Текст книги "Холецистит. Панкреатит"

• трава чистотела – 1,5 части;

• трава зверобоя – 3 части;

• листья мяты – 2 части.

Залить 1 ст. л. сбора стаканом горячей воды, кипятить 10 мин, настаивать 45 мин. Принимать по 2–3 стакана в день за 30 мин до еды, через день.

Фитотерапию при заболеваниях желчевыводящих путей надо проводить длительно, продолжительность курсов при обострениях должна быть не меньше 2-3-х месяцев.

Необходим подвижный образ жизни, желательно периодическое санаторно-курортное лечение.

Глава 8. ЛФК

В зависимости от функционального нарушения сократимости желчного пузыря дискинезии подразделяют на гиперкинетическую (гипертоническая, спастическая) и гипокинетическую (гипотоническая, атоническая) формы. Выявление клинических форм дискинезии предопределяет дифференцированный подход к построению методики лечебной гимнастики.

Применение лечебной гимнастики предусматривает действие на центральные и периферические нервные механизмы регуляции функций желчного пузыря, улучшение кровообращения в брюшной полости, создание условий для облегчения оттока желчи из желчного пузыря (при гипокинетической форме), улучшение функции кишечника (борьба с запорами), регресс субъективных проявлений заболевания, общеукрепляющее и оздоравливающее влияние на организм больного с целью восстановления и сохранения трудоспособности и повышения уровня тренированности.

Лечебная гимнастика показана при обеих формах дискинезии как в период ремиссии, так и при минимальных субъективных проявлениях заболевания.

При обострении заболевания нагрузка должна быть уменьшена, двигательный режим щадящий, при необходимости – вплоть до полупостельного, лечебная гимнастика не показана. В фазе ремиссии физическая нагрузка увеличивается, двигательный режим может быть тренирующим.

Физическая нагрузка дозируется в соответствии с клиническими особенностями течения заболевания, возрастом, исходным уровнем тренированности больных. Наряду с общеразвивающими используют специальные и дыхательные упражнения, причем последние относятся к числу специальных при данной патологии. Специальные упражнения, способствующие укреплению мышц брюшного пресса, необходимы при любой форме дискинезии. Это обеспечивает профилактику рецидивов заболевания и ускоряет восстановление работоспособности после периода вынужденной гипокинезии во время обострения заболевания.

В основе методики ЛФК при обеих формах дискинезии лежит принцип постепенного увеличения физической нагрузки при соблюдении регулярности процедур.

При гипокинетической форме дискинезии общая физическая нагрузка средняя, физиологическая кривая нагрузки имеет двухвершинный характер. Исходные положения разнообразные (лежа на спине, на боку, стоя, сидя, на четвереньках, на коленях и другие), в стадии ремиссии преобладают положения сидя и стоя. Исходное положение лежа на левом боку назначают для улучшения оттока желчи. Для лучшего опорожнения желчного пузыря и активизации функции кишечника делают разнообразные упражнения (с постепенно возрастающей нагрузкой) для мышц живота (в том числе в исходном положении лежа на животе) и дыхательные упражнения. Последние, особенно в сочетании с замедлением дыхательных движений на вдохе и выдохе, способствуют уменьшению и даже снятию болевого синдрома и диспепсических явлений (тошнота, отрыжка и др.). Наклоны туловища вперед и наклоны в сочетании с вращением туловища, рекомендуемые для увеличения внутрибрюшного давления и улучшения оттока желчи, применяют с осторожностью, так как при этих движениях нередко наблюдаются тошнота и отрыжка. Упражнения следует выполнять с полной амплитудой. Включают различные виды ходьбы, в том числе с высоким подниманием бедер. Необходимо обучить больного приему расслабления мышц. Только правильное сочетание элементов усилия и расслабления обеспечит успех процедуры. Темп средний, возможен переход к быстрому, особенно при выполнении упражнений из облегченных исходных положений. Малоподвижные игры можно назначать с первых процедур, подвижные игры – в стадии ремиссии. Продолжительность процедур 20–30 мин. Перед проведением занятий больным необходим пассивный отдых в течение нескольких минут. Первые 8-10 процедур лечебной гимнастики проводят через день, затем ежедневно (можно 2 раза в день).

При гиперкинетической форме дискинезии на первых занятиях дают малую физическую нагрузку с последующим увеличением ее до средней. Физиологическая кривая нагрузки также должна иметь двухвершинный характер, но с менее резкой крутизной подъемов и спусков, чем при гипокинетической форме. Используют разнообразные исходные положения, преобладает положение лежа на спине, наиболее эффективное для мышечного расслабления. В этом положении также уменьшаются субъективные ощущения тошноты. Избегают выраженных статических напряжений, особенно для мышц брюшного пресса. Упражнения для мышц брюшного пресса следует чередовать с их расслаблением. Показаны статические и динамические дыхательные упражнения, дыхательные упражнения на правом боку для улучшения кровоснабжения печени, маховые движения вначале с ограниченной, а затем с полной амплитудой, упражнения со снарядами и у гимнастической стенки. Вводить в занятия новые снаряды и упражнения следует постепенно. Необходимы упражнения, нормализующие функцию кишечника. Разнообразные общеукрепляющие упражнения способствуют улучшению работы сердечной мышцы и оттоку крови из печени. Темп медленный с переходом на средний. Можно включать элементы малоподвижных игр. У больных с гиперкинетической формой дискинезии при групповом методе занятий не рекомендуются соревновательные моменты в играх. Продолжительность процедур 20–30 мин. До занятия необходим пассивный отдых в течение 3–7 мин в положении лежа независимо от того, проводится процедура до или после рабочего дня больного. Отдыхая, больной может проводить самомассаж живота, не захватывая область печени при наличии даже незначительной боли в правом подреберье. Первые 10–12 процедур проводят через день, в дальнейшем – ежедневно. После обучения больных инструктором можно рекомендовать им самостоятельные занятия в домашних условиях.

Рассмотрим комплекс упражнений для больных гипокинетической формой дискинезии желчевыводящих путей.

Вводный комплекс

1. Исходное положение (И. п.) – лежа на спине, глаза закрыты. Отдых, мышечное расслабление при произвольном положении рук и ног. 3–4 мин.

2. И. п. – то же. Выполнение элементов аутогенной тренировки по команде инструктора. Команды типа «я спокоен, мои мышцы рук, ног, живота расслаблены, чувствую приятное тепло во всем теле». 2–4 мин.

3. И. п. – то же, глаза открыты. «Постепенно напрягая мышцы рук, ног, живота, ощущаю приятную бодрость во всем теле, хочется двигаться, боли не испытываю».

Основной комплекс

1. И. п. – лежа на спине, руки вдоль туловища. Попеременное сгибание и разгибание в локтевых и плечевых суставах с движением рук вперед и за голову. 3–5 раз.

2. И. п. – то же. Одновременное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах. 3–6 раз.

3. И. п. – то же. То же, но попеременно то одной, то другой ногой, помогая руками привести бедро к животу. 3–5 раз.

4. И. п. – лежа на спине, руки на животе. Ритмичное, глубокое дыхание. 4–6 раз.

5. И. п. – то же. Легкие поглаживающие движения по ходу кишечника. Разминающие движения. Легкая вибрация при самомассаже области желчного пузыря. Легкие поглаживающие движения по ходу кишечника. 1–2 минуты. При болях не массировать.

6. И. п. – лежа на боку. Сгибание и разгибание вышележащей ноги с приведением бедра к животу. 4–5 раз.

7. И. п. – то же. Отведение и сгибание вышележащей ноги с максимальной амплитудой движения в сторону, вперед, назад. 5–6 раз.

8. И. п. – лежа на животе. Ползание «по– пластунски». 1–3 мин.

9. И. п. – то же, руки вытянуты вперед. Разведение в стороны рук и ног и возвращение в исходное положение. 4–5 раз.

10. И. п. – то же, руки за головой, ноги прямые. Прогнуться, приподнять голову, туловище стремиться оторвать, прямые ноги от кушетки. 3–5 раз.

11. И. п. – стоя на четвереньках. Попеременное сгибание ног с приведением бедра к животу в сочетании с движением вперед, вверх разноименной прямой руки. 4–6 раз. Только при отсутствии боли. Дозировка по переносимости.

12. И. п. – лежа на спине, кисти на животе. Спокойное ритмичное дыхание с вовлечением мышц живота. 4–6 раз.

13. Отдых. 1–2 мин.

14. И. п. – сидя на стуле. Упражнения 11–13 из комплекса для гиперкинетической формы (см. комплекс 2). 3–4 минуты.

15. Стоя у гимнастической стенки, лицом к ней, руки на рейке на уровне пояса. Приседания, 4–5 раз.

16. И. п. – чистый вис на гимнастической стенке, лицом к залу. Сгибание и разгибание в тазобедренных суставах вначале согнутых в коленях ног, затем прямых. 4-10 раз.

17. И. п. – стоя. Дыхательные упражнения в сочетании с движениями рук. 3–4 раза.

18. И. п. – стоя, в руках волейбольный мяч. Попеременно поднимая ноги, провести под согнутой ногой мяч, не касаясь ноги. 3–5 раз.

19. И. п. – то же. Игра с мячом (ведение мяча, бросание в баскетбольное кольцо. Попеременные удары по мячу то кистью, то стопой. 4–5 раз.

Заключительный комплекс.

1. И. п. – стоя. Ходьба по залу с высоким подниманием бедер, движениями рук и туловища.

2. И. п. – сидя на стуле, кисти рук на коленях. Дыхание глубокое, ритмичное. Выполнение элементов аутогенной тренировки. Команды типа «Я спокоен, чувствую прилив сил и бодрости, настроение хорошее, боль не беспокоит».

Лечебная гимнастика для больных гиперкинетической формой дискинезии желчевыводящих путей

Вводный комплекс

1. И. п. – лежа на спине, глаза закрыты. Отдых, мышечное расслабление при произвольном положении рук и ног. 3–7 мин.

2. И. п. – то же. Выполнение элементов аутогенной тренировки по команде инструктора. Команды типа «Я спокоен, я совсем спокойна… мои мышцы рук, ног, живота расслаблены, я чувствую, как кровь наполняет сосуды, мне становится тепло…» 1–3 мин.

3. И. п. – лежа на спине, глаза открыты. Сгибание, разгибание в лучезапястных и голеностопных суставах. 4–5 раз.

Основной комплекс

1 И. п. – лежа на спине, ладони на животе. Дыхательные упражнения с вовлечением мышц брюшного пресса. 4–6 раз.

2 И. п. – то же. Легкие поглаживающие движения по ходу кишечника. 3–4 раза.

3 И. п. – лежа на правом боку, правая нога полусогнута в коленных суставах. Сгибание и разгибание в коленных и тазобедренных суставах левой ноги, ведя ее по правой. 3–6 раз.

4 И. п. – то же. Одновременное сгибание и разгибание в локтевых, плечевых, коленных и тазобедренных суставах. То же на левом боку. 3–4 раза.

5 И. п. – то же. Одновременное отведение рук и ног вверх, в сторону, строго сочетая с дыхательными движениями. То же на левом боку. 3–4 раза.

6 И. п. – лежа на спине. Отдых в состоянии расслабления. 1–2 мин.

7 И. п. – сидя на стуле, опираясь спиной о стул. Дыхательные упражнения в сочетании с поворотом туловища в стороны и движением рук. 3–4 раза.

8 И. п. – сидя на краю стула, опираясь областью лопаток о спинку стула, ноги вместе, руками держаться за сиденье. Одновременное сгибание в голеностопных, разгибание в коленных суставах в сочетании с поступательным движением обеими стопами вперед, постепенно удаляясь от стула и тем же движением постепенное возвращение в и. п. (будто переступание мелкими шажками). 2–4 раза.

9 И. п. – сидя на стуле, в руках волейбольный мяч. Бросить мяч, вытягивая руки вперед и наклоняя туловище вперед, почти приводя к бедрам. Инструктор возвращает мяч перекатом по полу, стараясь подать его к правой стопе больного. Больной захватывает мяч руками, наклоняясь к правой ноге. 3–5 раз.

10 И. п. – сидя на стуле, не касаясь спинки его, ноги расставлены на ширину плеч, кисти лежат на коленях. Вдох – опустить расслабленные руки вниз, выдох – наклонить туловище к бедрам. 3–4 раза.

11 И. п. – стоя, держась за спинку стула. Попеременно поднимать вытянутую ногу до прямого угла. 4–5 раз.

12 И. п. – стоя. Наклоны туловища в стороны. 3–4 раза.

13 И. п. – стоя. Ходьба по залу с высоким подниманием бедер.

14 И. п. – стоя. Дыхательные упражнения при ходьбе по кругу в сочетании с движениями рук и туловища.

15 И. п. – стоя с волейбольным мячом в руках. Попеременные удары по мячу то кистью, то стопой.

16 И. п. – сидя на стуле, в руках волейбольный мяч. Передача мяча по кругу от больного к больному. 2–3 раза.

Заключительный комплекс

1. И. п. – сидя на стуле. Дыхательные упражнения в сочетании с движениями рук. 3–5 раз.

2. И. п. – Сидя на стуле, облокотясь областью лопаток о спинку стула, прямые ноги вытянуты вперед. Отдых с расслаблением мышц. 3–5 раз.

3. И. п. – сидя на стуле. Выполнение элементов аутогенной тренировки по команде инструктора. Команды типа «Я спокоен, чувствую приятное тепло во всем теле, особенно в области живота, боль не беспокоит… Я бодр, настроение хорошее…»

В раннем послеоперационном периоде методика лечебной гимнастики составляется с учетом особенностей оперативного вмешательства, течения послеоперационного периода, состояния больного до операции и после нее, возраста. Особого внимания требуют тяжелобольные и лица пожилого возраста, так как у них чаще, чем у других, отмечаются различные осложнения, особенно легочные.

Начинать следует с дыхательных упражнений с последующим «безболезненным» откашливанием. Больной делает вдох максимальной глубины через нос и, придерживая послеоперационную рану руками, выдох в виде нескольких кашлевых толчков.

Углубленное дыхание с участием диафрагмы резко усиливает боль в области послеоперационной раны. В связи с этим дыхание в 1-й день после операции должно быть преимущественно грудным.

Кроме того, рекомендуется массаж грудной клетки с элементами поглаживания, растирания, легкой вибрации. На 3-4-й день в занятия включают общетонизирующие и специальные упражнения (например, подготовку больного к подведению судна). Больной должен как можно чаще поворачиваться на бок. В этом положении ему 1–2 раза в день делают массаж спины. После этого с помощью персонала больному придают возвышенное положение в постели, подложив под спину подушку или приподняв головной конец функциональной кровати. Ноги согнуты в коленных суставах, под них подложен валик. Больной сидит 5-10 мин (3–5 раз в день). В этом положении он выполняет статические и динамические дыхательные упражнения. Из исходного положения лежа больной совершает «ходьбу» лежа, скользя стопами по матрацу с небольшой амплитудой движений в коленных суставах.

Регулярно выполняя комплекс общетонизирующих и специальных упражнений по 3–5 раз в день, больной оказывается подготовленным к ЛФК из исходного положения сидя со спущенными с кровати ногами. Сидеть со спущенными с кровати ногами при гладком течении послеоперационного периода больному разрешается на 3-4-й, а иногда и 5 день. При достаточной адаптации больного к положению сидя в занятия ЛФК включают упражнения для верхних и нижних конечностей, наклоны головы и вращательные движения ею, упражнения для туловища (наклоны туловища вперед следует выполнять с большой осторожностью). Затем разрешается вставать, опираясь вначале руками о спинку стула.

Вначале занятия проводят в палате, в исходном положении сидя на стуле, включая в комплекс, помимо общеукрепляющих, дыхательные упражнения, упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, для формирования подвижного послеоперационного рубца, правильной осанки, нормализации функции кишечника (профилактика спаечной болезни). С 9-10-го дня занятия проводят в зале ЛФК, им предшествует утренняя гигиеническая гимнастика в палате. Акцент делается на восстановление диафрагмального дыхания, в занятия включают упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, коррекции дефектов осанки, используют упражнения со снарядами. Продолжительность занятий 20–25 мин. В комплекс упражнений для самостоятельных занятий включают ходьбу по коридору и лестнице (подъем по лестнице делают на выдохе).

После выписки из стационара больной должен продолжать занятия в поликлинике или санатории, используя терренкур, упражнения для укрепления мышц брюшного пресса.

Лечебной гимнастикой необходимо заниматься систематически, включая в комплекс, помимо общеукрепляющих, дыхательные упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, для формирования подвижного послеоперационного рубца, правильной осанки. Занятия проводят в домашних и поликлинических условиях под контролем врача.

Глава 9. Физиотерапевтические методы лечения

Терапевтическое воздействие различных физических факторов неодинаково при отдельных заболеваниях печени и желчных путей, отдельных формах и стадиях. Поэтому необходимо прежде всего правильно оценить, в какой степени состояние больного позволяет применять физиотерапию, какие необходимы физические средства и методы и в какой дозировке. А это, несомненно, требует тщательного предварительного исследования и выяснения состояния больного. Точное ознакомление с клинической картиной, диагнозом и прогнозом заболевания, с одной стороны, и хорошее знание применяемого физического средства, его биологических, физиологических и терапевтических действий – с другой, являются важными предварительными условиями для оценки показаний и противопоказаний к бальнео– и физиотерапии, с тем чтобы способствовать выздоровлению и не навредить больному.

Своевременно начатая физиотерапия имеет важное значение для достижения максимальной терапевтической эффективности, для предупреждения дальнейших поражений и хронификации болезни – обстоятельства исключительно важного значения, например при состояниях после перенесенного вирусного гепатита.

Физио– и бальнеотерапия, так же как и реабилитация, показаны при следующих заболеваниях желчных путей: функциональные заболевания – дискинезия желчных путей как с повышенным, так и с пониженным тонусом желчного пузыря и сфинктера Одди; воспалительные процессы желчных путей – холангиты; воспалительные процессы желчного пузыря – холециститы; желчно-каменная болезнь – холелитиаз.

Дискинезии желчных путей представляют собой нейровегетативные нарушения в области желчного пузыря как проявления общего невротического расстройства или висцеро-висцерального рефлекса при заболеваниях некоторых внутренних органов (желудочно-кишечных, почечных, гинекологических и др.). Поэтому на фоне хорошо организованного быта больного и лечения основного заболевания применяют в первую очередь такие физиотерапевтические мероприятия, которые бы укрепили общее состояние организма и нервной системы: бальнеотерапию, водолечение, гальванический воротник, гигиеническую и лечебную гимнастику и подходящий двигательный режим (экскурсии, спорт, спортивные игры), аэро– и хелиотерапию в условиях морского и горного климата наряду с успокаивающими и укрепляющими нервную систему лекарственными средствами и рациональной психотерапией.

Вместе с тем в лечебно-профилактическом плане при дискинезиях желчных путей должны учитываться две основные формы заболевания: спастическая и атоническая.

При спастической форме нужно преодолеть спазм желчного пузыря и сфинктеров при помощи болеутоляющих и антиспастических средств: грелок, лампы соллюкс и инфракрасных лучей, согревающих компрессов, ванн с минеральной и обыкновенной водой (37–38 °C, от 5 до 15 мин, 12–15 процедур), парафиновых аппликаций (55–60 °C, 20–30 мин ежедневно, 12-15-20 процедур).

При чисто функциональных дискинезиях грязелечение не применяют. Полезно также пить минеральные воды, но в меньших по сравнению с обычными дозах. При выраженных спазмах показано применение более глубокого тепла: электрическое поле УВЧ, антиспастическое действие диадинамических токов и ультразвук в средних дозировках – лабильное паравертебральное озвучивание с правой стороны D5 – D9 и стабильное – в области желчного пузыря. Успешно применяют также интерферентный ток с постоянной частотой 100 Гц.

При атонической форме дискинезий желчных путей подходящими являются минеральные воды гомотермальной и гипотермальной температур (тонизирующий эффект) и питьевое лечение теми же минеральными водами, которые оказывают двоякий нормализирующий эффект на моторику желчного пузыря. Из электротерапевтических процедур рекомендуют раздражающие импульсные токи низкой частоты, применяемые в области желчного пузыря, диадинамический ток (модуляции двухфазнофиксированные (2 мин) и длинного периода – 3 мин). В заключение следует подчеркнуть, что дискинезии представляют собой трудный вопрос в области как диагностики, так и терапии. Необходим максимально индивидуальный подход к каждому больному при разработке соответствующих терапевтических планов.