад, в широкой хирургической практике в оперативном лечении острого панкреатита приоритетное положение занимают дренирующие вмешательства, направленные на профилактику гнойных осложнений, эвакуацию токсического выпота с высоким содержанием активированных ферментов поджелудочной железы и продуктов ее аутолиза. К сожалению, количество возникающих гнойных осложнений панкреонекроза слишком велико на сегодняшний день. При обширных некрозах поджелудочной железы и развитии гнойного панкреатита воспалительный процесс очень быстро распространяется на парапанкреатическую клетчатку, что приводит к возникновению забрюшинной флегмоны, являющейся одной из причин гибели больных.

В ряде случаев резекция некротизированной части поджелудочной железы снижает летальность, интоксикацию ферментами поджелудочной железы, улучшает гемодинамику и предупреждает развитие постнекротических осложнений. Ее лучше выполнять на 5-7-е сутки заболевания, когда четко определяются границы некроза, становится очевидной неэффективность консервативной терапии. Резекцию части органа применяют редко из-за ее травматичности и малой эффективности. Удаляют лишь ткани с признаками явного некроза.

В фазе гнойных осложнений (на 2-3-й неделе заболевания) показаны вскрытие абсцесса поджелудочной железы, удаление гнойного экссудата из сальниковой сумки и брюшной полости, вскрытие забрюшинной флегмоны, секвестрэктомия и дренирование.

При анализе причин летальных исходов почти всегда устанавливают неадекватное дренирование зоны поджелудочной железы с некрозом клетчатки, образованием флегмоны или множественных абсцессов в забрюшинном пространстве. В связи с этим разработка способов забрюшинного дренирования железы имеет важное практическое значение.

При остром холецистите, осложненном острым панкреатитом, выполняют операциина желчных путях (холецистостомию, холецистэктомию, холедохолитотомию) в сочетании с парапанкреатической новокаиновой блокадой, некрэктомией, дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.

У больных с тяжелым острым панкреатитом нередко развивается респираторный дистресс-синдром, в плевральной полости накапливается выпот. Чаще выпот, в большом количестве содержащий альфа-амилазу, обнаруживают в левой плевральной полости. В связи с этим у больных с тяжелой формой острого панкреатита необходимо определять р_аО₂ и выполнять рентгенографию органов грудной клетки для ранней диагностики плеврита и пневмонии.