Текст книги "Основы судебной медицины и психиатрии"

10.2. Судебно-медицинская классификация ядов

Судебно-медицинская классификация, основанная на точках приложения и механизмах действия, включает три основных типа ядов:

1) яды, вызывающие поражение тканей в области воздействия, – местные (едкие);

2) яды, проявляющие токсический эффект на организм при их всасывании в кровь, – резорбтивные;

3) пищевые яды (пищевые токсикоинфекции, микотокси-козы).

Местное (раздражающее, прижигающее, некротизирую-щее) действие на кожу и слизистые оболочки оказывают многие вещества разнообразного химического строения – едкие газы и пары (например, хлора, брома, йода, аммиака и др.), едкие кислотные щелочи, ряд органических веществ (кислоты – уксусная, щавелевая, фенолы и их производные, альдегиды и т. д.).

Местным действием обладают также очень многие вещества, содержащиеся в растениях, выделяемые насекомыми, змеями, рыбами и др. Действие едких ядов не ограничивается только местным поражением; в зависимости от их характера, концентрации, продолжительности воздействия и места приложения в организме возникают расстройства функций, разнообразные по клиническому проявлению, интенсивности и исходу. Едкие газы и пары вызывают сильное раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей, а если эти вещества проникают в легкие, в них развиваются тяжелые поражения (отек).

В судебно-медицинском отношении наибольшее практическое значение имеют отравления серной, соляной, азотной и уксусной кислотами, едким калием и едким натром, аммонием, формалином, фенолом и его производными. Эти яды чаще всего вводят через рот, поэтому местные реакции наблюдаются на коже (у отверстия рта, на шее и груди и на руках – от расплескивания), на слизистых губ, полости рта, пищевода, желудка и верхних отделов кишечника. Общее действие этих ядов в значительной степени зависит от химического строения того или иного вещества.

Резорбтивные яды в зависимости от механизма действия вызывают определенные клинические и морфологические проявления, на основании которых среди них выделяют:

1) деструктивные. К ним относятся все минеральные яды, соли тяжелых металлов, сулема, соединения мышьяка. Эти вещества вызывают изменения в клетках внутренних органов, нарушая их структуру и функцию, с развитием дистрофий;

2) кровяные. В эту группу входят окись углерода (угарный газ – образует с гемоглобином неактивное соединение карбоксигемоглобин), бертолетова соль, нитраты, нитриты, нитробензол (образуют с гемоглобином неактивное соединение – метгемоглобин), яды змей (вызывают гемолиз);

3) функциональные. В отличие от деструктивных, эти яды не вызывают морфологических изменений (дистрофий) во внутренних органах, однако их действие сопровождается нарушением ферментных систем и функций клеток различных внутренних органов. В зависимости от того, какие органы или системы поражаются этими ядами, среди них выделяют:

а) сердечные (сердечные гликозиды);

б) нейротропные (наркотики, психостимуляторы, антидепрессанты);

в) общефункциональные (синильная кислота и ее производные – блокирует ферменты, осуществляющие транспорт кислорода внутрь клетки, что ведет к развитию гипоксии всех клеток).

10.3. Особенности осмотра места происшествия при подозрении на отравление. Вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой

При осмотре места происшествия следует учитывать, что между поступлением яда в организм, началом его действия и развитием признаков отравления может пройти различное время. Поэтому следует, по возможности, установить и осмотреть место, где могло начаться отравление.

Остатки ядовитых веществ могут быть выявлены на руках потерпевшего, у отверстия рта, на шее и других частях тела, на одежде и в ее карманах, на белье и обуви; в пище и питье, в посуде, в упаковочных материалах, других предметах, которые изымаются, упаковываются и отправляются на лабораторное исследование.

Если кто-либо присутствовал возле умирающего и наблюдал картину развивающихся у него болезненных симптомов, то такие лица должны быть обязательно опрошены.

Если на месте происшествия обнаруживаются следы рвотных или каловых масс, промывные воды желудка после оказания первой помощи, то их собирают, упаковывают и отправляют на лабораторное исследование. В судебно-медицинской практике встречались случаи, когда при исследовании этих объектов обнаруживались отравляющие вещества, тогда как во внутренних органах трупа яды не выявлялись. Такое несоответствие может наблюдаться в случаях, когда смерть наступила не сразу и яд разложился или был выведен из организма, например, с рвотными массами.

При осмотре трупа, кроме его положения и позы, отмечаются следы действия едких ядов (кислоты, щелочи) на коже лица, их потеки, выделения изо рта, носа, их цвет, плотность, направление, следы бывшей рвоты, крови и т. д. Характер трупных пятен, особенно их цвет, может служить основанием для предварительного суждения о яде, вызвавшем отравление.

Основные вопросы, которые ставятся на разрешение СМЭ в случаях отравлений.

1. Последовала ли смерть от отравления или от других причин?

2. Каким ядовитым веществом вызвано отравление?

3. В каком виде попало это вещество в организм?

4. Не попало ли это вещество в виде лекарственного вещества?

5. Каким путем был введен яд в организм?

6. Какова примерная доза введенного яда?

7. Не попал ли яд в труп случайно (например, из почвы, из обивки гроба, при вскрытии трупа)?

В связи с тем, что лишь часть ядовитых веществ обусловливает развитие явных морфологических признаков, при подозрении на отравление из трупа обязательно изымаются соответствующие органы и ткани, которые направляются на судебно-химическое исследование.

Получив заключение судебно-химического исследования, судебно-медицинский эксперт сопоставляет его с результатом вскрытия, обстоятельствами происшествия, клинической картиной и делает окончательные выводы о возможности отравления, на основании совокупности имеющихся данных.

Нахождение яда при химическом исследовании еще не доказывает отравления, поскольку яд мог попасть в труп после смерти в результате его консервации, из грязной посуды, в которой органы посылались на экспертизу, а при исследовании эксгумированного трупа – из обшивки гроба, одежды и т. д. Токсическое вещество может попасть в организм в качестве лекарства, так как многие из них в лечебных дозах применяются как медикаменты.

С другой стороны, отрицательные результаты судебно-химического исследования не являются еще окончательным доказательством отсутствия отравления. Яд может выделиться из организма до смерти (хлороформ). Он может попасть в организм в очень незначительном количестве, что сильно затрудняет его определение при судебно-химическом исследовании. Следует учитывать, что некоторые яды вообще не открываются химическим путем ввиду отсутствия специфических реакций.

10.4. Отравление этиловым спиртом и окисью углерода

По своей распространенности отравление алкоголем в настоящее время занимает первое место среди других отравлений. Этиловый алкоголь содержится в спиртных напитках различной концентрации, иногда он употребляется в чистом виде (96°).

Отсутствие или наличие алкоголя в трупе и его количество приходится определять не только при прямых указаниях на отравление алкоголем, но и у внезапно умерших, погибших при автомобильных происшествиях, самоубийствах, убийствах, при производственной травме, утоплениях и при других обстоятельствах и причинах смерти.

Часто необходимо выяснить, какое значение имеет действие алкоголя в развитии смертельного исхода, мог ли потерпевший при таком содержании алкоголя совершать какие-либо действия, какое количество алкоголя было принято, как давно был принят алкоголь, в каком периоде отравления наступила смерть (всасывания – резорбции или выделения – элиминации), какова была степень опьянения, имело ли место смертельное отравление алкоголем или смерть наступила от другой причины.

Смертельной дозой алкоголя для человека, ранее его не принимавшего, являются 200–300 мл чистого алкоголя. Смерть в результате отравления алкоголем может наступить в первый час после его приема, через несколько часов, иногда на следующий день или через день. Причины смерти при отравлении алкоголем различны. Смерть вследствие отравления алкоголем у молодых людей наступает при приеме большого количества алкоголя, когда в крови определяется 3–4 проми-лей и выше алкоголя, чаще в период элиминации, но может наступить и в период резорбции (при приеме большого количества алкогольных напитков).

У пожилых людей смерть наступает при более низком содержании алкоголя в крови (до 2 % и даже ниже), на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Причиной смерти при высоком содержании алкоголя в крови может быть аспирация пищевых масс, чаще у молодых людей. При тяжелой степени опьянения часто развиваются воспаление и отек легких, острая сердечно-сосудистая недостаточность и другие состояния.

Количественное определение алкоголя проводится в крови, моче и внутренних органах трупа.

Степень опьянения определяется в соответствии с обнаруженным в трупе количеством алкоголя и сопоставляется со сведениями о поведении человека до наступления смерти, с учетом индивидуальных особенностей, наличия привыкания к алкоголю, стадии опьянения.

Смерть может наступить при концентрации алкоголя в крови от 2 промилей и выше. При таком содержании алкоголя при наличии или отсутствии патологических изменений может быть дано заключение о наступлении смерти в результате отравления алкоголем.

Алкогольная интоксикация протекает в две стадии.

1. Фаза резорбции (всасывания).

Продолжается в среднем от 1 до 3 ч. В эту фазу содержание алкоголя в крови постепенно повышается до максимального (в среднем через 45–90 мин), с относительно равномерным распределением его в органах.

Всасывание алкоголя в незначительном количестве начинается в полости рта. Около 20 % его всасывается в желудке, около 80 % – в тощей кишке. В желудке от 15 до 30 % алкоголя адсорбируется пищей. На всасывание алкоголя влияет качество и количество пищи. При приеме алкоголя на пустой желудок резорбция может закончиться уже через 30–40 минут (иногда даже через 20 минут), при наличии жирной пищи в желудке фаза резорбции протекает дольше.

2. Фаза элиминации (выделения).

В эту фазу концентрация алкоголя в крови снижается вследствие окисления и выделения его из организма. Через некоторое время содержание алкоголя в крови и моче сравнивается, а затем становится больше в моче.

При оценке результатов исследования крови и мочи из трупа следует учитывать, что если содержание алкоголя в крови выше, чем в моче, взятой из мочевого пузыря трупа, – это может быть и фаза резорбции, и фаза элиминации (в пузыре могла находиться моча, образовавшаяся значительно раньше, – остаточная моча). Если содержание алкоголя в крови ниже, чем в моче, содержащейся в мочевом пузыре, то во всех случаях это фаза элиминации.

На втором месте по количеству смертельных отравлений после отравления алкоголем стоит отравление окисью углерода (угарным газом). Он образуется при неполном сгорании органических веществ, в результате чего выделяются и другие ядовитые газы. Отравления окисью углерода чаще возникают случайно (бытовые отравления) при неисправных печах, неправильной их топке, при пользовании газовыми горелками в ванных комнатах и т. п. Отравление может произойти в закрытой автомашине, гараже, при работающем двигателе.

Отравляющее действие окиси углерода обусловлено повышенным сродством ее к гемоглобину (в 200–300 раз большим по сравнению с кислородом). Замещение кислорода с образованием карбоксигемоглобина приводит к гипоксии.

При вдыхании больших концентраций окиси углерода (молниеносная форма) наблюдается мгновенная потеря сознания, исчезают рефлексы и наступает смерть от паралича дыхания. При быстро наступившей смерти распознавание отравления или подозрение на него возможно уже при наружном осмотре трупа. Отмечается розовато-красная окраска трупных пятен, кожа и слизистые оболочки имеют розовый оттенок. На вскрытии – розово-красная окраска внутренних органов. При лабораторном исследовании в крови трупа определяют высокие концентрации карбоксигемоглобина, который является стойким веществом и обнаруживается даже в гниющих органах трупа.

Глава 11. Судебно-медицинская экспертиза скоропостижной смерти

Скоропостижной, или внезапной, называется ненасильственная смерть, когда с виду здоровый человек умирает быстро от скрыто протекающих заболеваний. Такая смерть часто вызывает у окружающих подозрения на различные виды насилия. Трупы умерших скоропостижно подлежат судебно-медицинскому исследованию в первую очередь для исключения признаков насилия. В экспертной практике судебно-медицинское исследование трупов лиц, умерших скоропостижно, составляют около 30 % всех вскрытий.

Скоропостижная смерть наблюдается во все периоды жизни, однако чаще отмечается в раннем детском возрасте и у лиц старше 40–50 лет.

Скоропостижная смерть детей по статистике составляет от 0,5 до 20 % всей детской смертности, причем 1/3 из этого количества приходится на возраст от 1 мес. до 1 г, а из этой группы более 50 % приходится на смерть детей до 4 мес.

Основными причинами, вызывающими скоропостижную смерть детей в возрасте до года, являются: инфекционные заболевания, прежде всего вирусные, гипоксические состояния, аллергии, иммунодефицитные состояния.

В подростковом и юношеском возрасте причиной скоропостижной смерти могут явиться эндокардиты, миокардиты, врожденные пороки сердца.

В зрелом и пожилом возрасте основной причиной скоропостижной смерти являются заболевания сердечно-сосудистой системы, среди которых чаще всего встречаются атеросклероз и гипертоническая болезнь. Именно эти заболевания в 85–90 % случаев являются причиной скоропостижной смерти взрослых. Наиболее частой непосредственной причиной смерти является острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда и инсульт.

Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца являются одной из основных причин смертности населения индустриально развитых стран, на их долю приходится в среднем 53 % смертельных исходов от всех сердечно-сосудистых заболеваний. Каждый второй взрослый человек в развитых странах страдает атеросклерозом в той или иной степени выраженности. Однако распознать атеросклероз трудно, если нет выраженного нарушения кровоснабжения тканей. Бессимптомно протекающий атеросклероз в 20–40 % случаев заканчивается внезапной смертью.

Одним из наиболее опасных осложнений атеросклероза с точки зрения наступления скоропостижной смерти является ишемическая болезнь сердца (ИБС). При этом атероскле-ротические бляшки чаще всего выявляются в области устьев венечных артерий (артерии сердца) и в местах отхождения от магистральных стволов крупных ветвей.

Статистические данные о заболеваемости и смертности населения указывают на чрезвычайно широкое распространение ИБС. Например, в США от этого заболевания ежегодно умирают более 600 000 человек, а экономические потери исчисляются условно многими миллиардами долларов в год. Из этих 600 000 смертельных исходов около 165 000 приходится на лиц трудоспособного возраста. В развитых странах в среднем около 20 % внешне здоровых мужчин в возрасте до 60 лет имеют риск развития коронарной болезни сердца.

При ИБС смерть часто наступает в обычной рабочей обстановке, а также на улице, в театре, в общественном транспорте, во время занятий спортом и т. д., – это говорит о том, что незадолго до смерти скоропостижно умершие чувствуют себя здоровыми. Это дает основание считать, что многие умершие страдали безболевой формой атеросклероза венечных артерий сердца. Когда во время вскрытия эксперт обнаруживает тяжелый стенозирующий коронаросклероз, он легко устанавливает причину скоропостижной смерти и может объяснить ее генез, который в таких случаях связан с острым нарушением коронарного кровообращения, особенно если к сердцу были предъявлены повышенные требования (физическая нагрузка, эмоциональное напряжение и т. п.)

Однако опыт экспертной работы показывает, что далеко не во всех случаях имеется соответствие между тяжестью морфологической картины (изменениями в сердце) атеросклероза и наступлением скоропостижной смерти. Так, многие лица с тяжелыми поражениями (стенозирующий атеросклероз с тромбозом и обширными рубцами в миокарде) доживают до глубокой старости и погибают от других причин. В то же время лица сравнительно молодого возраста иногда умирают скоропостижно, причем на вскрытии обнаруживаются лишь начальные признаки атеросклероза венечных артерий сердца в виде единичных атеросклеротических бляшек. Это сложный для диагностики момент, в таких случаях генез смерти может быть объяснен спазмом (кратковременным сужением) пораженных склеротическим процессом венечных артерий.

При атеросклерозе артерий мозга, осложненном тромбозом, может развиться очаг ишемического размягчения вещества головного мозга, или, что бывает реже, кровоизлияние в мозг. Обычно такое кровоизлияние является осложнением гипертонической болезни.

Гипертоническая болезнь, являющаяся одной из причин скоропостижной смерти, относится к той суровой триаде болезней (гипертоническая болезнь, атеросклероз и связанная с ними коронарная недостаточность), которая в наибольшей мере поражает современное человечество. Гипертония и атеросклероз имеют некоторые общие корни происхождения и взаимно усиливают друг друга.

Скоропостижная смерть при гипертонической болезни обычно наступает от острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда или от кровоизлияния в мозг.

Из других заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые могут закончиться скоропостижной смертью, следует назвать ревматизм, инфекционные миокардиты, тромбофлебит, сифилитические поражения сосудов.

Второй по частоте причиной смерти людей пожилого возраста являются злокачественные новообразования. Причем процесс роста опухолевой ткани может быть совершенно бессимптомным на протяжении десятка лет. Погибают эти больные в запущенной стадии опухолевого процесса от различных его осложнений (кровотечение, пенетрация, инвазия, распад и др. явления генерализации опухолевого роста).

Несмотря на резкое снижение числа инфекционных заболеваний и полную ликвидацию многих из них в нашей стране, они все же стоят на одном из первых мест в качестве причины скоропостижной смерти и составляют 2–4 % от всех случаев. Чаще всего к скоропостижной смерти приводит грипп. Обычно от инфекционных заболеваний скоропостижно умирают дети и лица молодого возраста.

Скоропостижная смерть может быть также обусловлена анафилактическим шоком при наличии у больного аллергии к каким-либо лекарствам и веществам (новокаин, антибиотики, препараты крови и т. п.). Обычно в таких случаях на вскрытии каких-либо специфических изменений выявить не удается, кроме признаков быстро наступившей смерти. Экспертиза при лекарственной аллергии и анафилактическом шоке, приведшем к скоропостижной смерти, сложна и обычно проводится комиссией, в состав которой кроме судебно-медицинского эксперта входят клиницисты.

Глава 12. Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью

12.1. Причинение побоев, мучений, истязаний (способы причинения повреждений)

Побои характеризуются нанесением многократных ударов. Если на теле потерпевшего остаются повреждения, их оценивают по степени тяжести, исходя из обычных признаков. Если побои не оставляют следов, судебно-медицинский эксперт в заключении отмечает жалобы потерпевшего, указывает, что объективных признаков повреждений не обнаружено, и не определяет степень тяжести телесных повреждений. В таких случаях установление факта побоев относится к компетенции судебно-следственных органов.

Судебно-медицинский эксперт не квалифицирует повреждения как мучения и истязания (компетенция органов следствия и суда), устанавливая лишь наличие и характер повреждений, различия в давности их нанесения, а также орудие и способ причинения повреждений по медицинским данным.

12.2. Классификация степени тяжести вреда здоровью

Согласно ст. 196 УПК РФ назначение экспертизы в случаях нанесения телесных повреждений обязательно.

Юридическая классификация степени тяжести вреда здоровью включает причинение тяжкого, средней тяжести и легкого вреда здоровью (ст. 111, 112, 115 УК РФ, соответственно).

Поскольку все критерии определения степени тяжести вреда здоровью являются медицинскими, определением собственно тяжести вреда занимаются врачи.

Критерии легкого вреда здоровью.

Легкий вред здоровью – вызвавший кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату общей трудоспособности.

Кратковременным считают расстройство здоровья, продолжающееся менее трех недель (менее 21 дня).

Незначительная стойкая утрата общей трудоспособности – это утрата трудоспособности в размере 5 %.

Критерии средней тяжести вреда здоровью.

Средней тяжести вред здоровью – не опасный для жизни человека и не повлекший последствий, указанных в ст. 111 УК РФ, но вызвавший длительное расстройство здоровья или значительную стойкую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть.

Под длительным расстройством здоровья понимают непосредственно связанные с повреждением последствия продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня).

Не следует смешивать длительность расстройства здоровья с продолжительностью временной нетрудоспособности и длительностью лечения.

Эксперт учитывает эти сроки, однако решающее значение при определении степени тяжести повреждения имеет длительность расстройства здоровья.

К значительной стойкой утрате трудоспособности менее, чем на одну треть относят утрату трудоспособности от 10 до 30 % включительно (определяют по упомянутой выше таблице).

Критерии тяжкого вреда здоровью.

1. Опасным для жизни является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изменяет оценку вреда здоровью как опасного для жизни. Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания, и патологические состояния.

Опасными для жизни повреждениями являются:

1) повреждения, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести его к смерти;

2) повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера.

2. Не опасный для жизни вред здоровью, являющийся тяжким по последствиям:

1) вред здоровью, приводящий к потере зрения. Потеря зрения на один глаз представляет собой утрату органом его функций и относится к тяжкому вреду здоровью. Потеря одного глазного яблока представляет собой потерю органа. Потеря слепого глаза квалифицируется по длительности расстройства здоровья;

2) вред здоровью, приводящий к потере речи, под которой понимают потерю способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными окружающим, либо в результате потери голоса;

3) вред здоровью, приводящий к потере слуха. Потеря слуха на одно ухо, как утрата органом его функций, относится к тяжкому вреду здоровью.

При определении тяжести вреда здоровью по признаку потери зрения или слуха не учитывают возможность улучшения зрения или слуха с помощью медико-технических средств (корректирующие очки, слуховые аппараты и т. п.).

3. Потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций.

Потеря руки, ноги, т. е. отделение их от туловища или утрата ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность). Потерю наиболее важной в функциональном отношении части конечности (кисти, стопы) приравнивают к потере руки или ноги. Кроме того, потеря кисти или стопы влечет за собой стойкую утрату трудоспособности более одной трети и по этому признаку также относится к тяжкому вреду здоровью.

4. Психическое расстройство.

Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое расстройство, наркоманию, токсикоманию, производят после проведения судебно-психиатрической, судебно-наркологической и судебно-токсикологической экспертизы.

5. Повреждения, заболевания, патологические состояния, повлекшие за собой стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть.

С судебно-медицинской точки зрения стойкой следует считать утрату трудоспособности либо при определившемся исходе, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней.

6. Прерывание беременности, независимо от ее срока, является тяжким вредом здоровью, если оно находится в прямой причинной связи с внешним воздействием, а не обусловлено индивидуальными особенностями организма или заболеваниями освидетельствуемой.

7. Неизгладимое обезображивание лица.

При повреждениях лица эксперт устанавливает их тяжесть в соответствии с признаками, содержащимися в настоящих Правилах. Кроме того, он должен определить, является ли повреждение изгладимым.

Под изгладимостью повреждения следует понимать возможность исчезновения видимых последствий повреждения или значительное уменьшение их выраженности (т. е. выраженности рубцов, деформаций, нарушения мимики и пр.) с течением времени или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения этих последствий требуется косметическая операция, то повреждение считается неизгладимым.

Вопросы к СМЭ в случаях причинения вреда здоровью.

1. Имеются ли на теле потерпевшего повреждения? Каков их характер?

2. Каким предметом (орудием, оружием) нанесены повреждения?

3. Какова давность нанесения повреждений?

4. Каков механизм травмы (количество, последовательность, направление ударов)?

5. Какова степень тяжести вреда, причиненного здоровью потерпевшего?