Текст книги "Основы судебной медицины и психиатрии"

Диагностика и судебно-психиатрическая оценка исключительных состояний почти всегда вызывает значительные затруднения. Благодаря своей транзиторности (кратковременности) они почти никогда не бывают предметом непосредственного врачебного наблюдения. Как правило, клиническую картину предполагаемого болезненного состояния приходится восстанавливать ретроспективно, спустя различные, в ряде случаев значительные, промежутки времени, и только по материалам уголовного дела, которые могут оказаться недостаточными и неполными. Поэтому очень важное значение имеют показания свидетелей, видевших картину психического расстройства. По отдельным, подчас разрозненным и противоречивым показаниям свидетелей и по материалам следственного дела, путем их сопоставления происходит, возможно, более полное восстановление картины бывшего эпизода. Его диагностическая оценка, прежде всего, должна быть направлена на констатацию основных клинических признаков исключительных состояний. Основное внимание уделяют определению наличия у подозреваемого или обвиняемого в период инкриминируемого деяния помраченного сознания. Показания свидетелей могут способствовать выяснению таких клинических фактов, как дезориентировка в окружающем, особенности высказываний, по которым можно судить о наличии галлюци-наторно-бредовых и иных расстройств, характер поступков (наличие в них стереотипных действий, независимость этих действий от бывшей в тот период ситуации), внешний облик подэкспертного в это время, его поведение в момент окончания ситуации (возникновение прострации, сна). Такие показания могут помочь выявлению этапов и последовательности развития болезненного эпизода, где очень большое значение имеют особенности его окончания – возникновение психического и физического истощения или наступление сна. Только сочетание признаков, образующих определенную картину, а не их изолированная констатация позволяет с достаточной убедительностью судить о диагнозе. Патогенетические моменты имеют подчиненное значение.

Причиной врачебных ошибок при диагностике исключительных состояний является подмена клинических критериев субъективно-психологическими толкованиями мотивов и характера совершенного деяния, когда в расчет принимались такие факты, как немотивированность действий и чуждость преступления личности, его совершившей, необычный характер общественно опасного деяния и т. д.

Только определенное сочетание клинических признаков, свидетельствующих о наличии особого транзиторного психоза, позволяет диагностировать одну из форм исключительных состояний. В акте судебно-психиатрической экспертизы должны быть приведены четкие клинические критерии, на которых основывается диагноз исключительного состояния. Главным из них является доказательство существования помраченного сознания.

Лиц с диагностированными формами исключительного состояния признают невменяемыми.

Реактивными состояниями называют временные, обратимые нарушения психической деятельности, которые возникают под влиянием экзогенных, психогенных расстройств, субъективно тяжело психически переживаемых, но носящих функциональный характер, т. е. они не сопровождаются органическими изменениями вещества головного мозга, а выражаются только в расстройстве его функций. В клинической картине реактивные состояния являются преходящими, так как после устранения травмирующей ситуации и смягчения тяжести переживаний психическое здоровье обычно полностью восстанавливается.

Экспериментально доказано (Павлов И.П., 1954–1957 гг.), что нервные клетки коры мозга имеют определенный предел работоспособности. При воздействии раздражителей, по силе превышающих работоспособность нервных клеток, наступает запредельное торможение. Оно выражается в отказе клеток головного мозга в таких условиях выполнять свои функции. Не будь такого торможения, сверхсильное раздражение и непосильная нагрузка на нервные клетки привели бы к полному истощению.

Развиваясь на основе одного и того же патофизиологического механизма (срыва высшей нервной деятельности), реактивные состояния проявляются в разных клинических картинах и составляют две основные подгруппы: неврозы и реактивные психозы. Причем основным клиническим признаком второй подгруппы является продуктивная (обратимая) психотическая симптоматика, которая отсутствует при неврозах.

Неврозы характеризуются тем, что возникают под влиянием длительных психотравмирующих условий жизнесу-ществования, чаще всего у лиц с неустойчивой нервной системой. Предрасполагающей причиной является истощение организма и нервной системы в результате инфекции, интоксикации, перенапряжения и переутомления. Формируются неврозы медленно и постепенно. Проявляются, прежде всего, функциональными нарушениями в соматической сфере: вегетативными и сосудистыми расстройствами, нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта, а в психической сфере – эмоциональной неустойчивостью и раздражительной слабостью. При неврозах не бывает бреда, галлюцинаций, нарушенного сознания, имеется критическое отношение к болезни. Важной особенностью неврозов является сохранность интеллекта и важнейших психологических характеристик личности, а также обратимость патологической симптоматики. К неврозам относятся неврастении, невроз навязчивых состояний и истерический невроз.

Неврастения – распространенное заболевание, возникающее при умственном или физическом переутомлении, недостатке сна, длительном психическом напряжении и травмирующей ситуации. Она выражается обычно в аффективной раздражительности, эмоциональной неустойчивости, упадке работоспособности, головных болях, головокружениях, бессоннице.

Неврастения развивается незаметно и течет длительно. Вначале появляется повышенная возбудимость и лабильность нервной системы, а в последующем – повышенная истощае-мость, утомляемость («раздражительная слабость»), неспособность сосредоточиться на выполняемой работе, нарушение концентрации внимания, непереносимость обычных раздражителей (звук, свет). Настроение у таких лиц, как правило, понижено, вплоть до развития депрессии. Течение неврастении длительное и зависит, с одной стороны, от прекращения или продолжающегося действия травмирующей ситуации, с другой – от типа высшей нервной деятельности и общего состояния организма. Лица, страдающие неврастенией, часто обращаются к врачам с разнообразными жалобами на неприятные ощущения, боли в области сердца, другие вегетативные нарушения.

Следует учитывать, что некоторые психические заболевания (например, прогрессивный паралич, инволюционные изменения и др.) начинаются с подобной неврастенической симптоматики.

Судебно-психиатрическая оценка неврастении не вызывает трудностей, поскольку эти состояния никогда не сопровождаются психотической симптоматикой и нарушением критических способностей. Лицо, страдающее неврастенией, при судебно-психиатрической оценке признается вменяемым.

Невроз навязчивых состояний встречается в судебно-психиатрической клинике реже, чем истерический.

Навязчивые явления разделяют на две основные формы:

1) навязчивость, содержание которой носит отвлеченный, аффективно-нейтральный характер;

2) чувственно-образная навязчивость с аффективным, обычно тягостным, содержанием.

К отвлеченным навязчивостям относят навязчивый счет, навязчивые воспоминания забытых имен, формулировок, терминов, дат, навязчивое мудрствование («умственная жвачка»).

Навязчивости преимущественно образные, с тягостным аффективным содержанием более многообразны. К этой группе относятся:

1) навязчивые сомнения, постоянно возникающая неуверенность в правильности и законченности совершенных действий;

2) навязчивые представления, которые, несмотря на их явную неправдоподобность, абсурдный характер, принимаются за действительность. Например, у матери, похоронившей ребенка, вдруг появляется чувственно-образное представление, что ребенок похоронен живым;

3) навязчивые воспоминания – непреодолимое, назойливое воспоминание какого-либо неприятного, отрицательно эмоционально окрашенного события в прошлом, несмотря на постоянные усилия не думать о нем;

4) навязчивые страхи (фобии). Они особенно многообразны по содержанию, характеризуются непреодолимостью и, несмотря на их бессмысленность, невозможностью с ними справиться. Иногда возникает навязчивый бессмысленный страх высоты, острых предметов (ножей, бритв, вилок, иголок), открытых пространств, площадей или закрытых помещений. У некоторых больных преобладает страх заболеть неизлечимым заболеванием, страх внезапной смерти, страх загрязнения. Начало страха при неврозе психогенно обусловлено;

5) навязчивые действия – движения, совершаемые против желания больных, несмотря на все прилагаемые усилия, чтобы их сдержать. Иногда первоначальные действия бывают целенаправленными (например, покашливание при ларингите, характерное вытягивание шеи, когда мешает слишком узкий воротник, и т. п.), но в дальнейшем они фиксируются, утрачивая свой смысл и целенаправленность. Навязчивые мысли, влечения, сомнения, воспоминания, страхи и представления иногда переходят в навязчивые действия, т. е. совершаемые против желания или при полном осознании их нелепости, несмотря на все прилагаемые усилия, чтобы удержаться от них. Они могут носить характер экзотических, вычурных ритуалов (заклинаний), направленных на предотвращение несчастья, несмотря на критическое к ним отношение.

При навязчивости в легкой степени болезненные симптомы могут быть подавлены больным. Так, если появляется навязчивое желание совершить опасное действие или неэтичный поступок, то после длительной внутренней борьбы подобное желание обычно все же остается нереализованным. К навязчивым состояниям такие лица относятся критически, понимая их несуразность и свою ответственность. При тяжелых степенях навязчивых проявлений такие лица стесняются своих поступков из-за возможности их реализации и становятся почти неработоспособными.

Явления навязчивости наблюдаются не только при неврозе, но и у психастенических психопатов. При судебно-пси-хиатрической экспертизе следует иметь в виду, что в подавляющем большинстве случаев больные с неврозом навязчивых состояний вследствие критического к ним отношения и борьбы с ними не совершают криминальных действий, связанных с явлениями навязчивости.

Истерический невроз проявляется в разнообразной и пестрой симптоматике, включающей истерические припадки, истерические параличи, нарушения чувствительности, временную потерю речи, вегетативные нарушения и другие явления (спазм мускулатуры гортани – истерический «комок в горле», ощущение нехватки воздуха, сердцебиение), которые возникают в условиях психотравмирующих ситуаций.

Схематически все истерические проявления, наблюдаемые при истерическом неврозе, можно разделить на четыре основные группы:

1) психические расстройства;

2) двигательные расстройства;

3) сенсорные нарушения и нарушения чувствительности;

4) вегетативные нарушения.

Психические нарушения характеризуются преобладанием эмоциональных расстройств – страхов, колебаний настроения, состояний подавленности и депрессии. При этом за внешней выразительностью, экспрессивностью, патетикой и театральностью часто скрываются очень поверхностные эмоции. В ряде случаев реакция на травмирующую ситуацию проявляется в усилении фантазирования. Содержание фантазий отражает стремление к уходу от непосильной стрессовой ситуации.

В области двигательных расстройств это, с одной стороны, истерические припадки, параличи, парезы, с другой – ги-перкинезы.

Истерические припадки характеризуются выразительностью, длительностью, сопровождаются слезами, стонами, криками. Истерические расстройства двигательной сферы обычно не зависят от иннервации, а соответствуют представлению об анатомическом делении конечностей (паралич одной руки, обеих ног или рук, всех четырех конечностей). Истерические контрактуры отмечаются в мышцах конечностей, иногда мышцах шеи, туловища. Нередко встречаются явления астазии-абазии (отказ от стояния и ходьбы при полной сохранности опорно-двигательного аппарата). Иногда при длительно существующих параличах наступают вторичные мышечные атрофии. При истерическом параличе голосовых связок отмечается истерическая афония (утрата звучности голоса). При истерическом мутизме сохраняется способность письменной речи и не нарушаются произвольные движения языком, поэтому иногда больные издают нечленораздельные звуки. Очень характерны истерические гиперкинезы, которые проявляются в дрожании различной амплитуды. Гиперкинезы усиливаются при волнении и исчезают в спокойной обстановке. Иногда наблюдаются тики в форме судорожных сокращений отдельных групп мышц. Судорожные явления со стороны речи проявляются в истерическом заикании.

Сенсорные нарушения чаще всего проявляются в понижении или утрате кожной чувствительности. Характерно, что изменения чувствительности также не соответствуют зонам иннервации, а отражают представления об анатомическом строении конечностей и частей туловища. Довольно часто встречаются нарушения деятельности отдельных органов чувств: истерические слепота (амавроз) и глухота. Нередко истерическая глухота сочетается с истерическим мутизмом, тогда возникает картина истерической глухонемоты (сурдо-мутизм).

Вегетативные нарушения занимают большое место в клинической картине истерического невроза. Часто отмечающийся спазм гладкой мускулатуры определяет такие характерные симптомы, как чувство сжатия горла (истерический ком), ощущения непроходимости пищевода, недостатка воздуха. Нередко встречается истерическая рвота, не связанная с каким-либо заболеванием желудочно-кишечного тракта и обусловленная спазмом привратника. При волнении отмечаются сердцебиение, тахикардия, аритмия, одышка, поносы и другие расстройства внутренних органов с обильной вегетативной симптоматикой.

Отмеченные функциональные нарушения, возникая обычно в условиях травматизирующей ситуации, обусловливают удаление из этой ситуации. Приобретая таким образом характер «условной желательности», они в дальнейшем могут зафиксироваться и повторно воспроизводиться в субъективно трудных ситуациях.

Истерические неврозы отличаются от психопатий временным и менее устойчивым характером, а от реактивных психозов – меньшей глубиной. В судебно-психиатрической клинике они иногда протекают с элементами аггравации.

Клиническая картина неврозов формируется медленно, и хотя неврозы носят большей частью длительный характер, но все же не приводят к психозам. Таких психотических симптомов, как галлюцинации, бред, помрачение сознания и слабоумие, при неврозах не наблюдается. У больных полностью сохраняется критическое отношение к окружающему и своему заболеванию.

Судебно-психиатрическое значение невроза невелико. Обычно наличие невроза, выраженного в любой степени, не влечет невменяемости, не лишает способности быть свидетелем, давать показания и не является основанием для досрочного освобождения от наказания из учреждений уголовно-исполнительной системы. Неврозы редко толкают человека на путь преступления.

Реактивный психоз может наступить у любого человека при большой силе психической травмы. У отдельных людей он бывает неодинаковой глубины и возникает с разной скоростью, что зависит от состояния нервной системы и типа высшей нервной деятельности. Легче и чаще всего психогенные (реактивные) психозы возникают у лиц с неполноценной или ослабленной нервной системой, психопатов, перенесших черепно-мозговую травму, в пубертатный период, у пожилых, олигофренов с неглубоким слабоумием (у глубоко слабоумных лиц реактивных психозов не наблюдается, так как их умственная недостаточность исключает психическую переработку и значительные переживания психотравмирующей ситуации).

Реактивные психозы по клинической картине, остроте, характеру и длительности течения можно разделить на острые шоковые реактивные психозы, подострые реактивные психозы (которые, однако, в период своего возникновения могут иметь и острую стадию) и затяжные реактивные психозы.

Острые шоковые реактивные психозы возникают под влиянием очень сильной психогенной травмы (при тяжелом потрясении, связанном с неожиданным известием, арестом, объявлением приговора и т. п.) или в результате возникшего испуга и страха в связи с прямой угрозой жизни, при стихийных бедствиях и катастрофах.

Острые шоковые реакции встречаются редко и клинически проявляются в двух формах:

1) гипокинетической;

2) гиперкинетической.

Гипокинетическая форма, или психогенная психомоторная заторможенность, проявляется внезапно наступающим состоянием полной обездвиженности. Человек неподвижно застывает, не в силах сделать ни одного движения, «столбенеет от ужаса», не может произнести ни одного слова (мутизм).

Это находит подтверждение в следующем наблюдении.

К., 62 лет, была свидетельницей самоубийства сына. После крика: «Что ты наделал, сын мой!» – она замолчала и в состоянии своеобразного оцепенения находилась несколько дней. В это время не ела, не ложилась, на обращения не реагировала. Затем, как бы внезапно осознав горе, разрыдалась.[22]22
  Волков В.Н. Судебная психиатрия: курс лекций. М.: Юрист, 1998. С. 390.


[Закрыть]

Обычно такое состояние оцепенения длится от нескольких минут до нескольких часов, а иногда и дней, и сразу же прекращается. Оно сопровождается вегетативными нарушениями и глубоким помрачением сознания по типу сноподоб-ной оглушенности с последующей полной амнезией.

Гиперкинетическая форма, или психогенное психомоторное возбуждение – бурное двигательное возбуждение, внезапно наступающее хаотическое, бессмысленное двигательное беспокойство, проявляющееся в бесцельных недифференцированных и нецеленаправленных движениях, криках, бессмысленном бегстве, нередко в направлении опасности.

Выраженные вегетативные нарушения проявляются в тахикардии, резком побледнении или гиперемии, проффуз-ных потах, поносах. Эти острые реакции продолжаются от нескольких часов до нескольких дней. Состояние возбуждения сопровождается сумеречным расстройством сознания с последующей амнезией.

К гиперкинетической форме шоковых реакций следует отнести также острые психозы страха. В этих случаях при психомоторном возбуждении ведущим симптомом является панический, безудержный страх, который отражается в мимике, движениях и руководит поведением таких лиц. Иногда психомоторное возбуждение сменяется психомоторной заторможенностью, когда люди застывают в позе, выражающей ужас и отчаяние. Эти острые реакции продолжаются от нескольких часов до нескольких дней и сопровождаются последующей амнезией.

Некоторое сходство с реакцией шокового характера имеет аффективный взрыв. Под последним, как уже указывалось, понимается кратковременное болезненное состояние, возникающее психогенным путем в результате тяжелых сильных «страстей», волнений, особенно гнева, неожиданного оскорбления, унижения.

Последовательность развития такого аффективного взрыва можно проследить в следующем наблюдении.

О., 44 лет, обвинялась в убийстве мужа. Преступлению предшествовала длительная тяжелая семейная ситуация, связанная с тем, что муж последнее время ухаживал за соседкой по квартире, не стесняясь жены, приносил дорогие подарки и демонстративно передавал ей некоторые ценные вещи, приобретенные за период долголетней совместной жизни.

Попытки О. урегулировать взаимоотношения с мужем обычно заканчивались нанесением ей оскорблений и угроз («пустить нищей по миру»). Последнее время такая жизнь О. стала особенно невыносимой, здоровье обвиняемой резко ухудшилось, появились бессонница, забывчивость, рассеянность, тоска. О. почти все время плакала, не находила себе места. Однажды, вернувшись домой, увидела мужа, складывающего снятый со стены ковер. На вопрос, зачем он это делает, муж стал грубо оскорблять и выталкивать ее из комнаты. Впоследствии она смутно припоминала, как, не чувствуя себя от обиды, увидела лежащую рядом с ковром скалку и начала избивать ею мужа.

«Дальше все помутилось в голове». Помнила, что била, «кажется, долго и бессознательно», что было дальше – не знает. Очнулась примерно часов в пять утра лежащей на диване. Рядом с диваном на полу находилась окровавленная скалка. Увидев мертвого мужа, О. поняла, что убила его.

По материалам дела ряд обстоятельств, на которые ссылалась обвиняемая, объективно подтвердился. При обследовании у О. обнаружены незначительные явления атеросклероза сосудов головного мозга.

Эксперты-психиатры дали заключение, что убийство совершено обвиняемой в состоянии аффективного взрыва, чему предшествовала длительная депрессия психогенного характера.[23]23
  Волков В.Н. Судебная психиатрия: курс лекций. М.: Юрист, 1998. С. 391.24


[Закрыть]

Подострые реактивные психозы возникают не внезапно и не сразу после психической травмы (как при реакции шокового характера и аффекте), а в результате длительных переживаний и напряженной, мучительной психологической переработки в мыслях травмирующей ситуации. Причинами переживаний могут быть возбуждение уголовного дела, арест, содержание под стражей, изменение режима в местах отбывания наказания, отказ в помиловании, неприятные вести. Такие реактивные состояния носят неглубокий, нестойкий характер и быстро проходят. В некоторых случаях они достигают глубокой степени, вплоть до психоза, и тянутся длительное время (от 2–3 до 8-12 недель).

К ним относятся: психогенная депрессия, психогенный параноид и галлюциноз, истерические психозы.

Психогенная депрессия представлена четырьмя основными вариантами:

1) простая депрессия;

2) депрессивно-параноидный;

3) астено-депрессивный;

4) депрессивно-истерический синдромы.

Простая депрессия развивается в непосредственной связи с травмирующим переживанием. В клинической картине депрессий ведущими являются эмоциональные расстройства, сопровождающиеся психомоторной заторможенностью. Депрессия может колебаться от незначительно выраженной подавленности до сравнительно глубокой тоски. Депрессивная реакция заканчивается полным выздоровлением.

Депрессивно-параноидный синдром проявляется в медленном и постепенном развитии и нарастании состояния подавленности, которому предшествуют бессонница, длительный период обдумывания и психической переработки травмирующего переживания. Сознание больных грубо не нарушено, однако при сохранности формальной ориентировки окружающее воспринимается ими неотчетливо, отмечаются явления деперсонализации и дереализации. Наряду с этим обнаруживается и бредовая интерпретация окружающего. Иногда возникает синдром Кандинского, представленный в этих случаях отдельными компонентами в виде чтения мыслей, ощущения внутренней раскрытости. Депрессия сопровождается психомоторной заторможенностью и, нарастая, может перейти в депрессивный ступор. Течение болезни обычно длительное (2–3 месяца), при этом больные теряют в весе, у них отмечаются выраженные вегетативные нарушения – тахикардия, колебания артериального давления, боли и чувство тяжести в области сердца. Нередко имеют место упорные суицидальные тенденции и попытки. При изменении ситуации или при лечении, прежде всего, исчезает бредовая интерпретация окружающего. Депрессия становится менее глубокой и более адекватной, постепенно проходит психомоторная заторможенность, появляется критика к перенесенному болезненному состоянию.

Астено-депрессивные состояния начинаются с явлений нервно-психического истощения, достигающего степени глубокой астении. По мере развития заболевания нарастает психомоторная заторможенность. Аффект тоски носит маловыразительный характер, замещаясь состоянием монотонного уныния, апатии в сочетании с подавленностью всех психических функций. Замедленность темпа психических процессов, повышение порога восприятия отражают изменения сознания по типу оглушенности. При углублении состояние депрессии может перейти в вялый ступор, который отличается особенно неблагоприятным течением. При обратном развитии психическая деятельность постепенно восстанавливается, однако длительное время наблюдается состояние постреактивной астении.

Наиболее часто в судебно-психиатрической практике встречается истерическая депрессия, которая обычно развивается после короткого периода истерического возбуждения. Клиническая картина отличается особой яркостью и подвижностью симптоматики, часто сочетается с другими истерическими проявлениями: псевдодеменцией, пуэрилизмом, бредо-подобными фантазиями. Аффект тоски при истерической депрессии характеризуется чрезвычайной выразительностью. Настоящей психомоторной заторможенности в этих случаях нет. Иногда тоска сочетается с гневливостью, депрессия приобретает ажитированный характер. Нередко больные наносят себе повреждения или совершают демонстративные суицидальные попытки. Они не склонны к бредовым идеям самообвинения. Чаще им свойственны внешнеобвиняющие тенденции, наряду с этим они высказывают преувеличенные опасения по поводу своего здоровья. Истерическая депрессия протекает на фоне истерически суженного сознания с колебаниями психомоторното фона. При углублении реактивного состояния истерическая депрессия переходит в истерический ступор, однако ее течение в целом благоприятное. Выход из болезненного состояния может наступать сразу после изменившейся ситуации или проведенного лечения, но может быть и постепенным.

Психогенные параноиды возникают обычно после ареста, в местах лишения свободы, нередко после напряженного обдумывания сложившейся ситуации и связанной с этим бессонницы. В начальной стадии у больных появляется непонятная мучительная тревога, общее эмоциональное напряжение и беспокойство. Все окружающее воспринимается и оценивается больными по-бредовому. Содержание параноида в прямой или негативной форме отражает травмирующую ситуацию. Такое состояние продолжается недолго: недели две, месяц. Обычно после перевода в условия стационара бредовая интерпретация исчезает. Критика к перенесенным болезненным переживаниям восстанавливается постепенно, проходя период сомнений и двойственного отношения к случившемуся.

Значительно чаще в судебно-психиатрической клинике встречается подострый психогенный галлюцинаторно-пара-ноидный синдром. В этих случаях в начальном периоде психотического состояния активная психическая деятельность оказывается затрудненной, отмечаются явления дереализации и ложного узнавания. Постепенно целенаправленное мышление замещается непрерывным потоком представлений. Развертываются воспоминания давно забытых эпизодов. Наряду с наплывом мыслей появляется ощущение «вытягивания», «чтения» мыслей, чувство «внутренней раскрытости», что сочетается и с другими слуховыми псевдогаллюцинациями. Больные говорят о внутренних голосах, которые вмешиваются в ход их мыслей, повторяют процесс следствия, звучат в голове. Появляется также ощущение измененности собственного организма, явления деперсонализации.

На высоте острого психотического состояния, на фоне нарастающего аффекта страха преобладают истинные вербальные галлюцинации, содержание которых непосредственно связано с травмирующей ситуацией. Голоса носят множественный характер, часто в виде диалога обсуждают поведение больного, угрожают, предсказывают смерть. Наряду с этим больные слышат плач своих детей, родных, крики, взывающие о помощи. Иногда имеют место и зрительные обманы восприятия, больным представляются родные, близкие, вооруженные люди, наставленные на них дула ружей и т. п.

Большое место в клинической картине занимают бредовые идеи отношения и преследования, а также бред внешнего воздействия, постоянного контроля и влияния, проводимого якобы с помощью гипноза и особых аппаратов. Все бредовые идеи объединены общим содержанием, связанным с психоген-но травмирующей ситуацией. На высоте острого психотического состояния преобладает страх.

Перелом в состоянии больных наступает сразу же после перевода их в стационар. Раньше всего обычно исчезают галлюцинации. Напряженный аффект страха сменяется депрессией, общей астенией. Бред приобретает резидуальный характер и не обнаруживает тенденции к дальнейшему развитию. Однако полная критика к пережитому длительное время не восстанавливается.

Очень редко в судебно-психиатрической клинике встречаются психогенные галлюцинозы, при которых основное место занимают слуховые галлюцинации.

К подострым реактивным психозам относятся также истерические психозы: бредоподобные фантазии, синдром Ганзера, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром одичания, истерический ступор и др.

Бредоподобными фантазиями называются нестойкие изменчивые фантастические идеи, не складывающиеся в определенную систему.

В одних случаях синдром бредоподобных фантазий развивается остро, на фоне истерически суженного сознания. Бре-доподобные построения отличаются изменчивостью, подвижностью, летучестью. Преобладают нестойкие идеи величия, богатства, которые в фантастически-гиперболизированной форме отражают стремление к реабилитации и уходу от тяжелой непереносимой ситуации. Больные рассказывают о своих полетах на Луну, о несметных богатствах, которыми они обладают, о великих открытиях, имеющих государственное значение. В отличие от бреда бредоподобные фантазии характеризуются живостью, подвижностью, отсутствием стойкой убежденности больного в их достоверности, а также непосредственной зависимостью от внешних обстоятельств.

Содержание этих высказываний противоречит основному тревожному фону настроения, меняется в зависимости от внешних моментов, вопросов врача.

В других случаях бредоподобные фантастические идеи имеют более сложный и стойкий характер, обнаруживая тенденцию к систематизации. Такие больные могут часами говорить о своих «проектах» и «трудах», подчеркивая, что в сравнении с «величайшим значением» сделанных ими открытий их вина ничтожна. В период обратного развития реактивного психоза на первый план выступает ситуационно обусловленная депрессия, фантастические высказывания бледнеют, оживляясь лишь на короткое время при волнении больных, связанном с воздействием дополнительных психотравмирующих переживаний.

Синдром, который описал в немецкой психиатрии в 1897 г. Ганзер (Ganser), проявляется в остро возникающем сумеречном расстройстве сознания, явлениях миморечи (неправильные ответы на простые вопросы), истерических расстройствах чувствительности и иногда истерических галлюцинациях. Явления миморечи состоят в том, что больной дает неправильные ответы на простые вопросы, не может назвать текущий год, месяц, не в состоянии сказать, сколько пальцев у него на руке и пр. Нередко он не может выполнить простейшие привычные действия – одеться, зажечь спичку (симптом мимо-действия). Болезненное состояние протекает остро и продолжается несколько дней; после выздоровления отмечается амнезия этого периода.