Читать книгу "Я не умею спать. Как самостоятельно выявить и устранить расстройства сна за 21 день"

Вы тоже наверняка знаете, в какой ад может превратиться мир снов. Нас трясет от ужаса, страха и отвращения, часто нас преследуют, избивают и убивают. А затем мы просыпаемся: кожа пылает, дыхание неровное, пульс – бешеный, а в голове царит смятение. И только постепенно мы начинаем осознавать реальность. А в памяти, против обыкновения, остаются все подробности сна. В зависимости от впечатления, которое он на нас произвел, мы можем помнить кошмар и через несколько часов после пробуждения.

Кошмары – злобные спутники второй половины ночи. Они появляются на стадии REM-сна. К детям они наведываются чаще, возможно, потому, что у тех еще не так развито чувство реальности. В этот период жизни их кошмары часто становятся пыткой и для родителей, которых внезапно вырывают из сна крики ужаса их детей. Но кошмары могут добраться и до взрослых. До женщин чаще, чем до мужчин. Обычно взрослым снятся свободное падение, преследование, паралич, смерть или потеря близкого человека.

У некоторых моих пациентов кошмары были такими яркими и нагоняли такой ужас, что люди боялись засыпать и не решались по вечерам лечь в кровать.

Повторяющиеся кошмары коренятся в переплетении личной предрасположенности, конкретных ситуаций и сиюминутных раздражителей. Гены, тонкая душевная организация, нарушения психики и тяжелый день в семье, в школе или на работе – все это факторы риска. Для людей, травмированных войной, авариями, тяжелыми болезнями или насилием, кошмары – в какой-то степени обычное явление. Причиной кошмаров могут быть лекарства; чаще всего это лекарства, влияющие на работу психики (антидепрессанты) и препараты для сердечно-сосудистой системы. Так что, если вы регулярно принимаете таблетки и вам часто снятся кошмары, то, возможно, все объяснит вкладыш с инструкцией.

Лечение кошмаров у детей и взрослых довольно простое и обычно всегда успешное. При так называемой Imagery Rehearsal Therapy (IRT, метод рецепции мысленных образов) сначала записывается или зарисовывается один из повторяющихся сюжетов, потом совместно ищется выход из опасной ситуации. Поскольку дети еще не исключают возможность волшебства, то для них найти решения часто проще, чем для взрослых. Против чудовищ и демонов помогает волшебный меч, который одним своим видом гонит их прочь и как масло режет лапы-сучья. Или спущенная добрым духом лестница, по которой можно вылезти из темной ямы.

Найденное решение жертвы кошмаров должны в течение двух недель ежедневно представлять по 1–2 минуты. Иногда этого достаточно. Если данный кошмар перестает сниться, а остальные никуда не деваются, то берется следующий сюжет, и все повторяется. Если после 3–4 заходов ситуация не улучшается, то следует проконсультироваться с психотерапевтом. Но, как правило, если поймать кошмар в слове или рисунке, а потом регулярно представлять свое спасение, то он чудесным образом проходит.

Pavor nocturnus: ночной ужас

Однажды у нас в амбулаторном отделении в сопровождении своего мужа появилась 32-летняя женщина. Она говорила, что у нее нет никаких проблем со сном, и чувствовала себя вполне выспавшейся днем, однако по ночам с ней случались приступы, которых она сама не замечала. Ее муж рассказал, что почти каждую ночь один или два раза его жена внезапно просыпалась, садилась и с широко распахнутыми глазами кричала, будто ее резали. Во время этих приступов с нее ручьями стекал пот, она не реагировала на оклик и добудиться ее можно было только с большим трудом. Приступы длились до 10 минут и заканчивались так же внезапно, как и начинались. Вдруг она снова опускалась на подушку и продолжала спать как ни в чем не бывало. Для мужа происходящее было ужасно. От волнения он очень долго не мог заснуть и нередко не спал вплоть до второго приступа. Он был совершенно измучен. Кроме того, соседи уже начали подозревать, что он бьет свою жену. Теперь она спит в другой комнате, но крики все равно слышны. По пациентке было видно, что ей стыдно, хотя она и не виновата в своем поведении.

Хотя между ними есть сходство, не стоит путать pavor nocturnus, ночной ужас, с сомнамбулизмом или кошмарами. Точно так же как и при хождении во сне, при ночном ужасе речь идет о нарушении пробуждения из глубокого сна, которое проявляется обычно через 60–90 минут после засыпания, а не во второй половине ночи, как кошмары. А в противоположность сомнамбулизму, страдающий приступами ночного ужаса не покидает кровать и не совершает никаких целенаправленных действий. Он спит и кричит. Как правило, он не осознает, что ему снится, и не сохраняет об этом никаких воспоминаний. Точно так же как и в случае хождения во сне, дети гораздо чаще страдают от ночного ужаса, чем взрослые. С медицинской точки зрения речь идет о довольно безобидном нарушении, которое часто исчезает в период пубертата. Наука подозревает, что частично оно определяется наследственностью. Для многих родителей было большим облегчением услышать от меня, что ночной ужас не появляется из-за нарушений психики. Но все же взрослые, в жизни которых случилось что-то плохое, заметно чаще склонны к этому расстройству.

У взрослых на лицо учащение случаев ночного ужаса при депрессиях, тревожном неврозе и прежде всего при посттравматическом стрессовом расстройстве.

Напрямую это мало нарушает ход жизни людей. Как уже упоминалось, они не помнят об ужасах ночи и по утрам встают с постели бодрые и выспавшиеся. Однако косвенным путем ночной ужас все же усложняет их жизнь теми неудобствами, которые они доставляют близким. Особенно тогда, когда приступы повторяются несколько раз за ночь. Родственники бывают так взбудоражены громким криком, что засыпают с большим трудом и часто весь день страдают от тяжелой усталости. Для родителей ситуация становится особенно критичной, когда оба работают.

Если приступы повторяются примерно в одно и то же время, то может оказаться действенным заранее ненадолго разбудить человека и тем самым сохранить покой всей семьи. Конечно, это означает, что людям, спящим нормально, придется ставить самим себе будильник и просыпаться среди ночи, но благодаря тому, что все обойдется без каких-либо треволнений, им будет легче снова заснуть. В ярко выраженных случаях может помочь снижение уровня стресса и освоение способов расслабления, а также медицинских методик аутотренинга. Но я не хотел бы пробуждать слишком смелых надежд. Некоторые специалисты рекомендуют также лекарства, подавляющие фазу глубокого сна, однако в этом я был бы сдержан и прибегал бы к медикаментам только в самых крайних случаях.

«Я лежу в своей кровати, а когда открываю глаза, то понимаю, что не могу пошевелиться. Не могу двинуть ни рукой, ни ногой, ни даже мизинцем ни на миллиметр. И вижу, и слышу звуки и запахи, и вполне в себе, но поймана в неподвижном теле. Я хочу избавиться от этого состояния и не могу. Я очень хочу закричать: «Спасите, меня парализовало! Неужто мне никто не поможет?», но рот не открывается, и мне не удается издать ни единого звука. Страх, что на этот раз неподвижность будет длиться вечность, что она никогда не пройдет, пробирается в каждую клеточку моего тела. Часто страх превращается в панику. Муж мирно спит рядом и не замечает моей беспомощности. Стоит ему коснуться меня пальцем, и я бы освободилась и все было бы нормально. Время в неподвижном состоянии мучительно тянется. Кажется, что проходят часы, прежде чем меня отпускает. На самом деле это длится только несколько минут. Иногда я уже вечером начинаю бояться пробуждения».

Так наглядно наша пациентка описывала регулярно случающиеся с ней «приступы» сонного оцепенения, называемого также сонным параличом. Это состояние возникает при переходах между сном и бодрствованием, как при засыпании (гипнагогический сонный паралич), так и, чаще, при пробуждении (гипнопомпический). Предположительно, здесь имеет место нарушение пробуждения из стадии REM-сна. В этой фазе мы, как вы уже знаете, парализованы, чтобы сны не представляли для нас опасности.

Пациенты, страдающие сонным параличом, остаются во власти оцепенения еще несколько минут после пробуждения. Стоит их коснуться, а иногда и только заговорить с ними, и они освобождаются от изнурительных пут.

Согласно научным исследованиям, каждый четвертый хоть раз в жизни был скован сонным параличом. Но, исходя из опыта повседневной практики, я бы назвал эти цифры несколько преувеличенными. И когда я на своих выступлениях провожу маленькие исследования, спрашивая, кто из слушателей сталкивался с подобным, то количество поднятых рук ни в коем случае не соответствует этим данным. С медицинской точки зрения речь почти всегда идет о безопасном феномене, не означающем никакого заболевания. Только при очень редком состоянии нарколепсии, о которой мы поговорим чуть ниже, сонное оцепенение становится симптомом болезни. Хотя оно безопасно, от него серьезно страдают многие пациенты. Когда приступы учащаются, они начинают – как видно из описания в начале – очень пугать. В тяжелых случаях можно предпринять попытку лечения подавляющими REM-сон лекарствами, например, определенными антидепрессантами.

«Я засыпаю в самых невозможных ситуациях: на собеседованиях, посреди разговора с моей женой, когда звоню по телефону, или в машине, пока жду зеленый свет. Последний раз я заснул во время еды и упал головой прямо в тарелку. Деньги на кино можно и не тратить, я все равно никогда не вижу фильм».

«Я ходил в гимназию, но из-за того, что постоянно спал, я не понимал, что мы проходим на уроке. В какой-то момент меня выгнали на заднюю парту – спящие ученики не заслуживают места впереди. Моя усталость трактовалась как отсутствие интереса. Мне говорили, что я должен пораньше ложиться спать и поменьше сидеть в интернете. Даже подозревали, что я принимаю наркотики. Принудительный тест, проведенный школьным врачом, дал отрицательный результат. Теперь я учусь в обычной школе, но здесь я тоже не справляюсь с нагрузкой – я ведь все просыпаю».

«Когда хожу на курсы повышения квалификации и мне приходится весь день слушать, то я не могу заставить себя не спать. Я все время клюю носом. Мне уже стыдно перед коллегами. Я успела получить два предупреждения за свои постоянные засыпания и боюсь скоро потерять работу».

«Я не могу ездить на машине на большие расстояния. Мне каждый час приходится останавливаться, и я все равно засыпаю. Вот недавно мне невероятно повезло. Я заснул, когда ехал по автостраде. Слава богу, что эта часть дороги была прямой, и слава богу, моя нога соскользнула с газа. Машина стала замедляться, и шум мотора на высоких оборотах меня разбудил. А иначе все могло бы закончиться совсем по-другому».

Сон – замечательная вещь, если только он доброволен и нам не нужно с ним сражаться. Пациенты с нарколепсией постоянно борются с ужасной усталостью и проигрывают ей по нескольку раз на дню. Против своей воли они засыпают в самых невероятных ситуациях. Эта усталость не имеет ничего общего с тем, что чувствует днем среднестатистический гражданин.

Если мы хотим примерно представить себе чувство усталости, испытываемое больным нарколепсией, то нужно сравнить его с двумя сутками без сна.

Это становится особенно опасным в монотонных и повседневных ситуациях, в которых не задействовано тело. Когда им нужно сидеть, сосредоточив внимание, например, на рабочем месте, в школе, за рулем или в ресторане.

Но и это не все: помимо основного симптома, многие пациенты страдают еще и от так называемой катаплексии. Под влиянием сильных переживаний мышцы внезапно расслабляются, и пациенты обмякают и обрушиваются на пол. Несмотря на то что они полностью в сознании, они на короткое время теряют контроль над своим телом и мускулатурой и падают на землю, где бы ни находились и что бы ни делали. Чаще всего катаплексию провоцируют приятные переживания, вроде радости и смеха. Но ее могут вызвать и напряжение, возбуждение или злоба.

«Я работаю сиделкой и теперь не могу выходить на ночные смены в одиночку: каждый раз при чрезвычайной ситуации я сначала обмякаю и не в состоянии что-либо делать».

«Я кладовщик, и вот уже много лет не подхожу к краю погрузочной платформы из страха упасть в приступе катаплексии».

«С тех пор как из-за катаплексии я однажды потерял управление и перевернулся несколько раз, я больше не решаюсь садиться за руль».

«Когда мы играем в скат, мои партнеры всегда замечают, когда мне попадаются особенно удачные карты: либо они падают у меня из рук, либо я ударяюсь лбом о столешницу. Тут и подставка для карт не поможет».

«Когда мои друзья шутят, я брякаюсь на землю, и они ухахатываются до коликов».

«Если я забиваю гол, я падаю. Те игроки из команды противника, которые меня не знают, в изумлении таращат глаза».

«Я так перенервничала на собеседовании, что упала прямо перед начальником отдела кадров».

«Часто после яркого оргазма бывает так, что я какое-то время не могу пошевелиться. Тогда моя жена просто спихивает меня с себя».

«Мы в нашей группе поддержки определяли лучшую шутку по количеству упавших».

По приведенным высказываниям легко понять, насколько сильно катаплексия может усложнять и ограничивать нашу жизнь. Людям недоступны простые действия и увлечения, иногда они не могут работать по профессии. Особенно часто подтрунивают над этим и особенно болезненно эти подтрунивания воспринимаются в молодежной среде. Но к такому симптому можно относиться и легко, как видно на примере конкурса шуток в группе поддержки или высказывания моего пациента на тему оргазма.

Пациенты, больные нарколепсией, ничего не могут делать как следует. Днем их постоянно клонит в сон, и они то и дело задремывают, а ночью не могут уснуть. Они не могут регулировать свой сон и днем страдают от сонного паралича в форме катаплексии. Добавляются еще некоторые симптомы: обычно безвредный сонный паралич у больных нарколепсией – симптом нарушения нормального протекания REM-сна. Кроме того, при переходе от бодрствования ко сну и наоборот пациентам с нарколепсией снятся очень яркие и реалистичные сны, нередко страшные. Мы называем такие сны гипнагогическими (при засыпании) и гипнопомпическими (при пробуждении) галлюцинациями.

При нарколепсии связь сна и яви нарушена, как бы «отходит контакт». Но что испортило переключатель? Предположительно, дело в аутоиммунном заболевании, но возможно и влияние наследственности. У пациентов не хватает клеток, вырабатывающих пептид гипокретин, управляющий сном и бодрствованием.

На работе и среди знакомых больные нарколепсией часто считаются лентяями, сонями, лодырями или наркоманами. Из-за недостаточных знаний о протекании болезни врачи часто записывают больных в симулянты или психопаты. Поэтому проходит в среднем больше восьми лет, пока у больного нарколепсией выявят это заболевание. Из предполагаемых 40 000–80 000 больных нарколепсией на сегодняшний день только 4000 диагностированы и проходят курс лечения.

Заболевание часто проявляется между 10 и 20 годом жизни, реже в более позднем возрасте. Эти люди на самом деле тяжело больны, они нуждаются в помощи, и, прежде всего в сочувствии. С самой болезнью пока никто не может справиться, но для уменьшения выраженности симптомов можно использовать антидепрессанты. В США для лечения нарколепсии врачи применяют препараты со стимулирующим эффектом. Нарколепсия неизлечима и не проходит до конца жизни. Но все же мы можем, с помощью лекарств, влияющих на REM-сон, и стимуляторов значительно облегчить больным жизнь и повысить ее качество.

Вы спите, и спите, и спите, как будто для вас больше никогда не настанет день. Люди с синдромом Клейне-Левина, таково официальное название синдрома спящей красавицы, страдают от повторяющихся, непомерно длинных фаз сна, до 22 часов в сутки. Чаще всего такие эпизоды длятся от 7 до 14 дней, но у меня есть пациент, у которого он продолжался 28 дней. Таких эпизодов может быть до 12 в год, особенно в первые годы после возникновения синдрома. О нормальной жизни не приходится и думать.

Во время эпизодов пациенты не могут сами себя обеспечивать и нуждаются в постоянной заботе. Сходить в магазин, приготовить еду, выйти на работу? Потребность в невероятном количестве сна делает это невозможным. Но она не единственный симптом сна спящей красавицы: меняются и вкусовые ощущения, в результате чего больной съедает то, к чему раньше бы и не прикоснулся, а любимые блюда остаются нетронутыми. Еще человек при этом синдроме может предпочитать довольно причудливые сочетания вкусов или попытаться съесть что-нибудь обычно не относимое к категории еды. Например, наша 15-летняя пациентка попробовала на зуб электроды, прикрепленные к ней в нашей лаборатории, чтобы снимать показания. А другого пациента мы застали за попыткой откусить кусок от пульта телевизора.

Во время активной фазы болезни у многих наблюдается гиперсексуальное поведение. Один семнадцатилетний юноша жаловался родителям своей подруги, что за всю ночь не сомкнул глаз, и говорил, что больше не будет у них ночевать до тех пор, пока эпизод не закончится. А одна женщина, живущая с 24-летним мужчиной, сказала, что она едва может вытерпеть активную фазу болезни своего партнера и готова хоть на дереве от него прятаться, будь это достаточно надежной защитой.

Как частный случай встречается также изменение личности. Некоторые из моих пациентов в эмоциональном плане превращаются в детей: они нуждаются в поддержке, их легко сбить с толку, они боязливы и не уверены в себе. Многие впадают в депрессивное настроение или становятся раздражительными и склонными к агрессии.

Родители одной пациентки жаловались, что во время эпизодов синдрома Клейне-Левина с дочерью невозможно заговорить. Она выбиралась из кровати апатичной, едва в силах самостоятельно сходить в туалет. Иногда она даже не могла сама есть.

Одну пациентку постель поглотила прямо перед письменной частью выпускного экзамена. Все извелись, не зная, успеет ли она к нему проснуться. Другого пациента болезнь настигла в самом начале практической фазы дуального обучения – вот уж действительно неудачный профессиональный старт. И конечно, под ударом оказываются радости жизни: «Последний приступ болезни сына случился по дороге на отдых в Турцию. Всю неделю там он провел во сне. Утром мы брали его с собой на пляж, где он спал до вечера, а потом возвращались в отель, и он тут же ложился в постель и спал до утра. Завтрак мы приносили ему в комнату. Мы ни разу не смогли никуда вместе поехать».

Насколько странным кажется поведение людей во время приступа болезни, настолько нормальны и ничем не примечательны они в остальное время. Они живут упорядоченной жизнью, как ни в чем не бывало. У многих бывает частичная амнезия, и они либо с большим трудом, либо вовсе не могут вспомнить, что конкретно с ними происходило. Часто они всерьез недооценивают длину эпизода. Например, одна пациентка считала, что приступ, в действительности длившийся 17 дней, прошел за двое суток.

К счастью, синдром Клейна-Левина очень, очень редкое заболевание. По всему миру описано не больше нескольких тысяч случаев. Я, с опытом в два десятка больных, считаюсь в Германии экспертом. Точные причины заболевания неизвестны. Что не удивительно, случаев так мало, что научные исследования сильно затруднены или вообще невозможны. Есть основания предполагать, что у больных могут периодически возникать нарушения обмена веществ в определенных областях мозга. В первую очередь под подозрение попадает гипоталамус, поскольку он играет существенную роль в управлении не только сном и бодрствованием, но и чувством голода и сытости и половым влечением. Так же обсуждается версия аутоимунных заболеваний.

Хотя причина неизвестна и до сих пор все исследования не принесли плодов, все же ученые смогли выявить некоторые факторы риска: активная фаза часто вызывается потреблением алкоголя, инфекционными заболеваниями, сопровождающимися температурой, стрессом, а также, возможно, беспокойством по поводу предстоящих больших поездок. Стресса и инфекций избегать не так-то просто, и потому дамоклов меч нового приступа всегда занесен над головой больного. Но через пять, самое позднее – через двадцать лет болезнь начинает понемногу отступать, пока однажды не пропадет совсем.

Что касается лечения, то и здесь наука еще покачивается на неуверенных детских ножках, поскольку, что грустно, но объяснимо, ни одна рыночная фармакологическая компания не интересуется этим заболеванием – из-за его редкости научные исследования не окупятся. От этого недостатка нашей системы здравоохранения страдают все пациенты с редкими заболеваниями. В подобной ситуации, на мой взгляд, государству следовало бы взять дело в свои руки и позаботиться о соответствующих исследованиях. К счастью, все же есть несколько медикаментов, которые хотя бы частично могут вернуть людям нормальную жизнь. В первую очередь используются те, задача которых взбадривать и прогонять давящую усталость днем. Литий, который обычно применяют для лечения биполярного расстройства, поразительным образом помогает и как профилактическое средство от приступов сна спящей красавицы. Если принимать лекарство регулярно, то эти приступы совершенно исчезают из жизни пациентов.